G It Diabetol Metab 2014;34:14-21
Lavoro originale
Precocità di accesso al servizio
di diabetologia come determinante
di qualità delle cure, frequenza
delle complicanze e carico economico
dei diabetici di tipo 2
RIASSUNTO
La modalità di accesso al Servizio di diabetologia in modo
condiviso con la medicina generale consente di pianificare un percorso diagnostico-terapeutico ottimizzato. Tuttavia questa condivisione alla diagnosi è implementata solo in una minoranza di
diabetici di tipo 2. L’analisi della maggiore o minore precocità di
accesso alle diabetologie consente di documentare in circa il 60%
degli accessi nei 12 mesi un maggiore carico di complicanze e
costi per farmaci e interventi nei diabetici arrivati tardivamente all’osservazione specialistica.
SUMMARY
Prompt access to a diabetology unit as a determinant of
quality of care, frequency of complications and economic
burden for type 2 diabetic patients
Less than 35% of people with type 2 diabetes are referred to a
diabetes unit by their general practitioners within 12 months of
the diagnosis. The other 65% are only seen by a diabetologist
5 ± 4 years after diagnosis. The late-referral patients have higher
HbA1c and double the complication rate of those seen promptly.
The cost of treatment is therefore significantly higher than for patients seen sooner. These observations indicate the need for more
efficient organization of diabetes management.
Introduzione
I grandi trial hanno dimostrato che interventi multifattoriali ottimizzati durante i primi anni subito dopo la diagnosi di diabete
possono prevenire le complicanze e ridurre i costi correlati per
lungo tempo(1,2). Proprio nelle prime fasi della malattia una sua
cattiva gestione e un’ampia variabilità glicemica sono in grado
di indurre la cosiddetta “memoria metabolica”(3,4) e incidere pesantemente sullo sviluppo e/o la progressione delle complicazione croniche(5,6). Infatti, I livelli di emoglobina glicata (HbA1c)
raggiunti durante i primi 3 mesi dalla diagnosi sono un potente determinante di morte cardiovascolare entro 5 anni(7).
F. Strollo1, G. Guarino2, G. Paolisso3,
S. Gentile2
1
Unità di Diabetologia e Metabolismo, INRCA, Roma;
Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Seconda
Università di Napoli; 3Dipartimento di Gerontologia, Geriatria
e Metabolismo, Seconda Università di Napoli
2
Corrispondenza: prof. Sandro Gentile,
via Luca Giordano 121, 80128 Napoli
e-mail: [email protected]
G It Diabetol Metab 2014;34:14-21
Pervenuto in Redazione il 07-01-2014
Accettato per la pubblicazione il 09-01-2014
Parole chiave: diabete mellito di tipo 2, precocità
di accesso, cure specialistiche, disease management,
costi del diabete
Key words: type 2 diabetes mellitus, early referral,
secondary care, disease management, diabetes costs
Precocità di accesso al servizio di diabetologia
Questi concetti ampiamente accettati dalla comunità scientifica trovano ancora un’insufficiente applicazione nella pratica
clinica, come dimostrato dal Rapporto Arno e dagli Annali
AMD sul livello di raggiungimento dei target(8-10).
L’assistenza alle persone con diabete di tipo 2 in Italia si basa
sul sistema di cure primarie e una rete di circa 650 Servizi di
Diabetologia (SdD). Il medico di medicina generale (MMG) ha
la responsabilità della diagnosi e avvia il paziente al SdD di riferimento in base a un protocollo validato condiviso tra le società scientifiche più rappresentative nel settore, vale a dire,
Associazione Medici Diabetologi (AMD), Società Italiana di Diabetologia (SID) e Società Italiana di Medicina Generale
(SIMG)(11,12). Purtroppo questo protocollo non è attuato ampiamente e in modo omogeneo e solo relativamente pochi pazienti hanno accesso a una reale gestione integrata. In
condizioni reali, quindi, la maggior parte dei medici invia i pazienti affetti da diabete ai SdD solo in presenza di livelli iperglicemici persistenti o di complicanze croniche a rapida
progressione(13-15).
Tale fenomeno provoca una sorta di dicotomia tra i pazienti
non complicati e prevalentemente in terapia con ipoglicemizzanti orali (oral hypoglycemic agents, OHA) seguiti dai MMG
e pazienti complicati e/o insulino-trattati che si affidano a
SdD(15). Tutto ciò, oltre a essere lontano dai protocolli di gestione integrata, genera arbitrariamente due gruppi di pazienti
caratterizzati da diversi livelli di complessità clinica che incidono in modo molto diverso sui costi sanitari(16-18).
