ALLEGATO “A”
AUTOCERTIFICAZIONE
Cottimo fiduciario
per L’AFFIDAMENTO DEI SERVIZI DI CASSA E BANCARI CONNESSI
Società(*)per la quale l’autocertificazione è redatta………………………..……… e che
partecipa:
 singolarmente
 in RTI in qualità di:

capogruppo

mandante
altre Società raggruppate/raggruppande …………………
…………………
…...…………….
 in caso di Consorzio
imprese consorziate/consorziande
che eseguiranno il servizio
(*) cfr. n. [3] dell’allegato “Note per la compilazione”.
…………………
…………………
Il
sottoscritto
[1]……………………………………………………………….
………………………...
il
…………….………………………
nato
a
residente
…………………………………….………….
in
Via/Piazza
………………………………………………… ……...……………………… codice fiscale n
……………………………… documento di identità [2]………………………... rilasciato il
…………………………
da
………………………………………………………………………………… che agisce nella
qualità di ………………… …………………………………… giusta:

procura generale n. rep. ……………… del……………………………….

procura speciale n. rep. ……………… del………..……………………...

delibera organo di amministrazione del …………………………………..

altro
………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
della Società [3] ………..………………………………………… con sede legale in
……………………………
Via/Piazza
……………………………
…….…………………………………………………………………………..
al fine della partecipazione al Cottimo fiduciario indicato in copertina, per l’affidamento
delle attività di [4] …………………………………………………………., consapevole delle
responsabilità civili e delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del DPR 28 dicembre
2000, n. 445, per chi rilascia dichiarazioni mendaci,
DICHIARA
ai sensi e per gli effetti del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, e sue successive integrazioni
e modificazioni, che i fatti, gli stati e le qualità riportati nella presente dichiarazione [5]
sono veritieri, e più in particolare:
A)
che
la
Società
………………………
……………………………………………
………………
…….……………………….
ha
……..….
sede
legale
forma
costituita
in
giuridica
in
data
…………………….
…………….…………………… …………… n. di telefono ……………………… n. di
fax ………………………… recapito e-mail …………………………………. e sedi
secondarie in [6]
a) ……………………… - Via/Piazza ……………………………… - n. di telefono
………………………
-
n.
di
fax
…..………………
-
recapito
e-mail
……………………………………;
b) ……………………… - Via/Piazza ……………………………… - n. di telefono
………………………
-
n.
di
fax
…..………………
-
recapito
e-mail
……………………………………; capitale sociale di € …………………..., di cui
versato …………………….., partita I.V.A n. ……………………………………….,
codice fiscale n. ………………… iscritta al n. …………….. del Registro delle
Imprese di…………………., Tribunale di …………………, nonché al R.E.A. della
CCIAA di …………………….. con il n. …………. del ……………… per attività
di………………………………………………………………
che l’organo d’amministrazione è costituito dai seguenti componenti [7] in carica per
B)
il triennio ………………..:
C)
D)

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………;
che la rappresentanza legale è conferita a: [8]

