Linee guida ALS
Nuove linee guida: cosa è
cambiato?
• I principali cambiamenti introdotti nell’algoritmo ALS
dalle nuove linee guida riguardano:
1. il rapporto ventilazioni/compressioni durante la
RCP
2. il numero e l’energia degli shock da somministrare
in caso di ritmo FV/TV e la valutazione del polso
dopo gli shock di defibrillazione
3. la durata del ciclo di RCP ed il momento della
palpazione del polso
4. l’uso dell’adrenalina durante i cicli di rianimazione.
Rapporto ventilazioni/compressioni durante la RCP
Com’era prima:
Per la rianimazione cardiopolmonare (RCP) del paziente adulto non ancora
intubato, veniva raccomandato un rapporto di 15 compressioni toraciche
alternate a 2 ventilazioni.
Com’è adesso:
Nelle stesse condizioni, il rapporto raccomandato per la RCP è ora di 30
compressioni toraciche alternate a 2 ventilazioni.
Perché?
Il paziente in arresto cardiaco ha scarse necessità di ventilazione, mentre la
circolazione prodotta dal massaggio cardiaco esterno, anche se correttamente
eseguito, è appena sufficiente.
Viceversa, le interruzioni del massaggio cardiaco portano ad una significativa
ipoperfusione coronarica e cerebrale. La riduzione del numero delle ventilazioni
rispetto a quello delle compressioni è stato introdotto per minimizzare il più
possibile queste interruzioni.
Ritmi FV/TV
Com’era prima:
· In caso di ritmi defibrillabili (FV/TV senza polso), venivano consigliati fino a
3 shock di defibrillazione in rapida sequenza. L’energia prevista per i
defibrillatori monofasici era di 200-200-360 J per i primi 3 shock, e di 360 J
per gli shock successivi. Per i defibrillatori bifasici non veniva consigliato uno
specifico livello di energia.
· Dopo una sequenza di shock, in caso di persistenza della FV/TV, era
previsto 1 minuto di RCP, seguito da un nuovo tentativo di defibrillazione.
Com’è adesso:
Le nuove linee guida consigliano un solo shock di defibrillazione,
eliminando così gli shock in successione (triplette). Ciò per due motivi:
1. la maggior parte dei ritmi FV/TV risponde al primo shock, e solo
raramente è necessario un nuovo tentativo immediato di
defibrillazione;
2. la defibrillazione richiede l’interruzione del massaggio cardiaco per un
tempo anche maggiore di quello necessario per effettuare le due
ventilazioni.
L’energia consigliata per gli shock è massimale: 360 J per i defibrillatori
monofasici, 150-200 J per i bifasici.
Ciò allo scopo di ottenere la massima efficacia della defibrillazione fin dal
primo shock. La disponibilità crescente di defibrillatori bifasici consente oggi
– grazie alle più basse energie impiegate - di minimizzare il rischio di danno
elettrico al miocardio anche in caso di “massime” energie.
Dopo lo shock, è indicato effettuare la RCP per 2 minuti, qualunque sia il
ritmo di uscita dalla defibrillazione.
Ciò sempre al fine di dare la precedenza alla rianimazione
cardiorespiratoria, e specialmente al massaggio cardiaco. Esistono tra
l’altro evidenze che dimostrano come una buona RCP migliori le probabilità
di successo della defibrillazione
Al termine dei due minuti, si controlla il ritmo e, se persiste FV/TV, si ripete
uno shock seguito da due minuti di RCP.
I cicli sono dunque: shock – RCP 2 minuti – controllo del ritmo; shock –
RCP 2 minuti – controllo del ritmo; ecc .
Della somministrazione di farmaci vasopressori si dirà più avanti.
Ritmi non-FV/TV
Com’era prima:
· In caso di ritmo non-FV/TV, era consigliato effettuare la RCP per 3 minuti,
valutando il ritmo (ed eventualmente il polso) al termine di ogni ciclo di 3
minuti.
· Nel caso di ritmo non-FV/TV comparso dopo uno shock di defibrillazione
veniva consigliato 1 minuto di RCP senza farmaci, seguito da un controllo
del ritmo e del polso se necessario.
. Ciò per dare tempo ad un eventuale stato di temporaneo stordimento
elettrico o e/o meccanico post-shock del cuore (“stunning”) di regredire,
lasciando posto alla ripresa del ritmo cardiaco spontaneo.
