Cataratta pediatrica
Direttore: Giorgio Tassinari
Tecniche chirurgiche
L’estrazione della cataratta pediatrica può attuarsi
fondamentalmente con 3 tecniche:
1. Approccio limbare, capsuloressi anteriore,
aspirazione della cataratta, impianto di IOL nel
sacco capsulare
Tecniche chirurgiche
Questa tecnica è preferibile per il bambino più grande,
poiché in quello più piccolo la cataratta secondaria,
anch’essa causa di ambliopia,
- si forma con maggior frequenza e rapidità
- non può essere gestita ambulatoriamente
Per il bambino più piccolo è quindi indicato,
in sede di intervento,
attuare un’apertura della capsula posteriore.
Tecniche chirurgiche
2. L’apertura della capsula posteriore può essere
attuata attraverso l’approccio limbare: apertura
della capsula anteriore, aspirazione di cataratta,
apertura della capsula posteriore…
questa tecnica permette la preservazione del
sacco capsulare al fine del posizionamento della
lente al suo interno.
Tecniche chirurgiche
2. …dopo l’apertura della capsula posteriore è
possibile attuare:
A- vitrectomia anteriore ed impianto della IOL
nel sacco
B- tecnica di Gimbel: inserimento delle apte della
IOL nel fornice del sacco ed incarceramento del
piatto ottico dietro alla capsuloressi posteriore.
La ialoide rimane intatta, non ci sono contatti
vitreo-umore acqueo con ridotti fenomeni
infiammatori.
Tecniche chirurgiche
La procedura è difficile:
-nei bambini al di sotto dell’anno di età,
-in occhi molto piccoli,
-ed in situazioni di marcata aderenza tra la capsula
posteriore e la ialoide che pertanto richiedono una
vitrectomia anteriore.
Tecniche chirurgiche
La capsuloressi posteriore deve:
-essere centrale
-avere un diametro di 1mm< all’ottica della IOL
di 2mm< alla capsulor. anteriore:
in caso di capsuloressi posteriore troppo larga la
lente può riposizionarsi da sola anteriormente.
Tecniche chirurgiche
3.
L’apertura della capsula posteriore può essere
altrimenti attuata con approccio via pars plana:
aspirazione di cataratta + vitrectomia anteriore
soprattutto nei bambini molto piccoli e in occhi
molto piccoli in cui l’approccio limbare risulta
particolarmente difficoltoso e quando non si intende
impiantare immediatamente la IOL.
Correzione dell’afachia
L’afachia chirurgica può essere corretta con:
-occhiali, solo nel caso di afachia bilaterale per
evitare un’eccessiva aniseiconia, che però
presentano gli svantaggi del fattore estetico e del
notevole restringimento del campo visivo;
-lenti a contatto, la cui gestione risulta però
particolarmente costosa e difficile per la frequente
perdita e per le infezioni ricorrenti;
-lenti intraoculari, che con il recente miglioramento
delle tecniche e degli strumentari chirurgici
disponibili, rappresentano attualmente la soluzione
migliore nella maggior parte dei casi di afachia
chirurgica infantile.
IOL
Non impiantiamo in caso di:
-diametri corneali inferiori a 10 mm
-lunghezza assiale inferiore a 17 mm:
l’incidenza di complicazioni post-operatorie quali il
glaucoma e il distacco di retina sono più frequenti
in casi di cataratta congenita accompagnata a
microftalmo
de Sa LCF J Cataract Refract Surg 1993;19:323
Parks MM, Johnson DA, Reed GW Ophthalmology 1993 100:826-840
IOL
Il principale svantaggio delle IOL è rappresentato
dall’impossibiltà di adeguare continuamente il loro
potere diottrico alla diversa refrazione dell’occhio
in accrescimento (spostamento miopico)
L’obiettivo è quello di correggere la maggior parte
dell’afachia, mentre il residuo errore refrattivo verrà
corretto utilizzando gli occhiali, che possono essere
modificati durante la vita.
