SCREENING PER IL CONTROLLO DELLA SALUTE DEL BAMBINO
Durante Restate con Noi 2013 saranno organizzati in collaborazione con il Policlinico di Monza, screening sanitari gratuiti per
valutare la salute bambini iscritti al centro.
Le visite verranno eseguite da personale laureato e senza alcun tipo di invasività.
L’esito delle visite verrà comunicato direttamente ai genitori , tramite lettera in busta chiusa.
I dati raccolti e le fotografie buccali di tale screening verranno anche utilizzati per realizzare statistiche per la ricerca scientifica.
I documenti verranno conservati e archiviati, nell’assoluto rispetto delle norme della tutela della privacy (ai sensi dell’art.13 della
legge675/96) di quanti si sottoporranno spontaneamente e volontariamente agli screening in oggetto. L’adesione a questo
programma è assolutamente libera e saranno sottoposti a controllo solamente i bambini/e per i quali i genitori avranno espresso
la loro adesione e che risultano iscritti al centro estivo per almeno 4 settimane.
Nome, Cognome del bambino:……………………………………………………………………………………
Firma genitore o di chi ne fa le veci:……………………………………………………………………………...
NON ADERISCO
ADERISCO
Al fine di migliorare le diagnosi vi chiediamo di rispondere a questi semplici domande:
Età del bambino……… Altezza cm………... Peso kg …… Problemi oculistici: ……………...……
Porta o ha portato solette ……………Dx - Sx Se si per quanto tempo…………….
Porta o ha portato Tallonetta…………Dx - Sx Se si per quanto tempo……………….
Malattie del distretto cervico-facciale ……………
Malattie sistemiche…………………….……….
Farmaci assunti in passato …………………………Farmaci somministrati ……………….………...
Difficoltà respiratoria nasale ………………………Russamento …………..…...…...……………….
Vi sono problemi legati all'udito….……………….. Apnee notturne …………...……………………
In famiglia vi sono ipoacusie e che tipo ………………........................................................................
Abitudine a detersione e lavaggi nasali ……………Soffiare il naso con frequenza………………….
Modalità con il quale soffia il naso ………………… Allergie: ……………………………………...
INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
(art. 23 DLgs n. 196/2003 "Codice in materia di protezione dei dati personali")
Gentili Signori, la presente informativa Le viene fornita, ai sensi del Codice in materia di protezione dei Dati Personali (Legge
196/2003), da U.S. Folgore Caratese Associazione Sportiva Dilettantistica quale Titolare del trattamento dei dati personali. I dati
personali, indicati nella "Scheda di iscrizione", possono essere trattati con strumenti elettronici, oltre che conservati su supporto
cartaceo, per le seguenti finalità.
1) Iniziative promozionali, annunci di nuovi prodotti, servizi e offerte, attività di marketing, test tecnici/motori/condizionali da parte del
Titolare del trattamento. Per queste finalità è indispensabile il consenso al trattamento, che potrà comunque essere revocato in ogni
momento scrivendo al Titolare del trattamento anche a mezzo e-mail. Il mancato consenso preclude la partecipazione al corso.
2) Comunicazione, anche delle immagini dei partecipanti al corso, a soggetti terzi, tra cui società incaricate, società sponsor e
licenziatari per iniziative promozionali, iniziative commerciali e ricerche di mercato. Per queste finalità è indispensabile il consenso
al trattamento. Il mancato consenso preclude la partecipazione al corso.
3) Realizzazione di prodotti cartacei, prodotti digitali audio video e siti Internet, con scopo informativo e pubblicitario, contenenti
anche immagini dei partecipanti al corso. Per queste finalità è indispensabile il consenso al trattamento. Il mancato consenso al
trattamento dei dati personali preclude la partecipazione al corso.
4) Esecuzione obblighi contrattuali relativi al corso di calcio ivi compresa la comunicazione, per ragioni organizzative, a compagnie di
assicurazione, oltre che a poste/corrieri. La mancanza di consenso al trattamento dei dati personali preclude la partecipazione al corso.
