Percorso attraverso l’ansia:
dal panico all’agorafobia
inquadramento nosografico,
epidemiologia, patogenesi e clinica
Dott.ssa Maria Isabella Greco
ANSIA: definizione
Attivazione generalizzata delle risorse
psico-fisiche del soggetto di fronte
ad uno stimolo potenzialmente
dannoso.
La distinzione fra ansia patologica
e fisiologica è ricollegata alla
sproporzione fra stimolo-risposta
e al decadimento funzionale
nella seconda.
Tratto da DSM-IV
CORRELAZIONE FRA ANSIA E PRESTAZIONI
(legge di Yerkes-Doson)
Livello di prestazione
60
50
40
30
20
10
0
Fisiologica
patologica
Livello di ansia
nosografia
Nosografia
Il Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders, II edizione (DSM-II,
American Psychiatric Association 1968),
descriveva una condizione mal definita di
“nevrosi d’ansia”, termine coniato da Freud
nel 1895, che comprendeva tutti i pazienti
che soffrivano di tensione cronica,
eccessive
preoccupazioni,
cefalea
frequente o attacchi d’ansia ricorrenti.
(sistemazione ripresa integralmente dal
DSM- I, edizione 1952)
Inquadramento nosografico attuale
La concezione unitaria della “nevrosi
d’ansia”, durata quasi un secolo, è
terminata di fatto negli anni ‘80 con la
diffusione dei criteri diagnostici del
DSM III, che la distinse in due distinti
disturbi:
disturbo di panico
disturbo d’ansia generalizzato
Il perfezionamento
dei criteri diagnostici del DSM
DSM III R (1987) :
Scompare la distinzione del DSM III tra stati fobici e stati d’ansia
L’agorafobia diventa un sottotipo del DAP
DSM IV (1994) e DSM IV TR (2000)
Permangono le modifiche riportate precedentemente
Nel 1994 per la prima volta compare un set di criteri per definire l’attacco di panico,
distinto dal disturbo di panico. Infatti l’attacco di panico non è specifico del
disturbo di panico ( la cui peculiarità è il carattere “inatteso”)
Cambia la soglia diagnostica: dai tre attacchi in tre settimane suggerito dal DSM si passa
a ”attacchi ricorrenti e inattesi accompagnati da 1 mese di preoccupazione persistente,
o cambiamenti significativi del comportamento” ( DSM IV e DSM IV TR)
Inquadramento ICD-10
International Classification of Diseases, 10th edition,Ginevra 1992-OMS
L’ICD –10 presenta la sindrome da attacchi di panico
all’interno del raggruppamento delle sindromi
nevrotiche.
Esse includono , come il vecchio DSM III, la
distinzione fra due sezioni: le sindromi fobiche e
altre sindromi ansiose.
La sindrome da attacchi di panico è concepita ancora
come una sindrome nevrotica.
L’agorafobia è inquadrata fra le sindromi fobiche e
può presentarsi con o senza attacchi di panico.
La descrizione clinica dei contenuti del disturbo è
sovrapponibile nei due sistemi di classificazione
Definizione dell’attacco di panico
Un periodo definito di intensa paura o
disagio, durante il quale quattro (o più)
dei seguenti tredici sintomi somatici o
cognitivi
si
sono
sviluppati
improvvisamente e hanno raggiunto il
picco nell’arco di 10 minuti
Sintomi dell’attacco di panico
l’ordine con cui sono riportati riflette la frequenza con cui
vengono riferiti
1.palpitazioni
2.sudorazione
3.tremori
4.dispnea
5.sensazione di asfissia
6.dolore al petto
7.nausea o disturbi addominali
8.sensazione di svenimento
9.sensazione di irrealtà o di essere staccati da se stessi
10.paura di perdere il controllo o di impazzire
11.paura di morire
12.parestesie
13.brividi o vampate di calore
ANDAMENTO TEMPORALE
DELL’ATTACCO DI PANCO
Intensità dell’ansia
RAPIDO
INCREMENTO
DEI
SINTOMI
LENTO
RITORNO
ALLA
CONDIZIONE
DI
BENESSERE
Tempo (minuti)
Disturbo di panico
Presenza di attacchi di panico ricorrenti, inaspettati seguiti da
almeno un mese di preoccupazione persistente di avere un altro attacco
di panico, preoccupazione sulle possibili conseguenze degli attacchi
di panico o un significativo cambiamento di comportamento correlato
agli attacchi
ANSIA ANTICIPATORIA:
definizione
Preoccupazione persistente di
avere altri attacchi di panico
Tratto dal DSM IV-TR
ANDAMENTO TEMPORALE
DEL DISTURBO DI PANICO
Intensità dell’ansia
ATTACCO
DI PANICO
ANSIA
ANTICIPATORIA
ATTACCO
DI PANICO
ATTACCO
DI PANICO
ANSIA
ANTICIPATORIA
ATTACCO
DI PANICO
Tempo (giorni)
AGORAFOBIA: definizione
Ansia relativa al trovarsi in luoghi o situazioni dai
quali sarebbe difficile (o imbarazzante) allontanarsi
o nei quali potrebbe non essere disponibile aiuto nel
caso di un Attacco di Panico inaspettato o sensibile
alla situazione o di sintomi tipo panico (es. essere
fuori casa da soli, essere in mezzo alla folla o in
coda, essere su un ponte, viaggiare in autobus, in
treno o automobile).
