European Association for Counselling Federcounseling MEMBERSHIP APPLICATION FOR EUROPEAN CERTIFICATE OF COUNSELLOR ACCREDITATION ECCac Personal info Surname _________________________________ First Name(s) __________________________________ Gender Male Female Home Address ___________________________________________________________________________ Post Code |__|__|__|__|__| City ____________________________________ Country _______________ Telephone number (including dialling code) __________________________________________________ Email ___________________________________________________________________________________ Business info Business Name ___________________________________________________________________________ Surname _________________________________ First Name(s) __________________________________ Business Address _________________________________________________________________________ Post Code |__|__|__|__|__| City ____________________________________ Country _______________ Telephone number (including dialling code) __________________________________________________ Email ___________________________________________________________________________________ Website _________________________________________________________________________________ Corrispondence Send corrispondence to: Home Address Business Address Accreditation Are you an accredited member of a recognised Counselling Organization? If so which? AICo ANCoRe AProCo AssoCounseling Yes FAIPCounseling No REICO SICOOl Date of first accreditation: _____ / _____ / __________ Does your accrediting organisation have an accrediting renewal procedure? Yes No Professional Qualifications: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Data Emissione Federcounseling 23/06/2015 Data Revisione \ Richiesta del Certificato Europeo di Counseling M02 Indice Revisione Rev. 0 Pag. 1 di 4 European Association for Counselling Federcounseling Endorsement by the Accrediting Organisation We confirm that _________________________________________________________________________ is a fully member of ______________________________________________________________________ Signed _______________________________________________________________ Date ______________ Position in Accrediting Organisation ________________________________________ Official seal/stamp _________________ Would You Like an Entry in the EAC Accredited Member Register? Yes No Date Signature ________________________ ________________________ In order to be registered with the EAC you must agree to EAC holding the required details (along with any additional optional information requested that you elect to supply) and information on our computer database. If you do not agree to this, you cannot be registered. EAC undertakes to use the information that you provide in accordance with its stated policies and the procedures recommended under the Data Protection Act 1998. For EAC to effectively perform its regulatory function it is necessary, at times, to send information to members. It is important that you understand that you are agreeing that EAC may use your contact details to correspond with you in pursuit of this. EAC run various seminars, short courses and conferences about which EAC might wish to provide information. At times EAC is approached by various companies, charities and organisations that wish to contact our members. This may be to offer services or to provide details of publications or professional events. EAC is very careful in selecting which companies to offer this service to and aims to ensure that only material that is viewed as being in some way relevant professionally is to be sent. However, we acknowledge that our view of this and the views of members may at times vary, and for this reason, our ‘default’ is that member’s details will NOT be provided. If you would be interested in receiving such additional information, please ensure that you have marked the appropriate box below. ONLY if this is clearly marked will EAC consider including your details in such a ‘mailing list’ for an external body. I agree to EAC holding the information I have provided with my registration, along with other relevant data relating to my professional practice and training and to their use of this data in pursuit of their charitable objectives and regulatory functions (EAC is exempt from notification under the Data Protection Act 1998 however it follows data protection guidelines in relation to all use and storage of data held by them). EAC will not share his or her private email list with anyone else for any reason. Your public email address will be visible on the ‘Accredited Counsellor Register’ if you have elected for some/all of your details to be so registered I declare that all the information provided on this form is correct and accurate. Signature ________________________ Data Emissione Federcounseling 23/06/2015 Data Revisione \ Richiesta del Certificato Europeo di Counseling M02 Indice Revisione Rev. 0 Pag. 2 di 4 European Association for Counselling Federcounseling ISTRUZIONI E PROCEDURE La presente domanda dovrà essere inviata direttamente alla propria associazione di riferimento la quale, effettuato un primo filtro, provvederà a inoltrarla a Federcounseling. Sarà inoltre cura della propria associazione di riferimento completare la parte “Endorsement by the Accrediting Organisation”, prima di inoltrarla a Federcounseling. Per una trattazione esaustiva vi rimandiamo alla seguente pagina web: http://www.federcounseling.it/eccac/ Documenti da allegare alla presente domanda Copia fronte/retro di un documento di identità in corso di validità Copia del titolo di studio Traduzione in inglese del titolo di studio Diploma di counseling Traduzione in inglese del diploma di counseling Copia dell’attestato di qualità e di qualificazione professionale dei servizi (di counseling) ai sensi dell’art. 4, Legge 14 gennaio 2013, n. 4 Traduzione in inglese dell’attestato di qualità e di qualificazione professionale dei servizi (di counseling) ai sensi dell’art. 4, Legge 14 gennaio 2013, n. 4 Copia della propria polizza assicurativa per rischi professionali derivanti dall’esercizio dell’attività di counseling Traduzione in inglese della polizza assicurativa per rischi professionali derivanti dall’esercizio dell’attività di counseling Curriculum vitae et studiorum in lingua inglese Copia del pagamento di 150,00 euro Modalità di invio dei documenti I documenti, tutti digitalizzati, devono essere uniti in un unico file Pdf unitamente alla presente domanda ed inviati alla propria associazione di categoria secondo le modalità dalla stessa definite. Data Emissione Federcounseling 23/06/2015 Data Revisione \ Richiesta del Certificato Europeo di Counseling M02 Indice Revisione Rev. 0 Pag. 3 di 4 European Association for Counselling Federcounseling Istruzioni per il pagamento Il pagamento di 150,00 (centocinquanta/00) euro dovrà essere effettuato direttamente presso la propria associazione professionale di categoria, secondo le modalità dalla stessa definite. Quando presentare la domanda Federcounseling ha individuato due “finestre” annuali durante le quali saranno inoltrate le domande di rilascio del Certificato ad EAC. Tali finestre sono il mese di settembre e il mese di marzo. Ai fini del pagamento della quota annuale EAC e della quota di rilascio del Certificato: - le richieste effettuate entro il mese di settembre avranno una validità di iscrizione ad EAC per il gennaio dell’anno successivo; - le richieste effettuate entro il mese di marzo, avranno una validità di iscrizione ad EAC per l’anno in corso. Data Emissione Federcounseling 23/06/2015 Data Revisione \ Richiesta del Certificato Europeo di Counseling M02 Indice Revisione Rev. 0 Pag. 4 di 4