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In primo piano
Nuove metodiche per
fermare la fibrillazione
A causa di un battito cardiaco irregolare Lei si è recato dal Suo medico.
Oppure, egli ha scoperto per caso, durante una visita, che Lei è affetto
da fibrillazione atriale. Anche questo non è raro. Ora Lei si pone la
domanda: cosa può aiutarmi? La risposta è che oggi non esiste LA terapia che abbia una garanzia di successo. Esistono tuttavia nuovi metodi
avveniristici che arricchiscono l’offerta terapeutica.
Il Suo medico persegue due obiettivi con la terapia:
prima di tutto Lei deve essere il più possibile protetta/o
dalle complicanze della fibrillazione atriale pericolose per
la vita, cioè l’ictus cerebrale e l’insufficienza cardiaca.
Inoltre si devono attenuare i sintomi fastidiosi e a volte
inquietanti (palpitazioni) e deve essere migliorata il più
possibile la Sua capacità di rendimento. A questo scopo
vengono utilizzati diversi metodi:
• La coagulazione del sangue viene ridotta con l’assunzione continuativa di farmaci in modo che non si
formi un coagulo e che non si possa occludere un’arteria che porta il sangue al cervello (vedi riquadro
«Perché c’è pericolo per il cervello?»).
• Alcuni farmaci e/o interventi possono aiutare il cuore
a ritrovare un ritmo più regolare.
Ognuno è diverso
Lei non riceve lo stesso trattamento del Suo vicino che,
anche lui, soffre di fibrillazione atriale? Ciò dipende dal
fatto che Lei probabilmente ha altri fattori di rischio o
malattie di base diverse da lui, oppure la fibrillazione
atriale nel Suo caso forse compare a crisi improvvise che
terminano spontaneamente, mentre il Suo vicino soffre
di una forma cronica che non tende ad arrestarsi da sola.
L’attuale variegata offerta terapeutica oggi viene arric-
chita da nuove sostanze e metodiche che da parte loro,
oltre ai molti vantaggi, hanno alcuni svantaggi. Il cardiologo di Basilea PD Dr. Michael Kühne ci dice: «Abbiamo
così delle alternative che ci permettono ancor più di
prima di tener conto delle condizioni individuali di ciascun paziente. Spesso, tuttavia, mancano ancora grandi
studi sull’utilizzo a lungo termine.»
Evitare l’ictus
Ciò si riferisce in particolare alla riduzione della coagulazione del sangue, la cosiddetta anticoagulazione. I farmaci standard, conosciuti da tempo, funzionano come
antagonisti della vitamina K che interviene nella coagulazione del sangue; i più noti in Svizzera sono Marcoumar® o Sintrom®. Tuttavia, durante questa terapia, i
valori di coagulazione possono oscillare, anche fortemente, per altre cause e ciò aumenta il rischio di una
trombosi o di un’emorragia. Per questo motivo gli indici
di coagulazione devono essere regolarmente controllati.
È diverso il caso di una nuova generazione di anticoagulanti ora disponibili anche in Svizzera, come Pradaxa® o
Xarelto®, per il trattamento dei pazienti con fibrillazione
atriale. Questi bloccano direttamente alcuni fattori della
coagulazione, hanno un effetto più rapido e più
costante rispetto ai farmaci utilizzati fino ad oggi e non
I seguenti esperti hanno lavorato per Lei a questo articolo:
PD Dr. Michael
Kühne
Elettrofisiologia/
Cardiologia
Basilea
2/2012 Cuore e Ictus cerebrale
Christine Iselin-Kobler
Fondazione Svizzera
di Cardiologia
Redazione scientifica
mod. 31.07.2012
In primo piano
richiedono più uno stretto controllo dei valori di laboratorio. PD Dr. Michael Kühne: «È probabile che questi
siano i farmaci del futuro. Tuttavia dobbiamo dapprima
raccogliere delle esperienze su come utilizzarli al meglio
e perciò, probabilmente, è meglio utilizzarli prima di
tutto nei pazienti per i quali non sono adatti i farmaci
tradizionali.» Esistono ancora domande sul perché la
durata del loro effetto sia relativamente breve e quindi
debbano essere assunti molto regolarmente. Essi non
devono essere utilizzati nei pazienti con grave insufficienza renale. Inoltre, il loro effetto attualmente non
può essere arrestato immediatamente se si verifica una
emorragia o si rende improvvisamente necessario un
intervento chirurgico. L’anticoagulazione, a volte, non è
necessaria soltanto in pochi pazienti giovani che non
hanno altri fattori di rischio.
