ABCD SECONDARIO A - INTUBAZIONE TRACHEALE B - VERIFICA DELLA VENTILAZIONE C - IDENTIFICAZIONE DEL RITMO - INCANNULAMENTO VENOSO - FARMACI APPROPRIATI D - DIAGNOSI DIFFERENZIALE: CERCA, TROVA E TRATTA CAUSE REVERSIBILI Vie di somministrazione durante RCP Interfer. manualità complicanze RCP Vena Periferica no - + Lento Vena centrale si +++ +++ Rapido ++ Non certo Tubo tracheale ce effetto si ++ • l’ incannulamento di una vena periferica è in genere preferibile perché non richiede interruzione delle CTE • nelle fasi iniziali della RCP i farmaci debbono essere somministrati in bolo, seguiti da un bolo di 20-30 ml di liquidi e sollevamento dell’arto Una vena molto facile da reperire in corso di ACC è la giugulare esterna • infusione di volumi elevati ad alto flusso solo in caso di ipovolemia certa • cristalloidi (fisiologica o Ringer), NON glucosata OSSIGENO Meccanismo di azione: aumenta la saturazione dell’Hb Indicazione: TUTTI ! Dosaggio: FiO2 = 1 ovvero 100 % di ossigeno Precauzioni: essere sicuri di somministrarlo ad alti flussi ADRENALINA (alfa e beta agonista) • • • • • aumenta RVS aumenta PA sistolica e diastolica aumenta flusso miocardio e SNC aumenta attività elettrica del miocardio aumenta forza contrazione del miocardio 1 mg ev ogni 3-5 min possibile via endotracheale non con alcali ADRENALINA Classe Indeterminata: • Intermedio 2-5 mg EV ogni 3 - 5 min • Scalare 1-3-5 mg EV ogni 3 - 5 min • Alto 0,1 mg/kg EV ogni 3 - 5 min VASOPRESSINA (ORMONE ANTIDIURETICO) Vasocostrittore periferico (recettori V1 muscolo liscio) • FV (Classe IIb) • PEA e ASISTOLIA (Classe indeterminata) 40 U dose singola ATROPINA Meccanismo di azione: vagolitico aumento fc e conduzione AV Indicazioni: bradicardia - BAV di I° e II° tipo 1 - BAV di III° (?) Dosaggio: 0,5 ~ 1 mg ogni 3 ~ 5 min, max 0,04 mg/kg (3 mg ERC) Precauzioni: non sottodosare - tachicardia - intossicazione non usare nei coronaropatici e WPW AMIODARONE Meccanismo di azione: Agisce sui canali del Ca, Na, K, ha proprietà e bloccanti Indicazioni: Non ACC: Tachicardia sopraventricolari IIb, TV stabili IIb, TV polimorfiche IIb, tachi complessi larghi di origine incerta IIb, FA IIa, Tachi atriale IIb, con cardioversione in TPSV refrattarie IIa, via accessoria nelle aritmie da preeccitazione atriale IIb, In ACC: FV e TV IIb, Dosaggio: max 2g/die ev In ACC: 300 mg, poi 150 mg, poi infusione Non ACC: 150 mg, 1mg/min per 6 ore, poi 0,5 mg/min Precauzioni: Ipotensione, bradicardia LIDOCAINA Meccanismo di azione: •diminuisce irritazione miocardica •innalza la soglia di fibrillazione •diminuisce eccitabilità e automatismo Indicazioni: EXTRASISTOLIA VENTRICOLARE. TV senza polso e FV refrattarie a defibrillazione elettrica e adrenalina. Dosaggio: 1 ~ 1,5 mg/kg, attenzione al sovradosaggio Precauzioni: deprime il miocardio - deprime il circolo alterazioni neurologiche PROCAINAMIDE Meccanismo di azione: riduce automaticità dei pacemaker rallenta la conduzione Indicazioni: FV e TV refrattarie - tachicardia sopraventricolare Dosaggio: 20 ~ 30 mg/min Precauzioni: ipotensione - può peggiorare aritmie ventricolari pericolosa in ipo K e ipo Mg MAGNESIO Meccanismo di azione: essenziale nelle pompe cellulari blocca i canali del calcio Dosaggio: 1~2g Indicazioni: torsione di punta - aritmie sopraventricolari e ventricolari Precauzioni: flushing, sudorazione, bradicardia, ipotensione anche grave (se infuso rapidamente) può causare depressione dei riflessi CALCIO Meccanismo di azione: inotropo positivo Indicazioni: ipocalcemia - iperpotassiemia tossicità da Ca antagonisti Dosaggio: 8 ~ 16 mg/kg Precauzioni: no se intossicazione digitalica ACIDOSI LATTICA > 5 mmol/l