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………;
che la Società non rientra in alcuno dei casi di esclusione dalla partecipazione alle
gare di cui all’articolo 38, comma 1, lettere a), g), i) ed m) del D.Lgs. 12 aprile 2006
n. 163, in attuazione delle direttive 2004/17/CE e 2004/18/CE, e più in particolare:
1. che la Società non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di
concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la
legislazione del proprio Stato, e che a suo carico non è in corso un
procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
2. che la Società non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto
agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione
del proprio Stato;
3. che la Società non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle
norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la
legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti e che la Società ha i
seguenti dati di posizione assicurativa: [9]
INPS……………...
INAIL…………….
……………………
……………………;
4. che nei confronti della Società non è stata applicata la sanzione interdittiva di
cui all'articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell’8 giugno 2001
n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica
amministrazione;
E)
che il sottoscritto non è incorso in alcuno dei casi di esclusione dalla partecipazione
alle gare di cui all’articolo 38, comma 1, lettere b), c), d), e), f) ed h) e comma 2 del
predetto D.Lgs. 12 aprile 2006 n. 163 e più in particolare:
1. che nei confronti del sottoscritto non è pendente procedimento per
l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della
legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste
dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 e che non è a
conoscenza dell’esistenza di tali cause nei confronti degli amministratori i
cui nominativi sono indicati alla precedente lettera B), nonché dei soggetti
di cui alla nota [10];
2. che nei confronti del sottoscritto non è stata pronunciata sentenza di
condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna
divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su
richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per reati
gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità
professionale; che nei confronti del sottoscritto non è stata pronunciata
sentenza, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di
partecipazione
a
un’organizzazione
criminale,
corruzione,
frode,
riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo
1, direttiva 2004/18/CE e che non è a conoscenza dell’esistenza di tali
cause nei confronti degli amministratori i cui nominativi sono indicati alla
precedente lettera B), nonché dei soggetti di cui alla nota [11];
3. che il sottoscritto non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto
dall’art. 17 della L. 19 marzo 1990 n. 55;
4. che il sottoscritto non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate
alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai
rapporti di lavoro;
5. che il sottoscritto non ha commesso errore grave nell’esecuzione della
propria attività professionale;
6. che il sottoscritto non si è reso gravemente colpevole di false dichiarazioni
nel fornire le informazioni che possono essere richieste per la
partecipazione alle procedure del cottimo fiduciario;
7. che il sottoscritto non è gravato di sentenze di condanne con il beneficio
della non menzione;
F)
che, relativamente agli amministratori i cui nominativi sono indicati alla precedente
lettera B), non è a conoscenza della presenza di alcuno dei casi di esclusione dalla
partecipazione alle gare di cui alla precedente lettera E);
G)
che nei confronti del sottoscritto non sussistono le cause di divieto, decadenza o
sospensione di cui all’articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 e successive
modifiche ed integrazioni, e che non è a conoscenza dell’esistenza di tali cause nei
confronti degli amministratori i cui nominativi sono indicati alla precedente lettera
B);
H)
che la Società: [12]

non è soggetta alla legge italiana ed è in regola con le norme che disciplinano
il diritto del lavoro dei disabili secondo la legislazione del proprio Stato;
ovvero

è disciplinata dalla legge italiana e:
o
non è soggetta agli obblighi di cui alla legge 68/99 per il collocamento dei
disabili, in quanto occupa meno di quindici dipendenti;
o
non è soggetta agli obblighi di cui alla legge 68/99 per il collocamento dei
disabili, in quanto occupa da 15 a 35 dipendenti;
o
è in regola con le norme che disciplinano il diritto del lavoro dei disabili
secondo la legge 68/99 e, comunque, attesta di aver ottemperato in
ragione di quanto prescritto dall’articolo 17 della legge stessa;
I)
che la cifra d’affari conseguita dalla Società [13], desunta dai conti economici
riportati nei relativi bilanci, ammonta a
€ ……………………………..……..……..….…... per il 2011,
€ ……………………………..……..……..….…... per il 2012,
€ ……………….…………………………………. per il 2013,
per un totale, nel complesso dei tre esercizi, di €………………………..……;
J)
che il fatturato specifico conseguito dalla Società [13] per i servizi di cassa e
bancari connessi ammonta a:
€ ……...………….……………………..., IVA esclusa per il 2011,
€ ……...………….……………………..., IVA esclusa per il 2012,
€ ……...………….…….…………….…., IVA esclusa per il 2013,
per un totale, nel complesso dei tre esercizi, di €.………..….………………, IVA
esclusa, secondo quanto specificato nella tabella allegata sub 2 [14];
K)
per un totale, nel complesso dei tre esercizi, di €.………..….………………, IVA
esclusa, secondo quanto specificato nella tabella allegata sub 2 [14];
L)
di avere la disponibilità o impegnarsi a rendere disponibile alla data di stipula del
contratto una sede operativa nel Comune di Roma
M)
che la Società ha adempiuto, all’interno delle proprie strutture aziendali, agli
obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa;
N)
che la Società partecipa al presente cottimo fiducario:

singolarmente

in Raggruppamento Temporaneo di Imprese - RTI così composto [15]:
………………………………. che effettuerà ……………………..
………………………………. che effettuerà ……………………..
………………………………. che effettuerà ……………………..
O)
che il predetto RTI è:
 costituito con atto del notaio ………………………………………… del ………
…………. rep. n. …………………….. che viene allegato sub 3;
 da costituire
P)
che il Consorzio [16]:
 è formato
 sarà formato
dai seguenti consorziati/consorziandi
Q)

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………
che in caso di aggiudicazione del cottimo fiduciario la fornitura sarà effettuata dai
seguenti consorziati/consorziandi [17]:

………………………………. che effettuerà ……………………..