5) N.B. Il consenso risulta necessario ed indispensabile al trattamento di alcune informazioni sanitarie (certificati). La mancanza di
alcuni dati e/o la mancanza di consenso al trattamento dei dati sanitari preclude la partecipazione al corso.
In qualsiasi momento, ai sensi dell'art. 7 e ss. del DLgs n. 196/2003, Voi potrete verificare i dati personali ed eventualmente farli
correggere, aggiornare o cancellare, o esercitare gli altri diritti riconosciuti per legge, scrivendo o contattando il Titolare del
trattamento.
CONSENSO SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
(art. 23 DLgs n. 196/2003 "Codice in materia di protezione dei dati personali")
1) Esprime il consenso al trattamento per iniziative promozionali, annunci di nuovi prodotti, servizi
e offerte, attività di marketing, test tecnici/motori/condizionali
da parte del Titolare del trattamento. ......................................................................................................................SI
NO
2) Esprime il consenso alla comunicazione dei dati, ivi comprese le immagini (foto, video) tratte dal corso
a soggetti terzi, tra cui società incaricate, società sponsor e licenziatari, per iniziative promozionali,
iniziative commerciali. ..............................................................................................................................................SI
NO
3) Esprime il consenso all'utilizzo di immagini (foto, video) tratte dal corso da parte del Titolare
del trattamento per la realizzazione di prodotti cartacei, prodotti digitali audio e video e siti Internet
con scopo informativo e pubblicitario. ......................................................................................................................SI
NO
4) Esprime il consenso in relazione all’esecuzione degli obblighi contrattuali relativi al corso di calcio
ivi compresa la comunicazione, per ragioni organizzative, a compagnie di assicurazione, oltre che a poste/corrieri. ..SI
NO
5) Esprime il consenso al trattamento di alcune informazioni sanitarie (certificati) ai fini indicati
nella informativa. ......................................................................................................................................................S I
NO
FIRMA DEI GENITORI ESERCENTI LA PATRIA POTESTÀ
Per crescere insieme tra sport e studio
22 - Nessun partecipante verrà lasciato uscire per
recarsi da solo alla propria abitazione a meno di
istruzioni scritte dai familiari nelle quali si solleva l’organizzazione di “®ESTATE CON NOI” da
qualsiasi responsabilità. In caso di ritardo o impedimento da parte dei familiari si dovrà avvertire il
Responsabile di “®ESTATE CON NOI” sig.
Andrea Beretta al numero 347-9573195
23 - I familiari o tutori potranno riprendere i ragazzi
in qualsiasi momento della giornata purché
avvertano il Responsabile di “®ESTATE CON
NOI”.
24 - Il partecipante o chi ne ha la potestà sarà tenuto
a risarcire i danni arrecati alle strutture utilizzate per “®ESTATE CON NOI”.
25 - Il partecipante che assuma comportamenti violenti, volgari o comunque maleducati ed irrispettosi nei confronti degli altri partecipanti, dei
coordinatori ed in generale nei confronti dei terzi
e non rispetti le strutture di “®ESTATE CON
NOI” ne potrà essere allontanato senza diritto
alla restituzione della quota di iscrizione.
26 - L’iscrizione a “®ESTATE CON NOI” comporta il
consenso all’utilizzo dei dati personali del partecipante e del familiare/tutore. Il mancato consenso al trattamento dei dati personali preclude
la partecipazione a “®ESTATE CON NOI
27 - I dati sensibili saranno custoditi a termini di
legge e con il rispetto di quanto previsto dal
DLGS 196/2003 e sue successive integrazioni e
modificazioni.
