Conciliare Mediando S.R.L.
Organismo di Conciliazione Professionale
n. 739 del Registro degli Organismi di Mediazione
ADESIONE AL TENTATIVO DI MEDIAZIONE
Da trasmettere entro cinque giorni antecedenti la data fissata per l’incontro a Conciliare
Mediando S.r.l a mezzo PEC: [email protected]; oppure a mezzo fax al n. 0968.
1940404o:
- Lamezia Terme, via Adda n. 31, cap 88046.
- Catanzaro, via XX Settembre n. 37, cap 88100.
- Vibo Valentia, Via Affaccio n. 86, cap 89900.
- Salerno, Piazza XXIX Maggio, 21, cap 84122. Pec [email protected]
PERSONA FISICA
Cognome e Nome/Ragione sociale________________________________________________
Luogo e data di nascita__________________________________________________________
Residente in/Sede______________________________________________________________
Via____________________________________________________, n._________cap_________
Tel______________________, fax___________________, Cell__________________________
E-mail______________________________ pec_______________________________________
C.F.___________________________________________________________________________
P.I.____________________________________________________________________________
PERSONA GIURIDICA
Denominazione sociale_________________________________________________________
Nella persona di________________________________________________________________
Sede legale in _________________________________________________________________
Via_________________________________________________, n._________cap___________
Tel______________________, fax__________________, Cell___________________________
E-mail______________________________ pec_______________________________________
C.F./ P.I._______________________________________________________________________
Sito Internet www.conciliaremediandosrl.it – PEC: [email protected]
Sede legale Lamezia Terme (CZ), via Adda n. 31 - Tel 0968. 442990- Fax 0968. 1940404
cell. 334 7003737- contatto skype: conciliare.mediando
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Dott./Avv.
(con
procura
alla
ASSISTITO DA1*
negoziazione):___________________________________
indirizzo_______________________________________città_____________________________
CAP_________p.iva/c.f_____________________________________telefono________________
fax ___________________e mail___________________________________________________
pec____________________________________________________________________________
1
*L’assistenza di un avvocato è obbligatoria per tutte le controversie di cui all’art. 5, comma 1bis, del D. Lgs. 28/2010 come
modificato dal D. L. n. 69/2013
Numero di altre parti aderenti:
[nel caso di più parti, indicare i nominativi nell’apposito
allegato multiparte da inserire a questo punto nella domanda]
Aderisce al procedimento di mediazione proposto da
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PERSONA FISICA
Cognome e Nome/Ragione sociale________________________________________________
Luogo e data di nascita__________________________________________________________
Residente in/Sede______________________________________________________________
Via____________________________________________________, n._________cap_________
Tel______________________, fax___________________, Cell__________________________
E-mail______________________________ pec_______________________________________
C.F.___________________________________________________________________________
P.I.____________________________________________________________________________
Sito Internet www.conciliaremediandosrl.it – PEC: [email protected]
Sede legale Lamezia Terme (CZ), via Adda n. 31 - Tel 0968. 442990- Fax 0968. 1940404
cell. 334 7003737- contatto skype: conciliare.mediando
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PERSONA GIURIDICA
Denominazione sociale _________________________________________________________
Nella persona di________________________________________________________________
Sede legale in _________________________________________________________________
Via_________________________________________________, n._________cap___________
Tel______________________, fax__________________, Cell___________________________
E-mail______________________________ pec_______________________________________
C.F./ P.I._______________________________________________________________________
ASSISTITO DA
Dott./Avv._____________________________________________________________________
con studio in_______________________________________CAP________________________
P.I..__________________________C.F________________________________________________
telefono______________fax ________________e-mail___
_
pec_____________________________________________________________________________
DICHIARA
o di non accettare di partecipare all’incontro di mediazione per i seguenti motivi:
(in tale ipotesi non è dovuto il versamento delle spese di avvio)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
o di accettare di partecipare all’incontro di mediazione fissato, nella sede e nella data indicata
e precisa quanto segue:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Sito Internet www.conciliaremediandosrl.it – PEC: [email protected]
Sede legale Lamezia Terme (CZ), via Adda n. 31 - Tel 0968. 442990- Fax 0968. 1940404
cell. 334 7003737- contatto skype: conciliare.mediando
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VALORE INDICATIVO DELLA CONTROVERSIA3*
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
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Fino a € 1.000
Da € 1.001 a € 5.000
Da € 5.001 a € 10.000
Da € 10.001 a € 25.000
Da € 25.001 a € 50.000
Da € 50.001 a € 250.000
Da € 250.001 a € 500.000
Da € 500.001 a € 2.500.000
Da € 2.500.001 a € 5.000.000
oltre € 5.000.001
* Necessario per determinare l’indennità dovuta dalle parti qualora decidano di proseguire oltre il primo incontro
Allegati:
o Documentazione da cui risulta il potere a conciliare del legale rappresentante;
o Mandato conferito al procuratore legale nella procedura;
Copia della seguente documentazione:

