Complicanze degli accessi vascolari:
il monitor di dialisi
NEFROLOGIA INTERVENTISTICA
Seminario: complicanze accessi vascolari
Roma 10 Maggio 2014
Matteo Baldinelli
Efficienza dialitica
Metodica
–
–
–
HDB
HDF
HF
Durata
Eparinizzazione
Flussi
–
–
QB
QD
Emodializzatore
–
–
Membrana
Superficie
Accesso vascolare
–
–
–
FAV
PAV
CVC
Kt/v ionico - Dialisanza ionica
Il coefficiente di diffusione di
Na+ e Urea attraverso la
membrana dialitica è
comparabile (1)
La clearance dell’urea può
essere calcolata dalla
determinazione indiretta della
concentrazione ionica del
dializzante (2)
(1) Babb A. Chem Eng Progr Ser 1968; 84, 64, 59-68
(2) Steil H.ASAIO J 1993; 39(3): M348-52
Kt/v ionico - Dialisanza ionica
E’ possibile calcolare la
clearance dell’urea misurando
la Conducibilità dializzante in
uscita dopo aver variato la
conducibilità del dializzante in
ingresso (3)
L’errore di tale misurazione
(OCM) è 5% (4) - (5)
(3) Khulmann U. JASN 1998; 9: 298°-299A - NDT 2000; 15(9): A133 - NDT 2001; 16: 1053-1058
Di Filippo S. JASN 1998: 9: 299° - Kidney Int 2001; 59: 774-782
(4) Goldau R. Artif Organs 2002; 26(4) 321-32
(5) Ahrenholz P. Blood Purif 2011; 32: 271-277
Kt/v ionico - Impostazioni
Volume distribuzione Urea
– Watson
–%
UF, QB, QD costanti
HCT (solo per OCM, lo può rilevare da BVM)
Monoago
– OCM: non possibile
– Diascan: non validata la precisione
Kt/v ionico - OCM /Diascan
Clearance Ionica
(Cl ioni correl. Cl Urea)
[Na plasmatico]
(Controllo flusso intra/extra cellulare)
Conducibilità plasmatica
(Controllo flusso intra/extra cellulare)
Bilancio ionico
(correlato a bilancio Na)
Volume depurato
(Vol. H2O corpo privo di soluti b.p.m.)
Kt/v ionico
(Vol. depurato / V distrib. Urea)
Range
Precisione
Risoluzione
0 - 500 ml/min
± 6 / 7 ml/min
1 ml/min
130 - 160 mmo/l
± 3 mmol/l
1 mmol/l
13 - 16 mS/cm
± 0,05 mS/cm
0,01 mS/cm
-800 +800 mmol
± 25 mmol
1 mmol
0 - 200 lt
± 2 lt
0,1 lt
0-3
Limiti: QB 200-500 ml/min – QD 300-800 ml/min – HD DN ? – T 30 - 45 °C – Conduc. 13 -16 mS/cm
0,01
OCM
DIASCAN
A.Q. maschio 72 aa altezza 1,68 m
Peso secco 130 Kg: V urea 58
Massa magra 70 Kg: V urea 38
Ricircolo dell’accesso vascolare
Ricircolo: attacco “a pieno”
Se vi è ricircolo il sangue
nell’agofistola “arterioso”
si emodiluisce con la
soluzione fisiologica
dell’agofistola “venoso” e
quindi appare più “chiaro”
Ricircolo: BTM
Misura del ricircolo dell’accesso vascolare per termodiluzione
bolo T (+ o - 3 °C): Variazione T dialisato si trasmette su linea V e, se ricircolo, anche su linea A
Ricircolo
–
–
–
<10%:
10-20%
>20%
C-P
C-P o FAV/PAV: +0- QB 100 ml/min
ricircolo accesso vascolare
T corporea (stabilità cardio-vascolare)
Limiti
–
No: HF, CVC, Ago singolo
Tecnica
–
T ambiente impostata e fissa - non coprire linee
sangue - QB < 100 ml/min
Precisione:
–
–
T FAV: ± 0.5 °C - T corporea: ± 0.2 °C
Misura ricircolo: ± 2% (Errore: 0.08 °C con QB 100 ml/
min- 0.03 °C con QB 300 ml/min)
EDTNA Journal 1992
Ricircolo: Glucose infusion test
Eventuale aumento glicemia linea A dopo bolo di glucosio in linea V
Prelievo sangue basale arterioso (A)
QB 300 ml/min
Bolo di 5 ml Glucosata 20% nel pozzetto venoso
Prelievo da port arterioso (B) per 4” tre 13” e 17” dal bolo
Si misura triplice glicemia con refrattometro
Se B = A Ricircolo no
Se B > A Ricircolo si (equazione di regressione 0.046 x (B-A) + .07)
(GIN vol 16 n 1, 1999/pp 94-100 – A. Magnasco, S. Alloatti, P. Solari)
(GIN vol 16 n 1, 1999/pp 94-100 – A. Magnasco, S. Alloatti, P. Solari)
Ricircolo: Emoconcentrazione
BVM
Hemoscan
Misura la variazione della velocità
acustica
Misura l’assorbimento ottico
Volume ematico 55-110% Precisione 1,7%
Volume ematico -40 +10 % -Precisione ±
3%
Q FAV
Q FAV: Test di Bonforte
QBST
224 pz per 18 mesi
Per stenosi inflow
Tecnica
– Entro 1 h di HD
– Limiti PA -250 mmHg PV +250 mmHg
– QB 400 ml/min
– Braccio supino: Registrare PA e PV
– Braccio a 90° per 30”: Test positivo se PA >250 ml/min
G. Bonforte NDT (2010) 25: 1943-1949)
Q FAV ( test di emodiluzione Hb e HCT)
A novel simple
hemoglobin dilution
technique to measure
hemodialysis vascular
access flow
30 pazienti
comparato con UDT
(Transtonic)
Tiranathanagul K. Kidney Int. 2008 May;73(9):1082-6
Altri parametri
Pressioni e Flussi
Emogas analisi
PA
K+

Na+
 
Ca++

pH

–
–
–
Tratto FAV pre agofistola
Q FAV
Mal posizionamento agofistola
PV (VAM)
–
–
–
Tratto FAV post agofistola
Emoconcentrazione da ricircolo
Mal posizionamento agofistola
TMP
–
Emoconcentrazione: UF o ricircolo FAV
–
–
Q FAV
Malposizionamento agofistola
HCO3-

QB
HCT
 
Conclusioni
Q FAV
–
–
–
–
–
Kt/v ionico (OCM – Diascan)
Test bonforte
Test emodiluzione (Hb, HCT)
QB
Pressione “arteriosa” di aspirazione
Ricircolo FAV
–
–
–
–
“Attacco a pieno”
BTM
Glucose Infusion Test
Emoconcentrazione (BVM – Hemoscan)
Stenosi Inflow
– Pressione “arteriosa” di aspirazione
Stenosi Outflow
– Pressione “venosa” di rientro
Fine
Willem Johan Kolff 1941
To day