PROGETTO e-LEARNING IN PEDIATRIA Cattedra di Pediatria Facoltà di Medicina e Chirurgia Università degli Studi di Chieti Linfoadenopatia in età pediatrica F. Chiarelli Introduzione • I linfonodi sono aggregati di tessuto linforeticolare, disposti lungo il decorso dei vasi linfatici, con la funzione di depurare la linfa da tutte le sostanze estranee o dai microrganismi patogeni che essa trasporta. • Ciascun gruppo di linfonodi è satellite di una determinata regione del corpo, cioè viene raggiunto dalla linfa drenata dai vasi linfatici che attraversano quella regione. SISTEMA LINFATICO Sistema di vasi che svolge numerose funzioni: • IMMUNITARIA • TRASPORTO GRASSI • DRENAGGIO ANATOMIA DEL LINFONODO Formazione ovalare (~600) lungo il decorso dei vasi linfatici costituito da: fibroblasti (funzione strutturale) macrofagi, cellule dendritiche e del Langerhans (riconoscono e presentano l’antigene, attivano linfociti) linfociti T e B (cellule effettrici della immunità cellulare ed umorale ANATOMIA DELL’APPARARTO LINFONODALE SUPERFICIALI: • capo • collo • sovra e sotto claveari • ascellari • epitrocleari • inguino-crurali • poplitee PROFONDI: • mediastinici • addominali Aree di drenaggio dei linfonodi di faccia e collo Cervicali lingua, orecchio esterno, parotide, tessuti superficiali di testa e collo, laringe, trachea, tiroide Occipitali Preauricolari tessuti superficiali di testa e collo palpebre, congiuntive, guancia, scalpo temporale Sottomascellari denti, gengive, lingua,mucosa buccale Sovraclavicolari testa, collo, braccia, torace superiore, polmoni, mediastino, addome. Nota: l’adenopatia sovraclavicolare destra è di solito dovuta ad un problema intra-toracico; l’adenopatia sovraclavicolare sinistra è di solito dovuta ad un problema intra-addominale. Ascellari Aree di drenaggio degli altri linfonodi regionali mani, braccia, torace, addome superiore e lat., petto Epitrocleari braccia, avambraccia Mediastinici visceri toracici Addom. e Pelvici estremità inferiori, addome, organi pelvici Iliaci addome inferiore, parte dei genitali, uretra, vescica Inguinali scroto e pene (maschi), vulva e vagina(femm.), pelle addome inf., perineo, regione pubica, regione glutea, canale anale inf., estremità inf. Poplitei ginocchio, pelle tratto inferiore e laterale di gamba e piede Definizione • I linfonodi di non vengono considerati patologici fino a quando non superano il diametro di 1 cm (1.5 cm per quelli inguinali). • L’ingrandimento di un linfonodo rappresenta la conseguenza di un processo patologico che interessa la regione corrispondente. • I meccanismi di aumento volumetrico di un linfonodo possono essere di natura intrinseca (proliferazione di elementi linfoidi normali) o estrinseca (infiltrazione di cellule fagocitiche o maligne). Eziologia LINFOADENOPATIE LOCALIZZATE LINFONODI CERVICALI INFEZIONI VIRALI • Infezioni del tratto respiratorio superiore (Adenovirus, Echovirus, Coxsackievirus) • Mononucleosi infettiva, sindromi simil-mononucleosiche (Cytomegalovirus, brucellosi, tularemia; S. mucocutanea INFEZIONI BATTERICHE Stafilococco aureo, SBEA, Haemophilus in. Tipo B, difterite, TBC, micobatteriosi atipica, tularemia, Yersinia enterocolitica INFEZIONI FUNGINE E PROTOZOARIE Istoplasmosi, Candida albicans, sporotricosi, toxoplasmosi, leptospirosi LINFONODI CERVICALI (2) NEOPLASIE Linfoma di Hodgkin, linfomi non-Hodgkin, neuroblastoma, rabdomiosarcoma, leucemie acute ISTIOCITOSI Istiocitosi dei seni con massiva linfoadenopatia, Istiocitosi X MISCELLANEA Sindrome mucocutanea (s. di Kawasaki), linfoadenopatia post-vaccinica, sarcoidosi LINFONODI SOTTOMANDIBOLARI E SOTTOMENTONIERI • Infezioni batteriche loco-regionali • Sifilide secondaria • Stafilococco aureo • Mycoplasma hominis • Malattia da graffio di gatto Adenovirus guarigione LINFONODI OCCIPITALI • Infezioni cutanee secondarie