La Salute tra bisogni,
diritti e costi
Americo Cicchetti
Direttore ALTEMS
ALTEMS – Alta Scuola di Economia e
Management dei Sistemi Sanitari
 L’Alta Scuola in Economia e Management dei Sistemi Sanitati
è stata istituita con decreto rettorale n. 6065 del 7 luglio
2009
 L’istituzione di ALTEMS completa il quadro delle Alte scuole
dell’Ateneo presenti con diverse caratterizzazioni nelle sedi
di Milano, Brescia, Piacenza-Cremona e Roma
Agenda
• Quali bisogni?
• Quale copertura (diritti) per questi bisogni?
• Il problema … bisogni che crescono? O costi
insostenibili?
• Come garantire la “sostenibilità”?
Bisogni, diritti, costi…
• … un bisogno che cresce … per la popolazione che invecchia e vuole
invecchiare “attivamente” …
• … soluzioni tecnologiche estremamente efficaci … che generano lo
sfondamento della spesa farmaceutica ospedaliera …
• … consapevolezza che stiamo utilizzando male alcune risorse …
robot chirurgici chiusi negli scantinati…
• … vediamo la crescita delle iniquità territoriali… nei farmaci ad alto
costo che sono disponibili con tempi e modi diversi…
• … e che dobbiamo essere forse più “responsabili” e “consapevoli” …
cosa scegliere tra cure termali e farmaci salvavita? Tra farmaci per
epatite C e ….
• … e risorse che si contraggono … 4 mld da trovare nelle “Regioni” (e
non più nella spesa farmaceutica!!!)
QUALI BISOGNI?
“Nella storia umana non è mai
esistita un’epoca in cui siano state
disponibili risorse sufficienti per
soddisfare il generale e costante
desiderio di migliorare la qualità e
la durata della vita”
H.E. Klarman
Il cambiamento nel Sistema Sanita’
Italia 2000
Più
pazienti
anziani
Più
offerta di cura
(tecnologie)
M
Più
attese da parte
dei pazienti
F
Italia 2050
I costi globali della salute stanno aumentando
più rapidamente del P.I.L. nella maggior parte dei Paesi
M
F
HCV Competitive Landscape (Nov 2011)
2013
2014
2015
simeprevir
(J&J)
PSI7977
(Pharmasset)
JNJ Pharmasset
2-Drug Combo
BI’335
(BI)
daclatasvir
BMS
mericitabine
(Roche)
alisporivir
(NVS)
Pharmasset 2-drug
Combo?
BMS 2-Drug
Combo
2016
2017
ABT 2-3-Drug Combo
ABT 2-3-Drug Combo
GILD2 or 3-Drug Combo
GILD 2-3-Drug Combo
VRTX 2-Drug Combo
Roche 2-Drug Combo
BI 2-Drug Combo
ABT450/r
ABT267
ABT333
GILD GS9451
Pharmasset –
BMS 2-drug Combo
GILD GS5885
GILD tegobuvir
MK-7009
(Japan Only)
PI
NNI
NS5A
NI
Other
2018
MK5172
Assumes 2 or 3 drug DAA with SOC
for shorter duration or with
ribavirin for an all oral regimen
MRK NS5A
QUALI DIRITTI?
Le scelte di “copertura”
Source: Adapted from Busse, Schreyögg and Gericke, 2007
Le scelte di “copertura” (2)
Main source of basic health care
coverage
Tax-funded
health system
National health
system
Local health system
Health
insurance
system
Single payer
Multiple insurers,
with “automatic”
affiliation
Multiple insurers,
with choice of
insurer
Countries
Australia, Canada, Denmark, Iceland,
Ireland, Italy, New Zealand, Norway,
Portugal, Spain, United Kingdom
Finland, Sweden
Korea, Luxembourg, Poland, Slovenia,
Turkey, Hungary
Austria, Belgium, France, Greece, Japan
Chile, Czech Republic, Germany, Israel,
Mexico, the Netherlands, Slovak Republic,
Switzerland, United States
Le modalità per la “copertura” (2)
NHS countries (tot 13)
12
10
8
6
4
2
0
Positive list,
central level
Negative list,
central level
Individual payers Individual payers
positive lists
negative lists
Medical procedures
Source: OECD Health Systems Characteristics survey, 2012
Pharmaceuticals
Providers'
positive lists
Benefit basket
not defined
Le modalità di copertura (2)
Health insurance systems (tot 21)
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Positive list,
central level
Negative list,
central level
Individual payers Individual payers
positive lists
negative lists
Medical procedures
Source: OECD Health Systems Characteristics survey, 2012
Pharmaceuticals
Providers'
positive lists
Benefit basket
not defined
What do patients pay for ?