Le situazioni vengono evitate (per es., gli
spostamenti vengono ridotti) oppure sopportate con
molto disagio o con l’ansia di avere un Attacco di
Panico o sintomi tipo panico, o viene richiesta la
presenza di un compagno.
Tratto dal DSM IV-TR
Epidemiologia
del disturbo di panico
 1% - 2% della popolazione generale soffre di attacchi di






panico ricorrenti
Insorge tra la tarda adolescenza e i 35 anni
E’ più frequente nelle femmine, con un rapporto in media tra
2 e 3:1 rispetto ai maschi
Simile fra bianchi e neri
Se l’età di esordio del disturbo di panico è inferiore ai 20
anni, i parenti di primo grado hanno una probabilità 20 volte
maggiore di avere un disturbo di panico
Il prolasso mitralico è fortemente associato con il disturbo
di panico
Frequente associazione fra asma/BPCO e attacchi di panico
Riproducibilità degli attacchi
Varie sostanze, tra queste il lattato di sodio, il bicarbonato
di sodio e la caffeina, ed alcune tecniche come l’inalazione di
C02, sono in grado di provocare in soggetti predisposti
attacchi di panico che vengono esperiti come assai simili, se
non identici, a quelli spontanei. La possibilità di riprodurre gli
attacchi di panico in condizioni di laboratorio rappresenta
un’occasione eccezionale per lo studio dell’eziopatogenesi e
delle basi biologiche del disturbo di panico; sfortunatamente
il meccanismo d’azione con cui agiscono le tecniche di
scatenamento più convincenti rimane in larga parte
sconosciuto
Eziopatogenesi
Il panico è un disturbo ad eziopatogenesi
complessa :
l’eziologia risulterebbe dall’interazione tra fattori
ereditari, rappresentati da una particolare
vulnerabilità alle reazioni di paura e ansia (sottese
da una specifica sensibilità di alcuni circuiti), ed
eventi di vita stressanti, come alterazioni
dell’attaccamento emozionale ai genitori o o traumi
in età adulta che coinvolgono l’attaccamento e la
separazione
la patogenesi non può che essere biologica, l’attacco
di panico rappresenta una risposta comune
verosimilmente mediata da specifici circuiti
cerebrali
Modelli neurobiologici del disturbo di panico
Donald Klein, Arch Gen Psychiatry, 1993
Disfunzione del sistema di allarme da soffocamento
Jack Gorman e colleghi, Am J Psychiatry, 2000
Disfunzione del circuito neuronale della paura
Teoria catecolaminica
Per molti anni si è considerata la possibilità che gli
attacchi di panico fossero manifestazioni di uno
scarico massivo da parte del sistema nervoso betaadrenergico. Ma nessuno studio ha mai dimostrato
che i beta-bloccanti siano specificamente efficaci
nell’arrestare gli attacchi di panico spontanei. Per
esempio, il propranololo somministrato per via
endovenosa in dosi sufficienti per ottenere un
blocco beta –adrenergico periferico completo non è
risultato in grado di arrestare un attacco di panico
indotto da lattato di sodio in pazienti con disturbo
di panico.
Ansia di separazione
Nella metà degli anni Sessanta, D. F. Klein ha proposto la
teoria etiologica secondo la quale l’agorafobia con attacchi di
panico rappresenta una funzione aberrante del substrato
biologico che sta alla base della normale ansia di separazione
umana.
In realtà, il 20-50% degli adulti con disturbo di panico e
agorafobia ricorda manifestazioni di ansia di separazione
patologica, spesso sottoforma di fobia della scuola, durante
l’infanzia. Inoltre, l’iniziale attacco di panico nella storia di un
paziente che sviluppa disturbo di panico è talora preceduto
della perdita reale o minacciata di una persona significativa.
Falso allarme per l’asfissia
In seguito Klein (1993) ha proposto l’idea che gli attacchi
di panico siano specificamente connessi all’ipersensibilità
di un meccanismo ”allarme –soffocamento”.