“®ESTATE CON NOI”
Il Responsabile
®ESTATE CON NOI”
e
t
a
t
Es
®Con Noi ‘13
“Boys & Girls”
Per crescere insieme tra sport e studio
Per il settimo anno l’U.S. Folgore Caratese in collaborazione con Città
Sport e Policlinico di Monza, organizza “® ESTATE CON NOI”, rivolto a
bambini e bambine nati dal 2000 al 2007. Si tratta di un centro estivo pensato su misura per la crescita del giovane, in cui si coniugano gioco e sport,
ludicità e divertimento, ma anche formazione, apprendimento e studio, per
poter crescere nella socializzazione creando nuovi rapporti di amicizia e di
relazione, il tutto in un ambiente sano e sicuro. Il centro sportivo è dotato
di un sistema di video sorveglianza a circuito chiuso 24h/24h che permette di avere a disposizione delle immagini ad alta definizione e in tempo
reale. Nel corso della giornata i ragazzi svilupperanno il proprio percorso
formativo, impegnandosi nelle attività di gruppo, non solo dal punto di vista
sportivo, ma avranno la possibilità di giocare, divertirsi in piscina, rilassarsi con i giochi in scatola, in un clima di amicizia e di gioia, collaborando con
i coetanei ed esprimendo le proprie potenzialità senza però dimenticare i
propri doveri. Nel corso della mattina un’ora verrà dedicata allo studio. Il
centro estivo è aperto anche alle bambine con educatrici dedicate e un
programma ed un kit abbigliamento esclusivamente pensati per loro.
Durante la giornata per le bambine, al posto del calcio, saranno inserite
attività con la palla, gioco di gruppo (elastico), laboratori (disegno, lavoretti ecc), e momenti di musica (giochi, balli, canzoni). Inoltre in collaborazione con il Policlinico di Monza saranno organizzati screening sanitari per
valutare la salute dei ragazzi. “® ESTATE CON NOI” sarà aperto dal
lunedì al venerdì, dal 10 giugno al 6 settembre 2013 presso “Città Sport” di
Verano Brianza Via Dante Alighieri 18.
Gli orari di “®ESTATE CON NOI” saranno i seguenti:
dalle ore 7.30 alle ore 9.00 (entrata)
dalle ore 16.30 alle ore 18.00 (uscita)
“®ESTATE CON NOI”
Il Responsabile
Programma giornata tipo di “®ESTATE CON NOI”:
Dalle 7.30 alle 9.00 ACCOGLIENZA: lasso di tempo a disposizione
dei familiari per portare i ragazzi al campo. Gli educatori faranno
svolgere attività di "relax" e svago ai ragazzi. A seconda dell'età
varierà l'attività. I ragazzi avranno la possibilità di fare colazione
presso il Bar La Piazzetta del Campo, nel caso non abbia avuto il
tempo di farla a casa.
Ore 9.00 circa inizio attività STUDIO: i ragazzi vengono divisi in
gruppi omogenei, svolgendo compiti, ripasso e approfondimenti.
Ore 10.00 ATTIVITÀ RICREATIVA: scelta di volta in volta dagli educatori, a carattere ludico-sportivo.
Ore 12.15 i ragazzi sono a disposizione per il ritorno a casa
per chi effettua la mezza giornata.
Ore 12.30/13.30 PRANZO: per chi volesse, è possibile far pranzare i ragazzi a casa.
Ore 13.30 PULIZIA PERSONALE: ai ragazzi verrà fornito un kit per
la pulizia personale (dentifricio e spazzolino...), che dovrà essere
portato ogni giorno. Devono essere i ragazzi stessi a prendersi
cura del proprio kit.
Ore 13.30/14.30 INTERVALLO "LIBERO": sempre sotto la supervisione degli educatori, ai ragazzi viene data la libertà di scegliere
tra attività e giochi all'aperto e giochi in scatola, ecc.. In questo
breve arco di tempo i ragazzi scelgono l'attività che al momento
ritengono li possa interessare maggiormente.
Ore 14.30/16.00 SPORT: i ragazzi svilupperanno le proprie abilità motorie e calcistiche, all'insegna dei valori dello sport e del divertimento.
Ore 16.00 MERENDA
Ore 16.30/18.00 ATTIVITÀ DI SVAGO: ultimo gioco tutti insieme
prima della fine della giornata. Dopo la merenda i genitori possono venire a prendere i ragazzi sino alle 18.00
PISCINA: I ragazzi avranno la possibilità di usufruire della piscina
interna previa autorizzazione da firmare sul modulo di iscrizione,
chi non ha intenzione di praticare giochi ed attività natatorie sarà
seguito da altri educatori.