Shares of OOP spending by services and goods, 2011
Note: This indicator relates to current health spending excluding long-term care (health) expenditure.
1. Including rehabilitative and ancillary services.
2. Including eye care products, hearing aids, wheelchairs, etc.
Source: OECD Health Statistics 2013, www.oecd.org/health/healthdata
I Livelli Essenziali di Assistenza
I Livelli Essenziali di Assistenza (Lea) sono costituiti dall’insieme delle attività,
dei servizi e delle prestazioni che il Servizio sanitario nazionale (Ssn) eroga a
tutti i cittadini gratuitamente o con il pagamento di un ticket,
indipendentemente dal reddito e dal luogo di residenza.
Livello Nazionale: definisce i limiti quantitativi, qualitativi e tipologici entro i
quali il Servizio sanitario è garantito
Livello Regionale: assicurare i livelli essenziali e solo entro i limiti definiti a
livello centrale, il cui servizio può considerarsi obbligatorio, ma possono farsi
carico di ulteriori prestazioni, finanziabili con fondi regionali
Livello Comunale: finanziamento dell’erogazione da parte delle strutture del
SSN di livelli aggiuntivi di assistenza
Pro
Contro
LEA - Struttura / offerta
• E’ l’approccio attualmente
seguito
• E’ facile da implementare
• I sistemi informativi sono
adeguati a raccogliere i dati
per il monitoraggio
• Non assicura necessariamente
la correlazione tra risorse
dedicate e salute
LEA - procedura/PDTA
• Più direttamente correlato
alla salute
• Più complesso da definire
• Difficile avere i dati per il
monitoraggio
LEA - esito
• Esprime un impegno sul
risultato
• Di estrema complessità
operativa;
• Rischio della patient selection
Pro
Contro
LEA – Lista positiva
• Chiarezza nei diritti dei
cittadini
• Complessa sotto il profilo
tecnico
• Implica esplicite valutazioni
LEA – Lista negativa
• Semplice sotto il profilo
operativo
• Accelera l’introduzione
dell’innovazione
• Non crea disincentivi per
l’introduzione di innovazioni
con scarso supporto di evidenza
Il processo LEA
Definizione dei fabbisogni
standard
Ministero della Salute
Regioni
Individuazione LEA
Commissione Nazionale LEA
Monitoraggio e
adempimenti LEA
Tavolo di monitoraggio e
verifica dei LEA
Fabbisogno Standard
D.Lgs. 68 del 2011
Fabbisogno standard Nazionale:
•Costituisce l’ammontare delle risorse necessarie per assicurare il LEA in condizioni di
efficienza e appropriatezza compatibilmente con i vincoli di finanza pubblica
•Il finanziamento della sanità dovrà relazionarsi con i costi standard - cioè con il quantum
ideale di risorse necessario per garantire il fabbisogno standard e, quindi, i LEA.
Fabbisogni standard regionali
Il fabbisogno sarà distinto i 3 macro-livelli di assistenza:
•5% assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita/lavoro;
•51% assistenza distrettuale;
•44% assistenza ospedaliera.
Per la determinazione dei fabbisogni regionali, dal 2014 si farà riferimento a 3 regioni
(Emilia Romagna, Umbria e Veneto) tra una rosa di 5 con i conti in ordine e LEA
appropriati per macro-aree.
Individuazione LEA
Definizione dei livelli essenziali di assistenza del Servizio sanitario nazionale
Definizione: Accordo Stato-Regioni 22 novembre (DPCM 29 novembre 2001, convertito art.