Com’è adesso:
· Anche per i ritmi non-FV/TV la durata dei cicli di rianimazione
cardiorespiratoria è di 2 minuti.
Si evita così la discrepanza della durata dei cicli tra i due tipi di ritmo
(FV/TV versus non-FV/TV), ed ancor più di dover memorizzare due diverse
durate dei cicli di RCP in caso di ritmo non-FV/TV (il famigerato asterisco:
“3 minuti di RCP*; *= 1 minuto se dopo defibrillazione….”) notoriamente
causa di confusione per gli operatori.
· Il controllo del ritmo (ed eventualmente del polso) avviene sempre dopo 2
minuti, indipendentemente dal fatto che il ritmo non-FV/TV sia comparso
dopo defibrillazione o no.
Controllo del polso durante la sequenza ALS
Com’era prima:
Il controllo del polso veniva raccomandato:
· Al termine di ogni ciclo di RCP, se al momento del controllo del ritmo si
fosse individuato un ritmo ECG compatibile con gittata cardiaca (controlla il
ritmo ± controlla il polso);
· Subito dopo la defibrillazione, se questa avesse prodotto la comparsa di un
ritmo organizzato; ciò allo scopo di distinguere tra PEA e vera ripresa del
circolo;
· Dopo un minuto di RCP senza farmaci in caso di sospetto “stunning” post-
defibrillazione, sempre se dopo questo minuto fosse comparso un ritmo
compatibile con gittata cardiaca.
Una raccomandazione assai comune tra gli istruttori ALS, benché non fosse
esplicitamente descritta nelle linee guida, prevedeva il controllo del polso ad
ogni cambiamento del ritmo ECG.
Com’è adesso:
· Al termine di ogni ciclo di RCP, nessun cambiamento rispetto alle linee guida
precedenti: il polso va controllato se al momento del controllo del ritmo si
individua un
ritmo ECG compatibile con gittata cardiaca.
L’unica differenza è la durata del ciclo di RCP (2 minuti invece che 1 o 3
minuti). Nelle linee guida il ritmo compatibile con gittata cardiaca viene
definito “ritmo organizzato”, caratterizzato da complessi stretti o regolari.
· Il controllo del polso subito dopo uno shock non è più ritenuto necessario.
Infatti:
1. Se dopo uno shock compare asistolia o la FV/TV resta immodificata, il
controllo del polso è inutile, perché questi ritmi non sono associati a
gittata cardiaca (un rapido controllo della connessione degli elettrodi in
caso di asistolia è comunque consigliabile).
2. Anche se dopo uno shock compare un ritmo organizzato, è raro che
questo sia accompagnato da un polso palpabile, e lo “stunning” è quasi
la regola; è dunque preferibile ricominciare subito la RCP piuttosto che
rischiare di prolungare ulteriormente - con la palpazione del polso - la
pausa della RCP già indotta dalle manovre di defibrillazione.
· Il “minuto di RCP senza farmaci” seguito dalla palpazione del polso è
stato sostituito dalla rivalutazione del ritmo (ed eventualmente del polso) al
termine del ciclo di 2 minuti.
Naturalmente, e non diversamente da prima, il polso deve essere
controllato ogniqualvolta, durante la rianimazione, il paziente dia segni di
vita (respiro, movimenti, tosse, ecc.).
In caso di incertezza sulla presenza o meno di polso, è indicato
ricominciare la RCP senza indugi.
L’eventuale prosecuzione per breve tempo della rianimazione
cardiorespiratoria in presenza di ripresa del circolo spontaneo non è
ritenuta dannosa, in mancanza di evidenze chiare a riguardo
Uso dell’adrenalina durante i cicli di rianimazione
Com’era prima:
· L’adrenalina (1 mg ev) andava somministrata ogni 3 minuti.
· In caso di ritmo non-FV/TV, l’adrenalina andava somministrata prima
possibile, e ripetuta ogni 3 minuti.
· In caso di ritmo FV/TV, l’adrenalina andava somministrata dopo i primi 3
shock inefficaci, e poi ripetuta ogni 3 minuti.
Com’è cambiato:
· Il dosaggio dell’adrenalina è rimasto invariato, mentre l’intervallo
consigliato tra le somministrazioni è stato leggermente aumentato: 3-5
minuti.