Un’ulteriore sfida per l’assistenza sanitaria è rappresentata
dall’età dei pazienti. I soggetti diabetici con oltre 65 anni di
età sono in costante aumento(19) e, nonostante differenze interindividuali nelle performance fisiche e mentali, presentano
un aumentato tasso di comorbilità(20,21), di inattività(22) e rappresentano di per sé un grave problema assistenziale(23).
Partendo da queste premesse, lo scopo dello studio è stato
quello di valutare e confrontare le caratteristiche cliniche e il
tasso di complicanze di persone con diabete di tipo 2 afferite
per la prima volta a un SdD, in funzione della maggiore o minore precocità di accesso, evitando nel contempo l’effetto
confondente della durata di malattia sulla loro condizione clinica. La nostra ipotesi era che i diabetici non gestiti in modo
integrato dai MMG e dai diabetologi presentassero una maggiore complessità clinica.
Materiale e metodi
Dalla cartella clinica elettronica (Eurotouch, Versione 10) sono
stati estratti i dati di tutti i diabetici di tipo 2 afferiti al SdD nell’arco degli ultimi 12 mesi, rispondenti ai seguenti criteri: a)
controllo del diabete insoddisfacente (HbA1c ≥ 7%); b) accesso al SdD per la prima volta; c) precedente trattamento
con OHA (esclusi DPP-4I e GLP-1 analoghi/mimetici), insulina o nessun trattamento e solo stile di vita, prescritti dal loro
MMG.
Il cut-off del 7% per HbA1c è stato scelto in base agli standard di cura AMD-SID 2010 e in considerazione dell’età avanzata dei soggetti in studio(24-26).
15
Al momento del primo accesso al SdD sono stati registrati i
seguenti dati:
– caratteristiche demografiche dei soggetti e parametri metabolici e uso di farmaci per il controllo glicemico e dei fattori di rischio cardiovascolare;
– completezza dello screening delle complicanze croniche;
– trattamenti con farmaci ipolipemizzanti, antipertensivi già
in atto;
– presenza di complicanze croniche già note;
– necessità di intensificare le cure per il controllo glicemico
(compreso l’inizio del trattamento con insulina) o di altre
patologie concomitanti/complicanti;
– necessità di approfondimento nella valutazione delle complicanze croniche.
I soggetti arruolati sono stati divisi nel gruppo ad accesso precoce (AP) in cui l’intervallo tra la diagnosi nota e l’accesso al
SdD era ≤ 12 mesi e nel gruppo ad accesso tardivo (AT) in cui
tale periodo era > 12 mesi. Allo scopo di evitare un possibile fattore confondente rappresentato dalla durata del diabete, è stata
selezionata una coorte definita coorte storica (CS) di soggetti
pair matched con quelli del gruppo AT per età, sesso e durata
del diabete, che erano stati inviati al SdD entro 12 mesi dalla
diagnosi di diabete e per tutto il follow-up successivo erano
stati seguiti presso il SdD in condivisione con il proprio MMG.
Il Gruppo CS aveva quindi una durata di diabete sovrapponibile
al gruppo AT ma era afferito precocemente al SdD.
Al primo accesso sono stati registrati i parametri generali dei
soggetti con AP e AT (Tab. 1). Per la CS i dati sono riferiti al momento della cattura dal database. In accordo con gli indicatori
AMD(24,25), sono stati considerati indicatori di qualità dell’assistenza la percentuale di soggetti sottoposti a valutazione di
complicanze/comorbilità prima di accedere al SdD (Fig. 1) e
indicatori di performance la percentuale di soggetti a target
per HbA1c (< 7%), pressione arteriosa (< 130/80), LDL-colesterolo (< 100 mg/dl) o trattati con acido acetilsalicilico, sartani/ACE-inibitori in presenza di microalbuminuria (Fig. 2). La
diagnosi delle complicanze croniche è stata posta in accordo
con gli standard di cura AMD-SID(24). I dati sono espressi come
numeri, percentuali o media ± deviazione standard (M ± DS).
Per l’analisi descrittiva sono stati utilizzati il test del χ2 con correzione di Yates, quando indicata, analisi della regressione logistica multivariata e ANOVA (analisi della varianza). Il livello di
significatività minimo accettato è stato fissato a p < 0,05. Tutte
le valutazioni statistiche sono state realizzate mediante software SPSS-plus (Norusis Inc. Ill. USA, 2006).
Il protocollo è stato realizzato in accordo con la dichiarazione
di Helsinki e previo parere del Comitato Etico locale.
Risultati
Per definizione, la durata media di tempo trascorso tra la diagnosi e la valutazione specialistica era statisticamente differente
tra i gruppi: 5,8 ± 2,9 mesi per il gruppo AP e 61,7 ± 49,4 mesi
per il gruppo AT (p < 0,0001), mentre non vi erano, ovviamente, differenze significative tra la durata stimata di malattia
tra AT (61,7 ± 49,4 mesi) e CS (63,4 ± 52,2 mesi).
