I Livelli essenziali di assistenza
e la Costituzione
ELISA CAVASINO
PROFESSORE ASSOCIATO DI DIRITTO COSTITUZIONALE
UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PALERMO
CONVEGNO NAZIONALE ANAAO ASSOMED
NAPOLI, 26 SETTEMBRE 2015
La premessa di fondo
La flessibilità del diritto alla salute
Il diritto alla salute come “diritto condizionato”
Impostazione classica
Distinzione fra diritti civili e dei diritti “sociali” (struttura e
garanzie differenti)
I diritti sociali non sono “contropoteri” ma “pretese ad ottenere”
prestazioni
Ai pubblici poteri spetta:
• Individuare quali e quante prestazioni devono essere
erogate dai pubblici poteri (o dai privati accreditati o
convenzionati, nel caso del SSN)
• Logica della pianificazione degli interventi
• Nesso fra prestazioni e costi: si applica la logica della
programmazione della spesa
Solo il diritto alla salute (e i diritti sociali) sono “diritti
condizionati”?
Revisione tesi classica
“Ogni diritto, nessuno escluso, sia fra quelli “ad
essere lasciati in pace” (dagli altri e dallo stato), sia
fra quelli “ad essere aiutati” al contrario (dallo
stato, prima che dagli altri), comporta a ben vedere
una serie, più o meno ampia, di interventi pubblici,
tutti, sia pure in misura diversa, onerosi”
(Fusaro, Presentazione , in apertura di Holmes-Sunstein, The Cost of
Rights. Why liberty depends on taxes, 1999, trad. it. Il costo dei
diritti. Perché la libertà dipende dalle tasse, Bologna, 2000)
Esiste un “limite” alla possibilità di comprimere la tutela dei
diritti costituzionalmente garantiti?
I “limiti”
- tecnico-scientifico
- organizzativo
- economico-finanziario
Non possono incidere sul nucleo irriducibile, sul
contenuto minimo essenziale del diritto
Cfr. C. cost. n. 304 del 1994 e giur. cost. “crisi” anni ’90
(In precedenza il “principio di gradualità” è alla base del sindacato di
legittimità costituzionale delle norme che pongono limiti alla garanzia
dei diritti sociali - C. cost. n. 455 del 1990)
La premessa: flessibilità significa cogliere le trasformazioni di
un diritto e garantirne l’effettività
1. Il diritto alla salute riceve riconoscimento e garanzia costituzionale.
2. Lo statuto del diritto alla salute è flessibile perché muta nel tempo, in
relazione:
- alle scelte del legislatore,
- all’esercizio del potere di organizzazione dei servizi sanitari,
- alla giurisprudenza,
- al comportamento dei privati
3. L’effettività del diritto alla salute si apprezza alla luce di limiti “oggettivi”:
- lo stato delle conoscenze tecnico-scientifiche,
- il contesto socio-economico,
- il quadro delle finanze pubbliche.
I “limiti” al diritto alla salute, tuttavia, non possono incidere sul
nucleo irriducibile (contenuto minimo essenziale), altrimenti si
realizza un vulnus alla legalità costituzionale.
Le nozioni di LEA e LEP
Dimensione legislativa del diritto alla salute
Livelli essenziali di assistenza (LEA)
Livelli essenziali delle prestazioni (LEP)
I livelli essenziali di assistenza (LEA):
il ruolo del legislatore
LEA sanitari
 Tipologie di assistenza, servizi, prestazioni sanitarie
erogate nei campi di assistenza sanitaria collettiva in
ambiente di vita e di lavoro, distrettuale, ospedaliera.
 Contenuto necessario e sufficiente dell’obbligo di
servizio pubblico a carico di ciascuna Regione nei
confronti dei destinatari del servizio.
I LEA: l’attuazione legislativa all’art. 32 Cost.
Art. 32 Cost.
la Repubblica tutela la salute fondamentale diritto dell’individuo ed interesse della
collettività, e garantisce cure gratuite alle indigenti
Artt. 2 (diritti inviolabili e doveri inderogabili di solidarietà) e 3 (uguaglianza) Cost.
Art. 53 l. n. 833 del 1978
“livelli delle prestazioni sanitarie che devono essere, comunque, garantite a
tutti i cittadini”
Art. 1 c. 2 d.lgs. n. 502 del 1992 mod. da d.lgs. n.229 del 1999
il SSN “assicura (…) i livelli essenziali e uniformi di assistenza definiti dal
piano sanitario nazionale nel rispetto dei principi della dignità della persona
umana, del bisogno di salute, dell'equità nell'accesso all'assistenza, della qualità
delle cure e della loro appropriatezza riguardo alle specifiche esigenze, nonché
dell'economicità nell'impiego delle risorse”
ILEP: la regolazione costituzionale delle
competenze Stato-Regioni in materia di diritti
L.c. 3/2001 spinta “regionalista” (organizzazione del
servizio sanitario)
1. Fissare i LEP è competenza legislativa esclusiva statale
art. 117 c. 2° lett. m) Cost.