54 della l. 289/2002)
•Indicazione generale delle tipologie di prestazioni obbligatorie (cd. lista positiva) e di quelle
escluse secondo criteri di pertinenza ed efficacia, appropriatezza clinica, appropriatezza
organizzativa o parzialmente escluse (cd. lista negativa)
•L’assistenza viene ripartita in 3 macro-aree : a) sanitaria collettiva in ambiente di vita e di
lavoro; b) distrettuale (medicina di base e di emergenza, assistenza farmaceutica, assistenza
integrativa e specialistica ambulatoriale); c) ospedaliera.
Criteri per individuare le prestazioni essenziali
(D.lgs. 229/1999)
•Pertinenza: Rispondono agli obiettivi di assistenza del SSN individuati nella programmazione
sanitaria
•Efficacia: La loro efficacia è dimostrata da evidenze scientifiche
•Appropriatezza Clinica: sono appropriate alle condizioni cliniche del paziente
•Appropriatezza organizzativa: A parità di efficacia con altre prestazioni
•soddisfano il principio di economicità e garantiscono un uso efficiente delle risorse
Monitoraggio LEA
Set di indicatori rilevanti per la valutazione dell’assistenza sanitaria finalizzata agli obiettivi di tutela
della salute perseguiti dal Servizio Sanitario Nazionale.(D. Lgs. 56/2000)
Accordo Stato-Regioni 8 agosto 2001
•Attivazione di un tavolo di monitoraggio e verifica dei LEA per verificare l’andamento dei i livelli e
la corrispondenza con i volumi di spesa stimati e previsti.
Definizione: Accordo Stato-Regioni 22 novembre
•Costituzione di una specifica Commissione Nazionale per la definizione di un sistema di
manutenzione degli elenchi delle prestazioni e servizi inseriti nei LEA al fine di garantire la qualità e
l’appropriatezza dell’assistenza per i cittadini e relazione alle risorse definite costituendo una
specifica commissione nazionale
90 Indicatori (Decreto del Ministero della Salute (12/12/2001)
•Assistenza Sanitaria Collettiva in ambiente di vita e di lavoro: 8 (aspetti di spesa)
•Assistenza Distrettuale: 27 (assistenza farmaceutica, assistenza riabilitativa e specialistica ecc)
•Assistenza Ospedaliera: 17 (posti letto e giornate di degenza, costi dell’assistenza ospedaliera, e
del personale)
•Indicatori di risultato: 9 (la speranza di vita, il tasso di incidenza di alcune malattie infettive, tassi di
mortalità)
•Indicatori di Contesto: 29 (stili di vita, caratteristiche ambientali)
Equity in health care utilisation
Need adjusted probability of a doctor visit in last 12 months
Need-adjusted probability of a doctor visit in last 12 months
by income quintile
(agequintile
16-85)
by income
(age 16-85)
Average
Low
income
High
income
France
Germany
Sources: households
survey with revenue,
health care utilisation
and health status
Belgium
Canada
Czech Republic*
Hungary
Spain
Slovak Republic
Not collected /
computed
systematically in OECD
countries
New Zealand
United Kingdom*
Switzerland
Slovenia*
Poland
Estonia
Finland
United States
0.40
0.50
0.60
0.70
0.80
(*) not significant inequity in Czech Republic , Slovenia, and the UK.
0.90
1.00
QUALI COSTI?