a Pediculosis capitis, Tinea capitis, Dermatite seborroica • Rosolia LINFONODI PREAURICOLARI Sindrome oculo-ghiandolare (Chlamydia, Adenovirus, Tularemia, Listeriosi, TBC, Lue, M. da graffio di gatto, HSV, Sporotricosi) Drena: congiuntiva e palpebra,cute guancia, cuoio capelluto temporale. Cause: S. Oculoghiandolare Drena: Cuoio capelluto posteriore. Cause: Tinea capitis, Dermatite seborroica, Pediculosi, Cellulite orbitaria, Rosolia Drena: Dx polmone, mediastino, polmone, mediastino, addome, testa, collo, superficie torace. Cause: TBC, Coccidiomicosi, istoplasmosi, Tumorali, Metastatiche. Drena: mucosa orale, Lingua, denti e gengive. Cause: faringiti (batteriche,virali) Drena: orecchio esterno, lingua, parotide, strutture interne del collo (laringe, tiroide, trachea); Cause: Infezioni virali o batteriche; Malattia di Kawasaki; tumori maligni; LINFONODI ASCELLARI • Infezioni batteriche loco-regionali • Toxoplasmosi • M. da Cytomegalovirus • M. da graffio di gatto • Vaccinazione antivaiolosa o antiTBC • Sporotricosi • Istiocitosi maligna • Linfomi maligni LINFONODI EPITROCLEARI • Infezioni batteriche loco-regionali • Sifilide • Malattia da graffio di gatto • Tularemia • Sporotricosi LINFONODI SOTTOCLAVEARI • Infezioni batteriche : affezioni intra-addominali • Stazione linfonodale destra: affezioni intra-toraciche LN ASCELLARI-EPITROCLEARI Drena: arto superiore, porzione laterale seno e torace, parete addominale Cause: Idroadenite Suppurativa, Brucellosi, Recenti immunoterapia (freq BCG), Artrite Reumatoide Giovanile, LNH Drena: Mano, avambraccio Cause: Infezioni da Piogeni, Brucellosi, Tularemia, Mononucleosi, Sarcoidosi LINFONODI INGUINALI • Infezioni batteriche loco-regionali • M. da graffio di gatto • Dermatiti della regione glutea e pubica (neonato) • Rickettsiosi • Istiocitosi maligna • Linfomi maligni • Metastasi tumorali (t. ossei o muscolari degli arti inferiori) LN INGUINALI Drena: Arti inferiori, perineo, glutei, genitali,porzione inferiore parete addominale. Cause: Dermatite da pannolino, punture insetti Frequenti masse non linfonodali (ernie, ectopia testicolare, lipomi) LINFONODI MEDIASTINICI INFEZIONI BATTERICHE •TBC •Micobatteri atipici INFEZIONI FUNGINE • Coccidiomicosi • Istoplasmosi NEOPLASIE • Linfomi Miscellanea • Fibrosi cistica • Sarcoidosi • Iperplasia linfonodale gigante benigna LN MEDIASTINICHE-ADDOMINALI Drena: polmoni, cuore, timo esofago toracico; Cause: 1/3 masse mediastiniche si presentano in età pediatrica 50% sintomatiche 50% tumori maligni ( Tumori neurogeni, Linfomi, LAL) Altre: Sarcoidosi, Malattia di Castleman,TBC, Coccid., Istopl. Drena: Arti inferiori, Pelvi, Organi addominali. Cause: Infettive (Febbre Tifoide, Adenovirus, Coxsackie) Maligne (NHL, Rabdomiosarcoma, Tumore Wilms) LINFONODO AUMENTATO DI VOLUME APPREZZABILE A LIVELLO DELL’ILO EPATICO, IN EPATOMEGALIA ALTRI LINFONODI LINFONODI ILIACI Infezioni batteriche LINFONODI POPLITEI Infezioni batteriche loco-regionali LINFONODI ADDOMINALI E PELVICI • Infezioni loco-regionali • Adenite mesenterica acuta aspecifica • Linfomi maligni Linfoadenopatia generalizzata • Si definisce generalizzata l’adenopatia caratterizzata dall’ingrandimento di più di due regioni linfonodali non contigue • È dovuta a malattia sistemica • Spesso è accompagnata da alterazioni a carico di altri organi Eziologia LINFOADENOPATIE GENERALIZZATE Eziologia delle Linfoadenopatie Generalizzate INFEZIONI Batteriche, virali, da miceti o altro MALATTIE AUTOIMMUNI Artrite reumatoide, LES, dermatomiosite TUMORI MALIGNI: primari: morbo di Hodgkin, linfoma non Hodgkin, dermatomiosite metastatici: leucemia, neuroblastoma, rabdomiosarcoma, altro MALATTIA DA ACCUMULO malattia di Gaucher, malattia di Niemann-Pick ALTRO Sarcoidosi, malattia di Kawasaki, etc. Linfoadenopatie Generalizzate INFEZIONI: Linfoadenopatia