Miocarditi
Seminario
G. Vitale – L. Tarantino
Tutor Dr. A. Rotolo
Miocarditi
• an inflammatory disease of the heart
muscle, diagnosed by established
histological, immunological and
immunohistochemical criteria
• World Health Organization (WHO)
• International Society and Federation of Cardiology (ISFC)
Miocarditi – Incidenza e storia naturale
L'incidenza reale delle miocarditi non è facilmente
determinabile:
determinabile
•
•
Ampia variabilità di presentazione clinica ( da
patologia subclinica a morte improvvisa)
La biopsia endomiocardica (BEM) è raramente
effettuata e ciò è dovuto ai rischi connessi alla
procedura ed alla mancanza di standard istologici
di riferimento sensibili e diffusamente accettati
Miocarditi – Incidenza e storia naturale
•
•
•
•
•
Dati autoptici identificano la miocardite come causa
di morte nei giovani adulti nell' 8,6% - 12% dei casi
(Fabre A Heart 2006)
Incidenza lievemente maggiore nel sesso maschile
Più frequentemente colpiti i giovani adulti
Importante causa di morte improvvisa e
cardiomiopatia in età pediatrica
La miocardite viene riscontrata in circa il 10% dei
pz con cardiomiopatia di recente insorgenza che
effettuano la biopsia endomiocardica (Herskowitz
Am J Cardiol 1993)
Miocarditi – Incidenza e storia naturale
D'Ambrosio Heart 2001
Miocarditi (Eziologia)
• L'associazione della PCR (polimerase chain
reaction) alla biopsia endomiocardica ha fatto
recentemente virale l'eziologia dagli agenti
eziologici classici (Adenovirus ed Enterovirus)
a nuovi agenti (Parvovirus B19 ed Herpes virus
umano 6)
• Presente nel 50% dei soggetti affetti da HIV
all’autopsia
• In caso di sarcoidosi cardiaca e miocardite a
cellule giganti, la diagnosi precoce ed il
trattamento tempestivo possono migliorare
significativamente la prognosi
Miocarditi (Eziologia)
Kinderman et al. JACC 2012
Miocarditi – Patogenesi
(La porta d'ingresso)
Coxsackie Adenovirus Receptor (CAR) – Decay Accelerating Factor (DAF)
Liu Circulation 2001
Miocarditi - Patogenesi
Prima Fase
Seconda Fase
Terza Fase
Blauwet, Prog Card Dis 2010
Miocarditi - Patogenesi
Afanasyeva Autoimm Rev 3 (2004)
Miocarditi
Presentazione clinica
•
•
•
Clinica ampiamente variabile (da patologia
subclinica fino allo scompenso cardiaco fulminante)
Prodromi virali Flu-like alte vie respiratorie (febbre,
rash, mialgie, altralgie, malessere generale,
diarrea) e/o del tratto gastrointestinale possono
precedere l'insorgenza della miocardite (giorni o
poche settimane)
Sintomi: Dispnea 72% - Dolore toracico 32% Aritmie 18% (ESETCID, Herz 2000)
Miocarditi
Presentazione clinica
“the sicker the patients are, the more likely they are to survive”
•
Miocardite Fulminante : Inizio identificabile con
prodromi virali entro 2 settimane dall'insorgenza dei
sintomi; associata a compromissione emodinamica;
superata la fase iniziale, ottima prognosi
•
Miocardite (sub)acuta : Inizio insidioso, spesso non
identificabile;spesso non c'è compromissione
emodinamica; evoluzione più frequente verso morte e
trapianto cardiaco
Presentazione clinica
McCarthy NEJM 2000
Classificazione delle miocarditi
Circ J 2011
Miocarditi – Evoluzione
Dennert R Eur Heart J (2008)
Impossibile v isualizzare l'immagine. La memoria del computer potrebbe essere insufficiente per aprire l'immagine oppure l'immagine potrebbe essere danneggiata. Riav v iare il computer e aprire di nuov o il file. Se v iene
v isualizzata di nuov o la x rossa, potrebbe essere necessario eliminare l'immagine e inserirla di nuov o.
