PROGRAMMA AVVISATO
AVvisi di VIta SAna a TOrino
PRAEMONITUS , PRAEMUNITUS
Proverbio latino
“Una scuola che promuove la salute è una scuola dove tutti i membri della scuola lavorano
insieme per fornire agli alunni delle esperienze positive e delle strutture che promuovono
e proteggono la loro salute. A questo contribuiscono sia il curriculum educativo per la
salute, che quello nascosto, sia la creazione di un ambiente scolastico sano e sicuro, che il
coinvolgimento della famiglia e della comunità nello sforzo congiunto di promuovere la salute ”.
Organizzazione Mondiale della Sanità, 1995
programma AVVISATO
PROGRAMMA AVVISATO
AVvisi di VIta SAna a TOrino
Responsabile scientifico
Dr. Alberto Bruno Diabetologo
Coordinatore Centro Unificato di Diabetologia
AOU Città della Salute e della Scienza – Presidio SGAS Via Cavour 31 Torino
Strutture coinvolte
VSSP Volontariato, Sviluppo e Solidarietà in Piemonte
Dr. Stefano Meneghello (direttore amministrativo VSSP)
Dr. Rino Jacobucci
Associazione pazienti Diabete 2000 Torino
Sig.ra Marilena Bono (Presidente)
Associazione BIEVOL (BIoeticaEuropaVOLontariato)
Prof.ssa Ema Vanna Garro (Presidente)
CPO-Piemonte (Centro di Riferimento per l’Epidemiologia e la Prevenzione Oncologica in Piemonte)
Dott.ssa Livia Giordano
Psicologia Clinica Università di Torino
Prof. Riccado Torta
Dott.ssa Elena Scumaci
RINGRAZIAMENTI
Un particolare ringraziamento a tutti coloro che con competenza e dedizione hanno reso possibile lo svolgimento del
progetto:
Dott.ssa Paola D’Alessandro - Direttore Regionale Ufficio Scolastico Regionale per il Piemonte
Dott.ssa Silvana Di Costanzo - Ufficio Scolastico Regionale per il Piemonte - Direzione Generale
Dr. Stefano Suraniti - Dirigente dell’Ambito Territoriale per la Provincia di Torino
Dott.ssa Angela Diana - Referente della Direzione Regionale
Dott.ssa Maria Angela Donna - Referente della Direzione Regionale
Prof. Paolo Ainardi - Dirigente scolastico
Prof.ssa Elena Cappai - Dirigente scolastico
Prof Massimo Cellerino - Dirigente scolastico
Prof.ssa Suor M.Cognolato - Dirigente scolastico
Prof.ssa Maria Teresa Furci - Dirigente scolastico
Dott.ssa Lucia Starola - Presidente Rotary Club Torino 45° Parallelo (2013-2014)
Prof. Giulio Diale - Presidente Rotary Club Torino 45° Parallelo (2014-2015)
Dr. Massimo Luviè - Direttore Genarale Banca Reale
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programma AVVISATO
ABSTRACT
ABSTRACT
Il diabete e le malattie degenerative in genere (obesità, ipertensione, dislipidemia, osteoporosi...) possono essere contrastate efficacemente con programmi atti a modificare gli
stili di vita a rischio. Intervenire sulla popolazione adulta è
difficile, comunque tardivo e generalmente poco efficace,
molto più incisivo può essere un intervento sulle giovani generazioni. Gli scopi dell’indagine sono stati: a) identificare
tra i ragazzi delle scuole medie quelli con uno stile di vita
meno sano e b) fornire a tutti i soggetti raggiunti dall’indagine gli elementi conoscitivi sulla possibilità di sviluppare
patologie degenerative come il diabete se non si interviene
attivamente sullo stile di vita. Il programma AVVISATO
ha coinvolto nell’anno scolastico 2013/14 595 alunni della
scuola media inferiore e 926 genitori. Sono stati misurati i
parametri antropometrici degli alunni ed è stato utilizzato
il FINDRISC score per gli adulti, mentre agli alunni è stato
somministrato un questionario per rilevare gli stili di vita
scorretti. I risultati dell’indagine hanno evidenziato come
gli alunni che seguono uno stile di vita “non sano” abbiano
genitori con un punteggio di rischio per sviluppare il diabete più alto (correlazione tra punteggio alunni e punteggio madre p<0.0001). Seguire abitudini di vita scorrette si
associa ad un più basso stato sociale: maggior percentuali
di cittadini extracomunitari, minor istruzione, peggiore situazione lavorativa. All’indagine conoscitiva si è affiancata
una azione di informazione-formazione degli alunni per
rendere i ragazzi maggiormente consapevoli dell’importanza di mantenere uno stile di vita sano. L’azione informativa si è concentrata anche sull’invito rivolto ai genitori ad
informare i loro Medici di Medicina Generale o i Pediatri
di Libera Scelta della presenza di condizioni di aumentato
rischio. Per ridurre l’impatto sulla salute individuale e pubblica è indispensabile migliorare il livello socio-economico
della popolazione in generale ed avviare specifiche campagne di informazione mirate soprattutto alle popolazioni a
più alto rischio, in linea con le recenti direttive proposte dal
Piano Nazionale per la Malattia Diabetica. In questa ottica, il ruolo delle associazioni di volontariato è importante e
può contribuire al miglioramento della qualità di vita delle
popolazioni ad alto rischio.
In general diabetes and degenerative diseases (obesity,
hypertension, dyslipidemia, osteoporosis ...) can be countered effectively with programs to change lifestyles at risk.