16
Strollo F. et al.
Tabella 1 Caratteristiche generali della casistica esaminata dal database all’accesso al Servizio di Diabetologia (SdD). Per la CS i dati sono riferiti al momento della cattura dal database.
Accesso precoce
Accesso tardivo
Coorte storica
(AP)
(AT)
(CS)2
Soggetti diabetici di tipo 2 (n)
200
381
381
Tempo trascorso (mesi)1
5,8 ± 2,6
61,7 ± 49,4*
7,5 ± 2,8
Durata del diabete (mesi)
5,8 ± 2,6
61,7 ± 49,4*
63,4 ± 52,2*
Età (anni)
72,4 ± 4,6
72,6 ± 4,8
73,4 ± 5,1
range
68-79
69-80
68-81
Età alla diagnosi (anni)
71,0 ± 3,2
66,6 ± 3,7*
67,1 ± 4,1*
range
67-78
65-79
66-79
M/F n
60/51
106/96
105/95
R
1,18
1,10
1,10
Fumatori (%)
34,2
33,7
34,5
BMI (kg/m2)
27,2 ± 11,8
28,2 ± 13,6
27,9 ± 12,4
range
24-41
25-42
23-41
HbA1c (%)
7,7 ± 2,1
10,8 ± 2,2**
7,6 ± 2,3
range
5,8-11,3
7,2-12,2
5,9-10,4
Pressione sistolica (mmHg)
126,1 ± 23,4
147,1 ± 20,2***
132,4 ± 14,6
range
114-163
123-170
118-155
Pressione diastolica (mmHg)
75,4 ± 6,2
79,2 ± 9,1***
76,7 ± 5,9
range
68-87
73-97
71-90
Soggetti ipertesi (%)
44,1
52,9°
51°
Ipertesi trattati3 (%)
60
63
98**
Soggetti dislipidemici3 (%)
37,8
72,8*
58**
Dislipidemici trattati3 (%)
24
38*
99**
Trattati con insulina (%)
0
0,5
10,5°°
1
Tempo trascorso: intervallo di tempo intercorso tra la diagnosi e il primo accesso al SdD; per il gruppo AT, corrisponde alla durata del diabete.
Per la CS la durata del diabete corrisponde alla somma dell’intervallo di tempo tra la diagnosi di diabete e il momento del primo accesso al
SdD e di tutta la durata del follow-up.
2
I pazienti della CS erano pair matched con quelli del gruppo AT per età, sesso e durata del diabete, erano stati inviati al SdD entro 12 mesi
dalla diagnosi di diabete e per tutto il follow-up erano stati seguiti presso il SdD in condivisione con il proprio MMG. Si noti che per questa
coorte il tempo totale trascorso dal primo accesso al SdD era 63,4 ± 52,2 mesi, significativamente più lungo di quello osservato per il gruppo
AP (p < 0,001) e sovrapponibile a quello osservato nel gruppo AT.
3
Percentuale rispetto al totale dei soggetti indice per ciascun parametro.
*p < 0,001 vs AP; **p < 0,01 vs AP e vs CS; ***p < 0,05 vs AP e vs CS; °p < 0,01 vs AP; °°p < 0,01 vs AP e AT.
I dati clinici più rilevanti dei tre gruppi sono riportati in tabella 1.
Dal suo esame non si evidenziano differenze in termini di età
media (72,4 vs 72,6 vs 73,4 anni, rispettivamente), indice di
massa corporea (27,2 vs 28,2 vs 27,9 kg/m2), di genere (rapporto M/F 1,18 vs 1,10 vs 1,10) o abitudine al fumo (34,2 vs
33,7 vs 34,5%), ma valori di HbA1c sorprendentemente bassi
e sovrapponibili in entrambi i gruppi AP e CS (7,7 e 7,6%,
rispettivamente) e significativamente più alti in AT (10,8%,
p < 0,01 vs AP e CS).
I livelli di pressione sistolica e diastolica così come la frequenza
di soggetti dislipidemici sono risultati significativamente maggiori nel gruppo AT che negli altri gruppi (p < 0,05). Inoltre solo
una percentuale modesta e significativamente diversa di soggetti ipertesi o dislipidemici era trattata per tali alterazioni in
entrambi i gruppi AP e AT, diversamente da quanto osservato
nei soggetti del gruppo CS; infine il trattamento insulinico era
presente nel 10,5% dei soggetti CS e praticamente assente
negli altri due gruppi, evidenziando come difficilmente i MMG
intraprendano il trattamento insulinico (vedi tabella 1 per i dettagli).