pH < 7.25 ALTERAZIONE METABOLISMO DEI LATTATI • ANAEROBIO (tipo A) • AEROBIO (tipo B) A – IPOSSIA TISSUTALE Produzione ac lattico in anaerobiosi BICARBONATO DI SODIO • INDUCE ACIDOSI PARADOSSA • INDUCE SPOSTAMENTO A SINISTRA DELLA CURVA DELL’Hb • INDUCE IPEROSMOLARITA’ E IPERNATREMIA • INATTIVA LE CATECOLAMINE INFUSE CONTEMPORANEAMENTE • NON MIGLIORA LA CAPACITA’ DI DEFIBRILLARE OPZIONI TERAPEUTICHE: SODIO BICARBONATO Classe I Iperkaliemia nota Classe IIa Acidosi preesistente nota Intossicazione da Antidepressivi Triciclici Alcalinizzazione delle urine in intossicazione da Aspirina, Barbiturici, etc. Classe IIb Dopo tubo e ventilazione in ACLS lungo Dopo ROSC, in arresti prolungati Classe III Acidosi ipercapnica SODIO BICARBONATO : Dosi • 1 mEq/kg inizialmente seguito da 0,5 mEq/kg/10 min Algoritmi di trattamento dell’arresto cardiaco RITMI SHOCKABILI FV e TV senza polso FV E TV SENZA POLSO • Ritmi di esordio frequente in ACC primitivamente cardiaco. • TV evolve rapidamente in FV • Trattamento identico • Elevata sopravvivenza Tachicardia ventricolare Ritmo regolare, frequenza 100 - 220/min, complessi larghi di morfologia variabile Fibrillazione ventricolare Oscillazione > 1 mm della linea isoelettrica senza complessi ventricolari intermittenti Strategia terapeutica in FV - TV senza polso: evolve raggiungendo obiettivi successivi 1. ripristinare un ritmo di perfusione spontaneo mediante defibrillazione 2. mantenere la perfusione cerebrale e sistemica mediante BLS ottimale 3. individuare le cause specifiche e intervenire con trattamenti mirati Defibrillazione precoce Razionale • La FV è il ritmo più frequente nella morte cardiaca improvvisa • La defibrillazione è l’intervento terapeutico più efficace nella FV • La probabilità di successo della defibrillazione diminuisce rapidamente • La FV evolve in asistolia in pochi minuti ALGORITMO DI TRATTAMENTO DI FV E TV SENZA POLSO - 1 • ABC • RCP fino al collegamento del monitor defibrillatore PUGNO PRECORDIALE Defibrillare fino a tre volte se FV / TV persistenti (200 J - 200-300 J - 360 J) Pugno precordiale Può convertire una tachicardia ventricolare a ritmo sinusale nel 1125% dei casi. Indicato - una sola volta - se si assiste all’evento e non si dispone di defibrillatore da 25-30 cm di altezza, con la parte carnosa del pugno, nella posizione delle mani per CTE Defibrillazione Le defibrillazioni sono sempre in rapida sequenza di tre separate solo dal tempo di ricarica del defibrillatore Ritmo: rivalutare dopo ogni defibrillazione Polso: rivalutare ad ogni cambiamento di ritmo rivalutare dopo tre defibrillazioni ALGORITMO DI TRATTAMENTO DI FV E TV SENZA POLSO - 2 PEA - algoritmo RITMO DOPO SHOCK Asistolia – algoritmo (modificato) Circolo spontaneo FV/TV persistente o ricorrente CONTINUA RCP Controllare: - parametri vitali - pervietà vie aeree - ventilazione - circolo ALGORITMO DI TRATTAMENTO DI FV E TV SENZA POLSO - 3 Dopo i primi 3 shock, appena possibile: • Intubazione • Accesso venoso Adrenalina 1 mg e.v. in bolo (Vasopressina 40U dose singola) RCP per 1 minuto 4 sequenze di 15 C.T.E. 2 ventilazioni Defibrillare a 360 J x1 (o x3) se FV / TV persistente Se FV / TV persistente o ricorrente: - farmaci di classe II b, valutare tamponi - verificare il defibrillatore Obiettivo perfusione: interventi obbligatori Sempre Mantenere la RCP tranne che: per defibrillare (sempre) per intubazione e via venosa (se difficili) Il più precocemente possibile Intubare per garantire vie aeree e ossigenazione per ventilazione e CTE asincrone Incannulare vena periferica FV persistente o ricorrente Cambiare posizione piastre o defibrillatore Opzioni terapeutiche