Trend spesa e finanziamento 1992 - 2011
Spesa
Finanziamento
120
112.889
110.16 111.333
107.141
103.805
110
100
90.528
109.127
99.615
106.795
96.785
103.483
100.095
111.11
95.131
90
91.06
82.29
79.549
80
79.967
70.173
70
59.64
66.945
57.014
60
52.585
59.404
49.637 48.939 49.041 48.465
45.376 45.179
40
55.065
50.438
48.049
76.658
71.878
63.134
50
84.738
75.999
51.975
47.427
30
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Spesa pubblica e privata (Mil €)
Crescita media annua
Spesa Sanitaria Privata 2001-2011: 2,3%
Crescita media annua
Spesa Sanitaria Pubblica 2001-2011: 4,1%
115.165
97.167
22.221
102.799
23.323
105.866
136.122 137.208
127.592 128.432
121.459
25.835
27.231
26.734
108.891
110.474
2008
2009
139.990 140.060
27.248
28.021
112.742
112.039
2010
2011
26.202
24.997
24.927
23.828
96.498
101.757
102.230
2006
2007
90.238
74.946
2001
79.476
2002
82.038
2003
2004
2005
Spesa Sanitaria Pubblica
Spesa Sanitaria Privata
Crescita del PIL (2001-2012e)
8
6
4
2
0
2001
2002
2003
2004
2005
-2
-4
-6
GDP growth rate
(%)
Comulative GDP
growth
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
La “dinamica” della spesa pubblica
SANITA’: ha incrementato la propria incidenza dal 13% nel 2001 al 14,9% nel 2010
ISRUZIONE E RICERCA: decrementi complessivi r
ttivamente
del - 10% (riduzione incidenza dell’1,8%)
I costi del Ssn
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Sum
Crescita del PIL (%
reale)
1,8
0,4
0,3
1,2
0
1,5
1,7
-1
-5
1,1
0,4
-2,3
-1,9
-1,8
Spesa sanitaria
(Variazione %)
8,5
4,7
2,9
7,5
6,9
2,9
4,2
3,2
2,8
1,1
1,4
-0,7
0,2
45,6
Finanziamento Ssn
(Variazione %)
8,2
6,1
3,9
4,9
7
4,5
4,8
8,2
3
2,2
1,8
2,8
-0,03
57,4
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Sum
Mean
Servizi basati sulla tecnologia
Farmaceutica
convenzionata
33,3
1,4
-5,5
8,1
-1,7
4,1
-6,8
-2,7
-2
-0,6
-8,5
19,1
1,7
Beni e altri Servizi
4,5
8,7
8,8
7,7
18,2
1,1
13,2
3
4,7
0,2
3
73,1
6,6
Farmaceutica
ospedaliera
-
-
-
-
-
22
9
-19
11
6
1,6
30,6
5,1
Personale
5
2,7
1,2
5,2
7,6
5,2
1,2
4,2
2,6
1,2
-1,4
34,7
3,2
8,3
2
4,1
4,2
13,5
4,2
1,3
1
4,8
2,8
1,3
47,5
4,3
9,3
8,4
4,7
5,2
4,4
8,7
6,2
4,9
4,3
6,1
3,3
65,5
6,0
Servizi basati sul personale
Medicina Generale
convenzionata
Specialistica
convenzionata e
accreditata
Servizi contrattualizzati con il privato
Ospedaliera
accreditata
Riabilitativa
accreditata
-0,3
1,9
3,3
5,9
-10,8
4,2
2,6
2
-0,6
1,9
0,5
10,6
1,0
(*)
-9,9
5,5
4,6
3,7
3,5
-1,8
-12,1
0,4
-0,4
0
-6,5
-0,7
Altri servizi
Integrativa e
Protesica
convenzionata e
accreditata
(*)
7,6
4,6
6,1
11,3
7,5
7,7
8,5
3,3
-0,9
0,1
55,8
5,58
Altra Assistenza
convenzionata e
accreditata
(*)
22,2
4
10,3
7,7
7,5
3,7
18,1
5,9
5,2
1,9
86,5
8,65
I costi del Ssn
Le previsioni del MEF per il quinquennio 2013-2017
8
7.1
7
6.9
6.8
7
6.7
6
5
Spesa sanitaria % sul Pil
4
Tasso di variaz. In %
3
2.1
2
1.7
1.9
1.8
1
0
0.2
2013
2014
2015
2016
Nostre elaborazioni da dati ISTAT, MEF, Ministero della Salute
2017
PRIMA
DELLE
COPERTURE DAL 2007 AL 2011
RTURE
DAL 2007
AL 2011
Trend disavanzi Regioni in Piano di Rientro nel 2011
Andamento del disavanzo prima delle coperture anni delle Regioni in PdR 2007-2011
rima delle coperture anni 2007-2011
Piemonte
nale
Regioni non in PdR
1,8
Puglia
Abruzzo
Regioni in PdRMolise
Calabria
Campania
Lazio
Sicilia
1,5
€/Miliardi
1,2
0,9
0,6
0,3
s. 2008
-0,1
Cons. Cons.