Acting on the adult population is difficult, however late
and generally not very effective, it can be a much more
incisive intervention on younger generations. The aims of
the survey were: a) to identify among middle school students those with a less healthy lifestyle and b) provide all
individuals covered by the survey cognitive elements on
the possibility of developing degenerative diseases such
as diabetes if no action is taken on an active lifestyle. The
project AVVISATO involved in the school year 2013/14
595 students of middle school and 926 parents. We measured anthropometric parameters of the students and used
FINDRISC score for the adults, while the students were
given a questionnaire to detect incorrect lifestyles. The
results showed that students who follow a “not-healthy”
lifestyle have parents with a risk score for developing diabetes higher (corelation between score students and score
mather: p<0.0001). Follow improper lifestyle habits is associated with a lower social status: higher percentages of
non-EU citizens, lower education, worse work situation.
Survey finding was complemented by an action of information and training of students to make kids more aware of
the importance of maintaining a healthy lifestyle. The action of information has also concentrated on the invitation
to parents to inform their GPs or paediatricians of the presence of conditions with increased risk. To reduce the impact on individual and public health is essential to improve
the socio-economic level of the population in general and
specific launch information campaigns targeted especially
to populations at higher risk in line with recent guidelines
proposed by the Italian National Plan for Diabetic Disease.
In this context, the role of voluntary associations is important and can contribute to improving the quality of life of
populations at high risk.
programma AVVISATO
INTRODUZIONE
Il diabete mellito di tipo 2[a] dell’adulto è la malattia
cronica non trasmissibile maggiormente diffusa al mondo,
in particolare nelle aree industrializzate dove, con una
prevalenza[b] del 3-5%, rappresenta una delle principali
minacce alla salute[1]. Il diabete si associa ad una ridotta
aspettativa di vita ed ad un aumento delle comorbilità
perché espone il paziente alla conseguenze delle complicanze
croniche. Dati recentemente pubblicati dall’International
Diabetes Federation (IDF) sostengono come nel 2010
oltre 284 milioni di persone fossero affetti da diabete e le
proiezioni dell’organizzazione non sono rassicuranti: si
prevede, infatti, che nel 2030 i diabetici adulti (fascia d’età
20-79) saranno 438 milioni[2]. La diffusione del diabete sta
crescendo in ogni regione del mondo ed è previsto che il
tasso di prevalenza globale aumenterà dal 6,4% del 2010 al
7,7% nel 2030 con un incremento del 40% dei casi di diabete
di tipo 2[3]. La presenza di diabete nella popolazione italiana
adulta (con più di 20 anni di età) è stimata intorno al 6-7% (1,5
milioni di individui affetti da diabete noto e oltre 2 milioni
di individui con malattia non conosciuta) e circa il 30% della
popolazione presenta fattori di rischio e dovrebbero essere
considerati come soggetti prediabetici[4]. In Italia, l’aumento
previsto è di almeno un altro milione di soggetti affetti nei
prossimi 10-15 anni. L’ISTAT con l’Indagine Multiscopo
presente nell’Annuario Statistico Italiano del 2010 riporta
una prevalenza di diabete noto pari al 4,9% nelle donne e
del 4,7% negli uomini. Le cause del manifestarsi di quella
che viene definita come una vera e propria epidemia sono
da ricercarsi in almeno quattro fattori fondamentali: 1)
proliferare di abitudini alimentari scorrette; 2) crescita del
numero di persone obese o in sovrappeso; 3) affermarsi di
stili di vita sempre più sedentari; 4) invecchiamento della
popolazione[5]. Tenendo conto della correlazione diretta tra
obesità/sovrappeso e diabete di tipo 2, devono preoccupare
i dati sulla diffusione di tali condizioni tra la popolazione
italiana. Relativamente all’anno 2010 nella popolazione
adulta italiana la quota di sovrappeso era pari al 35,6%
(maschi 44,3%; femmine 27,6%), mentre gli obesi erano il
10,3% (maschi 11,1%; femmine 9,6%). Nel Sud e nelle Isole
si rileva la quota più elevata di persone obese (11.5%) e in
sovrappeso (38,7%), dati dell’ISTAT (Annuario statistico
italiano 2010) e del Ministero della Salute (programma
PASSI: Progressi delle Aziende Sanitarie per la Salute in
Italia). I dati sulla diffusione di sovrappeso e obesità tra i
più giovani vanno considerati con maggior attenzione, in
quanto è dimostrato che un bambino obeso ha maggiori
probabilità di un normopeso di essere in eccesso ponderale
anche da adulto, con il conseguente maggiore rischio di
sviluppare le patologie correlate a tale condizione: diabete
di tipo 2 in particolare. Ora la prevalenza di sovrappeso
e obesità tra i bambini della scuola primaria, rilevata nel
2012 con il progetto “OKKio alla salute” (sorveglianza
nutrizionale e sui fattori di rischio comportamentali su un
campione rappresentativo di alunni delle scuole primarie) è
risultata preoccupante, con il 22,9% dei bambini di età tra
8 e 9 anni sovrappeso e il 11,1% obeso. Generalmente nelle
Regioni del Sud si rilevano valori più elevati. Una seconda
indagine europea (HBSC – Health Behaviours in Schoolaged Children)[6] condotta tra i giovani in età adolescenziale
(13-15 anni) ha confermato il dato.
PERCHÉ È IMPORTANTE RIDURRE I FATTORI
DI RISCHIO
Dal Progetto PASSI[7] si ricava che i comportamenti a
rischio sono frequentemente presenti nella storia dei
soggetti adulti che soffrono di patologie croniche tra cui il
diabete di tipo 2: il fumo è presente nel 25%, la sedentarietà
nel 42%, l’eccesso ponderale nel 73%, lo scarso consumo
di frutta e verdura nel 89%, l’ipercolesterolemia nel 45%
e l’ipertensione arteriosa nel 54%. L’identificazione dei
pazienti con predisposizione famigliare e con stili di vita
poco salubri permette di selezionare quei soggetti che
possono maggiormente beneficiare del controllo dei fattori
di rischio. Infatti, condurre uno stile di vita “a basso rischio”
può ritardare l’insorgenza del diabete di tipo 2 negli adulti,
è sufficiente una modesta riduzione del peso ed un aumento
moderato dell’attività fisica[8-12]. Modificare lo stile di vita
degli adulti con interventi educazionali ha bisogno di un
grande dispendio di energia perché i risultati vengano
raggiunti e soprattutto mantenuti. Molto più efficaci e
duraturi potrebbero essere i comportamenti “virtuosi”
appresi in età scolare. Un’efficace azione di prevenzione di
una patologia così diffusa come il diabete tipo 2 necessita
quindi di strategie di intervento di largo respiro e non
può prescindere dal coinvolgimento di tutti gli operatori
sanitari e non che interagiscono con la popolazione (Medici
di Medicina Generale, specialisti, scuola, media ecc...).