Per gli indicatori di qualità dell’assistenza (Fig. 1) sono evidenti
profonde carenze per entrambi i gruppi AP e AT, con migliori
performance per i controlli cardiologici (intorno al 30% dei
soggetti) e per l’assetto lipidico (27 e 45%, rispettivamente in
AP e AT). Anche gli indicatori di performance sono largamente
carenti per tutti i parametri considerati, tranne che per il controllo pressorio (Fig. 2). Nella tabella 2 sono visibili le percentuali di soggetti colpiti da complicanze valutate presso il SdD
subito dopo il primo accesso nei tre gruppi di soggetti. In generale è evidente una condizione di maggiore gravità per i
soggetti con AT rispetto a entrambi i gruppi AP e CS, ma anzi
è bene evidente come le frequenze della CS siano più vicine
17
Precocità di accesso al servizio di diabetologia
Tabella 2 Fattori di rischio cardiovascolare e frequenza delle complicanze valutati all’accesso al Servizio di Diabetologia (per la CS, vedi nota alla Tab. 1).
Accesso precoce
Accesso tardivo
Coorte storica
(AP) %
(AT) %
(CS) %
Pressione arteriosa > 130/80 mmHg
44,1
52,9*°
51,0
Colesterolo totale > 200 mg/dl
18,9
33,7*°
22,0
Trigliceridi > 150 mg/dl
37,8
72,8***°
48,0
Retinopatia
– background
0,9
29,6***°°
7,0**
– preproliferativa
–
12,6
1,0
– proliferativa
–
1,8
–
– maculopatia
–
7,5
–
– cecità
–
0,8
–
Totale
0,8
35,3***°°
8,8**
Neuropatia
– autonomica
24,5
73,6**
25,5
– periferica
11,5
17,9
14,5
Nefropatia
– microalbuminuria
18,7
41,5**°°
18,8
– macroalbuminuria
0,8
16,9**°°
2,3
– insufficienza renale cronica
–
3,8
–
Totale
19,7
59,6***°°°
24,3
Ulcere/amputazioni
–
12,7
–
Placche carotidee
9,5
27,9**°°
8,5
Arteriopatia periferica obliterante
1,9
12,7***°°°
2,2
Disfunzione erettile
6,7
29,7**°
15,5
*p < 0,05 vs AP; **p < 0,01 vs AP; ***p < 0,001 vs AP; °p < 0,05 vs CS; °°p < 0,01 vs CS; °°°p < 0,001 vs CS.
Figura 1 Indicatori di qualità dell’assistenza:
valutazione (%) delle complicanze/comorbilità al momento del primo accesso (almeno
negli ultimi 12 mesi). In entrambe le coorti
sono evidenti profonde carenze. AP: accesso precoce; AT: accesso tardivo; MAU:
microalbuminuria (µg/min); eGFR: filtrato glomerulare ml/min/1,73 m2); lipidi = dosaggio
di colesterolo totale, HDL, LDL calcolate e
trigliceridi; NEUROP A: test di neuropatia autonomica; ECG: ECG e visita cardiologica;
FO: esame del fondo oculare con dilatazione.
Nota: nessun paziente era stato sottoposto a
esame del piede e ai test di neuropatia autonomica.
Indicatori di Qualità Assistenziale
FO
ECG
NEUROP A
AP
Piede
AT
Lipidi
eGFR
MAU
a quelle dei soggetti con storia di malattia più breve (AP) quasi
per tutti i parametri considerati.
Nella tabella 3 è descritto il numero di farmaci e di visite che
sono state necessarie nell’anno per portare a target i soggetti
di tre gruppi. Anche in questo caso è evidente una significativa differenza tra i soggetti con AP e AT e come i valori della
CS siano in posizione intermedia tra i due gruppi precedenti
0
10
20
30
40
50
e anzi come nel caso del trattamento insulinico siano significativamente più bassi rispetto all’AT.
Infine, nella tabella 4, abbiamo riassunto i risultati dell’analisi
multivariata (backward models) che mostra la relazione tra alcuni tratti del diabete e il momento dell’accesso al SdD e in
cui il gruppo AP fungeva da riferimento per gli altri gruppi.
Essa mostra chiaramente che il tempo intercorso tra la dia-
18
Strollo F. et al.
gnosi e il primo accesso al SdD ha avuto un impatto significativo sui risultati, con Odds Ratio (OR) 2,56 (intervallo di
confidenza, IC 2,52-2,59) nel gruppo AT contro 0,61 (IC 0,55-
2,63) nel gruppo CS. Viceversa, la durata del diabete non influenza i nostri risultati, infatti l’OR del gruppo AT è 2,60
(IC 2,59-2,62) contro 2,59 (IC 2,56-2,59) nel gruppo CS.