MODULO ISCRIZIONE “®ESTATE CON NOI” 2013
Mezza giornata
Taglia
6
8
10
Giornata Piena
12
14
S
M
L
XL
(le taglie si riferiscono alle misure da bambino)
Settimane di frequenza:
1 10/14 giugno
2 17/21 giugno
3 24/28 giugno
4 1/5 luglio
5 8/12 luglio
6 15/19 luglio
7 22/26 luglio
8
9
10
11
12
13
29/2 luglio/agosto
5/11 agosto
12/16 agosto
19/23 agosto
26/30 agosto
2/6 settembre
Il/La sottoscritto/a ..................................................................................................................
cod. fiscale ..............................................................................................................................
in qualità di soggetto avente la patria potestà, iscrive a “®ESTATE CON NOI” 2013 il
ragazzo/a ..................................................................................................................................
data di nascita......................................... Via............................................................................
Città ................................Telefono Abt..................................... Cell.........................................
Mail ..........................................................................................................................................
e versa una quota di iscrizione pari a €. ................. (non restituibili); tale somma verrà poi
detratta, settimanalmente, dalle retta di partecipazione, che dovrà essere saldata con le
modalità concordate con il responsabile di “®ESTATE CON NOI”.
PARTICOLARI ALLERGIE, INTOLLERANZE ALIMENTARI E TERAPIE MEDICHE DA SEGNALARE
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Firma del familiare o di chi ne fa le veci che accetta le condizioni generali del contratto.
FIRMA………………………………………………...
AUTORIZZAZIONE PER PARTECIPARE ALLE ATTIVITÀ' IN PISCINA
AUTORIZZO
NON AUTORIZZO
FIRMA………………………………………………...
Il/La sottoscritto/a ..................................................................................................................
in qualità di soggetto avente la patria potestà del ragazzo/a ………………………………..……...
comunica che il ragazzo/a è in grado di spostarsi autonomamente dalla propria abitazione al
“Città Sport” di Verano Brianza e viceversa e pertanto autorizza la Direzione del campo estivo
a lasciarlo uscire senza accompagnamento sollevandola da ogni responsabilità al riguardo.
FIRMA………………………………………………...
Per crescere insieme tra sport e studio
REGOLAMENTO di “®ESTATE CON NOI” 2013
(10 giugno 2013 – 6 settembre 2013)
1 - Il responsabile di “®ESTATE CON NOI” è il Sig.
Andrea Beretta.
2 - “®ESTATE CON NOI” è concepito per gli iscritti
e familiari della U.S. Folgore Caratese e per i figli
dei dipendenti del Policlinico di Monza.
3 - “®ESTATE CON NOI” si svolgerà presso “Città
Sport” di Verano Brianza in via Dante Alighieri 18.
4 - “®ESTATE CON NOI” sarà aperto dal lunedì al
venerdì dalle ore 7.30 alle ore 18.00.
5 - È previsto un numero chiuso di 60 ragazzi e 20
ragazze a settimana; potranno essere ammesse
deroghe dalla Direzione.
6 - Al momento dell’iscrizione, verrà richiesta la cifra
di €30,00 a settimana (non restituibili), tale
somma verrà detratta, settimanalmente, dalla
retta di partecipazione. Le modalità di saldo della
retta di partecipazione, saranno concordate dal
responsabile di “®ESTATE CON NOI”.
7 - Avranno titolo preferenziale per l’iscrizione:
– Tesserati Folgore Caratese e familiari diretti
(sorelle/fratelli)
– Figli dipendenti Gruppo Policlinico di Monza
– Gli iscritti a “®ESTATE CON NOI” per almeno 4
settimane.
8 - Le iscrizioni si prenderanno dal lunedì al venerdì
dalle 10,00 alle 12,00 e dalle ore 17,00 alle 19,00
presso la segreteria della U.S. Folgore Caratese in
via Dante Alighieri 18, Verano Brianza. Per info
0362/900183.