FATTORI CORREGGIBILI IN ETÀ SCOLARE
I fattori correggibili in età scolare sono: il fumo, l’obesità e/o
il sovrappeso, la sedentarietà, e la nutrizione. L’iniziazione
dei giovani al fumo avviene per lo più in epoca adolescenziale
e nell’ambito del gruppo che, a questa età, acquisisce sempre
maggiore importanza. Il consumo di tabacco rappresenta
una delle principali minacce per la salute dell’uomo[13].
L’obesità e il sovrappeso in età evolutiva tendono a persistere
in età adulta e a favorire lo sviluppo di gravi patologie
quali le malattie cardio-cerebro-vascolari, il diabete tipo
2 e alcuni tumori[14]. Negli ultimi 25 anni la prevalenza
dell’obesità nei bambini è triplicata e la linea di tendenza
[a]
[b]
Definizione diabete tipo 2 vedi allegato 1
Prevalenza: misura la proporzione di “eventi” presenti in una
popolazione in un dato momento
programma AVVISATO
è in continuo aumento. Dai dati della letteratura emerge
che la popolazione scolastica italiana soffre di un elevato
grado di sovrappeso[15]. La sedentarietà è figlia del moderno
stile di vita: la televisione ed il computer, quando utilizzati
come forme di svago passivo e quando occupano la maggior
parte del tempo non “scolastico”, possono ostacolare il
raggiungimento di un adeguato livello di autostima, della
soddisfazione per il proprio corpo e di come questo sia, a sua
volta, un fattore protettivo contro la depressione e l’ansia[16].
Quando il tempo dedicato ad attività sedentarie supera, in
frequenza e durata, quello dedicato alle attività motorie è
più facile incorrere, in età adolescenziale, in problemi di
sovrappeso ed obesità[17]. L’ipotesi che i comportamenti
sedentari riducano il tempo che l’adolescente può dedicare
all’attività fisica non trova conferma negli studi più recenti.
Infatti, il tempo dedicato alle attività sedentarie non sembra
influenzare la quantità di attività fisica rilevata, suggerendo
che, nonostante i due comportamenti non possano essere
vissuti contemporaneamente, essi non siano tra loro in
competizione[18-21]. Nell’adulto ad alto rischio di sviluppare
il diabete di tipo 2 la sedentarietà è fortemente associata
alle malattie cardiovascolari[22] e l’attività fisica è in grado
di ridurne l’evoluzione[23]. È universalmente accettato in
ambito medico che un’adeguata attività fisica associata
a una corretta alimentazione possa prevenire il rischio di
sovrappeso. Si consiglia che i bambini facciano attività
fisica moderata o intensa ogni giorno per almeno un’ora.
Questa attività non deve essere necessariamente continua e
include tutte le attività motorie quotidiane[24,25]. La creazione
delle condizioni che permettono ai bambini di essere attivi
fisicamente dipende innanzitutto dalla comprensione di
tale necessità da parte della famiglia e quindi da una buona
collaborazione fra la scuola e la famiglia[26]. A questo si
deve aggiungere una dieta qualitativamente equilibrata,
in termini di bilancio fra grassi, proteine e glicidi e la sua
giusta distribuzione nell’arco della giornata. Cambiamenti
nell’alimentazione possono condizionare non solo la salute
attuale dell’individuo ma anche la probabilità di sviluppare,
più avanti nella sua vita, patologie come cancro, patologie
cardiovascolari e diabete[27]. Rappresentano indicatori di una
corretta alimentazione: l’abitudine a consumare la prima
colazione e il consumo di almeno cinque porzioni al giorno
di frutta e verdura. A questo proposito esistono diversi studi
scientifici che dimostrano l’associazione tra l’abitudine
a non consumare la prima colazione e l’insorgenza di
sovrappeso[28-30].
STRATEGIE INTERNAZIONALI
La comunità scientifica internazionale ha individuato una
serie di iniziative nel campo della prevenzione, diagnosi
e gestione della patologia diabetica e le autorità sanitarie
stimolano le Nazioni ad adottare “Piani”, in linea con la
sostenibilità dei sistemi sanitari nazionali (EPSCO 9658/06
Presse 148; risoluzione ONU no. 61/225 del 20 dicembre
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2006 e no.64/265 del 13 maggio 2010; risoluzioni del
Parlamento Europeo del 2011 e del 2012). Le indicazioni
europee spingono quindi per una “elaborazione di misure
di sensibilizzazione dell’opinione pubblica, di prevenzione
primaria e per una definizione di misure di prevenzione
secondaria”. Tali indirizzi valorizzano le azioni tese a un
approccio globale ai fattori determinanti per la salute,
compresa una politica coerente e universale in materia di
alimentazione e di attività fisica, in particolare nei bambini.
STRATEGIE ITALIANE
In Italia sono numerose le iniziative messe in atto per
analizzare lo stato di salute della nostra popolazione
scolastica. Con i programmi del Ministero della Salute
“Guadagnare Salute: rendere facili le scelte salutari“ e il
“Piano benessere” si stabilisce che, nei limiti delle rispettive
competenze, vengano definiti programmi e strategie per
promuovere tra i due sistemi (sanitario e scolastico) una
cultura condivisa in materia di promozione alla salute, la
prevenzione delle patologie croniche e per il contrasto di
fenomeni tipici dell’età giovanile. Le grandi aree tematiche
del programma sono: promozione di comportamenti
alimentari salutari; lotta al tabagismo; lotta all’abuso di
alcol e alle dipendenze; promozione dell’attività fisica.