Miocarditi – Diagnosi
•
Es. ematochimici e sierologici :
•
I marker di flogosi (VES, PCR, conta leucocitaria) sono
spesso aumentati; valori normali non escludono la
miocardite
•
I biomakers di danno miocardico (ad es. CK, cTnI)
mancano di specificità
•
E' più frequentemente aumentata la cTn rispetto a CK e
CK-MB
•
Elevati livelli di cTn si associano ad una prognosi
peggiore, in caso di miocardite acuta
Miocarditi – Diagnosi
Sierologia
Soltanto in 5/124 pz la sierologia concordava con la BEM sull'eziologia virale
Mahfoud Eur Heart J 2011
Miocarditi – Diagnosi
•
•
•
•
Impossibile v isualizzare l'immagine. La memoria del computer potrebbe essere insufficiente per aprire l'immagine oppure l'immagine potrebbe essere danneggiata. Riav v iare il computer e aprire di
nuov o il file. Se v iene v isualizzata di nuov o la x rossa, potrebbe essere necessario eliminare l'immagine e inserirla di nuov o.
Elettrocardiogramma
Non ci consente di porre diagnosi...
Reperti variabili da alterazioni ST-T aspecifiche
localizzate o diffuse fino ad alterazioni ST-T che
simulano l'infarto miocardico acuto
Possono essere presenti ritardi di conduzione a
livello atriale e ventricolare, aritmie
sopraventricolari e/o ventricolari
La presenza di onde Q o di blocco di branca
sinistra di nuova insorgenza si associano a più
elevate percentuali di morte cardiaca e necessità di
trapianto cardiaco
Miocarditi – Diagnosi
•
•
Elettrocardiogramma
uno strumento di stratificazione del rischio
186 pazienti ammessi per miocardite senza menzione di pregresso scompenso cardiaco
•
Ukena Eur Heart J 2010
Impossibile v isualizzare l'immagine collegata. È possibile che il file sia stato spostato, rinominato o eliminato. Verificare che il collegamento rimandi al file e al percorso corretti.
Miocarditi – Diagnosi
Ecocardiografia
•
•
•
•
•
Esclusione di altre cause di scompenso
cardiaco
Disfunzione ventricolare sistolica
sinistra (comune)
Disfunzione ventricolare destra (non
comune, prognosi avversa)
Versamento pericardico
Trombi intracavitari (fino al 25% dei
casi)
Miocarditi – Diagnosi
Ecocardiografia
Felker JACC 2000
Impossibile v isualizzare l'immagine. La memoria del computer potrebbe essere insufficiente per aprire l'immagine oppure l'immagine potrebbe essere danneggiata. Riav v iare il computer e aprire di nuov o il file. Se v iene v isualizzata di nuov o la x rossa, potrebbe essere necessario eliminare l'immagine e
inserirla di nuov o.
Miocarditi – Diagnosi
RISONANZA MAGNETICA
Indicazioni
Friederich et al JACC 2009
Impossibile v isualizzare l'immagine collegata. È possibile che il file sia stato spostato, rinominato o eliminato. Verificare che il collegamento rimandi al file e al percorso corretti.
Miocarditi – Diagnosi
Risonanza Magnetica
•
•
•
•
•
•
Informazioni attendibili (non operatore-dipendenza) e
riproducibili sulla funzione ventricolare destra e
sinistra, sulla cinetica segmentaria, sui volumi delle
camere cardiache
Versamento pericardico, quantità e qualità
Spessori parietali miocardici, entità e qualità (edema,
iperemia, necrosi, fibrosi)
Sequenze T2-pesate : Edema
EGE (Early Gadolinium Enhancement) : Iperemia
LGE (Late Gadolinium Enhancement) : Necrosi,
Fibrosi
Impossibile v isualizzare l'immagine collegata. È possibile che il file sia stato spostato, rinominato o eliminato. Verificare che il collegamento rimandi al file e al percorso corretti.
