Variabilità diagnostica
in
ISTOPATOLOGIA
Vito Ninfo
Variabilità Diagnostica
soggettività nell’interpretazione dei
quadri morfologici
 criteri
diagnostici poco definiti e
scarsamente riproducibili
 precocità di diagnosi con quadri sempre
più sfumati tra benigno e maligno
 variabilità
determinata
dal
peso
crescente di tecniche “ancillari”
 rarità di talune patologie

Ackerman AB, Am J Surg Pathol, 2001
“Individuality”
pathology.
in
the
specialty
of
surgical
I do not think pathologists will take kindly to being
treated like robots and to having their individuality
suppressed…
..It is true that very individuality leads to
differences in interpretation of the same findings in
sections of tissue, sometimes on the same day by
the same histopathologist, but it is equally true
that individuality is what gave impetus to the
development of the discipline of pathology and that
the individuality continues to animate the field to
this day
Melanoma in situ
As a result, the diagnosis has
become highly subjective, and often
a question of threshold and the
experience
of
the
observer.
Accordingly, the atypical nevus for
one pathologist is the melanoma in
situ for another and the converse
Barnhill RL Pathology of melanocytic nevi and malignant
melanoma, 2004
…the categories of Spitz naevi and
other variants of naevi and nevoid
melanoma were more difficult.
Unanimity in diagnosis was reached
in only 11 of 38 cases and in six
cases the opinions of the experts
were equally divided between benign
and malignant
Elder, Pathology, 2004
Variabilità Diagnostica
soggettività nell’interpretazione dei
quadri morfologici
 criteri
diagnostici poco definiti e
scarsamente riproducibili
 precocità di diagnosi con quadri sempre
più sfumati tra benigno e maligno
 variabilità
determinata
dal
peso
crescente di tecniche “ancillari”
 rarità di talune patologie

Atypical Spitz tumors
Barnhill, Argenyi, From et al.
Atypical Spitz nevi/tumors: lack of consensus for
diagnosis, discrimination from melanoma, and
prediction of outcome
Hum Pathol, 1999
Variabilità diagnostica ed errore:
quale il confine?
Scarsa riproducibilità o mancanza di criteri
di diagnosi
Nevo di Spitz vs Melanoma
•Smith K et al : Spindle cell and epithelioid cell nevi
with atypia and metastasis (malignant Spitz nevus).
Am J Surg Pathol 13: 931-939, 1989
•R. L. Barnhill et al : Atypical Spitz Nevi/Tumors: Lack
of Consensus for Diagnosis, Discrimination From
Melanoma, and Prediction of Outcome
Hum Pathol 30 : 513-520,1999
Variabilità diagnostica ed errore: quale il
confine?
Nevo di Spitz vs Melanoma
A. Spatz: Childhood Melanoma and Spitz Tumors-the
EORTC experience IAP Meeting, Boston 1998
Revisione di una casistica di 131 Melanomi Pediatrici
In 53 Casi diagnosi dopo revisione: Nevo
Nevo di Spitz:
Nevo di Reed:
Nevo congenito:
Halo Nevus:
Deep penetrating Nevus:
Altri nevi:
16 casi
17 casi
4 casi
2 casi
1 caso
13 casi
Franc et al.
Interobserver and intraobserver
reproducibility in the
histopathology of follicular
thyroid carcinoma
Human Pathol, 2003
…diagnostic reproducibility of
minimally invasive FTC is low ….
Variabilità Diagnostica
soggettività nell’interpretazione dei
quadri morfologici
 criteri
diagnostici poco definiti e
scarsamente riproducibili
 precocità di diagnosi con quadri sempre
più sfumati tra benigno e maligno
 variabilità
determinata
dal
peso
crescente di tecniche “ancillari”
 rarità di talune patologie