Questo programma nasce da stimoli internazionali
come l’azione dell’OMS di contrasto alle malattie non
trasmissibili[31,32]. Nella stessa ottica si muovono il sistema
“PASSI” per la popolazione tra i 18 e 69 anni affidato
al Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e
Promozione della Salute (CNESPS) dell’ISS (Istituto
Superiore di Sanità), il progetto “OKkio alla salute” rivolto
ai ragazzi in età 6-17 anni e lo studio europeo HBSC per
gli adolescenti. A queste iniziative bisogna aggiungere il
recente (2013) “Piano Nazionale per la malattia diabetica”
che rappresenta un importante strumento sulla governance
del diabete e che annovera tra gli obiettivi prioritari:
“prevenire o ritardare l’insorgenza della malattia attraverso
l’adozione di idonei stili di vita; identificare precocemente
le persone a rischio e quelle con diabete; favorire adeguate
politiche di intersettorialità per la popolazione generale e a
rischio e per le persone con diabete”.
STRATEGIE REGIONE PIEMONTE
La Regione Piemonte ha da tempo intrapreso una serie di
azioni indirizzate a ridurre nella popolazione scolastica i
fattori di rischio comportamentali e sono state approntate
delle Linee Guida di intervento[33] che vedono la
collaborazione tra Regione Piemonte e l’Ufficio Scolastico
Regionale. Nel Piemonte, infatti, è andato sviluppandosi
nell’ultimo decennio un importante percorso “a più voci”,
che ha portato a un significativo “riposizionamento” del
concetto di salute sia in seno alla Scuola che in seno alla
Sanità attraverso la centralità della promozione della
salute. Queste iniziative sono contenute nel Protocollo
programma AVVISATO
d’intesa tra Regione Piemonte e Ministero dell’istruzione,
dell’università e della ricerca[34] dove la Regione Piemonte,
si impegna tra i vari punti a facilitare il raccordo operativo
tra i sistemi Aziendali della Promozione della salute, i
Gruppi Tecnici Provinciali e gli altri attori primari del
territorio in un’ottica di reti e responsabilità per la salute
e l’istruzione[35].
DATI REGIONE PIEMONTE
Le indagini sul comportamento “a rischio” degli alunni
nella Regione Piemonte: progetto OKkio alla Salute (8-9
anni)[36] e progetto HBSC (11-15 anni)[37] hanno messo in
evidenza come tra i bambini del Piemonte di 8-9 anni il 26%
sia sovrappeso o obeso e che queste percentuali tendono a
diminuire nelle età successive: 23% a 11 anni e 14,8% a 13
anni. L’aumento percentuale di sovrappeso ed obesità è
stato messo in rapporto a scorrette abitudini di vita. Nella
nostra regione il 16% dei bambini non fa colazione, questa
abitudine peggiora con l’età: 24% a 11 anni, 37% a 13 anni e
il 42% a 15 anni. I genitori riferiscono che il 38% dei bambini
(8-9 anni) consuma frutta 2-3 volte al giorno; il 37% una
sola porzione al giorno e il 24% dei bambini mangia frutta
meno di una volta al giorno o mai nell’intera settimana. Il
31% dei bambini consuma verdura 2-3 volte al giorno; il 33%
una sola porzione al giorno e il 35% meno di una volta al
giorno o mai nell’intera settimana. Utilizzando il consumo
di dolci e bevande gassate come indicatore di diete poco
salubri il consumo (almeno quotidiano) supera ampiamente
il 25% dei rispondenti e cresce con l’età passando dal
13,6% degli undicenni al 19,7% dei quindicenni. A queste
cattive abitudini alimentari corrisponde un aumento della
sedentarietà. Se l’82% dei bambini di 8-9 anni risulta attivo
il giorno antecedente l’indagine questa percentuale si riduce
a: “nessuna o una volta la settimana” al 13% a 11 anni, 15%
a 13 anni e 21% a 15 anni e solo il 15% di loro raggiunge la
quantità consigliata (60 minuti die). Il dato è confermato
dalla scarsa abitudine ad andare a scuola a piedi e dal calcolo
delle ore trascorse in attività sedentarie. Nella nostra regione,
i genitori riferiscono che il 73% dei bambini (8-9 anni) guarda
la TV o usa videogiochi da 0 a 2 ore al giorno, mentre il 23%
è esposto quotidianamente alla TV o ai videogiochi per 3 o
4 ore e il 4% per almeno 5 ore. Nei ragazzi di 11-15 anni il
tempo passato davanti alla TV uguale o superiore alle 4 ore
raggiunge l’8% a 11 anni, il 19% a 13 anni e il 21% a 15 anni.
A queste ore vanno sommate le ore trascorse al computer:
oltre 4 ore al giorno per il 3% dei ragazzi di 11 anni, il 5% a 13
anni e il 6 a 15 anni. In Regione Piemonte non fuma il 98%
dei ragazzi a 11 anni, l’89% a 13 anni e il 68% a 15 anni.
MATERIALI E METODI
Per condurre l’indagine conoscitiva sulla propensione al
rischio “diabete” in rapporto alle condizioni ambientali
e famigliari dei giovani in età scolare sono stati studiati
gli alunni di 6 istituti scolastici (medie inferiori) della
città di Torino e Provincia per un totale di 595 alunni di
entrambi i sessi. Ad ogni alunno, i cui genitori avevano
firmato il consenso all’indagine, sono stati rilevati i
parametri antropometrici ed è stato somministrato un
questionario sullo stile di vita . Ai genitori degli stessi
alunni è stato somministrato il FINDRISC[c] score[38].