piogenica Tularemia TBC Micobatteri atipici Cellulite streptococcica Brucellosi Yersinia Salmonella Malattia da graffio di gatto Rosolia Mononucleosi Citomegalovirus Coxsackie Eczema Istoplasmosi MALATTIE AUTOIMMUNI: Artrite reumatoide, LES, Dermatomiosite TUMORI MALIGNI: Leucemia Morbo di Hodgkin Linfoma non Hodgkin Istiocitosi maligna Tumore di Burkitt Rabdomiosarcoma Neuroblastoma Carcinoma tiroideo Istiocitosi X Linfoadenopatie Generalizzate (2) MALATTIA METABOLICHE: Malattia di Gaucher Malattia di Niemann-Pick Istiocitosi X Cistinosi SINDROMI DA IMMUNODEFICIENZA: Malattia granulomatosa cronica AIDS Sindrome da Iper-IgE MALATTIE EMOPOIETICHE: Anemia a cellule falciformi Talassemia Anemia emolitica congenita Anemia emolitica autoimmune ALTRI DISORDINI: Malattia di Kawasaki Sarcoidosi etc. LEUCEMIE E LINFOMI Linfoadenomegalie Neoplastiche Malattia di Hodgkin •Linfonodi di consistenza dura parenchimatosa, non dolenti, mobili •Tendenza a confluire e ad aderire ai piani circostanti e alla cute •evoluzione lenta (mesi, anche anni), talora esplosiva •riduzione spontanea e ricrescita successiva Linfoma di Hodgkin (M.H.) Adenomegalia a prevalente localizzazione cervicale e mediastinica con tendenza alla formazione di pacchetti linfoghiandolari Importante coinvolgimento mediastinico, soprattutto in caso di istotipo a sclerosi nodulare (Bulky-disease) Interessamento di organi ed apparati extralinfatici (osso, polmone, SNC) Sintomi sistemici: febbre, calo ponderale, sudorazione notturna (A o B) Alterazione dell’immunità cellulo-mediata: deficit Linfociti T, riduzione rapporto CD4/CD8, ridotta sintesi interleuchina 2 Linfoadenomegalie Neoplastiche Malattia di Hodgkin Stazioni linfonodali: • cervicali • mediastiniche • retroperitoneali • lomboaortiche Stazioni sottodiafram.: • milza • paraortici • iliaci • ilo splenico • celiaci • portali Linfoadenomegalie Neoplastiche Malattia di Hodgkin Prot. AIEOP-MH’96-CNR Stazioni linfonodali (208 pz): • cervicali • mediastiniche • ilo polmonare • paraortici • ascellari • ilo epatico • mesenterici •ilo splenico n° pz 139 140 58 37 25 19 19 15 67% 67% 28% 18% 12% 9% 9% 7% Leucemia Acuta Linfoblastica Linfoadenomegalia localizzata o generalizzata (a volte unico reperto obiettivo alla diagnosi) Non dolenti, non caratteristiche flogistiche Presenti da giorni a mesi prima della diagnosi La presenza di voluminose masse extramidollari (es. linfoadenomegalie imponenti) può rendere necessario un trattamento chemioterapico più aggressivo Leucemia Acuta Mieloide Linfoadenomegalia localizzata o generalizzata nel 14% dei casi globali Linfoadenomegalia generalizzata massiva in circa il 25% pts. M4 - M5 (componente monocitica) Leucemia Mieloide Cronica Giovanile JCML Sindrome mielodisplastica caratterizzata da: •monocitosi periferica >10% •incremento dei precursori monocitari midollari •blasti periferici < 5% •blasti midollari < 30% Linfoadenomegalia generalizzata importante Linfomi non Hodgkin in età pediatrica Sono un gruppo eterogeneo di neoplasie che originano dalla degenerazione maligna di cellule appartenenti a linee diverse del sistema immunitario. Rappresentano la 3° neoplasia per frequenza in età pediatrica e il 10% dei tumori infantili nei paesi occidentali. L’ incidenza secondo il RTI del Piemonte è pari a 14 casi /milione/anno in pazienti di età < 15 aa (M/F 3.1:1) con un’ età media di insorgenza di circa 7-8 anni Linfoma non Hodgkin Linfoadenopatie: 50-80% LNH linfoblastici Localizzate-sedi superficiali: Generalizzate latero-cervicali sopraclaveari ascellari inguinali Assenza segni di flogosi Rapido accrescimento (fino a dimensioni imponenti) Superficie irregolare. Consistenza parenchimatosa, dura Nei pz pediatrici prevalgono essenzialmente 3 forme Linfoma Follicolare Raro o non classificabile. Grandi cellule Linfoblastico (di solito a