__________________________________________ da mantenere riservat0
Sì

__________________________________________ da mantenere riservato
Sì

__________________________________________ da mantenere riservato
Sì

__________________________________________ da mantenere riservato
Sì

__________________________________________ da mantenere riservato
Sì

fotocopia di un valido documento di riconoscimento della parte o del legale rappresentante;

copia attestante l’avvenuto pagamento di € 40,00 (+ IVA) a titolo di spese di avvio della
procedura. Il pagamento DEVE essere eseguito mediante bonifico bancario a favore della
Conciliare Mediando S.R.L. – codice IBAN IT61X0101004405100000009682, - causale: “spese
di avvio procedimento di mediazione”.
Al fine di essere esentato/a dal versamento dell'indennità eventualmente dovuta a codesto
organismo di mediazione è necessario attenersi a quanto previsto nel Regolamento
dell’organismo Conciliare Mediando S.R.L. all’articolo 8.4.
Il/La sottoscritto/a dichiara:
1.
di avere preso visione del Regolamento e del tariffario della Conciliare Mediando S.r.L. e di
accettarne il contenuto e che i pagamenti relativi alla spese di mediazione dovranno essere
effettuati solo a mezzo assegno o bonifico bancario;
Sito Internet www.conciliaremediandosrl.it – PEC: [email protected]
Sede legale Lamezia Terme (CZ), via Adda n. 31 - Tel 0968. 442990- Fax 0968. 1940404
cell. 334 7003737- contatto skype: conciliare.mediando
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2. di non aver presentato presso altro organismo analoga domanda relativa alla stessa
controversia;
3. di autorizzare l’invio delle comunicazioni inerenti la procedura al seguente:
o
indirizzo di pec __________________________________________________________
o
numero di fax ___________________________________________________________
o
indirizzo postale _________________________________________________________
4. di impegnarsi a segnalare tempestivamente eventuali variazioni dei dati comunicati.
Luogo, data
________________________
Firma parte aderente_________________________________________________________
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INFORMATIVA AI SENSI DEL D.LGS. N. 196/2003 SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Ai sensi del d.lgs 196/2003, si informa che i dati personali contenuti nella domanda saranno trattati
anche con l’ausilio di mezzi elettronici o automatizzati unicamente per l’espletamento della
procedura conciliativa oltre che per l’invio di materiali ed informative concernenti l’attività di
conciliazione sempre con l’impiego delle misure di sicurezza finalizzate a garantire la riservatezza
dei dati stessi e ad evitare l’indebito accesso a soggetti terzi o a personale non autorizzato.
I dati in parola non saranno comunicati a terzi e saranno trattati esclusivamente dal Responsabile
del Trattamento eventualmente nominato e dai soggetti incaricati dall’Organismo della Conciliare
Mediando S.r.L. per la gestione della procedura, costantemente identificati, opportunamente istruiti
e a conoscenza dei vincoli imposti dalla suddetta legge.
Il conferimento del consenso al trattamento dei dati è obbligatorio, l’eventuale rifiuto comporta
l’impossibilità per l’ Organismo della Conciliare Mediando S.r.L. di adempiere all’incarico conferito.
Il titolare del trattamento è l’Organismo della Conciliare Mediando S.r.L., ed i dati sono conservati
presso la sede legale sita in Lamezia Terme (CZ), Via Nazario Sauro n. 15
Rispetto ai dati forniti l’interessato gode dei diritti di cui all’art. 7 del d.lgs 196/2003 , tra cui figura il
diritto di accesso ai dati che lo riguardano ed il diritto di rettificare, aggiornare, completare o
aggiornare i dati erronei, incompleti o raccolti in termini non conformi alla legge, nonché il diritto
di opporsi, per motivi legittimi, al loro trattamento.
CONSENSO
Il/La sottoscritto/a, preso atto dell’informativa di cui sopra, nel trasmettere i propri dati
all’Organismo della Conciliare Mediando S.r.L., acconsente al loro trattamento da parte
dell’Organismo stesso, per i fini di cui all’informativa.
Il/La sottoscritto/a si dichiara, all’atto del conferimento dei dati, debitamente informato/a di quanto
previsto dall’art. 9 del D.Lgs 196/2003 , ivi compreso i diritti che in relazione al trattamento derivano
ai sensi dell’art. 7 del medesimo decreto.
Luogo e data __
Firma __
_____________
________________________________________
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cell. 334 7003737- contatto skype: conciliare.mediando
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DATI PER LA FATTURAZIONE (se diversi dai dati indicati in qualità di parte aderente)
Intestatario: ____________________________________________________________________
Indirizzo: _____________________________________________________Cap: ____________
Città : _____________________________________ Prov: ________Tel____________________
C.F._____________________________________________________________________________
P.I.: _____________________________________________________________________________
E-mail: __________________________________PEC:___________________________________
Qualora si desideri che la fattura venga intestata a più soggetti si prega di comunicare, per
iscritto, all’Organismo tutti i dati necessari relativamente a ciascun intestatario, prima
dell’emissione.
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Sede legale Lamezia Terme (CZ), via Adda n. 31 - Tel 0968. 442990- Fax 0968. 1940404
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SPAZIO RISERVATO ALLA SEGRETERIA DELLA CONCILIARE MEDIANDO S.R.L.
Adesione al tentativo di mediazione individuato al prot. n.__________________del__________
Depositata a mezzo__________________________________il______________________________
Presso la sede operativa di __________________________________________________________
Spese avvio corrisposte in data____________________a mezzo_____________________________
Spese indennità di mediazione corrisposte in data____________a mezzo____________________
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