2. Tutelare e garantire l’erogazione dei LEP è titolo per
esercitare il potere sostitutivo statale art. 120 c. 2° Cost.
Il progetto governativo di revisione costituzionale in esame al
Parlamento mantiene inalterati questi titoli di competenza
ILEP: la regolazione costituzionale delle
competenze Stato-Regioni in materia di diritti
 Il progetto di revisione costituzionale in esame al Parlamento
mantiene sostanzialmente inalterati questi titoli di competenza
(DDL Cost. Renzi-Boschi AS N. 1429-B)
1.
2.
3.
Lo Stato mantiene la competenza legislativa esclusiva sui LEP
La attuale competenza concorrente in materia di tutela della
salute (art. 117 c. 3° Cost.) che attribuisce allo Stato i “principi
fondamentali” della materia ed alla Regione la disciplina “di
dettaglio” (ricondotta dalla giurisprudenza costituzionale a
disposizioni sulla programmazione ed organizzazione del SSR)
viene “distribuita” fra Stato e Regioni, ripercorrendo gli
orientamenti della Corte cost.
Allo Stato spetterà la competenza legislativa esclusiva su
“disposizioni generali e comuni per la tutela della salute”; alle
Regioni la potestà legislativa in materia di programmazione e
organizzazione dei servizi sanitari.
Quale rapporto fra LEA e LEP?
 Allo Stato spetta determinare e tutelare i livelli essenziali
delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che
devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale
- Uguaglianza
- Uniformità
- Limite all’autonomia regionale
 I LEA sono species del genus livelli essenziali delle
prestazioni (LEP, artt. 117 c. 2° lett. m) e 120 c. 2° Cost.)
I Livelli essenziali delle prestazioni: una nozione incerta e
recente
Standards strutturali e qualitativi di prestazioni che,
concernendo il soddisfacimento di diritti civili e sociali,
devono essere garantiti, con carattere di generalità, a tutti
gli aventi diritto
La giurisprudenza costituzionale insiste sul concetto di
standards per definire i LEP
(C. cost. sentenze n. 168 e n. 50 del 2008 e n. 387 del 2007)
Quanto specifici possono essere i LEP?
Definire i LEP o definire il riparto di competenze StatoRegioni?
1. Elevata conflittualità costituzionale fra Stato
e Regioni post l. cost. 3 del 2001
(2. Difficoltà nella definizione dei LEP/LEA: forte
incidenza di “norme tecniche” nelle politiche
sanitarie e nella normativa che presiede alla
definizione del “contenuto” degli obblighi di
servizio pubblico per i servizi sanitari)
3. Più che definire il contenuto dei LEP si
individuano le procedure per definire i lep
Più che definire il contenuto in astratto dei LEP/LEA:
rispettare il riparto di competenze Stato-Regioni
1. Le scelte sui LEP/LEA, almeno nelle loro linee
generali, vanno operate dallo Stato con legge
2. La legge dovrà determinare adeguate procedure e
precisi atti formali per procedere alle
specificazioni ed articolazioni ulteriori che si
rendano necessarie nei vari settori.
principio di legalità in senso sostanziale
( spec. C. cost. n. 88 del 2003 e 164 del 2006)
Più che definire il contenuto in astratto dei LEP/LEA:
rispettare il riparto di competenze Stato-Regioni
Conclusione:
Il potere normativo sui LEP/LEA va
esercitato:
1. dopo aver raggiunto una intesa in
Conferenza Stato-Regioni e
2. trasferendo i “contenuti” dell’intesa negli
atti normativi che definiscono i LEP/LEA.
( spec. C. cost. n. 88 del 2003 e 164 del 2006)
Implicazioni: quanto dettagliati possono
essere i LEP/LEA?
La competenza sui LEP /LEA in sanità serve a garantire che le
modalità di erogazione delle prestazioni sanitarie siano
uniformi sul territorio nazionale:
1. Sono possibili integrazioni e specificazioni sul versante attuativo
dei LEA esistenti nel settore sanitario per assicurare una
migliore erogazione dei LEP/LEA.
2. Non è definibile, almeno in astratto, un livello di
specificazione delle prestazioni che faccia venire meno il
requisito della loro essenzialità.
(C. cost. n. 134 del 2006)
I LEA dei LEA nella disciplina degli standards
ospedalieri
Conclusione: fortissimi limiti alle competenze
regionali derivanti dalla competenza statale
sui LEP/LEA
(es. Ammissibili i cd. “LEA dei LEA”:
Regolamento sugli Standards ospedalieri (DM salute
n. 70 del 2015) in cui i LEA sono «standard
qualitativi, strutturali, tecnologici, di processo e
possibilmente di esito, e quantitativi di cui ai livelli
essenziali di assistenza» )
LEP/LEA Cosa si decide in Conferenza StatoRegioni?
