CUP – Centro Unificato di Prenotazione
Test ergometrico (ECG da sforzo)
058 – Preparazione e consenso
ECG da sforzo ASO 992
Test ergometrico (ECG da sforzo)
Presentarsi muniti di:



ECG e documentazione cardiologica completa
Rx Torace (non antecedente un anno)
Impegnativa del Medico curante per TEST ERGOMETRICO
-
Il soggetto con ipertensione arteriosa non deve sospendere la terapia antiipertensiva
-
Il soggetto con cardiopatia nota deve domandare al cardiologo curante l’eventuale sospensione
dei farmaci
Il giorno della prova:
1.
2.
3.
4.
5.
Dichiarazione di consenso firmata
Non fumare
Fare una colazione leggera
Abbigliamento adatto alla marcia
Se possibile, venire accompagnati
Si ringrazia per la collaborazione
Dichiarazione di consenso
Il sottoscritto _____________________________________________________ consente volontariamente
ad essere sottoposto a prova massimale da sforzo che accerti lo stato del proprio apparato cardiovascolare.
Prima del test sarà informato circa le modalità di esecuzione della prova e visitato dal cardiologo per
accertare che non sussistano condizioni per cui la prova debba essere rinviata o non eseguita.
Il test sarà effettuato con l'uso di un tappeto rotante con incremento progressivo dello sforzo.
Durante la prova, l’elettrocardiogramma e la pressione saranno tenute sotto controllo continuo dal cardiologo
che effettuerà il test.
La prova sarà interrotta in caso di dolore, vertigini, affaticamento in qualunque momento il cardiologo lo
ritenga opportuno.
Nessuna informazione inerente la prova sarà portata a conoscenza di persone estranee all'ospedale (agenti
di assicurazioni, ecc.) senza il consenso esplicito del paziente.
Il sottoscritto dichiara di aver letto e compreso chiaramente quanto sopra e di aver ritenuto soddisfacenti le
risposte ad ogni mia richiesta di chiarimento.
Data ___________________________
Firma _______________________________________
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