Prende spunto dalle acquisizioni sulla specifica sensibilità
alla CO2 dell’area chemocettiva bulbare, quest’area
stimola i centri respiratori per adeguare la respirazione
alle necessità metaboliche; si tratta di una zona
strettamente connessa con il locus ceruleus(attivazione
del locus coeruleus da afferenze del sistema
“asfissiostato” )La teoria di Klein prevede che questo
sistema di allarme abbia una soglia bassa, a causa della
quale trasmette la sensazione di una falsa asfissia, cui
segue una risposta di panico.
Il locus coeruleus
Il locus coeruleus è un centro noradrenergico, situato nel
tronco encefalico, che svolge un importante ruolo nelle
funzioni di vigilanza, essendo preposto anche alla mediazione
delle reazioni di paura, fino alle situazioni estreme di
attivazione, in cui vengono percepite sensazioni di imminente
pericolo vitale.
L’attivazione del locus coeruleus, con il conseguente
scatenamento delle reazioni di allarme, può essere
indifferentemente sollecitata sia da afferenze periferiche
(sensazioni fisiche) che da afferenze corticolimbiche (eventi
scatenanti riconosciuti dal soggetto) che sottocorticali
(stimoli inconsci)
Sistema serotoninergico
L’ipotesi di una disfunzione serotoninergica nel DP è
essenzialmente derivata da studi clinici, nei quali è
emersa l’efficacia terapeutica della clomipramina, un
farmaco triciclico particolarmente attivo come
inibitore del reuptake della 5-HT, ma, soprattutto in
quest’ultimo decennio, degli SSRI che si devono
attualmente considerare i farmaci di prima scelta
nel DP
PROCESSAZIONE DEGLI STIMOLI PERICOLOSI:
La Strada Bassa e la Strada Alta verso l’Amigdala
Corteccia Cerebrale
VIA
Talamo
Sensoriale
Consapevolezza
LENTA
VIA RAPIDA
Stimolo Pericoloso
Amigdala
Assenza
di consapevolezza
Risposta avversiva
Disfunzione cognitiva
Molti autori hanno postulato l’esistenza di una
disfunzione cognitiva come fattore associato ai
disturbi di panico.
In evidenza:
 Un’esagerata sensazione di minaccia
 Tendenza a svalutare la presenza di fattori
precipitanti o di eventi traumatici
 Distorsione di sensazioni somatiche ed emozioni
Viene postulata un’iperattività del sistema
preattentivo di allarme, insufficientemente
controllato dai processi cognitivi superiori
Tratti di carattere
E’ esperienza clinica che i pazienti con
agorafobia e panico mostrino spesso
tratti di carattere dipendente che
precedono l’esordio del panico
Sequenze decisionali per gli attacchi di panico
1) escludere la presenza di una condizione medica
generale:
Disfunzioni Vestibolari Periferiche (esame oto-vestibolare)
Epilessia Temporale (EEG)
Disturbi Cardiovascolari (ECG)
Feocromocitoma
(inefficacia terapia per DP ⇨ raccolta delle urine delle 24 ore per
la determinazione dei metaboliti delle catecolamine)
Disfunzioni della tiroide (familiarità per tiroideopatie, sesso
femminile, FT3,FT4,TSH)
2) escludere gli effetti diretti di una sostanza
(inclusi i farmaci)
Astinenza da alcol
(Anamnesi, esami ematochimici: macrocitosi, rialzo
gamma-GT, AST-ALT) o da BDZ (anamnesi,bdz nelle
urine)
Intossicazione da sostanze
(cannabis,cocaina,anfetamine)
(Anamnesi con domande dirette, esame tossicologico
nelle urine)
3) identificare se presenti ricorrenti
attacchi di panico inaspettati (disturbo di
panico con o senza agorafobia)
4) stabilire un eventuale fattore scatenante
(fobia sociale, fobia specifica, disturbo
ossessivo-compulsivo, disturbo posttraumatico da stress)
5) ansia presente in altre malattie
psichiatriche:






Disturbo d’ansia generalizzato
Disturbo di depersonalizzazione
Disturbi somatoformi
Disturbi caratteriali
Disturbi depressivi
Schizofrenia
6) ansia “normale”
Complicanze
 Ansia persistente
 Evitamento fobico
 Depressione
 Abuso di alcool e farmaci
 Disturbo di somatizzazione (doctor
shopping)
 Modificazioni della personalità
 Gli
attacchi di panico hanno una durata limitata nel
tempo. Durante l’attacco sono possibili e efficaci una
serie di interventi.
 In
conseguenza del tempo che il paziente impiega per
giungere in pronto soccorso è probabile, a quel punto, che
la sintomatologia sia ascrivibile ad un ansia residua e
post- panico.
 Consigliato
l’uso delle benzodiazepine in fase acuta e
successivamente l’utilizzo di farmaci che influenzino il
sistema serotoninergico per la progressiva
desensibilizzazioine dei “circuiti della paura”
 Utile, in
associazione,la psicoterapia