cellule T) Piccole cellule non clicate Presentazione clinica Frequente esordio extranodale Localizzazione Addominale 31% Localizzazione Testa-collo 29% Localizzazione Mediastinica 26% Nel 20-40% dei casi coinvolgimento del midollo osseo (IV stadio). Se >25% LLA Localizzazione SNC (meningosi, paralisi dei nervi cranici; indice prognostico negativo) Approccio pratico alle Linfoadenopatie in età pediatrica ESAMI DI PRIMO LIVELLO • Esame emocromocitometrico, conta piastrine e striscio periferico • Transaminasi, LDH • Sierologia (TORCH, EBV, Adenovirus, TAS e Streptozyme test, Bartonella) • Intradermoreazione di Mantoux • Rx torace • Ecografia dell’addome ESAMI DI SECONDO LIVELLO • Emocoltura, sierodiagnosi per tifo e paratifo, VRDL • Intradermoreazione per Micobatteri atipici • Anticorpi anti-HIV • Agoaspirato midollare (nel sospetto di leucemia acuta, malattie d’accumulo o per la mielocoltura) • Auto-anticorpi (ANA, AMA, ASMA, anti-DNA, anti-RNA, fattore reumatoide) • Escissione chirurgica e biopsia (biopsia con ago sottile= gold standard) Adenopatie Caratteristiche suppurative acute Trattare con antibiotici attivi su Stafilo ed Emofilo Seguire con ecotomografia Caratteristiche suppurative subacute PPD- Sindrome Oligoghiandolare non suppurativa PPD+ PPD+ Trattare per 1 mese con prednisone (1mg/kg/die) + IAI + rifampicina Seguire con ecotomografia Se colliqua, incidere Tende a colliquare Escissione chirurgica, istologia, coltura Non tende a colliquare Continuare la terapia antibiotica per 2-3 mesi Continuare la terapia antibiotica per 1 anno Adenopatie Adenopatia Sindrome Oligoghiandolare non suppurativa Trattare per 1 mese con prednisone (1mg/kg/die) + IAI + rifampicina PPD + sistemica Sierologia + per Toxo Sierologia + per mononucleosi Ricontrollare nel tempo il dato sierologico, non è strettamente necessario il trattamento Nessuna indicazione eziologica: emocromo, VES, PcR Controllare clinicamente: se la ghiandola persiste >2 cm Biopsia Se il movimento del titolo non convince e/o se la regressione tarda troppo Se negativa, fare Rx torace ed emocromo Adenopatia sistemica Sorvegliare clinicamente + Sierologia per mononucleosi Rx torace ed emocromo (in base alla clinica: TORCH, es.urine, epatite virale, HIV test, PPD) In caso di anemia severa, neutropenia, trombocitopenia o cellule blastiche maligne Trattare in maniera specifica In caso di mancata regressione (>1-2 sett.) Aspirato midollare (entro un mese dall’inizio) Biopsia Consulenza ematologica/ oncologica Indicazioni all’esame bioptico: • Segni clinici sospetti di patologia neoplastica • Esito negativo delle indagini di I e II livello • Insensibilità alla terapia antibiotica ed antinfiammatoria non steroidea • Persistenza della tumefazione per almeno 6 settimane * LINFONODO CHE PREOCCUPA * LINFONODO: > 2 cm FISSO LIGNEO, SUPERFICIE IRREGOLARE NON TESO ASSENZA FLOGOSI ASSENZA SUPPURAZIONE ASSENZA DOLORE CJ Twist, MP Link: Assessment of lymphadenopathy in children. Pediatric clinic of north america 2002. 49(5): 1009-25. Asportazione chirurgica • L’asportazione chirurgica del linfonodo patologico può essere effettuata per scopi diagnostici o terapeutici • La biopsia a scopo diagnostico è indicata per individuare la presenza di patologie neoplastiche primitive o metastatiche e consentire una diagnosi istologica Asportazione chirurgica a scopo terapeutico Il trattamento chirurgico a scopo terapeutico trova indicazione: • nelle linfoadenopatie satelliti di neoplasie tiroidee o del carcinoma rinofaringeo (dopo insuccesso RT-CMT) • nelle linfoadenopatie da micobatteri atipici o da micobatterio tubercolare non sensibile alla terapia antibiotica • in caso di fistola cutanea nella malattia da graffio di gatto o nell’adenite batterica suppurativa colliquata che non regredisce con la terapia antibiotica e ripetuti agoaspirati