Figura 2 Indicatori di performance: percentuale di soggetti che al momento del
LDL-C < 100 mg/dl
primo accesso erano a target
per HbA1c (≤ 7%), per presSBP
sione sistolica (≤ 130 mmHg)
o diastolica (≤ 80 mmHg), con
A tardivo
DBP
LDL-colesterolo ≤ 100 mg/dl
A precoce
o erano trattati con ASA (acido
ACEi/Sartani
acetilsalicilico 100 mg), ACEinibitori/sartani in ipertesi/
ASA
positivi per microalbuminuria
(MAU, µg/min). Da notare le
HBA1c < 7%
bassissime percentuali di
0
10
20
30
40
50
soggetti a target per HbA1c di
entrambi i gruppi. Tutte le differenze tra i due gruppi sono significative (p < 0,01). AP: accesso precoce; AT: accesso tardivo.
Indicatori di Performance
Tabella 3 Numero medio (M ± DS) di differenti farmaci (TN) prescritti dopo l’accesso al servizio di diabetologia
(SdD) per il controllo dei livelli di glucosio, lipidi e pressione arteriosa nei tre gruppi di soggetti (M ± DS o %) e
significatività delle differenze.
Accesso precoce (AP) Accesso tardivo (AT) Coorte storica (CS)
TN per il diabete
1,5 ± 0,6
2,6 ± 0,8**
1,9 ± 0,3 *°
Soggetti richiedenti insulina (%)
8,1
18,8**
10,5°°
TN per ipertensione arteriosa
1,7 ± 0,8
2,8 ± 0,6**
2,3 ± 0,3*°
TN per dislipidemia
0,4 ± 0,3
1,3 ± 0,5***
0,7 ± 0,3*°
Visite/anno
2,3 ± 0,4
3,6 ± 1,6**
2,7 ± 04°°
*p < 0,05 vs AP; **p < 0,01 vs AP; ***p < 0,001 vs AP; °p < 0,05 vs AT; °°p < 0,01 vs AT.
Tabella 4 Risultati dell’analisi multivariata (regressione logistica multipla: backward models) indicante la relazione tra alcuni parametri significativi, descrittivi del diabete e dell’accesso al Servizio di Diabetologia (SdD).
Categoria di riferimento: gruppo con AP.
Variabili dipendenti
Accesso tardivo (AT)
Coorte storica (CS)
Variabili indipendenti
OR
IC al 95%
OR
IC al 95%
Età (anni)
0,92
0,90-0,93
0,89
0,87-0,91
Età alla diagnosi (anni)
0,80
0,78-0,81
0,75
0,72-0,76
Tempo trascorso (mesi)1
2,56
2,52-2,59
0,61
0,55-2,63
Durata del diabete (anni)
2,60
2,59-2,62
2,59
2,56-2,59
Maschi vs femmine
0,44
0,43-0,45
0,46
0,45-0,48
Fumatori (sì vs no)
0,95
0,94-0,96
0,88
0,86-0,89
2
BMI (kg/m )
0,95
0,94-0,96
0,94
0,91-0,96
HbA1c (%)
2,67
2,65-2,69
0,61
0,58-0,63
1
Tempo trascorso: intervallo di tempo intercorso tra la diagnosi nota e accesso al SdD; per il gruppo AT, corrisponde alla durata del diabete.
Per la CS la durata del diabete corrisponde alla somma dell’intervallo di tempo tra la diagnosi di diabete e il momento del primo accesso al
SdD e di tutta la durata del follow-up.
OR: Odds Ratio; IC al 95%: intervallo di confidenza al 95%; BMI: body mass index, indice di massa corporea.
Precocità di accesso al servizio di diabetologia
Va infine notato come HbA1c (10,8 ± 2,2%) presenti nei soggetti AT un OR di 2,67 (IC 2,65-2,69) mentre nel gruppo CS
(7,6 ± 5,9%) l’OR è 0,61 (IC 0,58-0,63), indicando un ruolo significativo solo nei soggetti AT.
Conclusioni
I grandi trial hanno documentato come un trattamento ottimizzato e multifattoriale intrapreso fin dal momento della diagnosi possa ridurre l’impatto e i costi delle complicanze per
lungo tempo(7,8). Questo obiettivo, secondo la nostra ipotesi,
potrebbe essere raggiungibile attraverso una reale integrazione tra medici di famiglia e diabetologi, come del resto è
documentabile in altre esperienze(13,14).
Per verificare questa teoria, abbiamo analizzato retrospettivamente due coorti di soggetti anziani caratterizzati da un intervallo tra diagnosi nota di diabete e primo accesso al SdD
inferiore a 12 mesi (AP) o superiore (AT). Le due coorti sono
poi state comparate con una terza coorte, definita storica
(CS), costituita da soggetti con accesso precoce e poi seguiti
presso il SdD per un arco di tempo uguale alla durata del diabete dei soggetti con AT, allo scopo di eliminare l’effetto della
durata di malattia e concentrare le osservazioni sul setting assistenziale.