2007 2010
Cons.IV2008
Cons. 2009
Cons. 2009
trim 2011
Cons. 2010
Elaborazione DGPROG su fonte dati NSIS
1)
2)
Anno 2007 - Regioni comprese: Abruzzo; Campania; Lazio; Liguria; Molise; Sardegna; Sicilia
3)
Anno 2011 – Oltre alle Regioni del 2010 sono ricomprese le Regioni Puglia e Piemonte
Anno 2010 - Dalle precedenti: sono escluse le Regioni Liguria e Sardegna; è inclusa la Regione Calabria
10
IV trim. 2011
Elaborazione DGPROG su f
RISULTATI
GESTIONE DEL SSR
RTURE DAL
2007 ALDI
2011
PRIMA DELLE COPERTURE DAL 2007 AL 2011
rima delle coperture
anni 2007-2011
Trend disavanzo
del SSN
Andamento
prima delle coperture anni 2007-2011
nale
Regioni
non in PdR del disavanzo
Regioni in PdR
Nazionale
6
5
Regioni non in PdR
Regioni in PdR
1
€/Miliardi
4
3
3
2
2
1
s. 2008
Cons. 2009
Cons. 2010
Cons. 2007
IV trim 2011
Cons. 2008
Cons. 2009
Cons. 2010
IV trim 2011
Elaborazione DGPROG su fonte dati NSIS
1)
2)
3)
Elaborazione DGPROG su fo
Anno 2007 - Regioni comprese: Abruzzo; Campania; Lazio; Liguria; Molise; Sardegna; Sicilia
10 Campania; Lazio; Liguria; Molise; Sardegna; Sicilia
1)è inclusa
Anno 2007
- Regioni
comprese: Abruzzo;
Anno 2010 - Dalle precedenti: sono escluse le Regioni Liguria e Sardegna;
la Regione
Calabria
2)e Piemonte
Anno 2010 - Dalle precedenti: sono escluse le Regioni Liguria e Sardegna; è inclusa la Regione Calabria
Anno 2011 – Oltre alle Regioni del 2010 sono ricomprese le Regioni Puglia
3) Anno 2011 – Oltre alle Regioni del 2010 sono ricomprese le Regioni Puglia e Piemonte
La sostenibilita’
“Nella storia umana non è mai esistita un’epoca in cui
siano state disponibili risorse sufficienti per
soddisfare il generale e costante desiderio di
migliorare la qualità e la durata della vita”
H.E. Klarman
La sanità è stata marginalmente colpita finora dalla
crisi economica ma sta contribuendo ad innescare
una più profonda e drammatica “crisi sociale” che
rischia di condurci in una aspra competizione per le
risorse … tra generazioni
Sostenibilità
• La sostenibilità è la caratteristica di un processo o
di uno stato che può essere mantenuto ad un certo
livello indefinitamente.
• Con riferimento alla società tale termine indica un
"equilibrio fra il soddisfacimento delle esigenze
presenti senza compromettere la possibilità delle
future generazioni di sopperire alle proprie"
(Rapporto Brundtland del 1987).
Il patto di tra generazioni
Il patto di tra generazioni
Innovazione e “selezione” (1)
Patto per la Salute 2014-16
Health Technology Assessment
EVIDENZE
 Sicurezza
 Efficacia
 Costo-efficacia
 Impatto organizzativo,
sociale, etico, legale
MACRO
•AIC e prezzo dei farmaci
•Inserimento nei LEA
•Copertura regionale
MESO (OSPEDALE)
•Adozione/Acquisto
MICRO
• Pratica clinica
Il principio del “costo-efficacia”
• In un sistema pubblico dovrebbe essere
offerto ai cittadini solo ciò che si dimostra
“costo-efficace”
I
V
Differenziale di costo
I
+
Intervento più efficace
e più costoso
Intervento meno efficace
e più costoso
-
+
Intervento meno efficace
e meno costoso
III
Inflexion B
£30,000
Probability
of
Rejection
Differenziale
di efficacia
Intervento più efficace
e meno costoso
Inflexion A
£20,000
II
Cost utility (cost per QALY)
Innovazione e “selezione” (3)
Il perimetro dei LEA
Bisogni della popolazione
Domanda
Principi di giustizia distributiva
condivisi (equità)
Ministero
della Salute
AGENAS
AIFA
Regioni
Valutazione
dell’appropriatezza
(HTA)
Livelli Essenziali di Assistenza
Altre prestazioni
Sistema dei costi standard
Mercato dei fondi
Fabbisogno reale delle Regioni
(Servizi LEA x costo standard)
Il patto di tra generazioni
Nuova
tecnologia
Razionalizzazione e “selezione” (2)
Il ruolo dell’HTA
Introduzione/ uso
Tecnologia
Pre-esistente
Overlapping
45
Riallocazione
1. Capitale investito
2. Personale
3. Adeguamenti e
opere strutturali
4. …
Dismissione
Razionalizzazione e “selezione” (2)
Disinvestimento
• “Disinvestment can be defined as the full or partial
withdrawal of resources from health technologies and
practices (pharmaceuticals, medical devices, diagnostics,
procedures, treatments, and other clinical, public health, and
organizational interventions) that are determined to offer low
value to the health system and/or patients relative to
alternatives”.