Il FINDRISC è stato validato anche nella popolazione
italiana[39]. Contemporaneamente sono state sviluppate
altre due iniziative: 1) in tutte le classi coinvolte sono
stati organizzati degli incontri interattivi con gli studenti
e il personale medico specialista del programma al
fine di informare su quali sono i rischi di uno stile di
vita scorretto; 2) nella lettera di accompagnamento
all’iniziativa si invitavano i genitori a contattare i loro
Medici di Medicina Generale e/o i Pediatra di Libera
Scelta al fine di renderli informati sul livello di rischio
a sviluppare il diabete dei loro assistiti. I questionari
per gli alunni sono stati somministrati dopo aver
ricevuto l’autorizzazione scritta da parte dei genitori,
a cui è stato consegnata una lettera dove si spiegava il
significato dell’indagine e le modalità di raccolta in
forma completamente anonima dei dati. L’abbinamento
dei questionari degli alunni con i questionari dei genitori
era affidato agli alunni stessi. L’indagine è stata preceduta
dalla richiesta ed ottenimento dell’autorizzazione da
parte della Direzione dell’Ufficio Scolastico Regionale.
È stato previsto un protocollo speciale per gli operatori
per ridurre eventuali reazioni negative da parte di ragazzi
orfani o in comunità, di rifiuto del ragazzo a rispondere al
questionario o a sottoporsi alle misurazioni, o di mancato
consenso dei genitori alla rilevazione. Il questionario per
i ragazzi è nato dalla sintesi dei precedenti studi tra cui il
FINDRISC, l’HBSC, il sistema di sorveglianza PASSI e il
programma OKkio alla Salute.
MODALITÀ DI CAMPIONAMENTO
Il metodo di campionamento scelto è stato “casuale” in
base al consenso deciso da ogni istituto reperito dall’elenco
delle scuole predisposto dagli Uffici Scolastici su base
regionale. Sono state selezionate scuole di diverse realtà
sociali presenti in centro, periferia e provincia.
ANALISI DEI DATI
Trattandosi di uno studio trasversale che misura
prevalenze puntuali, l’analisi dei dati è consistita
principalmente nella misura delle prevalenze delle
variabili selezionate. In alcuni casi, per identificare gruppi
FINDRISC: Finnish Diabetes Risck Score è basato sull’idea che
sia possibile identificare i soggetti adulti a rischio di diabete senza
dover acquisire alcun parametro di laboratorio o clinico oltre alla
misura del peso corporeo e della circonferenza addominale
[c]
6|7
programma AVVISATO
a rischio, si sono calcolati dei rapporti di prevalenza e
realizzati dei test statistici (ANOVA, t-test). I dati sono
espressi come media ± deviazione standard (DS). Le
analisi sono state effettuate usando un software dedicato
seguendo un piano d’analisi predisposto nel protocollo
dell’indagine e formulato prima della raccolta dati.
L’indagine antropometrica prevedeva la misurazione con
ritto dell’altezza, con una bilancia elettronica del peso
corporeo e con un centimetro della circonferenza vita
(a metà tra l’arcata costale inferiore e il bordo superiore
della cresta iliaca). È stato calcolato l’indice WHER
(waist to height ratio) ossia il rapporto tra circonferenza
vita e altezza, considerando elevato un rapporto uguale
o superiore 0,50. Il grande vantaggio di questo indice è
che può essere utilizzato indifferentemente nei maschi
e nelle femmine, di qualsiasi età ed etnia. È un indice
veloce da calcolare e sensibile quale segnalatore di rischio
metabolico[40,41]. Il valore del rischio negli alunni è
stato calcolato attribuendo un punteggio alle seguenti
dieci variabili:
1. WHER(circonferenza vita/altezza): inferiore a 0,5 =0, superiore o uguale a 0,5 =1
2. Ore attività fisica la settimana: più di 4 ore =0,
tra 2 e 4 ore =1, nessuna =2
3. Ore passate al giorno alla televisione:
meno di 1 ora =0, più di 1 ma meno di 3 =1, più di 3 =2
4. Ore passate al giorno al computer: meno di 1 ora =0,
più di 1 ma neno di 3 =1, più di 3 =2
5. Colazione del mattino: sempre =0, a volte =1, mai =2
6. Fast-food: mai =0, a volte =1, spesso =2
7. Mangi frutta o verdura: sempre =0, a volte =1,
raramente =2
8. Bevande zuccherate: mai =0, a volte =1, spesso =2
9. Presenza abituale di bevande zuccherate in casa:
mai =0, a volte =1, spesso =2
10. Merendine: mai =0, qualche volta =1, spesso =2
Il valore del rischio per i genitori è stato calcolato secondo
il protocollo del FINDRISC, considerando basso con un
* Genitori che hanno risposto al questionario FINDRISC
punteggio inferiore a 7, medio se compreso tra 7 e 15 ed
elevato se superiore o uguale a 15.
Il livello educazionale dei genitori è stato misurato in
base alla durata del corso di studi: alto (corso di studi
superiore ai 13 anni), intermedio (periodo di istruzione di
9-13 anni) e inferiore (corso di studio inferiore a 8 anni)
(valore dichiarato), mentre lo stato sociale dei genitori è
stato calcolato in: alto (presenza di almeno un genitore
dirigente), basso (se almeno un genitore dichiarava un
lavoro equivalente all’operaio) ed intermedio (se non erano
soddisfatte le prime due condizioni) (dati auto dichiarati).
RISULTATI
Durante l’anno scolastico (2013-14) sono stati visitati sei
istituti scolastici con scuola media inferiore ubicate: due in
zone centrali della città di Torino, due in periferia ed due
in provincia. Per un totale di 585 alunni e 926 genitori. La
numerosità dei tre gruppi (Centro, Periferia, Provincia)
è stata di 185 alunni per ogni gruppo, le caratteristiche
antropometriche di tutta la casistica e dei tre sottogruppi
sono riportate nella Tabella 1.