· In caso di ritmo non-FV/TV, nulla è cambiato.
· In caso di ritmo FV/TV, l’adrenalina va somministrata subito prima (e non
più dopo) il 3° shock. In pratica, dopo aver ultimato due cicli: shock - 2 min
di RCP. La ripetizione è sempre dopo 3-5 minuti.
Perché:
L’importanza (e quindi la priorità) dell’adrenalina (come quella di tutti i
vasocostrittori) è inferiore rispetto a quella della RCP e della defibrillazione.
La sua reale utilità non è dimostrata con certezza.
Tuttavia, la sua somministrazione è ancora raccomandata in
considerazione del fatto che la vasocostrizione può aumentare la
pressione di perfusione miocardica e cerebrale
ADRENALINA
• L’obiettivo principale durante la RCP è ristabilire un minimo di
flusso ematico agli organi vitali in attesa di un ripristino della
circolazione spontanea.
• L’USO DELL’ADRENALINA DURANTE RCP è raccomandato in
considerazione del fatto che la vasocostrizione può aumentare
la pressione di perfusione miocardica e cerebrale
ADRENALINA
• Agente simpaticomimetico:
- azione alfa-adrenergica di vasocostrizione periferica che si
traduce in aumento della pressione di perfusione cerebrale e
coronarico
- azione beta-adrenergica (effetto inotropo e cronotropo
positivo) con aumento del flusso ematico cerebrale e coronarico
• D’altro canto, è pur vero che gli effetti beta-adrenergici
dell’adrenalina (effetto inotropo e cronotropo positivo) oltre ai
suddetti effetti positivi portano anche ad aumentato consumo
miocardico e a extrasistoli ventricolari.
Amiodarone
Farmaco antiaritmico stabilizzatore di membrana.
Aumenta la durata del potenziale d’azione e del periodo refrattario
Nell’atrio e nel ventricolo.
La conduzione atrioventricolare risulta rallentata.
Ha effetto inotropo negativo, vasodilatatore periferico e provoca
ipotensione
Amiodarone
• Indicato nelle VF/VT refrattarie (dopo il 3°DC shock)
• TV con paziente emodinamicamente stabilizzato e/o
altre tachiaritmie persistenti
• EFFETTI INDESIDERATI: importante bradicardia ed
ipotensione, che si corregge con la riduzione della
velocità di infusione e con liquidi ev. e/o inotropi
LIDOCAINA
• Fino alle linee guida del 2000 era il farmaco antiaritmico di
prima scelta
• Ora è stato messo in secondo piano dall’amiodarone, e viene
utilizzato solo laddove sia indisponibile l’amiodarone
• E’ uno stabilizzatore di membrana, aumenta il periodo refrattario
• La sua azione come anestetico locale deprime l’attività ectopica
ventricolare
LIDOCAINA
• A dosi tossiche provoca parestesie, disorientamento,
fascicolazioni muscolari fino alle convulsioni
• Si ritiene che la dose di sicurezza da non superare
sia di 3 mg/kg durante la prima ora
• Come detto è indicata nelle VF/VT refrattarie dopo 3
shock, se non è disponibile l’amiodarone
Magnesio solfato
• Migliora la risposta contrattile del
miocardio ancora “Stunned” (stordito)
• Limita l’estensione dell’infarto secondo
un meccanismo ancora non chiaro
Magnesio solfato
• L’ipomagnesemia si accompagna spesso
all’ipokaliemia, causa frequente di tachiaritmie
ventricolari o di arresto cardiaco per FV
• Non è provato che sia realmente utile durante le fasi
di RCP
Magnesio solfato
• Indicato nella VF refrattaria allo shock,
in sospetto di ipomagnesemia
• TV refrattarie, specie nel sospetto di
ipomagnesemia
• Torsioni di punta
Atropina
• Antagonizza l’azione dell’acetilcolina
• Blocca così gli effetti vagali sul nodo
senoatriale e sul nodo atrioventricolare
Atropina
• Indicata nel trattamento di:
- asistolia
- PEA (pulseless electrical activity) con
frequenza inferiore a 60’
- bradicardia spiccata in presenza di