Can we agree to disagree?
V. LiVolsi Human Pathol. 2003
The difficulties and debates arise in the area
of premalignant lesions or very-low-grade
lesions.
Problem areas include the evaluation of dysplasia in
Barrett’s epithelium in the esophagus, the dysplastic
foci in londstanding colitis, in situ and atypical
hyperplastic ductal and lobular breast lesions, cervical
dysplasia, and prostatic intraepithelial neoplasia.
Each of these areas of diagnostic pathology
frequently yields significant differences in
diagnosis also amond “expert” pathologists.
benigno
Gray
zone
maligno
Rosai J
Borderline epithelial lesions of the
breast
Am J Surg Pathol, 1991
…A small survey made among a
group of five experienced surgical
pathologists to test the degree of
interobserver variability in this field
indicates that this variability
remains unacceptable high….
Variabilità diagnostica ed errore:
quale il confine?
Lesioni borderline
Reproducibility of the Diagnosis of Endometrial
Hyperplasia, Atypical Hyperplasia, and WellDifferentiated Carcinoma
Am J Surg Pathol, 1998
Scarsa concordanza diagnostica Iperplasia atipica vs
Iperplasia semplice
Assenza di concordanza sui criteri usati per formulare
la diagnosi di Iperplasia atipica
Sakr WA, Srigley JR, Dey J et al
What features do urologic pathologists
emphhasize in diagnosing intraepithelial
neoplasia (PIN) ? A study of morphologic
criteria and reproducibility
Mod Pathol, 2001
……Significant differences among the
partecipants in diagnosing high-grade
PIN
Variabilità diagnostica ed errore:
quale il confine?
Scarsa riproducibilità dei criteri di diagnosi
IPERPLASIA LINFOIDE ATIPICA
Variabilità diagnostica ed errore:
quale il confine?
Paziente di 16 anni, asintomatico, con storia di un linfonodo
laterocervicale aumentato di volume da sei mesi. Tests per
mononucleosi e toxoplasmosi negativi.
Diagnosi istologica: Iperplasia linfoide atipica
Analisi genotipica dei geni delle Ig: debolissima banda di
amplificazione attribuibile ad una sottopopolazione clonale
Analisi del riarrangiamento del gene BCL2: negativa
Variabilità diagnostica ed errore:
quale il confine?
DIAGNOSI REVISORE 1
By conventional histology, the architecture in this lymph node is
principally maintained. In particular, there are highly active and
unusually large germinal centers with fragmentation of follicles
and germinal center, and in many places fragmentation of the
mantle zone. In other places, the higly active follicles are better
maintained. The capsule appears to be intact….
Diagnosis: highly unusual atypical lymphoprolipherative
alteration, not classificable as a lymphoma
Variabilità diagnostica ed errore:
quale il confine?
DIAGNOSI REVISORE 2
Lymph node with extensive obliteration of the architecture,
mainly due to an increase in number and size, irregularity of
contours and confluence of germinal centers. Although some
are sharply defined and composed predominantly of activated
cells, as seen in HIV-related lymphoadenopathy, most are ill
defined and composed of a mixture of small and medium sized
cleaved cells, which focally appear to infiltrate the paracortex.
Diagnosis: Follicular lymphoma, grade II/III
Variabilità diagnostica ed errore: quale il
confine?
Diagnosi precoci
Stadio iniziale della Micosi Fungoide
“Efficacy of histologic criteria for diagnosing early
mycosi fungoides. An EORTC Cutaneous Lymphoma
Study Group Investigation”
Santucci et al: Am J Surg Pathol 24(1): 40-50,2000
• Non esistono criteri diagnostici “sicuri” per le fasi precoci della
MF
• Immunoistochimica poco dirimente: assenti le aberrazioni nel
fenotipo nelle fasi iniziali
• Riarrangiamento del T cell receptor nel 50% dei casi
Melanoma in situ
Criteria are easily written in
articles and textbooks but are often
difficult to apply at the microscope.
Experience and common sense must
reign when interpreting borderline
lesions and the pathologist must
resist the compulsion to force a lesion
into one category or another without
thoughtful deliberation
Barnhill RL Pathology of melanocytic nevi and malignant
melanoma, 2004
Variabilità Diagnostica
soggettività nell’interpretazione dei
quadri morfologici
 criteri
diagnostici poco definiti e
scarsamente riproducibili
 precocità di diagnosi con quadri sempre
più sfumati tra benigno e maligno
 variabilità
determinata
dal
peso
crescente di tecniche “ancillari”
 rarità di talune patologie