mirate Iperkaliemia sodio bicarbonato 1 mEq/kg calcio cloruro 4 mg/kg Ipokaliemia potassio cloruro 10 mEq in 30 min magnesio 1-2 g ev in 2 min Ipotermia dopo i primi tre shock riscaldare <28° no shock non sospendere RCP finchè persiste FV Arresto cardiaco ritmo di presentazione: asistolia Traccia asistolica: assenza di deflessioni di ampiezza > 1 mm all’ECG di superficie a calibrazione 10 mm/mV (definizione secondo Utstein) Ritmo ECG: asistolia Confermare asistolia in due derivazioni perpendicolari Attenzione alla connessione dei cavi e alla ampiezza della traccia Evitare la defibrillazione che aumenta il tono vagale riducendo la probabilità di ripresa dei pace-makers fisiologici Asistolia Assenza di contrazioni ventricolari Nel 75% dei casi rilevazione tardiva di evoluzione di FV non trattata Nel 25% dei casi ritmo di esordio di aritmia ipocinetica: blocco AV completo in cui non si attivano ritmi di scappamento ventricolare Strategia terapeutica Identificare e trattare i casi a prognosi migliore: casi di evoluzione di aritmia ipocinetica trattabili con pacing e atropina casi determinati da cause extracardiache correggibili ALGORITMO DI TRATTAMENTO DELL’ASISTOLIA - 1 • ABC • RCP fino al collegamento del monitor defibrillatore • Asistolia al monitor: confermare in almeno due derivazioni Algoritmo FV Isoelettrica Onde P senza QRS CONTINUA LA RCP Stimolazione Transcutanea (TCP) STIMOLAZIONE ELETTRICA INDICAZIONI • Bradicardia emodinamicamente significativa (Classe I) • Bradicardia con ritmi di scappamento (Classe IIa) • Overdrive di tachicardia refrattaria (Classe IIb) • Arresto cardiaco bradi-asistolico (Classe IIb) Stimolazione trans-cutanea Applicazione elettrodi stimolatori: antero - anteriore antero - posteriore Frequenza di stimolazione 80-100/min intensità di corrente 40-100 mA fino a cattura Verificare ritmo e polso Applicare subito se complessi atriali senza complessi ventricolari AL MONITOR: ASISTOLIA ASISTOLIA APPENA POSSIBILE INTUBAZIONE VENA ADRENALINA 1 mg EV RIPETI I CICLI SINO A RISOLUZIONE O STOP RCP RCP 4 CICLI 15:2 ATROPINA 1mg, MAX 3 mg EV CONSIDERA POSSIBILI CAUSE PACER PACING TRANSCUTANEO TRANSCUTANEO RCP 4 CICLI 30 MINUTI! se non si ipotizzano cause reversibili e nonostante gli interventi terapeutici persiste asistolia considerare di interrompere gli sforzi rianimatori dopo 30’ di RCP (BLS + ALS) ottimale PEA Dissociazione elettromeccanica Ritmi idioventricolari post defibrillazione Ritmi idioventricolari e ventricolari Pseudo di scappamento DEM Ritmi bradisistolici Obiettivi PAZIENTI IN PEA SONO RIANIMABILI SE SI INDIVIDUA E SI TRATTA ADEGUATAMENTE LA CAUSA REVERSIBILE DELLA PEA ALGORITMO DI TRATTAMENTO DELL’ATTIVITA’ ELETTRICA SENZA POLSO - 1 • ABC • RCP fino a monitor o defibrillatore • Attività elettrica al monitor, polso assente Considera le possibili cause • Ipovolemia • Pneumotorace iperteso • Embolia polmonare •Tamponamento cardiaco • Ipotermia • IMA massivo • Ipossia • Acidosi • Iperpotassiemia • Overdose da farmaci: beta bloccanti Ca antagonisti Cause di PEA: deficit di circolo Cause Ipovolemia pnx iperteso embolia polmonare tamponamento cardiaco Trattamento infusione rapida decompressione con ago trombolisi, chirurgia pericardiocentesi Cause di PEA: disfunzione miocardica Cause ipossia acidosi ipotermia iperpotassiemia IMA massivo overdose da farmaci Trattamento ossigenazione ventilazione riscaldamento correzione trombolisi terapia specifica ALGORITMO DI TRATTAMENTO DELLA ATTIVITA’ ELETTRICA SENZA POLSO - 2 CONTINUA LA RCP Appena possibile • Intubazione • Accesso venoso Adrenalina 1 mg e.v., in bolo RCP per 1 minuto 4 sequenze di 15 CTE 2 ventilazioni