Nella fibrillazione atriale si scatena negli atri una «tempesta»
elettrica con innumerevoli scariche. I molti impulsi creano un
cortocircuito e fanno fibrillare gli atri, impedendo una regolare stimolazione anche dei ventricoli.
Niente anticoagulazione: e allora?
Cosa fare nel caso di un paziente nel quale, nonostante
un elevato rischio di ictus, non è possibile l’anticoagulazione con i farmaci, per esempio a causa di emorragie
gastroenteriche? Anche per questi casi particolari la
medicina ha pronta una nuova risposta: la chiusura
dell’auricola. Chiudendo questa piccola estroflessione
dell’atrio sinistro del cuore con una specie di zaffo si
impedisce che qui si formi un coagulo di sangue. Inoltre
anche l’aspirina in questi pazienti offre una certa riduzione del rischio di ictus.
Farmaci per il ritmo
Quando si cerca di ripristinare il ritmo sinusale, cioè il
ritmo normale e regolare del cuore, la cardioversione,
un elettroshock nel corso di una breve narcosi, ha un
elevata percentuale di successo. Dato che questa tecnica, tuttavia, non modifica la causa della fibrillazione
atriale, quest’ultima spesso prima o poi ricompare.
Per evitare queste ricadute e per risparmiare ai pazienti
degli episodi di attacchi acuti di fibrillazione atriale, oggi
si utilizzano farmaci con diverso meccanismo d’azione.
Questi farmaci antiaritmici, però, risolvono la fibrillazione atriale in modo duraturo soltanto in una minoranza di pazienti. Tuttavia la rendono meno frequente e
contribuiscono spesso a normalizzare la frequenza cardiaca di base. È anche possibile che contrastino un peggioramento della funzione di pompa del cuore (insufficienza cardiaca) in seguito a un sovraccarico.
Come tutti i farmaci, anche questi principi attivi hanno
effetti collaterali più o meno indesiderati o pericolosi.
PD Dr. Kühne: «I farmaci utilizzati oggi, come flecainide,
propafenone o sotalolo, di regola sono ben tollerati. Nei
pazienti con una cardiopatia o un’insufficienza cardiaca
viene inoltre preso in considerazione solo il farmaco
amiodarone che è l’antiaritmico più efficace. Purtroppo
può avere importanti effetti c​ ollaterali, per esempio un’ipersensibilità alla luce e problemi alla ghiandola tiroide».
Il problema degli effetti collaterali si pone anche notemod. 31.07.2012
Fibrillazione atriale
Cause
Esistono alcuni fattori di rischio che favoriscono la
fibrillazione atriale. Tra questi vi sono l’ipertensione
arteriosa, l’obesità, l’elevato consumo di alcolici e
l’insufficienza cardiaca. Alla prima comparsa di
questo disturbo deve anche essere sempre valutata
la (iper)funzione tiroidea, in quanto il suo trattamento spesso risolve anche la fibrillazione atriale.
Eventi scatenanti
Mentre le crisi di fibrillazione atriale in alcuni pazienti sembrano comparire casualmente, altri possono citare degli eventi scatenanti più o meno tipici
con i quali più frequentemente iniziano gli episodi
di fibrillazione. Nelle persone giovani questi fattori
scatenanti sono soprattutto l’assunzione di alcol,
l’alimentazione abbondante o lo stress. In alcuni
l’aritmia inizia nelle prime ore del mattino, in altri
durante o immediatamente dopo l’attività fisica,
spesso in associazione a un’intensa sudorazione.
Segni
Sintomi più frequenti: palpitazioni. Altri segni sono
affanno, progressivamente più intenso o a crisi intermittenti, senso di spossatezza generalizzata e
una riduzione del rendimento fisico. Molti episodi di
fibrillazione atriale si arrestano spontaneamente,
per esempio durante il sonno. Al contrario, esistono
anche pazienti nei quali la fibrillazione atriale compare proprio durante le fasi di riposo. La fibrillazione
atriale può anche presentarsi senza questi segni evidenti e a volte può essere scoperta per caso durante una visita medica.
Cuore e Ictus cerebrale 2/2012
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In primo piano
effettuato chirurgicamente. Ciò si verifica nei pazienti
che si sottopongono a un intervento cardiochirurgico a
cuore aperto (per esempio per l’inserimento di una
nuova valvola cardiaca), ma recentemente viene anche
effettuato come intervento a sé stante con la cosiddetta
chirurgia mini-invasiva. Kühne: «Una possibile opzione
con risultati fino ad oggi incoraggianti, per esempio,
quando la normale ablazione con catetere non ha avuto
successo».