Variabilità diagnostica ed errore:
quale il confine?
Le metodiche “ancillari”
• Quale il Gold standard diagnostico?
• Immunoistochimica, microscopia elettronica,
biologia molecolare aggiungono certezze o
variabilità alla diagnosi?
• La “verità” è nascosta nella biologia molecolare?
Diagnosi differenziale tra
“benigno” e “maligno”
• La morfologia rimane ancora il “golden
standard”
• L’ immunoistochimica può rappresentare
un ausilio nell’evidenziare il dettaglio
morfologico
Variabilità diagnostica ed errore:
quale il confine?
Le metodiche “ancillari”
Immunohistochemistry in Tumor Diagnosis
S.Sauster et al: Seminars in Diagnostic Pathlogy, Aug 2000
Nuovi “Caveat” per il patologo
L’ “insidia” delle metodiche di “Antigen Retrieval”: i
falsi positivi
• Il sogno tramontato del “Marcatore Specifico”
Discordanza diagnostica
Cause di discordanza
Immunoistochimica “svincolata”
dalla morfologia
I principali errori di interpretazione dei
risultati immunoistochimici sono legati
a:
non specificità dei markers
negatività dei markers
espressioni aberranti ed overinterpretazione
dei risultati
Non specificità dei markers
non esiste nessun marker completamente specifico
per un tipo di tumore dei tessuti molli
affidare la diagnosi finale solo alla positività dei
markers immunoistochimici può comportare
gravi errori diagnostici
(fascite nodulare interpretata come
leiomiosarcoma in base alla positività per actina)
Tumori dei tessuti molli: immunoistochimica
Fascite nodulare
Actina muscolo liscio
Tumori dei tessuti molli: immunoistochimica
Istiocitoma fibroso angiomatoide
desmina
Tumori dei tessuti molli:
immunoistochimica
Negatività dei markers
solo il 50-90% dei vari istotipi
dimostra positività per i markers
specifici testati (non tutti i TMGNP
sono s100 positivi, non tutti i RMS
sono desmina positivi ecc.)
Tumori dei tessuti molli:
immunoistochimica
Espressione aberrante
…the phenomenon of observed marker staining
where theoretically unexpected is referred to as
aberrant immunoreactivity. It started with a
report of the epithelial marker cytokeratin in
non-epithelial
neoplasms
like
MFH
and
leiomyosarcoma and subsequentely cytokeratin
has been identified in nearly every mesenchimal
phenotype…
Brooks, 1995
La diagnosi di istotipo non deve essere
mai
affidata
alla
sola
immunoistochimica
l’immunoistochimica ha un ruolo di
supporto e di conferma della diagnosi
l’interpretazione dei risultati immunoistochimici non può mai essere
disgiunta dai dati clinici e morfologici
Variabilità diagnostica ed errore:
quale il confine?
Le metodiche “ancillari”
La traslocazione “specifica”:
realtà o miraggio
Spindle cell tumor with EWS-WT1 transcript
and a favorable clinical course: a variant of
DSCT, a variant of leiomyosarcoma, ora a
new entity ? Report of 2 pediatric cases
Alaggio R, Rosolen A, Sartori F, Leszl A, d'Amore ES,
Bisogno G, Carli M, Cecchetto G, Coffin CM, Ninfo V.
Am J Surg Pathol. 2007 Mar;31(3):454-9.
A mesenchimal Chondrosarcoma of a
child with the reciprocal
Translocation (11;22)(q24;q12)
Sainati L, Scapinello A, Montaldi A, Bolcato
S, Ninfo V, Carli M and Basso G
Cancer Genet Cytogenet 71:144-147, 1993
Traslocazioni coinvolgenti il
gene ALK, tipiche del
linfoma anaplastico a grandi
cellule nel tumore
miofibroblastico
infiammatorio
t(12;15) del fibrosarcoma congenito nel
carcinoma secretorio della mammella
t(X;18) del sarcoma sinoviale in alcuni
tumori delle guaine nervose periferiche
Variabilità diagnostica ed errore:
quale il confine?
Le metodiche “ancillari”
“Whether the morphologic examination is by light
microscopy alone or light and electron microscopy,
the gold standard for pathologic diagnosis is
predicated on the microscopic features of the tumor.
Once the results of an ancillary method like
immunoistochemistry become disconnected from the
clinical and pathologic findings, we finds ourselves
separated from the first principles of diagnostic
pathology tha have served as one of the fundamental
pillars in the practice of medicine.”
Dehner, AJCP; 1998: “On Trial: A malignant Small Cell Tumor in a
Child-Four Wrongs Do Not Make a Right”
Variabilità Diagnostica
soggettività nell’interpretazione dei
quadri morfologici
 criteri
diagnostici poco definiti e
scarsamente riproducibili
 precocità di diagnosi con quadri sempre
più sfumati tra benigno e maligno
 variabilità
determinata
dal
peso
crescente di tecniche “ancillari”
 rarità di talune patologie

… a significant minority of pathological
cases can exhibit unfamiliar pathological
changes
that
may
raise
doubts
concerning the final diagnosis. While in
some cases this may be of academic
interest only, in many cases subtle
changes in the interpretation of a slide or
a series of slides may imply major
changes in clinical management of the
patient
Cook, McCormick, Poller. EISO, 2001
Le molteplici facce della “rarità”
Le autentiche rarità…
Quando la storia crea “le rarità”
TPM rari per “estinzione” storica
TPM rari per “estinzione” storica
•
•
•
•
•
RMS polimorfo
Fibrosarcoma
IFM/Sarcoma Polimorfo
Emangiopericitoma
T. a cellule granulari maligno organoide
Arbiser, Folpe, Weiss.
Consultative (expert) second opinion in
soft tissue pathology.
Am J Clin Pathol, 2001
More recently there has been interest in evaluating
the role of second opinions within subspecialty
areas because of the assumption that certain areas
in anatomic pathology present difficult or unique
challenges.
These could be the result of the rare or esoteric
nature of the lesion, limited experience of the
general pathologist, the increasing use of smaller
diagnostic biopsy specimens as the standard
practice in that area ….
La comunicazione patologo-clinico
Necessity of Clinical Information in
Surgical Pathology
R. Nakhleh et al. Arch Pathol Lab Med,1999
59,4% conferma dg iniziale dopo notizie cliniche
25,1% informazioni non rilevanti al fine della dg
6,1% cambio dg iniziale dopo notizie cliniche
2,2% no ulteriori informazioni disponibili
L’ errore diagnostico
Strategie per limitarlo
Controllo di qualità
Creazione di centri di riferimento e di raccolta
di patologie meno frequenti
Flusso delle informazioni mediante meeting e
revisione periodiche delle casistiche
Stretta collaborazione tra patologo e clinico con
riunioni periodiche per lo studio dei casi più
complessi
Non considerare mai niente
“banale”