Il risultato più sorprendente è stato il livello di HbA1c marcatamente inferiore osservato sia in AP sia in CS. Anche vari altri
parametri sono risultati migliori nel gruppi AP e CS rispetto ad
AT, come molte complicanze e, in particolare, la prevalenza di
retinopatia. Anche la prevalenza di soggetti che avevano necessità di iniziare subito il trattamento insulinico era significativamente minore in AP e CS rispetto ad AT, in ciò
evidenziando un differente case mix tra i gruppi, come per
altro espresso dal numero significativamente differente di visite necessarie per portare a target il livello di glicata nell’anno
successivo al primo accesso.
Un altro indicatore del differente “peso” assistenziale che distingue chiaramente i gruppi AP e AT è rappresentato dal numero di classi di ipoglicemizzanti orali o per il controllo dei fattori
di rischio cardiovascolare. Inoltre il gruppo CS si colloca in posizione intermedia tra AP e AT per la necessità di farmaci.
Le complicanze croniche, motivo di disabilità a tutte le età e
particolarmente negli anziani, appaiono nella nostra casistica
particolarmente e significativamente più frequenti in AT rispetto ad AP, mentre non sono evidenti particolari differenze
tra i soggetti con AP e CS, tranne che per la retinopatia diabetica più elevata in questi ultimi (7,0% vs 0,9%; p < 0,01).
Ancora una volta tale differenza richiama l’attenzione sul differente setting assistenziale dei tre gruppi.
Anche l’analisi degli indicatori di qualità assistenziale e di performance prima dell’accesso al SdD evidenzia chiaramente
un livello di cura complessivo non in linea con gli standard assistenziali richiamati dagli standard di cura(24).
Possiamo riassumere i nostri risultati come segue: pazienti
con diabete di tipo 2 che accedono per la prima volta al SdD
all’inizio della propria storia di malattia si comportano come
quelli seguiti presso il SdD per tutta la durata di malattia, re-
19
lativamente ai parametri clinici e alle complicanze, raggiungendo meglio tutti i target, presentando un inferiore tasso di
complicanze e un carico economico inferiore, inteso sia come
necessità di visite sia come uso di farmaci. Il confronto con la
CS e i risultati dell’analisi multivariata fugano ogni dubbio sulla
possibile influenza su questi risultati legata alla differente durata di malattia, piuttosto che all’intensità di cura realizzata in
setting assistenziali differenti come sono quelli della Medicina
Generale e del SdD, caratterizzato da un approccio multifattoriale e multidisciplinare(1,2,7).
A favore di questa interpretazione stanno alcune considerazioni come il fatto che i medici di famiglia hanno scarsa propensione a insulinizzare i pazienti in scompenso glicemico e
preferiscono invece lasciare ai diabetologi iniziare il trattamento insulinico, come chiaramente è espresso dai dati di insulinizzazione prima (Tab. 1) e dopo (Tab. 3) l’accesso al SdD.
Un’ulteriore differenza di setting assistenziale è dovuta al fatto
che i MMG italiani non possono prescrivere autonomamente
la maggior parte dei farmaci innovativi (GLP1 agonisti/analoghi e inibitori delle DDP4), cosa invece possibile per i diabetologi, specie per categorie di soggetti anziani, come quelli
da noi studiati. Molti pazienti assumono per anni sulfoniluree,
tra i farmaci più prescritti dai MMG(9), nonostante uno scarso
controllo glicemico, aggiungendo oltre al cattivo controllo glicemico anche il rischio di altre comorbilità, specie cardiovascolari(22,23).
Tutto questo suggerisce fortemente la necessità di un migliore
e più ampio ricorso alla gestione integrata tra medici di famiglia e specialisti, come raccomandato dalle Società scientifiche(11,12) e dalle linee guida sulla gestione della malattia(27,28),
cosa che potrebbe contribuire anche al superamento del problema dell’inerzia clinica(29-31).
Secondo i nostri dati, il 67,9% dei pazienti (381 su 581 dei
soggetti considerati) seguiti esclusivamente dai propri MMG
aspettano in media 5 anni dopo la diagnosi prima di essere
avviati al SdD, nonostante presentino pessimi livelli di HbA1c,
frequenza di complicanze e necessità di insulinizzazione più di
due volte superiori ai soggetti inviati precocemente e siano
stati sottoposti a screening delle complicanze croniche del
diabete in maniera assolutamente insoddisfacente. Il ritardo
osservato nell’invio al SdD ha un enorme impatto sulla gestione della malattia sia in termini di appropriatezza che di
carico economico per il sistema sanitario nazionale(32), nonostante sia noto che il carico economico maggiore per il sistema sanitario nazionale è rappresentato dalle complicanze
croniche(13,14,18). Viceversa, i risultati dell’indagine documentano come un accesso precoce e un follow-up condiviso tra
MMG e diabetologi riduca significativamente il carico assistenziale e i costi, in linea con quanto documentato con
diversa modalità in Piemonte circa la riduzione delle ospedalizzazioni(13,32), in questo modificando anche la storia naturale
della malattia, come suggeriscono ancora una volta i grandi
trial(1,2). Il coinvolgimento attivo dei pazienti in strategie condivise tra MMG e diabetologi potrebbe migliorare ulteriormente
l’efficacia delle cure(25).
