Guidelines on the management of
stable angina pectoris
Tests Diagnostici e Stratificazione del Rischio
28 novembre 2009
Dott C. Esposito
www.mediter.org
GRADING
LIVELLO DI EVIDENZE
Livello
Tipo di Evidenza
A
Dati derivanti da molteplici studi
randommizzati
B
Dati derivanti in prevalenza da
studi non randomizzati e da
almeno uno studio randomizzato
GRADO DI RACCOMANDAZIONE
Grado
Evidenze
I
Evidenze
comprovate
tali
da
raccomandare per benefici, utilità ed
efficacia quella procedura/terapia
II
Evidenze discordanti e/o opinioni
divergenti per utilità ed efficacia di un
procedura/terapia
delle evidenze a favore
IIa L’autorevolezza
della utilità ed efficacia
IIb
C
Consensi di opinioni di esperti e\o
piccoli studi, studi retrospettivi
L’evidenze\opinioni non dimostrano
sufficientemente utilità ed efficacia
o consensi generali che la
III Evidenze
procedura\terapia non è utile ed efficace
anzi in alcuni casi potrebbe essere
dannosa
Definizione
Sindrome caratterizzata da “discomfort”
retrosternale, interscapolare, alla
mascella, alle spalle e alle braccia, indotto
da esercizio fisico, stress emotivo che
regredisce con il riposo e\o nitroglicerina
Fisiopatologia
L’ ischemia miocardica è indotta da uno
squilibrio tra l’apporto e la richiesta di O2
nella maggior parte dei casi dovuta a
stenosi coronarica > 50%
Fisiopatologia
Cascata Ischemica
1.
2.
3.
4.
5.
Squilibrio metabolico
Perfusion mismatch
Disfunzione diastolica e sistolica
Alterazione ECG
Angina
L’adenosina rilasciata durante l’ischemia sembra essere il
mediatore del dolore agendo sui recettori miocardici A1
Fisiopatologia
Fenomeni correlati all’ Ischemia
L’ ischemia miocardica è seguita da una
reversibile disfunzione contrattile detta
“stunning”
Episodi ricorrenti di ischemia possono indurre
una disfunzione cronica ancora reversibile
detta “ibernation”
Il “preconditioning” indotto da un primo
episodio ischemico è un meccanismo
endogeno di protezione verso eventi
ischemici seguenti
Epidemiologia
Sesso
Donne
Uomini
%
0,1 – 1
10 – 15
2-5
10 -20
Età
45 – 54
65 - 70
45 – 54
65 - 70
Nei maggiori Paesi Europei si stima
che 20.000–40.000 ab\mil soffrono di
angina
Diagnosi
“L’ anamnesi rimane la pietra miliare della
diagnosi di angina pectoris”
Classificazione Clinica del Dolore Toracico
Angina Tipica
Discomfort retrosternale caratteristico per qualità e
durata
Prodotto da sforzo fisico o stress emotivo
Regredisce con riposo o GNT
Atipica o probabile
Dolore non cardiaco
Almeno due
Uno o nessuno
ALGORITMO DIAGNOSTICO
CLINICA
Anam – EO – ECG - LAB
HF, MI, ECG
alterato
ISCHEMIA SOSPETTA
ECG Stress
ECOCARDIO
STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA
RISCHIO BASSO
Mortalità < 1% Anno
RISCHIO MEDIO
Mortalità 1-2 % Anno
RISCHIO ALTO
Mortalità > 2% Anno
Terapia Medica
Terapia Medica ± CAG
Terapia Medica + CAG
Classificazione
Canadian Cardiovascular Society
Classificazione funzionale dell’Angina
Classe I
La normale attività fisica non induce angina. Angina compare
durante lavoro fisico strenuo o affrettato o prolungato
Classe II
Modesta limitazione nell’attività fisica ordinaria. Il dolore compare
camminando in fretta, o salendo in fretta le scale, camminando o
salendo dopo i pasti, al freddo, al vento, o soltanto nelle prime ore
del mattino.
Classe III Forte limitazione dell’attività fisica ordinaria. L’angor compare
camminando da uno o due isolati, o salendo, anche ad andatura
normale, un piano di scale
Classe IV
Impossibilità di compiere qualsiasi attività fisica: il dolore può
comparire anche in condizioni di riposo
TESTS LABORATORIO

PROFILO LIPIDICO: CT, LDL, HDL e trigliceridi
emocromo, glicemia e creatinina. In tutti i pazienti per
valutazione fattori di rischio e prognosi.
B