IOL
Per la scelta del potere diottrico della lente da
impiantare è necessario tenere presente i seguenti
parametri:
-Lunghezza antero-posteriore del bulbo
-Età del bambino
-Familiarità miopica o ipermetropica
La cheratometria non è indispensabile nei bambini al di sotto
di 1 anno di età, anche perché la curvatura corneale cambia
rapidamente tra 52 e 42 D; pertanto ai fini della valutazione
del potere diottrico della lente si applica un valore medio di
44 D
IOL
Si tende a scegliere un potere diottrico della lente
che induce un’ipermetropia iniziale postoperatoria,
che varia a seconda dell’età del bambino,
per ottenere poi, a distanza di anni,
l’emmetropia o una leggera miopia.
IOL
Sono state
proposte linee
guida per la
scelta del potere
diottrico:
< 2 anni
< 2 anni
20% < dato biometrico
2 - 4 anni 10% < dato biometrico
5 - 8 anni 5% < dato biometrico
> 8 anni
100% dato biometrico
Tassinari
20% < dato biometrico
oppure
Lungh.assiale (mm) Pot diottr (D)
17
28
18
27
19
26
20
24
21
22
2 - 8 anni
10% < dato biometrico
Dahan
IOL
In questi anni le IOL preferite nell’implantologia
pediatrica sono state quelle in polimetilmetacrilato
(PMMA),
che hanno dato prova di sicurezza in una lunga (più
di 40 anni) e vasta esperienza .
Le lenti in PMMA con anse in prolene sono preferibili a
quelle monopezzo (anche anse in PMMA) per la migliore
flessibilità delle anse.
IOL
Recentemente sono state proposte le lenti acriliche
per la correzione dell’afachia chirurgica infantile, per
i seguenti vantaggi:
-sono pieghevoli, quindi richiedono un minor
allargamento del tunnel 
•maggior tenuta della CA intraoperatoriamente e
del tunnel postoperatoriamente,
•minore astigmatismo (potenziale causa di
ambliopia) indotto.
IOL
-Dovrebbero essere maggiormente biocompatibili,
inducendo una minore reazione infiammatoria, una
minore opacizzazione della capsula posteriore ed una
minore contrazione del sacco capsulare.
-Sono più sottili, rendendo eventualmente possibile
l’attuazione di una tecnica piggyback 
•espansione del range dei poteri diottrici
disponibili
•rimozione della lente anteriore quando si instaura
miopia per l’accrescimento del bulbo.
IOL
Il principale svantaggio delle lenti acriliche
rispetto alle lenti in PMMA
è rappresentato dalla
esperienza relativamente limitata.
Riabilitazione
Il trattamento dell’ambliopia deve iniziare subito
dopo la chirurgia, dopo la chiarificazione dei mezzi
diottrici.
Riabilitazione
I casi monolaterali sono più difficili da gestire.
Per favorire la visione dell’occhio operato, si
effettua l’occlusione dell’occhio sano per un tempo
che viene gradualmente ridotto, anche in base
all’AV ottenuta, fino agli 8-10 anni di età.
Anche i casi di pseudofachia bilaterale devono
essere strettamente controllati per poter scoprire e
trattare l’ambliopia relativa.
Riabilitazione
Deve essere determinato l’errore refrattivo residuo,
anche se spesso la schiascopia è difficile nei bambini pseudofachici: in tal
caso possono essere di aiuto gli autorefrattometri, soprattutto quelli
portatili.
Gli occhiali vengono prescritti dai 6 mesi in avanti.
A 3 anni, quando il bambino comincia a parlare,
viene prescritta nell’occhio pseudofachico una lente
bifocale o multifocale con una correzione di +3 D
per vicino.
Dir.: Giorgio Tassinari
Da Febbraio 1994 a Marzo 2004
operati 200 occhi di 140 bambini:
60 con cataratta bilaterale (120 occhi)
80 con cataratta monolaterale
Età
Età al momento della chirurgia:
da 1 mese a 12 anni.
