DICHIARAZIONE
DI
RESPONSABILITA’
Il sottoscritto ……………………………….……….….……………..………………………………………..,
nato a ……………………………………………………………………. il………………………………………
residente in……………………………….………., alla via …………..……….………………………………..
nella
sua
qualità
di
Presidente
e
Responsabile
Legale
della
Associazione
Sportiva
…………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
con sede in …………………………………...….alla via…………..…………………………………………..
partecipante alla manifestazione BUDOSPRING 2013 – la Primavera del Budo Veronese, che si
terrà il 17, 18 e 19 maggio 2013 a Castel d’Azzano, (VR) presso i campi sportivi del Comune di
Castel d’Azzano (VR),
D I C H I A R A
sotto la propria personale responsabilità che i sotto elencati atleti partecipanti alla manifestazione
sono coperti da polizza assicurativa individuale per il rischio sportivo e in regola con le norme di tutela
sanitaria dello sport.
TESSERA
COGNOME
NOME
NATO A
IL
CATEGORIA
il sottoscritto DICHIARA, altresì, di esonerare il Comitato Provinciale ACSI di Salerno, da ogni e
qualsiasi responsabilità, in caso di mancato adempimento.
Lì ……………………..
In fede
……………………………..
N.B. ALLEGARE DOCUMENTO IDENTITA’