Nella Tabella 2 sono riportate le caratteristiche socio
economiche dei gruppi famigliari (i valori in grassetto
indicano il valore percentuale peggiore).
Nella tabella 3 sono riportati gli indicatori utilizzati per
valutare lo stile di vita degli alunni (i valori in grassetto
indicano il valore percentuale peggiore).
Se si analizzano i punteggi dei questionari degli alunni in
rapporto alla distribuzione territoriale delle scuole si può
notare che gli abitanti della periferia di Torino hanno
un punteggio significativamente maggiore rispetto al
centro e alla provincia (Tabella 4 e Figura 1) ma per i
padri questo aumento non raggiunge la significatività
statistica.
programma AVVISATO
* N.S. = non significativo
programma AVVISATO
Suddividendo la casistica in rapporto al rischio dei
genitori secondo il questionario FINDRISC (Basso
<7, Medio 7-14, Alto >14 punti) gli alunni presentano
un punteggio significativamente maggiore in rapporto
all’indice di rischio della madre come riportato
nella Tabella 5. e nella Figura 2, anche in questo
caso l’incremento del punteggio del padre non è
statisticamente significativo.
Suddividendo il campione dei punteggi dei genitori in
rapporto ai terzili del punteggio degli alunni (Basso
0-4, Medio 5-7, Alto >7) si osserva un progressivo
peggioramento del punteggio del rischio dei genitori che
raggiunge la significatività statistica solo per le madri
(Tabella 6 - Fig 3).
8|9
Analizzando le caratteristiche dei genitori degli
alunni in rapporto al terzile del punteggio degli alunni
emerge come il peggiorare dell’indice sia in rapporto
al peggiorare di tutti gli indicatori socio culturali dei
gruppi indipendentemente dal domicilio (Tabella 7)
(i valori in grassetto indicano il valore percentuale
peggiore).
I dati generali sono stati analizzati anche in rapporto
al sesso degli alunni ma non sono emerse differenze
significative. Nella figura successiva (Fig.4) sono
riportate le regressioni lineari tra il punteggio degli
alunni e il punteggio al FINDRISC, rispettivamente di
madri e padri. Le due regressioni risultano significative
per entrambi i genitori.
programma AVVISATO
DISCUSSIONE
Studi clinici randomizzati hanno dimostrato che il diabete
di tipo 2 si può prevenire o ritardare adottando modifiche
dello stile di vita[42-45]; indirizzare questi interventi
verso categorie di cittadini più esposti al rischio è una
prospettiva economicamente più sostenibile. La sfida è
ottenere informazioni sufficienti per individuare questi
soggetti ed anticipare il più possibile l’azione preventiva.
In questi anni sono stati sviluppati molti modelli
matematici applicabili alla popolazione: San Antonio
Heart Study[46], FINDRISC study[47], Japanese American
Comunity Diabetes Study[48], Atherosclerosis Risk in
Comunity study-ARIC[49], Rhanco Bernardo Study[50].
Di questi solo lo studio svedese[46] e l’ARIC[49] hanno
utilizzato dati misurabili senza metodi invasivi e quindi
di più facile ed ampia diffusione. In considerazione della
necessità di non eseguire misurazioni invasive abbiamo
scelto il FINDRISC come metodo per analizzare la
popolazione adulta dei genitori e per costruire la base
di valutazione degli alunni. Questa scelta non è priva
di criticità, infatti, altre ipotesi di lavoro[51] sono state
proposte per aumentare l’indice di predittività obiettando
che, ad esempio, il FINDRISC Study non tiene in conto
l’abitudine al fumo. Al momento non esistono indicatori
applicabili all’età scolare. Per anticipare la valutazione del
programma AVVISATO
rischio si è proposta un’aggregazione di comportamenti
“non salubri” rilevabili anche in età scolare e si è
costruita una scala di riferimento il cui punteggio è stato
confrontato con il rischio dei genitori. La casistica del
nostro studio presenta percentuali di comportamenti
poco sani che non si discostano dalle attese ricavate dai
dati rilevati in indagini nazionali più importanti per la
numerosità del campione permettendoci quindi di trarre
delle interpretazioni nonostante le limitate dimensioni
del campione analizzato. Analizzando i dati in rapporto
al territorio di riferimento della scuola è emerso che
gli indici peggiori ed i comportamenti a rischio sono
tendenzialmente più evidenti nelle zone di periferia
10 | 11
mentre lo stile di vita della provincia sembra essere il
migliore. I punteggi degli score (figli e genitori) sono
risultati significativamente peggiori nelle classi della
periferia cittadina rispetto al centro città ed alle classi
della provincia. Gli score degli alunni, coerentemente
con le condizioni e i comportamenti più a rischio
secondo i dati della letteratura internazionale, correlano
maggiormente con l’indice di rischio delle madri rispetto
all’equivalente indice del padre come il dato inverso:
un punteggio maggiore nel questionario della madre
corrisponde ad un punteggio più alto dell’alunno. Al
peggiorare del punteggio degli alunni corrisponde la
presenza dei peggiori indicatori socio-culturali misurati.
