A.S.D. Moto Club Emilio Marchi
Modulo assunzione responsabilità – compilare in stampatello
Dati anagrafici
Nome: ................................................................ Cognome:...................................................................
❏M ❏F
Nato a: ....................................................................................................................................Il: ...................................
Residente in:..................................................... nº......C.A.P. ........Città: .................................................... Prov.( ........ )
e-mail ....................................................................................…………………………………………………………………….
Tipo Documento: …..……………………………….…………… N°:…………………………………………………….………….….
Informativa contrattuale e condizioni generali
Io sottoscritto chiedo di poter usufruire del circuito e delle struttre ad esso collegate site in Lodi, località Cascina Bottedo gestito dall’A.S.D. Moto Club Emilio
Marchi per attività di prove libere non agonistiche il giorno .. .. …. obbligandomi a mantenere un comportamento idoneo sia in pista che fuori e al rispetto del
regolamento relativo all’attività di prove libere non agonistiche in pista redatto dall’A.S.D. Moto Club Emilio Marchi.
A tal fine dichiaro:
1. di aver compiuto la maggiore età alla data della firma del presente esonero di responsabilità;
2. di riconoscere e di ritenere idonee alle attività di prove libere non agonistiche che intendo svolgere, la pista, i servizi di pronto soccorso e le misure di
sicurezza attive e passive al momento esistenti;
3. di utilizzare la pista alle condizioni previste dal Regolamento generale già debitamente accettato e che fa parte integrante della presente dichiarazione
ad ogni effetto di legge;
4. di aver personalmente constatato lo stato attuale del mio motoveicolo (piena efficienza e affidabilità) e che considerato quanto precede il suddetto
veicolo è perfettamente idoneo alle prove che intendo effettuare;
5. di assumermi a tale riguardo ogni responsabilità per la custodia e gestione del mio veicolo fino al termine dell’attività di prove libere, per gli incidenti e per
i conseguenti danni che ne derivassero sia a se stessi ed alle cose di loro proprietà, sia a terzi ed alle cose di terzi, compresi tra i terzi il pilota e le
persone eventualmente trasportate dal suddetto veicolo;
6. di impegnarmi a manlevare e tenere indenne la A.S.D. Moto Club Emilio Marchi e tutte le società collegate ad essa nonché qualsiasi loro
rappresentante, incaricato, funzionario, dipendente o collaboratore, da qualsiasi responsabilità comunque connessa o dipendente dall’ingresso, dalla
permanenza e dall’utilizzo del circuito e delle struttre ad esso collegate, anche nei confronti di qualsiasi terzo e/o conseguente all’attività di prove libere
che il sottoscritto intende effettuare;
7. di rinunciare, ove occorrer possa, a qualsiasi pretesa o azione nei confronti della A.S.D. Moto Club Emilio Marchi ed altre società o aziende ad essa
collegate e degli altri soggetti indicati al punto (6), per il risarcimento di danni comunque connessi all’ingresso, alla permanenza e/o utilizzazione del
circuito e delle struttre ad esso collegate site in Lodi, località Cascina Bottedo da parte del sottoscritto;
8. di impegnarsi tassativamente a non cedere il proprio veicolo, per uso in pista, a persona non autorizzata dall’A.S.D. Moto Club Emilio Marchi e che
comunque non abbia sottoscritto la presente dichiarazione assumendosi fin d’ora tutte le responsabilità per qualsiasi sanzione civile, amministrativa,
penale, conseguente alla inosservanza di questa norma;
9. di impegnarsi a risarcire la A.S.D. Moto Club Emilio Marchi e tutte le società collegate ad essa tutti i danni da me causati agli impianti e alle persone
nonché ad indennizzare la A.S.D. Moto Club Emilio Marchi e tutte le società collegate ad essa per tutte le spese ed oneri che abbiano a sostenere per
qualsiasi motivo nel mio interesse;
10. di trovarsi in perfetto stato di salute fisica e psichica;
11. di avere una congrua copertura assicurativa contro qualsiasi infortunio.
Io sottoscritto confermo espressamente tutto quanto sopra precede ad ogni e qualsiasi effetto di legge.
Firma per accettazione____________________________________________________________________
Ai sensi e per gli effetti degli artt. 1341 e 1342 c.c., il sottoscritto dichiara specificatamente le clausole 2), 6), 7), 8), 9) e quanto sopra selezionato.
Firma per accettazione____________________________________________________________________
Il sottoscritto, in relazione all'informativa ricevuta ai sensi della Legge n.196/2003, comunica quanto segue:
1. Trattamento dei dati personali
❏ presto il consenso al trattamento
❏ nego il consenso al trattamento - da parte della A.S.D. Moto Club
Emilio Marchi e tutte le società collegate ad essa dei dati personali per le seguenti finalità: osservanza degli obblighi previsti dalla legge, obblighi contrattuali
della A.S.D. Moto Club Emilio Marchi e tutte le società collegate ad essa nei miei confronti e/o nei confronti della società che rappresento; gestione dei
contatti, conclusione dei contratti e gestione dei rapporti con me e/o con la società che rappresento, nonché per le altre finalità a queste strettamente
connesse e strumentali; redazioni di statistiche, creazione di archivi dati, svolgimento di attività promozionali e di indagini di mercato. Sono consapevole che
in mancanza del co nsenso, la A.S.D. Moto Club Emilio Marchi e tutte le società collegate ad essa si trovano nell'impossibilità di instaurare o proseguire i
rapporti commerciali intercorrenti con me e/o con la società che rappresento.
2. Comunicazione dati personali
❏ presto il consenso al trattamento
❏ nego il consenso al trattamento - da parte della A.S.D. Moto Club
Emilio Marchi e tutte le società collegate ad essa dei dati per personali per le seguenti finalità: comunicazioni a clienti, società, enti, banche ed associazioni,
professionisti, consulenti, centri di elaborazione dati ai fini dell'osservanza degli obblighi previsti dalle leggi e al fine di consentire lo svolgimento di attività
commerciali, di marketing, di studi e ricerche statistiche e di gestione sistemi informatici. Sono consapevole che in mancanza del consenso, la A.S.D. Moto
Club Emilio Marchi e tutte le società collegate ad essa si trovano nell'impossibilità di svolgere le attività indicate.
3. Riproduzione e pubblicazione immagini personali
❏ presto il consenso al trattamento
❏ nego il consenso al trattamento – da parte
della A.S.D. Moto Club Emilio Marchi e tutte le società collegate ad essa per finalità promozionali e pubblicitarie. Ai sensi dell’art.13 della Legge n. 675/96, il
sottoscritto ha il diritto di conoscere, in ogni momento, quali sono i suoi dati e come essi sono utilizzati. Ha anche il diritto di farli aggiornare e rettificare. In
particolare, per richiedere la cancellazione dei suoi dati dovrà inviare una comunicazione raccomandata alla A.S.D. Moto Club Emilio Marchi e tutte le
società collegate ad essa. Il Titolare del trattamento e l'elenco dei terzi ai quali i dati potranno essere comunicati, è disponibile, previa richiesta scritta del
sottoscritto, alla A.S.D. Moto Club Emilio Marchi e tutte le società collegate ad essa.
Firma e data per accettazione_______________________________________________________________