instabilità emodinamica del paziente
Atropina
• In corso di RCP per PEA o asistolia è
raccomandata la somministrazione di 3
mg in bolo endovenoso
Teofillina
• Azione inotropa e cronotropa positiva
• Non è certa l’efficacia durante RCP
• Indicata x bradicardia refrattaria ad
atropina e nell’ACC in asistolia
Calcio
• Riveste un ruolo fondamentale nei
meccanismi che presiedono alla
contrazione del miocardio
• Non è certo che sia di beneficio
utilizzarlo durante l’arresto cardiaco
Adenosina
• Rallenta la conduzione del nodo
atrioventricolare
• Farmaco di scelta nel trattamento delle
TPSV
Adenosina
• Somministrare 6 mg ev in modo
rapidissimo, ripetere con 12 mg se
inefficace, eventualmente ancora 12 mg
ev
• Effetti collaterali: vampate di calore,
nausea. Anche asistolia momentanea
Verapamil e Diltiazem
• Sono calcio-antagonisti
• Rallentano la conduzione e aumentano
il periodo refrattario nel nodo AV
• Controllano la frequenza ventricolare in
molte tachicardie atriali
Beta bloccanti
• Riducono gli effetti delle catecolamine
circolanti abbassando la pressione
arteriosa e la frequenza cardiaca
• Effetto cardioprotettore in pazienti con
patologia coronarica in fase acuta
LINEE GUIDA ERC 2005 PER
LA RIANIMAZIONE
CARDIOPOLMONARE DI
BASE NEL BAMBINO
NUOVE LINEE GUIDA: COSA E’
CAMBIATO
Popolazione Pediatrica
Com’era prima
La popolazione pediatrica era suddivisa in 3 categorie
•
•
•
Lattante fino all’anno di vita
Bambino piccolo di età compresa tra 1 e 8 anni
Bambino grande di età maggiore di 8 anni
Cosa è cambiato
La popolazione pediatrica è suddivisa in 2 categorie
•
•
Lattante sino all’anno di vita
Bambini da 1 anno alla pubertà
PERVIETA’ DELLE VIE AEREE
Com’era prima
Per ottenere la pervietà delle vie aeree venivano consigliate:
• Posizione neutra del capo, nel lattante
• Estensione del capo nel bambino (in assenza di trauma)
Cosa è cambiato
A queste due manovre vengono aggiunte le manovre di
• Jaw thrust o chin lift, in caso di difficoltà ad ottenere un efficace
pervietà delle vie aeree o nel sospetto di trauma.
COMPRESSIONI TORACICHE ESTERNE (CTE)
Rapporto compressioni ventilazioni
Com’era prima
Rapporto compressioni/ventilazioni 5:1 sia per il soccorritore solo
che per due o più soccorritori
Cosa è cambiato
• Il rapporto compressioni/ventilazioni consigliato nel bambino di
ogni età (escluso il neonato in sala parto) è di 15:2 (1 o 2
soccorritori.
• Il rapporto compressioni/ventilazioni 30:2 è consigliato per il
soccorritore laico singolo e per il soccorritore sanitario singolo
che trovi difficoltà ad applicare il rapporto 15:2
PUNTO DI REPERE
Com’era prima
Lattante: sullo sterno, 1 cm circa al di sotto della linea
intermamillare
Bambino: sullo sterno, 1-2 cm circa al di sopra dell’apofisi xifoidea,
reperita seguendo con due dita il margine inferiore della gabbia
toracica.
Cosa è cambiato
Utilizzo di un’unica tecnica in ogni età pediatrica. La sede corretta
corrisponde al 3° inferiore dello sterno. E’ consigliato trovare
l’angolo di incontro dell’arcata costale con lo sterno e
comprimere lo sterno medesimo circa 1-2 cm al di sopra di tale
punto.
TECNICA DI COMPRESSIONE
Com’era prima
• Lattante: tecnica a due dita a 1 o 2 soccorritori (accettata la
tecnica a due mani, “encircling”, per due soccorritori)
• Bambino piccolo: tecnica ad una mano
• Bambino grande: tecnica a due mani (come nell’adulto)
Cosa è cambiato
• Lattante: tecnica a due dita per un soccorritore e tecnica a due
mani per 2 soccorritori
• Bambino: tecnica a 1 o 2 due mani a seconda della preferenza
del soccorritore e della taglia del bambino.