Aspetti fondamentali per chi ragiona sull’effettività del
diritto alla salute
 Patto per la salute (triennale)
 Contenuto e Livelli di finanziamento dei LEP/LEA
(da ultimo: patto 2014-2016, intesa del 10.7.2014 rep.
n. 82/CSR, intesa 113/CSR del 2.7.2015 manovra
settore sanitario: riduzione finanziamento)
Il problema dei costi per i LEP/LEA
 Lo Stato deve finanziare i LEP/LEA
 L’attuazione del federalismo fiscale ha avviato un
processo di razionalizzazione della spesa sanitaria
 Alle Regioni l’organizzazione del servizio ma fermo il
vincolo “esogeno” definito dallo Stato nella
definizione dei LEA e delle risorse per la loro
garanzia
(Modello di attuazione art. 119 Cost. in l. n. 42 del
2009, d.lgs. n. 68 del 2011)
Lo scenario attuale
La riforma costituzionale del 2001 ha garantito
 L’uguale esercizio del diritto?
 Uniformità nell’erogazione dei LEP?
 Effettività della tutela del diritto?
I costi dei LEP/LEA e la “crisi” economica
Lo sguardo di un osservatore esterno: l’OCSE
 Accresciute disparità territoriali (regionali) nell’esercizio del
diritto alla salute
 Difficoltà a garantire uniforme qualità dell’assistenza sanitaria
su tutto il territorio nazionale
 Interrogativi sulla sostenibilità economica dei servizi sanitari
Conclusioni OCSE: Il contenimento della spesa sanitaria
non deve essere assorbente rispetto alla qualità
dell’assistenza.
(cfr. Rapporto OCSE 2015 sulla sanità in Italia)
I costi dei LEP/LEA e la “sofferenza” dei SSR
Le procedure “negoziate” che precedono l’esercizio dei
poteri normativi sui LEP/LEA non hanno
assicurato l’erogazione dei LEA in equilibrio
(metà dei SSR con esperienze di piani di rientro
e/o dei commissariamenti; la maggior parte nel
Centro-Sud.)
I LEA dalla l. cost. 3/2001 alla l. cost. 1/2012
 Diventa preponderante il vincolo esogeno di
compatibilità economico-finanziaria/sostenibilità
della spesa sanitaria (cfr. anche l. 243/2012 artt. 10
ed 11)
 Sistema delle Conferenze (intesa forte con le
Regioni) – legificazione LEA – statuto giuridico
meglio definito
 Vincoli “comunitari” (art. 117 c. 1° Cost.):
concorrenza/mercato/sussidiarietà orizzontale
Sostenibilità economica del welfare sanitario e
dignità sociale
 Il d.lgs. 68/2011 impone che i LEA vengano definiti
in coerenza con un vincolo di bilancio esogeno (il
Fabbisogno sanitario nazionale standard)
Sostenibilità economica del welfare sanitario e
dignità sociale
 Art. 25 c. 2 Dlgs 68/2011
Il fabbisogno sanitario standard, determinato ai sensi dell'articolo 26,
compatibilmente con i vincoli di finanza pubblica e degli obblighi
assunti dall'Italia in sede comunitaria, costituisce l'ammontare di
risorse necessarie ad assicurare i livelli essenziali di assistenza in
condizioni di efficienza ed appropriatezza
Art. 26 c 1 Dlgs 68/2011
[…]Il fabbisogno sanitario nazionale standard è determinato, in
coerenza con il quadro macroeconomico complessivo e nel rispetto dei
vincoli di finanza pubblica e degli obblighi assunti dall'Italia in sede
comunitaria, tramite intesa, coerentemente con il fabbisogno
derivante dalla determinazione dei livelli essenziali di assistenza
(LEA) erogati in condizioni di efficienza ed appropriatezza. In sede di
determinazione, sono distinte la quota destinata complessivamente
alle regioni a statuto ordinario, […]
Costi standard e fabbisogni standard: criteri di
individuazione
 Dati NSIS in Regioni di riferimento
 Erogazione LEA in condizioni di efficienza ed
appropriatezza (no piani di rientro)
I costi dei LEP/LEA e la “crisi” economica
Il vincolo di bilancio per il finanziamento dei LEP/LEA in sanità
è diventato la principale variabile da cui dipende la
definizione del “contenuto” dei LEP/LEA
È incostituzionale?
Problemi
1. riforma costituzionale sull’equilibrio di bilancio (l. cost. 1 del
2012) e rapporto con artt. 2, 3 e 32 Cost.
2. diritto alla salute come diritto “condizionato”: è stato violato
il contenuto essenziale del diritto? (Valutazione caso per caso)
Le sfide della “sanità al sud”
a) qualità sul versante “interno”: LEA in equilibrio per
“riappropriarsi” dell’autonomia regionale (e andare oltre i
LEA). Come? Negoziati in sede di Conferenza Stato-Regioni
in materia di definizione e finanziamento dei LEA;
b) esercizio del potere di organizzazione del servizio e sul
rapporto pubblico-privato (interventi sull’accreditamento);
c) mobilità dei pazienti: “governare” e non “inseguire”. Come?
Regolazione della concorrenza fra SSR (criteri per le
compensazioni, politiche tariffarie comuni, accordi fra
Regioni) e fornitori di servizi sanitari nel “mercato UE”
(RETI EUROPEE ERN – eccellenze in sanità).