Rx TORACE: nei pazienti con sospetto scompenso
cardiaco
C
ECG DA SFORZO
“E’ l’indagine di prima scelta in
quanto ovunque disponibile a basso
costo ed è in grado di rilevare
l’ischemia inducibile nella maggior
parte dei pazienti”
ECG DA SFORZO
“L’interpretazione dell’ ECG da
sforzo richiede un approccio di tipo
Bayesiano alla diagnosi. Il valore
predittivo di un esame diagnostico è
correlato non solo alla loro sensibilità
e specificità, ma anche e soprattutto
alla probabilità a priori della presenza
della malattia nella popolazione che si
esamina (probabilità pre-test)”
ECG DA SFORZO

SENSIBILITÀ 68%

La probabilità pre-test di malattia è influenzata
dall’età, sesso, è inoltre modificata dalla natura dei
sintomi. Essa insieme al risultato del test è in
grado di indicare una probabilità post-test di
malattia.
SPECIFICITÀ 77%
ECG DA SFORZO
Probabilità % pre-test di CAD in pz sintomatici
Età
Angina Tipica
♂
30 - 39
40 - 49
50 - 59
60 - 69
♀
Angina Atipica
♂
69.7 ± 3.2 25.8 ± 6.6 21.8 ± 2.4
♀
4.2 ± 1.3
87.3 ± 1.0 55.2 ± 6.5 46.1 ± 1.8 13.3 ± 2.9
92.0 ± 0.6
79.4 ± 2.4 58.9 ± 1.5 32.4 ± 3.0
94.3 ± 0.4
90.1 ± 1.0 67.1 ± 1.3 54.4 ± 2.4
ECG DA SFORZO
Probabilità % post-test di CAD in pz sintomatici
Età
30 – 39
50 - 59
ST ↓
Angina Tipica Angina Atipica
mV
♂
♀
♂
♀
0.00–0.04
25
7
6
1
0.00–0.14
83
42
38
9
0.00–0.24
96
79
76
33
0.00–0.04
73
47
25
10
0.00–0.14
96
89
75
50
0.00–0.24
99
98
94
84
ECG DA SFORZO
“Positivo per ischemia miocardica se
si
manifesta
una
depressione
orizzontale o discendente del tratto
ST-T misurato a 60-80 mS dalla fine
del
QRS,
soprattutto
se
accompagnata da angor precoce e
persistente per più di tre minuti”
ECG
ECG DA SFORZO
ECG DA SFORZO
“E’ eseguito con carichi di lavoro
crescenti a tempi prestabiliti secondo
il protocollo di Bruce o sue varianti al
treadmill o alla ciclette. Per la
valutazione della capacità funzionale
si tiene conto dei multipli degli
equivalenti metabolici del consumo di
ossigeno a riposo (MET)”
MET = 3,5 ml O2/Kg/min
ECG DA SFORZO
Deve essere interrotto per una delle seguenti cause
 Sintomi: Angor – Fatica – Dispnea - Claudicatio

Sintomi (Angor) + modificazioni ECG

Misure di sicurezza:


ST > 1 mm

Aritmia significativa

Riduzione persistente della PAS > 10 mmHg

PAS > 250 mmHg PAD > 115 mmHg
Raggiungimento FCTM
ECG DA SFORZO
Non ha valore diagnostico nei seguenti casi

Blocco di branca sinistro

Ritmo elettroindotto (PMK)

Sindrome WPW

Se non viene raggiunto almeno 85% della FCTM
in assenza di sintomi e segni di ischemia

Interruzione
ortopediche
per
cause
non
cardiache:
es
ECG DA SFORZO
Parametri da considerare nella valutazione





L’entità massima del sottoslivellamento di ST
Il tempo alla soglia ischemica e il tempo all’angina
La durata dell’esercizio (MET)
Il comportamento della pressione arteriosa
La durata delle alterazioni ischemiche o del dolore
in fase di recupero
Tests a confronto
Confronto dei Tests nella diagnosi di CAD
Test
ECG Stress
ECO Stress
Eco + Vasod
Scintigrafia
ECO Dobutamina
Sensibilità % Specificità %
68
80 - 85
56 - 92
85 - 90
40 – 100
77
84 - 86
87 - 100
70 - 75
62 - 100
ECO Stress

Valida alternativa all’ECG stress, in grado di
localizzare e definire l’estensione dell’area
ischemica