In conclusione, l’età, la durata del diabete e l’inerzia terapeutica giocano un ruolo di primo piano nel determinare il carico
assistenziale dei diabetici, specie se anziani. Oltre all’esigenza
20
Strollo F. et al.
di un più ampio e precoce ricorso all’insulinizzazione (come
nel caso del gruppo AT) può essere necessario anche il ricorso a più classi di farmaci, per il controllo sia dei fattori di rischio CV sia dei livelli di glucosio, inclusi gli analoghi/agonisti
del GLP-1 e i DPP-4I. Tutto ciò può essere realizzato solo in
un sistema di gestione integrata tra MMG e diabetologi che
preveda anche la valorizzazione delle associazioni dei pazienti
come strumento indispensabile del miglioramento delle cure
attraverso un sistema di efficace empowerment di chi, in
quanto affetto da una malattia cronica come il diabete, deve
necessariamente farsi parte attiva corresponsabilizzandosi nel
progetto assistenziale, come previsto dal Piano sulla Malattia
Diabetica 2013-2015 del Ministero della salute(33) (vedi editoriale di questo numero del GIDM).
Conflitto di interessi
Nessuno.
Bibliografia
Stato 2011. http://www.quadernidellasalute.it/archivio-quaderni/
10-luglio-agosto-2011.php
12. Gestione integrata del diabete mellito di tipo 2 nell’adulto. Documento di indirizzo, Aggiornamento 2012. Roma: Pensiero Scientifico Ed. 2012. www.epicentro.iss.it/igea
13. Giorda C, Picariello R, Nada E, Tartaglino B, Marafetti L, Costa G
et al. The impact of adherence to screening guidelines and of diabetes clinics referral on morbidity and mortality in diabetes.
PLoS One 2012;7:e33839.
14. Giorda C, Petrelli A, Gnavi R; the Regional Board for Diabetes
Care of Piemonte. Impact of second-level specialized care on
hospitalization in persons with diabetes: a multilevel populationbased study. Diabet Med 2006;23:377-83.
15. Aprile V, Baldissera S, D’Argenzio A, Lopresti S, Mingozzi O,
Scondotto S et al. I risultati nazionali dello studio QUADRI (QUalità dell’Assistenza alle persone Diabetiche nelle Regioni Italiane).
Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2007 (Rapporti ISTISAN
07/10). http://www.epicentro.iss.it/igea/pdf/Istisan_Quadri.pdf
16. Brown JB, Nichols GA, Perry A. The burden of treatment failure
in type 2 diabetes. Diabetes Care 2004;27:1535-40.
17. Ouwens, M Wollersheim H, Hermens R, Hulscher M, Grol R. Integrated care programmes for chronically ill patients: a review of
systematic reviews. Internat J Qual Health Care 2005;17:141-6.
18. Watanabe RM. Drugs, diabetes and pharmacogenomics: the road
to personalized therapy. Pharmacogenomics 2011;12:699-701.
1. Turner RC, Holman RR, Cull CA, Stratton IM, Matthews DR, Frighi
V et al. Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet
1998;352:837-53.
19. Tur J, Alòs M, Iglesias L, Luque L, Colom A, Escudero A et al.
TRAMOMTANA (Multidisciplinary treatment of morbid obesity:
medication, behavioral therapy, nutritional support, and physical
activity). From question to reality in an investigator-initiated clinical trial (II). Endocrinol Nutr 2011;58:299-307.
2. Pedersen O, Gaede P. Intensified multifactorial intervention and
cardiovascular outcome in type 2 diabetes: the Steno-2 study.
Metabolism 2003;52:19-23.
20. Aggarwal C, Langer CJ. Older age, poor performance status and
major comorbidities: how to treat high-risk patients with advanced
nonsmall cell lung cancer. Curr Opin Oncol 2012;24:130-6.
3. Ceriello A, Ihnat MA, Thorpe JE. Clinical review 2: the ‘‘metabolic
memory’’: is more than just tight glucose control necessary to
prevent diabetic complications? J Clin Endocrinol Metab 2009;
94:410-5.