9 - Le iscrizioni termineranno al raggiungimento del
numero massimo di partecipanti e comunque non
oltre il 30 aprile 2013 e rispettando i seguenti turni:
– fino al 31 marzo 2013 solo i tesserati Folgore
Caratese e i figli dei dipendenti del Policlinico di
Monza
– dal 01/04/2013 si prenderanno “le prenotazioni”
per eventuali iscrizioni di bambini esterni.
10 - L’iscrizione è personale e non cedibile.
11 - La quota di partecipazione sarà la seguente:
1 settimana €120,00 +
quota per Kit €50,00 una tantum;
da 2 a 3 settimane €110,00 a settimana +
quota per Kit €25,00 una tantum;
da 4 a 6 settimane €95,00 a settimana;
da 7 a 9 settimane €85,00 a settimana;
da 10 a 13 settimane €70,00 a settimana;
Dalla 4 settimana il kit è compreso nel prezzo
La partecipazione al Campus In Alta Val Badia non
interrompe la consecutività di frequenza settimanale a “®ESTATE CON NOI”.
Nel caso il ragazzo/a dovesse assentarsi per motivi di
salute, che dovranno però essere certificati, verrà
restituito l’importo in base alla settimana/e di assenza.
La quota comprende:
Partecipazione a “®ESTATE CON NOI”
Pranzo
Assicurazione
Kit “®ESTATE CON NOI”
(escluso il range 1-3 settimane)
Il kit “®ESTATE CON NOI” è composto da:
n.1 zainetto
n.2 T-shirt da allenamento
n.2 pantaloncini
n.1 K-Way
n.1 marsupio
n.1 cappellino con visiera
n.1 kit per igiene orale
Il kit “®ESTATE CON NOI” che viene dato in
dotazione è uno, indipendentemente dal numero
di settimane di iscrizione.
12 - Se la frequenza del ragazzo/a si limita a mezza
giornata, questo non dà diritto a nessuno sconto
sulla quota settimanale
13 - I ragazzi hanno l’obbligo di indossare le divise di
dotazione durante “®ESTATE CON NOI”.
14 - Sarà assicurato un servizio mensa (incluso nella
quota di partecipazione).
15 - I partecipanti a “®ESTATE CON NOI” saranno
divisi in gruppi e ciascun gruppo sarà seguito da
un coordinatore.
16 - Al momento dell’iscrizione dovrà essere consegnato un certificato di sana e robusta costituzione
con indicazione della idoneità a svolgere attività
sportiva non agonistica e con data non anteriore a
10 mesi dal rilascio. Il certificato dovrà segnalare
eventuali allergie anche alimentari conosciute e
particolari stati clinici esistenti. Tale certificato
può essere rilasciato, su richiesta dei familiari,
dal Policlinico di Monza a tariffa agevolata di €
15,00. (Chiedere modulo all’atto dell’iscrizione)
17 - La rinuncia alla partecipazione a “®ESTATE CON
NOI” dopo l’iscrizione non dà luogo alla restituzione, neppure parziale, della quota di iscrizione.
18 - I partecipanti saranno assicurati con polizza
Responsabilità Civile Terzi.
19 - La Società organizzatrice si riserva di modificare
le date di “®ESTATE CON NOI” ed eventualmente di annullare il medesimo anche se già
cominciato. In tal caso l’unica obbligazione per la
Società organizzatrice consisterà nella restituzione, in misura proporzionale ai giorni non
goduti, della quota di iscrizione.
20 - “®ESTATE CON NOI” si riserva di organizzare
gite la cui partecipazione è facoltativa. Sarà
richiesta per la gita una specifica autorizzazione
da parte del genitore/tutore. L’Organizzazione
garantisce comunque la presenza di almeno un
Coordinatore presso “Città Sport” per chi non
voglia partecipare alla gita.
21 - I partecipanti, al termine della giornata, saranno
riconsegnati al genitore o tutore firmatario dell’iscrizione o a persona da lui delegata per iscritto.
La delega deve essere preventivamente consegnata al Responsabile di“®ESTATE CON NOI”.
®ESTATE CON NOI”