Eseguito con treadmill o cicloergometro

Viene eseguita una acquisizione a riposo, se
possibile durante ogni singolo step, e all’ acme

L’ischemia inducibile con lo stress si evidenzia
con asinergie regionali transitorie e riduzione
della FE
ECO Stress
LIMITI

Finestra acustica e conseguente qualità
immagine

Fortemente dipendente dall’operatore:
l’analisi del movimento regionale e delle
sue modificazioni transitorie richiede
molta esperienza.
ECO DOBUTAMINA

La dobutamina, uno short-acting simpatico
mimetico, viene somministrato secondo un
protocollo a dosi crescenti

In grado di indurre un progressivo aumento del
consumo miocardico di ossigeno

Tale da “emulare” gli effetti di un esercizio fisico

L’eventuale ischemia inducibile si evidenzia con
asinergie regionali transitorie e riduzione della FE
rilevata mediante acquisizione in continuo delle
immagini ECO
ECO
DIPIRIDAMOLO E ADENOSINA

Entrambi inducono una redistribuzione di flusso
transmurale coronarico

Aumentandolo nelle aree miocardiche con normale
perfusione e

Diminuendolo nelle regione già ipoperfuse dalla
stenosi coronarica (Steal Phenomenon)

L’eventuale ischemia inducibile si evidenzia con
asinergie regionali transitorie e riduzione della FE

Mediante l’acquisizione in continuo delle immagini
ECO

In quei pazienti impossibilitati all’esercizio
SCINTIGRAFIA


TECNICA
Traccianti di perfusione più comunemente
impiegati sono il Tallio-201 e i Tecneziati. Lo
stress usualmente impiegato è il test da sforzo
(cicloergometro o treadmill), durante il quale il
tracciante di perfusione è somministrato all’acme
dell’esercizio e le immagini scintigrafiche
registrate precocemente e a distanza in condizioni
di riposo
L’acquisizione delle immagimi avviene con
tecniche di tomografia computerizzata ad
emissione di singolo fotone (SPECT)
SCINTIGRAFIA
TECNICA

Qualora il test da sforzo non possa essere eseguito
o sia controindicato, la scintigrafia da perfusione
può essere associata a stress farmacologici
(dipiridamolo, adenosina, dobutamina)
SCINTIGRAFIA



INTERPRETAZIONE DELLE IMMAGINI
Le immagini da stress devono essere sempre
confrontate con quelle a riposo, per apprezzare
differenze nella distribuzione della perfusione
miocardica
L’impiego del Tallio-201 consente di ottenere da una
sola iniezione durante stress anche le immagini di
controllo, a 4 ore di distanza, grazie alla ridistribuzione
del tracciante.
Il Tecnezio richiede invece una seconda reinezione in
condizioni basali, data la trascurabile ridistribuzione,
tuttavia fornisce immagini di migliore qualità e un
ottimale impiego della tecnica SPET
SCINTIGRAFIA
IMMAGINI NORMALI

La distribuzione del tracciante in condizioni
basali è relativamente omogenea nei soggetti
normali

Lo sforzo induce un aumento dell’uptake del
tracciante pressoché omogeneo in tutte le pareti
del ventricolo sinistro.
SCINTIGRAFIA


IMMAGINI ISCHEMICHE
Disomogeneità di perfusione riguardanti una o
più pareti del ventricolo sinistro, presenti nelle
immagini da stress e che scompaiono nelle
immagini di controllo, indicano la presenza di
lesione/i coronariche limitanti il flusso durante
stress (difetto reversibile)
Difetti che non variano tra le immagini da stress e
di controllo indicano la presenza di pregressa
necrosi e/o di severa compromissione del flusso
coronarico (difetto fisso o irreversibile).
SCINTIGRAFIA
SCINTIGRAFIA
Raccomandazioni

ECG Stress Test ST ↓ > 1mm – BBS – PMK WPW
B

ECG Stress Test non conclusivo con discreta
tolleranza allo sforzo con media probabilità di
malattia, in coloro in cui persiste il dubbio di
malattia
B
TC CORONARICA


Esistono attualmente due metodiche: “electron
beam” (EBTC) e la “multi-detector” o “multislice” (MDTC).
Entrambe capaci di rilevare e determinare l’entità
delle placche calcifiche intracoronariche
TC CORONARICA