21. Bauman AE, Reis RS, Sallis JF, Wells JC, Loos RJ, Martin BW.
Correlates of physical activity: why are some people physically
active and others not? Lancet 2012;380:258-71.
4. Ceriello A. The emerging challenge in diabetes: the ‘‘metabolic
memory’’. Vascul Pharmacol 2012;57:133-8.
5. Monnier L, Colette C, Owens D. The glycemic triumvirate and
diabetic complications: is the whole greater than the sum of its
component parts? Diabetes Res Clin Pract 2012;95:303-11.
6. Nalysnyk L, Hernandez-Medina M, Krishnarajah G. Glycaemic
variability and complications in patients with diabetes mellitus:
evidence from a systematic review of the literature. Diabetes
Obes Metab 2010;12:288-98.
7. Kerr D, Partridge H, Knott J, Thomas PW. HbA1c 3 months after
diagnosis predicts premature mortality in patients with new onset
type 2 diabetes. Diabet Med 2011;28:1520-4.
22. Mathus-Vliegen EM. Obesity management task force of the European association for the study of obesity. Prevalence, pathophysiology, health consequences and treatment options of
obesity in the elderly: a guideline. Obes Facts 2012;5:460-83.
23. Nouwens E, van Lieshout J, Wensing M. Comorbidity complicates cardiovascular treatment: is diabetes the exception? Neth
J Med 2012;70:298-305.
24. Bruno G, De Micheli A, Frontoni S, Monge L; Società Italiana di
Diabetologia-Associazione Medici Diabetologi (SID-AMD) Working Group on the Standards of Care for Diabetes. Highlights
from ‘‘Italian Standards of Care for Diabetes Mellitus 2009-2010’’.
Nutr Metab Cardiovasc Dis 2011;21:302-14.
8. Kilpatrick ES, Rigby AS, Atkin SL. For debate. Glucose variability and diabetes complication risk: we need to know the answer.
Diabet Med 2010;27:868-71.
25. Schernthaner G. Diabetes and cardiovascular disease: is intensive glucose control beneficial or deadly? Lessons from ACCORD, ADVANCE, VADT, UKPDS, PROactive, and NICESUGAR.
Wien Med Wochenschr 2010;160:8-19.
9. Cineca - Dipartimento SISS - Sanità. Osservatorio ARNO Diabete
- Il profilo assistenziale della popolazione con diabete. Rapporto
2011, Volume XVII - Collana “Rapporti ARNO”. Bologna: Centauro Srl Edizioni Scientifiche. http://osservatorioarno.cineca.org
26. Terry T, Raravikar K, Chokrungvaranon K, Reaven PD. Does aggressive glycemic control benefit macrovascular and microvascular disease in type 2 diabetes?: insights from ACCORD,
ADVANCE, and VADT. Curr Cardiol Rep 2012;14:79-88.
10. Gruppo di studio Annali AMD. AMD Annals: a model of continuous monitoring and improvement of the quality of diabetes care.
Epidemiol Prev 2011;35:18-26.
27. Kruger DF, Boucher JL, Banerji MA. Utilizing current diagnostic
criteria and treatment algorithms for managing type 2 diabetes
mellitus. Postgrad Med 2011;123:54-62.
11. Appropriatezza clinica, strutturale, tecnologica e operativa per la
prevenzione, diagnosi e terapia dell’obesità e del diabete mellito.
Quaderni del Ministero della salute n. 10. Roma: Poligrafico dello
28. Gnavi R, Picariello R, la Karaghiosoff L, Costa G, Giorda C. Determinants of quality in diabetes care process: the populationbased Torino study. Diabetes Care 2009;32:1986-92.
Precocità di accesso al servizio di diabetologia
29. Ziemer DC, Doyle JP, Barnes CS, Branch CT Jr, Cook CB, ElKebbi IM et al. An intervention to overcome clinical inertia and
improve diabetes mellitus control in a primary care setting.
Improving primary care of African Americans with diabetes
(IPCAAD) 8. Arch Intern Med 2006;166:507-13.
30. Shah BR, Hux JE, Laupacis A, Zinman B, Van Walraven C. Clinical inertia in response to inadequate glycemic control. Do specialists differ from primary care physicians? Diabetes Care
2005;28:600-6.
21
31. Van Bruggen R, Gorter K, Stolk R, Klungel O, Rutten G. Clinical
inertia in general practice: widespread and related to the outcome of diabetes care. Fam Pract 2009;26:428-36.
32. Bruno G, Picariello R, Petrelli A, Panero F, Costa G, Cavallo-Perin
P et al. Direct costs in diabetic and non diabetic people: the population-based Turin study, Italy. Nutr Metab Cardiovasc Dis
2012;22:684-90.
33. Ministero della Salute. Piano sulla malattia diabetica 2013-2015.
www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1885_allegato.pdf