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FEDERAZIONE MOTOCICLISTICA ITALIANA
COMITATO REGIONALE PIEMONTE
Via Giordano Bruno 191 (Villaggio Olimpico) palazzina 4
telefono: 011-3035714 – fax.: 011-3175361
W: www.fmipiemonte.it E: [email protected]
RICHIESTA ISCRIZIONE A CALENDARIO REGIONALE TURISMO
(con valenza NAZIONALE) e CALENDARIO MOTO d’EPOCA
DA
2016
INVIARE AL CO.RE. PIEMONTE ENTRO IL 18 DICEMBRE 2015 (compilato IN STAMPATELLO)
Il Sottoscritto _____________________________________________________________ ___
Presidente del Moto Club _______________________________________Matr.______ Reg. 01 Pr. ---Con sede in _____________________________________________ Prov. _________ CAP _________
/
Via ______________________________________ Tel. _____/____________ Fax. _____/___________
Cellulare____________________________ e-mail____________________________________________
CHIEDE L’ISCRIZIONE A CALENDARIO TURISTICO DELLA SEGUENTE MANIFESTAZIONE:
EVENTO DI AGGREGAZIONE ( motoincontro, motogiro, moto tour, moto vacanza)
FESTA BIKER ( solo aderenti al Comitato Bikers FMI )
MOTORADUNO NAZIONALE
UNA TAPPA MOTOGIRO DEL PIEMONTE (manifestazione su più tappe )
Il sottoscritto Presidente del Motoclub si impegna ad adempire a tutte le prescrizioni e ad osservare le norme stabilite
dal R.M.M. della F.M.I. e dai suo annessi di specialità vigenti.
Con la presente il Motoclub/Organizzatore richiede contestualmente la copertura assicurativa sia per la Responsabilità
Civile Obbligatoria Gare che per gli infortuni del personale addetto che collabora nell’organizzazione della gara e7o
manifestazione come preveisto dall’articolo n. 124 del Codice delle Assicurazioni e dell’ art. 9 comma 6 del Codice
della Strada.
EPOCA
MOTORADUNO VEICOLI STORICI E D'EPOCA
MOSTRA / MERCATINO
MOTORAID
GIMKANA
Denominazione
(una sola manifestazione)
Data
effettuazione
(*)
Data di riserva
(obbligatoria)
Località di svolgimento
In caso di presenza dell’R.M.T. verrà designato dal Comitato Regionale di competenza territoriale, tra gli R.M.T. in
elenco della propria regione, con compenso pattuito con lo stesso Moto Club organizzatore a titolo di rimborso
delle spese all’incaricato
(*) il CO.RE. si riserva di variarla per evitare concomitanze
Attenzione:
Note
•
IMPORTO TASSA DI ISCRIZIONE A CALENDARIO: € 20,00
CHE SI ALLEGA ALLA PRESENTE RICHIESTA
L’ESITO DELLA PRESENTE RICHIESTA VERRA’ COMUNICATO mezzo posta elettronica (e.mail) NEL PIU’
BREVE TEMPO POSSIBILE; SI RACCOMANDA DI INDICARE ben chiaro L’INDIRIZZO A CUI FARE
RIFERIMENTO
PROGRAMMA DI MASSIMA DELLA MANIFESTAZIONE
(da compilare obbligatoriamente, con impegno sottoscritto a realizzarlo o modificarlo in modo equivalente)
1° giorno ( se previsto):
2° giorno:
RISERVATO ALLA F.M.I.
Timbro di arrivo
Il Presidente del Moto Club
Timbro M.C.
Visto C.T.R. / COMITATO EPOCA