Media= 3 anni e 4 mesi
>8aa
11%
<2aa
<2aa
43%
2-8 aa
<2aa
2-8 aa
>8aa
%
<2aa
2-8 aa
>8aa
43%
47%
11%
2-8 aa
46%
>8aa
Tutti i pazienti sono stati operati dallo
stesso chirurgo (G.T.) utilizzando
tre differenti tecniche nella gestione
della capsula posteriore:
Tipo di intervento
(1) aspirazione della cataratta e impianto di
IOL nel sacco capsulare (14%)
(2) aspirazione della cataratta, impianto di
IOL nel sacco capsulare, capsuloressi
posteriore + vitrectomia anteriore vpp (30%)
(3) aspirazione della cataratta, capsuloressi
posteriore, impianto nel sacco capsulare con
cattura del piatto ottico dietro la ressi
posteriore (35%)
Tipo di intervento
(4) Nel 13% degli occhi si è attuata aspirazione della
cataratta,
+ vitrectomia anteriore vpp +
impianto di IOL a fissazione sclerale
(5) Il 8% degli occhi non sono stati impiantati per
microftalmo o microsferofachia
Tipo di intervento
35%
30%
14%
13%
8%
%
IOL in cp
integra
IOL,apert
cp,VVPP
Gimbel
fiss scler
afachia
14%
30%
35%
13%
8%
la scelta del potere della lente si è basata su
età del paziente e dato biometrico
(obiettivo: ipermetropia postoperatoria iniziale,
tanto maggiore quanto più piccolo è il bambino)
< 2 anni
20% < dato biometrico
2 - 4 anni 10% < dato biometrico
5 - 8 anni 5% < dato biometrico
> 8 anni
100% dato biometrico
Risultati
• Valutazione della insorgenza di opacità
secondaria (PCO)
• Valutazione della refrazione a distanza di 1, 6,
12, 36, 60 mesi dalla chirurgia
• Valutazione dell’acuità visiva a 1 anno, 3 e 5 aa
dalla chirurgia
Refrazione
Equival.
sferico
a6
mesi
a1
anno
a 3 anni a 5 anni
media
1,41
0,20
-1,99
-1,93
DS
2,84
2,92
2,67
2,26
min
-3,50
-12,00
-9,00
-5,50
max
8,00
7,50
3,00
2,00
Acuità visiva
a 1 aa
a 3 aa
a 5 aa
da intervento
da intervento
da intervento
media
5,1/10
5,1/10
5,5/10
DS
2,7/10
2,7/10
3,3/10
min
1/10
1/10
1/10
max
10/10
10/10
9/10
Visus
Acuità visiva
Età all’interv
0–3
mesi
4–6
mesi
7m–
1 anno
13 m –
3 anni
37 m –
6 anni
73 m –
12anni
< 1/20
1
1
3
3
3
3
1/20 - 1/10
1
1/10 , 2/10
2
AV fine f-u
1
1
1
5
3
1
3/10 - 6/10
1
2
13
16
10
> 6/10
2
1
8
17
10
5
7
29
39
25
N° occhi
4
Acuità visiva
>6anni
3-6anni
1-3anni
7m-1anno
4-6mesi
0-3mesi
<1/20
1/20-1/10
1/10,2/10
0,3-0,6
> 6/10
Acuità visiva
> 6/10
0,3-0,6
1/10,2/10
1/20-1/10
<1/20
0-3mesi
4-6mesi
7m-1anno
1-3anni
3-6anni
>6anni
Acuità visiva
100%
80%
> 6/10
60%
0,3-0,6
1/10,2/10
1/20-1/10
40%
<1/20
20%
0%
0-3mesi
4-6mesi
7m-1anno
1-3anni
3-6anni
>6anni
PCO e
tecniche chirurgiche
L’apertura della capsula posteriore
(tecnica di Gimbel e tecnica con VVPP)
non garantisce un asse visivo definitivamente
trasparente in quanto i residui del vitreo
possono agire da impalcatura per l’epitelio
lenticolare proliferante.
100
39
52
88
61
48
età<2aa
12
0
età>2aa
IOL in cp
integra
IOL,apert
cp,VPP
Gimbel
età>2aa
88
39
52
età<2aa
12
61
48
Nonostante ciò,
e nonostante il fatto che con la tecnica che prevede la
conservazione dell’integrità della cp sono stati operati
soprattutto bambini più grandi (grafico),
che tendono a sviluppare PCO con minor frequenza,
PCO
(insorta da 2 mesi a 3 anni e 7 mesi dopo la chirurgia)
29%
30%
26%
22%
%
0%
PCO
IOL in cp
integra
IOL,apert
cp,VVPP
Gimbel
29%
22%
26%
…l’apertura della cp ha comunque determinato una riduzione
dell’incidenza di PCO.