L’uso di mezzi di contrasto, soprattutto per la
MDTC, consente di eseguire delle angio TC
coronariche capaci di determinare lesioni
coronariche con % di sensibiltà e specificità pari
rispettivamente al 95 e 98%
Attualmente, sebbene sia stata ben valutata
l’accuratezza diagnostica, per l’angina cronica
stabile non è ben definita né l’utilità prognostica
né il suo ruolo nella scala gerarchica dei test
diagnostici
TC CORONARICA
Raccomandazioni

Bassa probabilità pre-test di malattia con ECG
da sforzo e imaging test non conclusivi
C
TC CORONARICA
D.A
TC CORONARICA
TC CORONARICA
Cx
Dx
RM CORONARICA
Stesse considerazioni e raccomandazioni
della TC coronarica
STRATIFICAZIONE
RISCHIO

Si intende principalmente il rischio per morte
cardiovascolare, anche se il termine attualmente è
largamente usato per comprendere MORTE e IM

E’ utile per i pazienti, datori di lavoro, assicuratori e
specialisti non cardiologi per la scelta del trattamento
in caso di comorbidità
STRATIFICAZIONE
RISCHIO
Dagli studi CAMELOT – PEACE - ACTION
EUROPA - HOPE si evince che

Il rischio a seconda della mortalità annuale
può essere
 Alto
> 2%
 Intermedio > 1% < 2%
 Basso
< 1%
STRATIFICAZIONE
RISCHIO
STRATIFICAZIONE
RISCHIO
Viene suddiviso secondo
piramidale in funzione della




Valutazione clinica
Risposta allo Stress Test
Funzione Ventricolare
Anatomia coronarica
una
struttura
STRATIFICAZIONE
RISCHIO
VALUTAZIONE CLINICA
 Anamnesi
 Esame obiettivo
 ECG a riposo
STRATIFICAZIONE RISCHIO
VALUTAZIONE CLINICA
 Anamnesi

Età, fattori di rischio, IM pregresso,
caratteristiche angina (progressiva o no
sensibile a terapia), segni e sintomi di HF,
 Esame obiettivo

BMI, presenza di arteropatia periferica
( vasi epiaortici arti inferiori)
 ECG a riposo

Pregresso IM, BBS, EAS, blocchi AV
STRATIFICAZIONE RISCHIO
STRESS TEST
Le informazioni prognostiche ottenute con
lo stress test non consentono soltanto la
diagnosi o meno di ischemia ma
forniscono dati importanti: la soglia
ischemica, l’estensione e la severità
dell’ischemia (imaging), e la capacità
funzionale del paziente (stress-test)
STRATIFICAZIONE RISCHIO
STRESS TEST
I determinanti prognostici sono:
 Capacità all’esercizio min o MET

Età, comorbidità, condizioni generali
 Modificazioni ST
 Induzione di angina
Valutabili con il Duke Treadmill Score
STRATIFICAZIONE RISCHIO
STRESS TEST
Calcolo del Rischio
Duke Treadmill Score (DTS)
Score
Tempo
Min
- mm ST ↓
x5
- Angina non limit 4
- Angina limit
8
DTS
Basso
≥5
Intermedio
<4
Alto
≤ -11
Mortalità %
0.25
≤ -10
1.25
5.25
http://www.zunis.org/Duke%20Treadmill%20Score%20-%20CAD%20Predictor.htm
STRATIFICAZIONE RISCHIO
FUNZIONE VENTRICOLARE
“E’ il determinante più importante per la
valutazione a lungo termine della
sopravvivenza”
STRATIFICAZIONE RISCHIO
FUNZIONE VENTRICOLARE
CASS STUDY
EF %
> 50
35 - 49
< 35
SURVIVAL 12 YEARS %
73
54
21
STRATIFICAZIONE RISCHIO
FUNZIONE VENTRICOLARE
Raccomandazioni


PREGRESSO IM, SEGNI E SINTOMI DI
HF, ANOMALIE ECG A RIPOSO
IPERTENSIONE ARTERIOSA, DIABETE
MELLITO
B
ALGORITMO DIAGNOSTICO
CLINICA
Anam – EO – ECG - LAB
HF, MI, ECG
alterato
ISCHEMIA SOSPETTA
ECG Stress
ECOCARDIO
STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA
RISCHIO BASSO
Mortalità < 1% Anno
RISCHIO MEDIO
Mortalità 1-2 % Anno
RISCHIO ALTO
Mortalità > 2% Anno
Terapia Medica
Terapia Medica ± CAG
Terapia Medica + CAG