DICHIARAZIONE DI BUONA SALUTE/ PROPOSTA
DECLARATION OF HEALTH/ PROPOSAL FORM
LA PRESENTE DICHIARAZIONE DEVE ESSERE COMPILATA DAL PROPRIETARIO O PERSONA
RESPONSABILE PER IL CAVALLO
TO BE COMPLETED AND SIGNED BY THE OWNER OR PERSON RESPONSIBLE FOR THE HORSE
Nome del Cavallo:
Name Of Horse:
Colore:
Colour:
Padre:
Sire:
Fattrice
Dam:
Anno di Nascita:
Year Of Birth:
Uso/ Livello
Use/Level:
Proprietario:
Owner:
Indirizzo Scuderia:
Address of Stable:
Sesso:
Sex:
Si prega di specificare
l’indirizzo ed il codice
feiscale ( anche
dell’assicurato nel
caso in cui questo
fosse diverso
dalContraente)
Solito Veterinario
Usual Vet:
Indirizzo Clinica Veterinaria
Vet Clinic Address
Somma Assicurata:
Sum Insured:
Prezzo d’ Acquisto:
Purchase Price:
Data di Acquisto
Date of Purchase:
Se la somma assicurata e’ diversa dal prezzo di acquisto, si
prega indicare giustificazione per l’aumento e la base per la
valutazione incluso : breeding record, gare o spettacoli
If sum insured different to purchase price pleas e provide
basis and full justification of value including any relevant
show, racing or breeding records.”
Si prega di rispondere alle domande seguenti secondo le Vostro migliori conoscenze e credenze selezionando la
risposta adeguata, se necessitate di spazio addizionale, prego usare il retro del presente questionario.
Please answer the following questions to the best of your knowledge and ability by ticking the appropriate box, if you
need more space to answer please use the back of this form.
1)
Il cavallo per il quale viene richiesta l’assicurazione e’ stato assicurato negli ultimi 12 mesi?
Has the proposed horse been insured during the last 12 months ?
Se SI, si prega indicare la compagnia: ………………………………………………………………………………………
SI
If YES state insurer
2)
Possiede altri cavalli per I quali non viene richiesta la copertura?
Have you other HORSE(s) which are not proposed for insurance hereunder?
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
Il cavallo e’ mantenuto presso un allevamento o recinto che e’ stato designato appositamente per l’occupazione
equina? L’allevamento ha protezioni anti incendio adeguate?
SI
Is the HORSE is housed in a stable or paddock designed for equine occupation and any stable has
adequate protection from fire risks?
NO
3)
4)
5)
Lei e’ proprietario al 100% del cavallo?
Are you the 100% owner of the horse?
C’e’ al momento un prestito, vincolo, cambiale di vendita o qualsiasi altra incombenza sul cavallo?
Is there any mortgage, lien, loan, bill of sale or any other encumbrance on the HORSE?
Che limiti geografici sono richiesti per il cavallo|?
What geographical limits are required for the HORSE?
6)
7)
Il cavallo e’ mantenuto entro 30 km da una struttura veterinaria per operazioni importanti ?
Is the HORSE located within 30 km of veterinary facilities for major operations?
SI
NO
8)
Ha mai avuto perdite che avrebbero potuto risultare in Sinistri in una polizza di questo tipo negli ultimi 5 anni?
Have you ever had a loss that could have resulted in a claim on a policy of this type in the last 5 years ?
Se SI, si prega fornire dettagli: ………………………………………………………………………………….…...
If YES give details:
9)
NO
Il Cavallo, secondo la sua conoscenza ha mia sofferto di coliche o altri disordini intestinali o digestivi ?
Has the above horse to your knowledge ever suffered from any form of colic or other intestinal or digestive disorder?
Se SI, si prega di includere stato di recupero:………………………………………………………………………...
If YES give details including recovery status:
10)
SI
SI
NO
Il Cavallo, secondo la sua conoscenza è ma stato sottoposto a intervento chirurgico (includendo Castrazione negli ultimi 12 mesi)
Has the above horse to your knowledge undergone any surgery (including castration if within the last twelve months)?
Se SI, si prega di includere stato di recupero:………………………………………………………………………...
If YES give details including recovery status:
SI
NO
11)
Il Cavallo, secondo la sua conoscenza ha mai sofferto di zoppie, malattie degenerative alle articolazioni, laminate, osteocondrosi all’osso
navicolare o artrite , fratture, tendinite o Danni ai legamenti? fratture infortunio ai tendini o ligamenti?