CONCLUSIONI
In conclusione la popolazione presa in esame ha evidenziato
come nelle classi sociali più disagiate il rischio di sviluppare
una malattia cronica come il diabete sia direttamente
correlabile a stili di vita non corretti. Attribuendo un peso a
dieci indicatori abbiamo costruito uno score di probabilità
di rischio applicato alla popolazione di studenti presente in
scuole del centro, della periferia e della provincia di Torino
ed abbiamo confrontato questo punteggio con il punteggio
del FINDRISC dei genitori. Il FINDRISC è stato utilizzato
quale strumento accettato dalla comunità scientifica come
adeguato e di facile applicazione per individuare gli adulti
a rischio di diabete di tipo 2. I due punteggi hanno messo in
evidenza una correlazione positiva. Questo dato era atteso
ma non era stato misurato nella popolazione della nostra
Regione e non era mai stato applicato a popolazioni così
giovani. Il programma AVVISATO non si è limitato alla
misurazione del rischio ma contemporaneamente si è attuata
una azione di formazione diretta sui ragazzi ed indiretta
sulle famiglie come auspicato dal “Piano Nazionale per la
malattia diabetica” che ricorda come gli interventi efficaci
siano quelli integrati, con la partecipazione di famiglie,
scuole, operatori della salute e comunità. Iniziative di
questo genere, che fanno ricorso al sostegno del mondo del
volontariato, possono rappresentare una risorsa importante
soprattutto se, in base ai risultati misurati, concentrano gli
interventi nelle aree (periferie città) e nelle popolazioni con
più alto rischio di morbilità (figli di madri ad alto rischio).
L’azione del Volontariato deve tuttavia trovare un sostegno
ed un riconoscimento da parte delle organizzazioni della
scuola per far si che iniziative di educazione come il
programma AVVISATO non rimangano azioni isolate e
possano ripetersi nel tempo.
programma AVVISATO
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programma AVVISATO
ALEGATO 1- DIABETE
DEFINIZIONE E CLASSIFICAZIONE
Il diabete è una malattia cronica caratterizzata dalla presenza
di elevati livelli di glucosio nel sangue (iperglicemia) e dovuta
a un’alterata quantità o funzione dell’insulina. L’insulina è
l’ormone, prodotto dal pancreas, che consente al glucosio
l’ingresso nelle cellule e il suo conseguente utilizzo come fonte
energetica. Quando questo meccanismo è alterato, il glucosio
si accumula nel circolo sanguigno. Il Diabete di tipo 1 riguarda
circa il 10% delle persone con diabete e in genere insorge
nell’infanzia o nell’adolescenza. Nel diabete tipo 1, il pancreas
non produce insulina a causa della distruzione delle cellule ß
che producono questo ormone: è quindi necessario che essa
venga iniettata ogni giorno e per tutta la vita. Il Diabete tipo
2 è la forma più comune di diabete e rappresenta circa il 90%
dei casi di questa malattia. La causa è ancora ignota, anche se
è certo che il pancreas è in grado di produrre insulina, ma le
cellule dell’organismo non riescono poi a utilizzarla. In genere,
la malattia si manifesta dopo i 30-40 anni e numerosi fattori
di rischio sono stati riconosciuti associarsi alla sua insorgenza.
Tra questi: la familiarità per diabete, lo scarso esercizio fisico,
il sovrappeso e l’appartenenza ad alcune etnie. Riguardo la
familiarità, circa il 40% dei diabetici di tipo 2 ha parenti di
primo grado (genitori, fratelli) affetti dalla stessa malattia,
mentre nei gemelli monozigoti la concordanza della malattia si
avvicina al 100%, suggerendo una forte componente ereditaria
per questo tipo di diabete. Il rischio di sviluppare la malattia
aumenta con l’età, con la presenza di obesità e con la mancanza
di attività fisica: questa osservazione consente di prevedere
strategie di prevenzione “primaria”, cioè interventi in grado
di prevenire l’insorgenza della malattia e che hanno il loro
cardine nell’applicazione di uno stile di vita adeguato, che
comprenda gli aspetti nutrizionali e l’esercizio fisico.
DIAGNOSI
I criteri per la diagnosi sono la presenza dei sintomi di diabete
(poliuria, polidipsia, perdita di peso inspiegabile) associati a:
un valore di glicemia ≥ 200 mg/dl
casuale, cioè indipendentemente dal momento della giornata;
oppure
un valore di glicemia ≥ 126 mg/dl a digiuno, di almeno 8 ore;
oppure
un valore di glicemia ≥ 200 mg/dl alla seconda ora di una
curva da carico, OGTT di 75g di glucosio.
Esistono, inoltre, situazioni cliniche in cui la glicemia non
supera i livelli stabiliti per la definizione di diabete, ma che
comunque non costituiscono una condizione di normalità.
In questi casi si parla di Alterata Glicemia a Digiuno (IFG)
quando i valori di glicemia a digiuno sono compresi tra 100 e
125 mg/dl e di Alterata Tolleranza al Glucosio (IGT) quando
la glicemia due ore dopo il carico di glucosio è compresa tra
140 e 200 mg/dl. Si tratta di situazioni cosiddette di “prediabete”, che indicano un elevato rischio di sviluppare la
malattia diabetica anche se non rappresentano una situazione
di malattia. Spesso sono associati a sovrappeso, dislipidemia
e/o ipertensione e si accompagnano a un maggior rischio di
eventi cardiovascolari.
COMPLICANZE DEL DIABETE
Il diabete può determinare complicanze acute o croniche. Le
complicanze acute sono più frequenti nel diabete tipo 1 e sono
in relazione alla carenza pressoché totale di insulina. In questi
casi il paziente può andare incontro a coma chetoacidosico,
dovuto ad accumulo di prodotti del metabolismo alterato, i
chetoni, che causano perdita di coscienza, disidratazione e
gravi alterazioni ematiche. Nel diabete tipo 2 le complicanze
acute sono rare, mentre sono molto frequenti le complicanze
croniche che riguardano diversi organi e tessuti, tra cui gli
occhi, i reni, il cuore, i vasi sanguigni e i nervi periferici.
Retinopatia diabetica: è un danno a carico dei piccoli vasi
sanguigni che irrorano la retina, con perdita delle facoltà visive.