DEFIBRILLATORE SEMIAUTOMATICO
ESTERNO (DAE)
Com’era prima
Sconsigliato nel bambino di età < 8 anni
Cosa è cambiato
Sconsigliato nel lattante
Nel bambino da 1 a 8 anni viene consigliato in particolare se dotato
di pads pediatriche o di programmi che riducono l’energia
erogata a 50-75 J.
Se sprovvisto di questi dispositivi, il DAE da adulto può essere
usato comunque nel bambino da 1 a 8 anni in particolare
qualora abbia presentato un collasso improvviso o possieda
anamnesi positiva per cardiopatia congenita o acquisita.
VALUTAZIONE DEL RISCHIO AMBIENTALE
VALUTAZIONE DELLO STATO DI COSCIENZA
(chiamare ad alta voce il bambino, stimolo doloroso evitando
scuotimenti)
Se il bambino è incosciente
• Chiamare per l’aiuto (con richiesta di DAE se collasso
improvviso o paziente cardiopatico)
• Posizionare il paziente
• Instaurare la pervietà delle vie aeree (estensione del capo o
posizione neutra; sublussazione mandibolare o sollevamento
del mento)
VALUTAZIONE DEL RESPIRO (GAS PER 10 SECONDI)
Se il bambino respira
• Posizione laterale di sicurezza (in assenza di traumi) e periodica
rivalutazione.
Se il bambino non respira o presenta atti respiratori agonici
• Eseguire 5 ventilazioni di soccorso.
VALUTAZIONE DEL POLSO O (LAICI) DEI SEGNI
VITALI (10 SECONDI)
Se il bambino non ha polso e/o segni vitali (movimenti, tosse,
attività respiratoria regolare) oppure ha una frequenza cardiaca
< 60 bpm con segni di scarsa perfusione
• Eseguire compressioni toraciche esterne con un
ritmo di 100 al minuto
Se il bambino ha polso
• Sostenere l’attività respiratoria (20 atti respiratori/minuto).
UTILIZZO DI DAE
APPLICARE IL DAE DOPO 1 MINUTO DI RIANIMAZIONE
CARDIOPOLMONARE
Se ritmo defibrillabile (tachicardia ventricolare senza polso; FV)
• Erogare una singola scarica da 50-75 Joule
• Riprendere RCP per 2 minuti senza valutazione di polso e ritmo
• Ogni 2 minuti rivalutare il ritmo e ripetere la sequenza
Se ritmo non defibrillabile (asistolia; PEA)
• Rianimazione cardiopolmonare
QUANDO CHIAMARE AIUTO
Se il bambino è incosciente
• Immediatamente se i soccorritori sono almeno 2
• Immediatamente (aiuto+DAE) anche se presente un solo
soccorritore, in caso di improvviso collasso e/o anamnesi
positiva per cardiopatia congenita o acquisita.
• Dopo un minuto di RCP se presente un solo soccorritore in
assenza di collasso improvviso e/o cardiopatia congenita o
acquisita.
• Dopo 1 minuto di RCP (2 soccorritori 5 cicli, 1 soccorritore 3
cicli).
QUANDO RIVALUTARE LA VITTIMA
• Dopo il primo minuto di RCP
• Durante RCP rivalutazione ritmo ogni 2 minuti se DAE
disponibile (nel bambino)
• Durante RCP rivalutazione alla comparsa dei segni vitali se
DAE non disponibile/utilizzabile
• Rivalutazione polso ogni minuto in caso di arresto respiratorio
isolato
OSTRUZIONE COMPLETA DELLE VIE AEREE DA
CORPO ESTRANEO
Paziente cosciente
• 5 pacche dorsali alternate a
• 5 compressioni: toraciche nel lattante, addominali (manovra di
Heimlich) nel bambino.
Paziente incosciente
• Posizionare il paziente su un piano rigido
• Sollevare lingua/mandibola ed eseguire lo svuotamento digitale
del cavo orale (corpo estraneo affiorante)
• Instaurare la pervietà delle vie aeree
• 5 tentativi di ventilazione riposizionando il capo dopo ogni
insufflazione se inefficace
• In assenza di segni vitali iniziare CTE senza controllo del polso
• Eseguire 1 minuto di RCP
• Allertare il 118 se non allertato in precedenza
• Proseguire RCP fino all’arrivo del soccorso.