Has the above horse to your knowledge ever suffered from any lameness, degenerative joint disease, laminitis, navicular,
OCD or arthritis, fractures, tendon or ligament injury,?
Se SI, si prega di includere stato di recupero:………………………………………………………………………...
If YES give details including recovery status:
12)
NO
SI
NO
Secondo la sua conoscenza c’è stata evidenza di malattia contagiosa o infettiva durante gli ultimi 12 mesi dove il cavallo è tenuto?
Has there to your knowledge been any evidence of contagious or infectious disease during the past twelve months in the location
where the horse is kept?
Se SI, si prega di includere stato di recupero:………………………………………………………………………...
If YES give details including recovery status:
15)
SI
Il Cavallo, secondo la sua conoscenza ha mai sofferto di altri incidenti o malattia oltre a quanto richiesto nelle domande 3,4,5,6?
Has the above horse to your knowledge ever had any other accident, illness or disease other than those mentioned in
Questions 3,4,5 or 6 above?
Se SI, si prega di includere stato di recupero:………………………………………………………………………...
If YES give details including recovery status:
14)
NO
Il Cavallo, secondo la sua conoscenza ha mai sofferto di melanoma, sarcoidi, verrucche o altri tipi di escrescenze?
Has the above horse to your knowledge ever suffered from melanomas, sarcoids, warts or any other type of growth?
Se SI, si prega di includere stato di recupero:………………………………………………………………………...
If YES give details including recovery status:
13)
SI
SI
NO
Durante gli ultimi 12 mesi il cavallo e’ stato in cura da Veterinario, Fisioterapista, Chiropratico, Agopunturista e
Omeopata tranne che per I trattamenti di routine e interventi ostetrici, o ricevuto qualunque altra forma di cura per il
suo recupero includendo mascalcia. Il cavallo e’ stato sottoposto a trattamenti con steroidi, non steroidi, anti –
infiammatori o analgesici?
During the last twelve months has the above horse received attention from any Veterinary Surgeon, Physiotherapist, Chiropractor,
Acupuncturist or Homeopathist for any reason other than routine vaccination or obstetric work, or received any other form of
treatment for remedial purposes including farriery. Has the horse received steroidal, non-steroidal, anti-inflammatory or
analgesic medication?
Se SI, si prega di includere stato di recupero:………………………………………………………………………...
If YES give details including recovery status:
16)
SI
Secondo la sua conoscenza, il cavallo in oggetto è di normale conformazione, con sistema visivo, cardiovascolare e respiratorio
normale e in buono stato di salute generale, ha mai sofferto di emorragie esterne od interne ed è un valido candidato per
l’assicurazione
To the best of your knowledge is the above horse at present normal in conformation, eyes, heart, wind and action and in good
health and does it therefore in your opinion represent a normal risk for the proposed insurance?
Se NO, si prega fornire dettagli: ………………………………………………………………………………….…...
SI
If NO give details:
17)
NO
NO
E’ mai stato condannato per qualunque reato che conivolga disonesta, frode, violenza, danno criminale, incendio
doloso o ha un processo in sospeso
Have you ever been convicted of any offence involving dishonesty, fraud, violence, criminal damage or arson or is a
prosecution pending?
Se SI, si prega fornire dettagli: ………………………………………………………………………………….…...
If YES give details:
SI
NO
Io sottoscritto dichiaro che, per quanto in mia conoscenza, tutte le dichiarazioni sopraccitate sono vere e complete e che nessuna
informazione che potrebbe riguardare questa assicurazione e’ stata consapevolmente trattenuta.
I hereby certify that to the best of my knowledge and belief the above particulars are true and correct and that no information
which could materially affect this insurance has been knowingly withheld.
FIRMA: ………………………………………………….. ………… (*Proprietario/Altro – si prega specificare) DATA ………………………….
SIGNED
(*Owner/Other -please specify below) DATE
NOME (in stampatello) …………………………………………………………..………………………………………………………………...
NAME (please print)
NOTA BENE
N.B.
LE INFORMAZIONI CONTENUTE IN QUESTA DICHIARAZIONE FORMANO LA BASE DEL
CONTRATTO DI ASSICURAZIONE E RISPOSTE INCORRETTE POTREBBERO INVALIDARE LA POLIZZA
THE INFORMATION IN THIS DECLARATION FORMS THE BASIS OF THE INSURANCE CONTRACT AND
INCORRECT ANSWERS COULD INVALIDATE THE POLICY