………………………………. che effettuerà ……………………..

………………………………. che effettuerà ……………………..

………………………………. che effettuerà ……………………..

R)
che in caso di aggiudicazione la fornitura sarà effettuata dalle seguenti Società:

………………………………. che effettuerà ……………………..

………………………………. che effettuerà ……………………..

………………………………. che effettuerà ……………………..

………………………………. che effettuerà ……………………..
SI IMPEGNA A NOME DELLA SOCIETA’
S)
nel caso di aggiudicazione, a presentare, ai fini della stipula del contratto, tutti i
documenti attestanti le situazioni oggetto della presente autocertificazione in
originale o in copia autentica;
T)
a costituire uniformandosi all’articolo 37 del D-Lgs 163/2006:
 in caso di partecipazione in R.T.I., il raggruppamento, come sopra;

in caso di partecipazione in Consorzio, il Consorzio come sopra;
COMUNICA
che il referente della Società ai fini del presente cottimo fiducairo, al quale verranno
inviate tutte le comunicazioni e/o la documentazione inerente il cottimo fiducario, è il sig.
…………………………………
n.
di
telefono
…………………………
n.
di
fax
…………………………… recapito e-mail ………………………………
ELEGGE
domicilio presso il seguente indirizzo ……………………………………………… ove
devono essere inviate tutte le comunicazioni e/o la documentazione inerente il Cottimo
fiduciario;
AUTORIZZA
la AGEA ai sensi del D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196, “Codice in materia di protezione dei
dati personali”, a richiedere presso enti privati o pubblici conferma dei dati, informazioni e
notizie riguardanti la sua persona e la Società indicati nella presente autocertificazione;
ESPRIME
con la sottoscrizione di cui in calce:
il proprio consenso al trattamento - secondo le modalità e nei termini indicati nella
-
lettera d’invito - dei dati e delle informazioni contenute nella presente e nei suoi
allegati;
ALLEGA
a pena di esclusione:

sub 1, fotocopia del documento di identità indicato in epigrafe [18]
[19];

sub 2, la tabella di cui alla precedente lettera …[20]…;

sub 3, atto del notaio di cui alla precedente lettera …[20]..; [21]

sub 4, atto di costituzione di cui alla precedente lettera …[20];

sub 5, documento contenente le integrazioni alle informazioni
indicate alle precedenti lettere …[20]…. [22]
Data……………………………
Firma leggibile……………………
NOTE PER LA COMPILAZIONE
AVVERTENZE
La autocertificazione è rilasciata ai sensi e per gli effetti del DPR 28 dicembre 2000, n.
445.
Ai sensi dell’articolo 43 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, la AGEA procederà a idoneo
controllo della veridicità di quanto autocertificato, anche presso le amministrazioni
competenti per il rilascio delle certificazioni, fermo restando che in caso di mendaci
dichiarazioni, oltre alle responsabilità civili e alle sanzioni penali (quali ad esempio quelle
previste dagli articoli 482, 483, 489, 495 e 498 del codice penale) di cui all’articolo 76 del
DPR 28 dicembre 2000, n. 445, il dichiarante verrà escluso, ovvero, ove già sia
intervenuta l’aggiudicazione, la stessa sarà revocata
[1]
[2]
[3]
[4]
Nome e cognome del rappresentante del concorrente che sottoscrive
l’autocertificazione.
Riportare gli estremi del documento di identità (carta di identità o
passaporto) la cui fotocopia va allegata all’autocertificazione.
Usare il termine “Società” non solo per tutti i tipi di Società di persone e di
capitali, ma anche per i Consorzi, cooperative e ditte individuali.
Indicare l’oggetto del Cottimo fiduciario riportato nella copertina del
fascicolo.
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
Si riferisce alle lettere da A) a L) dell’autocertificazione.
In caso di mancanza di spazio allegare un foglio contenente l’indirizzo delle
sedi non riportate nel documento.
Riportare il triennio di durata in carica e indicare:
a)
per le Società di capitali, anche consortili, e per le Società
cooperative, il nome dei componenti l’organo di amministrazione;
b)
per i Consorzi cooperativi e per i Consorzi con attività esterna i
nominativi dei componenti l’organo di amministrazione di ciascuno
dei consorziati che detenga una partecipazione superiore al 10% e
dei soci o dei consorziati per conto dei quali agisce il Consorzio, nel
caso in cui tali soci o consorziati abbiano una partecipazione
inferiore al 10%;
c)
per i Consorzi di cui all’articolo 2602 c.c. i nomi dei consorziati
ovvero dell’organo di amministrazione delle Società consorziate;
d)
per le Società in nome collettivo i nomi di tutti i soci;
e)
per le Società in accomandita semplice, i soci accomandatari;
f)
per le Società estere con sede secondaria nello stato, coloro che le
rappresentano stabilmente nello Stato italiano.
In caso di mancanza di spazio procedere come indicato al precedente n. [6].
Indicare i nominativi delle persone tra quelle riportate alla lettera B) alle
quali è conferito per statuto o per delega il potere di rappresentanza legale.
Indicare tutte le matricole assegnate dagli enti previdenziali con le relative
sedi; in caso di mancanza di spazio operare come al precedente n. [6].
L'esclusione e il divieto operano se la pendenza del procedimento riguarda:
 il titolare o il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale;
 il socio o il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo;
 i soci accomandatari o il direttore tecnico se si tratta di società in
accomandita semplice;
 gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore
tecnico, se si tratta di altro tipo di società.
L’esclusione e il divieto operano se la sentenza o il decreto sono stati
emessi nei confronti:


[12]
[13]
[14]
[15]
[16]
[17]
[18]
[19]
[20]
[21]
[22]
del titolare o del direttore tecnico se si tratta di impresa individuale;
del socio o del direttore tecnico, se si tratta di società in nome
collettivo;
 dei soci accomandatari o del direttore tecnico se si tratta di società
in accomandita semplice;
 degli amministratori muniti di potere di rappresentanza o del
direttore tecnico se si tratta di altro tipo di società o consorzio.
In ogni caso l’esclusione e il divieto operano anche nei confronti dei soggetti
cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del
bando, qualora l'impresa non dimostri di aver adottato atti o misure di
completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata; resta salva
in ogni caso l’applicazione dell’articolo 178 del codice penale e dell'articolo
445, comma 2, del codice di procedura penale.
Barrare la casella “ che corrisponde alla propria posizione e se la Società è
soggetta alla legge italiana, specificare tale posizione barrando anche il
simbolo“” corrispondente.
In caso di R.T.I o Consorzi costituiti o da costituire, le dichiarazioni,
dovranno essere rese dalle imprese facenti parte di tali R.T.I o Consorzi in
ragione di quanto indicato nel fascicolo di gara.
La tabella, da allegare come sub 2, dovrà essere redatta conformemente al
fac-simile fornito dalla AGEA (allegato al fac-simile di autocertificazione).
Indicare la denominazione di ciascuno dei componenti del RTI, fermo
restando che ognuno di essi dovrà presentare la propria “autocertificazione”.
Indicare la denominazione di tutti i consorziati/consorziandi con le relative
quote di fondo consortile, fermo restando che, oltre al Consorzio ove già
costituito, tutti i consorziati/consorziandi dovranno presentare la propria
autocertificazione.
Indicare per ciascuna impresa consorziata/consorzianda quali tra le attività
di verranno svolte da ognuna in caso di aggiudicazione della gara.
In corso di validità.
Qualora i dati personali riportati nella presente autocertificazione non
corrispondano a quelli indicati nel documento per effetto di variazioni ancora
non apportate, l’interessato dovrà riportare in calce alla fotocopia del
documento la seguente dichiarazione “consapevole delle responsabilità civili
e penali previste per chi rilascia dichiarazioni mendaci dichiaro che i miei
dati personali sono quelli riportati nella presente autocertificazione anziché
quelli indicati nel documento fotocopiato” e la propria firma autografa.
Specificare la lettera corrispondente, nell’autocertificazione presentata, alla
dichiarazione cui si riferisce l’allegato.
Cancellare nel caso in cui il RTI non sia costituito.
Cancellare nel caso in cui non sia necessario integrare le informazioni
riportate nelle dichiarazioni richieste alle lettere A), B) e C) del modulo
“autocertificazione”.
Fac-simile di tabella da allegare sub 2 all’autocertificazione
ELENCO DEI SERVIZI DI L’AFFIDAMENTO DEI SERVIZI DI CASSA E BANCARI CONNESSI
NEL TRIENNIO 2011-2012-2013
Committente
Totale
Anno
Oggetto
Importo