È importante sapere che Lei stessa/o può contribuire a
proteggere cuore e cervello da eventuali danni
seguendo uno stile di vita sano. La pressione arteriosa
elevata deve essere ridotta. In caso di fibrillazione atriale
anche la soglia di tolleranza per l’assunzione di alcolici è
ridotta.
Nel laboratorio di emodinamica il medico procede all’ablazione delle aree del cuore di una paziente nelle quali originano le aritmie.
volmente per l’antiaritmico più recente, il dronedarone
(Multaq®), che in Svizzera è disponibile solo da alcuni
anni. Il dronedarone non contiene una componente
iodata, e quindi non causa problemi alla tiroide. Tuttavia
uno studio sul dronedarone ha ridimensionato le speranze riposte in questo farmaco perché esso ha dovuto
essere interrotto a causa di alcuni eventi cardiovascolari
sui soggetti coinvolti. Il farmaco, perciò, viene impiegato
ancora raramente.
Arrestare la fibrillazione con il caldo o con il freddo
La cardiologia ha anche fatto progressi grazie a nuove
fonti di energia e migliori forme di cessione dell’energia
nel campo delle tecniche di ablazione con catetere
delle aree del cuore dove si formano le aritmie. La maggior parte dei pazienti viene trattata con tecniche di
ablazione basate sul calore con l’utilizzo di una corrente
ad alta frequenza. Un’alternativa più recente è la cosiddetta crioablazione (Kryos: greco = gelo), con la quale i
tessuti vengono distrutti con l’utilizzo del freddo.
«Tuttavia», precisa il cardiologo, «i dati disponibili sulla
crioablazione sono molto minori rispetto all’ablazione
con ­radiofrequenze».
Il Dr. Kühne descrive l’ablazione dei foci con isolamento
delle vene polmonari come una nuova possibilità. Ciò
perché è noto che l’attività elettrica a livello di queste
vene ha un ruolo importante nello scatenare la fibrillazione atriale. In pazienti attentamente selezionati,
soprattutto quelli con fibrillazione atriale a crisi, o
quando il trattamento con farmaci antiaritmici non si è
dimostrato utile, il successo di questo trattamento miniinvasivo è elevato, anche se da un quarto fino a un terzo
dei pazienti si deve sottoporre a un secondo intervento.
Anche qui, tuttavia, esistono poche esperienze per un
periodo di tempo superiore ai cinque anni.
L’isolamento delle vene polmonari, in parte, viene anche
2/2012 Cuore e Ictus cerebrale
In sintesi
Purtroppo non esiste UN metodo di trattamento per la
fibrillazione atriale. Questo disturbo è troppo condizionato dalle diverse possibili malattie di base e dai fattori
di rischio individuali presenti. Nel giro di pochi anni si
sono moltiplicate le possibilità di trattamento di quella
che è l’aritmia cardiaca più frequente. Nuovi farmaci nel
campo degli anticoagulanti e degli antiaritmici oltre
all’ampliamento e all’affinamento dei metodi interventistici e chirurgici offrono diverse varianti terapeutiche.
Altre possibilità sono oggetto di ricerca. I pazienti con la
fibrillazione atriale in questo modo possono essere trattati «su misura». Ciò permette alla maggior parte di
vivere con la loro malattia con un rischio molto minore e
una migliore qualità di vita rispetto a pochi anni fa.
Perché c’è pericolo per il cervello?
I pazienti colpiti hanno un rischio da cinque a otto
volte più alto di avere un ictus cerebrale rispetto alle
persone di uguale età senza fibrillazione atriale. Perché? Ce lo spiega il neurologo PD Dr. Patrik Michel
del CHUV di Losanna: «Quando l’atrio è colpito da
un tremolìo disordinato (fibrillazione), il sangue al
suo interno viene pompato più lentamente. In questo caso può formarsi un coagulo, solitamente
nell’atrio sinistro, che viene spinto dal flusso del sangue e può ostruire un vaso sanguigno che porta
sangue al cervello. Il 15-20% di tutti gli ictus cerebrali si può far risalire a una fibrillazione atriale.
Questo rischio viene anche aumentato quando sono
presenti ulteriori fattori di rischio come ipertensione
arteriosa, diabete o una malattia delle valvole cardiache. In età avanzata la fibrillazione atriale è una
delle cause principali di un ictus cerebrale mortale».
mod. 31.07.2012