Inoltre, le persone diabetiche hanno maggiori probabilità di
sviluppare malattie oculari come glaucoma e cataratta
Nefropatia diabetica: si tratta di una riduzione progressiva
della funzione di filtro del rene che, se non trattata, può
condurre all’insufficienza renale fino alla necessità di dialisi
e/o trapianto del rene
Malattie cardiovascolari: il rischio di malattie cardiovascolari
è da 2 a 4 volte più alto nelle persone con diabete che nel resto
della popolazione causando, nei Paesi industrializzati, oltre
il 50% delle morti per diabete. Questo induce a considerare
il rischio cardiovascolare nel paziente diabetico pari a quello
assegnato a un paziente che ha avuto un evento cardiovascolare
Neuropatia diabetica: è una delle complicazioni più frequenti
e secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità si manifesta
a livelli diversi nel 50% dei diabetici. Può causare perdita di
sensibilità, dolore di diversa intensità e danni agli arti, con
necessità di amputazione nei casi più gravi. Può comportare
disfunzioni del cuore, degli occhi, dello stomaco ed è una delle
principali cause di impotenza maschile
Piede diabetico: le modificazioni della struttura dei vasi
sanguigni e dei nervi possono causare ulcerazioni e problemi
a livello degli arti inferiori, soprattutto del piede, a causa
dei carichi che sopporta. Questo può rendere necessaria
l’amputazione degli arti e statisticamente costituisce la prima
causa di amputazione degli arti inferiori di origine non
traumatica Le complicanze croniche del diabete possono
essere prevenute o se ne può rallentare la progressione
attraverso uno stretto controllo di tutti i fattori di rischio
correlati (glicemia, pressione sanguigna, controllo dei lipidi nel
sangue, fumo, sovrappeso, sedentarietà).
Interventi terapeutici: La terapia della malattia diabetica ha
come cardine l’attuazione di uno stile di vita adeguato. Per stile
di vita si intendono le abitudini alimentari, l’attività fisica e
l’astensione dal fumo. A queste modifiche dello stile di vita si
possono aggiungere, secondo le caratteristiche della malattia
anche farmaci appartenenti a diverse classi farmacologiche.
programma AVVISATO
ALLEGATO 2 - FINDRISC GENITORE
N.U. = non utilizzato per il calcolo del rischio
Valori inferiori a 7 indicano una bassa propensione a sviluppare nel tempo malattie metaboliche.
Valori compresi tra 7 e 14 indicano una propensione media.
Valori superiori a 15 indicano un’alta propensione.
14 | 15
programma AVVISATO
ALLEGATO 3 - QUESTIONARIO PER GLI ALLIEVI
1) Luogo e data di nascita
2) Sesso peso ed altezza
3) Circonferenza vita in cm
(misurata con un metro da sarta a livello dell’ombelico)
4) Indica in quale delle figure sotto riportate ti identifichi
meglio a livello corporeo (Fig. 5)
5) Titolo di studio dei tuoi genitori.
Risposte separate per madre e padre (Laurea, Diploma,
Licenza scuola media, Licenza elementare)
6) Dove sono nati i tuoi genitori?
Risposte separate per madre e padre
7) Professione dei genitori.
Risposte separate per madre e padre
8) Quante sono le persone che vivono in casa con te?
9) Sapresti indicare quali delle figure sotto riportate
rappresenta meglio la corporatura dei tuoi genitori (Fig.5)?
risposte separate per madre e padre
10) Di solito con che mezzo vai a scuola?
(A) A piedi (B) Bicicletta (C) Mezzi pubblici (D) Scooter (E) Auto
11) Indica chi nella tua famiglia svolge regolarmente
(almeno 1 o 2 volte a settimana)attività fisica?
nessuno, genitori, fratelli
19) Fai colazione la mattina prima di andare a scuola
(non si intende solo il caffè)?
(A) Si, sempre (B) A volte (C) Mai
20) Ti capita di mangiare ai fast food?
(A) Spesso (B) A volte (C) Mai
21) Durante la settimana mangi frutta o verdura?
(A) Spesso (B) A volte (C) Mai
22) Bevi bibite gasate o zuccherate?
(A) Spesso (B) A volte (C) Mai
23) In famiglia si pranza o si cena con il vino o birra?
(A) Si (B) No
24) L’acquisto di bevande come birra o coca-cola è
un’abitudine familiare?
(A) Si (B) No
25) Ti capita di mangiare merendine, gelati, snack dolci o
salati?
(A) Mai (B) A volte (C) Si, sempre
26) Fumi?
(A) Si (B) No (C) A volte
27) Chi dei seguenti membri della tua famiglia fuma?
nessuno, genitori, fratelli, altri
12) Quante ore alla settimana pratichi sport, oltre quello
praticato durante l’orario scolastico?
(A) Meno di 2 ore (B) Da 2 a 4 ore (C) Più di 4 ore
(D) Non faccio sport fuori dalla scola
13) Dove pratichi sport (oltre lo sport praticato durante
l’orario scolastico)?
(A) Oratorio (B) Per conto mio (C ) società sportiva/
palestra/centro sportivo (D) Non pratico sport
14) Qual è la ragione principale per cui pratichi sport?
(A) Perché fa bene alla salute (B) Mi diverte (C) Perché
vorrei diventare un campione (D) Perché fa bene
all’aspetto fisico
15) Quanti sport pratichi regolarmente (almeno 1 o 2
volte a settimana) fuori dalla scuola?
16) DOMANDA SOLO PER CHI NON FA SPORT AL
DI FUORI DELLA SCUOLA: Perché non fai sport?
(A) Non ho tempo (B) Non mi piace (C) Motivi di salute
(D) Motivi economici
17) Quante ore al giorno guardi la tv dvd compresi?
(A) Meno di 1ora (B) Da 1 a 3 ore (C) Più di 3 ore
18) Quante ore al giorno passi mediamente al computer,
play station o simili?
(A) Meno di 1 ora (B) Da 1 a 3 ore (C) Più di 3 ore
4
5
6
7
8
9
1
2
3
FIGURA 5 Differenti categorie di corporatura femminile e maschile