Health Policy Forum, 2012
Sinonomi:
riallocazione, reinvestimento, ottimizzazione, smantellamento, delisting, ecc.
Contrari: …. Spending review
Pazionalizzazione e “selezione” (3)
Disinvestimento
• Approcci al disinvestimento
– Sul ciclo di vita o sul percorso della
patologia
• Come indentificare le tecnologie
candidate
– Tra letteratura e parere degli esperti
• Criteri per definire le priorità
– Espliciti e condivisi
• Il ruolo degli stakeholder
– Fondamentale
47
Spending review o HTA?
Spending review
• Uno strumento di finanza
pubblica
• Riguarda i fattori produttivi
• Riduce la spesa
• Agisce nel breve periodo
• Top down
HTA
• Uno strumento di gestione
del sistema sanitario
• Riguarda le prestazioni
• Razionalizza la spesa
• Agisce nel lungo periodo
• Coinvolge gli stakeholder
Il patto di tra generazioni
Innovazione e razionalizzazione
14,000
Indicatori economico finanziari per
numero di dimessi (valori in €)
12,119
12,000
10,878
9,569
10,000
9,347
9,186
8,799
8,645
8,462
7,690
8,000
6,435
6,000
6,118
5,039
4,906
4,422
3,944
3,863
4,000
3,797
3,135
3,529
2,135
2,000
0
AO
Molinette
AO San
Camillo
AO San
Andrea
Costo della prod. interna/dim.
Policlinico
Tor Vergata
AO San
Filippo
Costo per beni e servizi/dim.
AOU
Careggi
Policlinico
Umberto I
AO San
Giovanni
Risorse per la prod. interna/dim.
Policlinico
S. Orsola
Policlinico
Gemelli
Personale + Irap/dim.
Innovazione e razionalizzazione
•
•
•
“La trasformazione del NHS passa
attraverso la realizzazione di un piano
che dovrebbe consentire entro il 2015
un risparmio di 1,5 Miliardi € /anno
sulla spesa per medical devices
Il piano non prevede un taglio lineare
ai prezzi o al volume di spesa, ma
elementi per raggiungere l’obiettivo
senza perdita di qualità e conseguenti
ricadute negative sui pazienti.
Uno dei principali strumenti è la
maggiore diffusione di innovazione
anche se inizialmente può
rappresentare un aumento di spesa.”
Il Programma iTAPP dell’NHS (1)
Innovative Technologies Adoption Program
Intra-Operative Fluid Management
(Oesophageal Doppler)
Re- Admission Rates
Re- Operation Rate
Intra-hospital mortality rates
£1,100 saving per procedure; applicable to all high risk surgery
patients; cost model indicating 800,000 procedures per year (NICE)
Considerazioni
•
•
•
•
•
•
Sviluppare capacità di gestione
Ridurre la discrezionalità della politica
Lottare contro ogni “corruzione”
Attivare nuovi “pilastri”
Rivoluzionare il sistema dei LEA
Integrare la politica sanitaria, con quella
sociale, quella del lavoro e … la politica per lo
sviluppo economico
Grazie
[email protected]