Miocarditi – Diagnosi
Risonanza Magnetica
Friederich et al JACC 2009
Miocarditi – Diagnosi
Risonanza Magnetica
Limitazioni
•
•
•
•
Non fornisce informazioni dettagliate sul
grado di flogosi
Non consente diagnosi differenziale di
particolari forme di miocardite (ad es.
miocardite a cellule giganti ed eosinofilica)
Non dà informazioni su presenza e tipo di
virus eventualmente presenti
Rispetto alla biopsia endomiocardica ridotta
risoluzione spaziale
Impossibile v isualizzare l'immagine. La memoria del computer potrebbe essere insufficiente per aprire l'immagine oppure l'immagine potrebbe essere danneggiata. Riav v iare il computer e aprire di nuov o il file. Se v iene v isualizzata di nuov o la x rossa, potrebbe essere necessario eliminare l'immagine e inserirla di nuov o.
Miocarditi – Diagnosi
Biopsia endomiocardica
Indicazioni
Cooper et al JACC 2007
Miocarditi – Diagnosi
Biopsia endomiocardica
•
Fino al 40% di discordanza interosservatore
•
Variabilità spaziale (prelievi effettuati in diverse parti del miocardio)
•
Variabilità temporale (prelievi effettuati in tempi diversi)
•
Flogosi subcellulare non visibile
Miocarditi – Diagnosi
Biopsia endomiocardica
•
All'analisi in microscopia ottica è necessario
associare:
–
–
Tecniche immunoistologiche (infiltrati
mononucleati focali o diffusi, Linf. T e macrofagi con
> 14 cellule/mm2, aumentata espressione delle HLA
classe II
PCR (Polimerase Chain Reaction) e Ibridazione
in situ per identificare i virus cardiotropici con
elevata sensibilità
Impossibile v isualizzare l'immagine. La memoria del computer potrebbe essere insufficiente per aprire l'immagine oppure l'immagine potrebbe essere danneggiata. Riav v iare il computer e aprire di nuov o il file. Se v iene v isualizzata di nuov o la x rossa, potrebbe essere
necessario eliminare l'immagine e inserirla di nuovo.
Miocarditi – Terapia
•
Terapia dello scompenso cardiaco (sintomatico e
commisurato alla presentazione clinica):
•
ACE- inibitori ▼cardiac remodeling▼ progressione a
cardiomiopatia dilatativa
•
Beta Bloccanti ▼reospedalizzazioni per scompenso
cardiaco▲Funzione ventricolare sinistra e sopravvivenza.
Il Carvedilolo sembra essere cardioprotettivo rispetto a
metoprololo e propranololo (studi sperimentali)
•
Antagonisti dell'aldosterone ▼ numero di
reospedalizzazioni per scompenso cardiaco e▼
remodeling cardiaco ▲sopravvivenza
Miocarditi – Terapia
•
•
•
•
•
Diuretici
Glicosidi cardiaci : Peggiorano il danno miocardico
aumentando la produzione di citochine
proinfiammatorie (studi sperimentali)
Calcio antagonisti : Sembrano ridurre il danno e la
disfunzione miocardica (studi sperimentali)
Supporto meccanico circolatorio
(Contropulsatore aortico, Dispositivi di assistenza
ventricolare) come bridgebridge-therapy al recupero o
al trapianto
Trapianto cardiaco
Impossibile v isualizzare l'immagine collegata. È possibile che il file sia stato spostato, rinominato o eliminato. Verificare che il collegamento rimandi al file e al percorso corretti.
Miocarditi – Terapia
•
I Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) non sono
indicati (studi sperimentali) con riserva per miopericarditi
senza disfunzione Ventricolare sinistra
•
E' necessario astenersi dall'attività fisica aerobica e/o
anaerobica intensa (per almeno 6 mesi; successivamente
follow up ogni 6 mesi; reintroduzione graduale in base al
contesto clinico)
•
PM temporaneo se BAV II, avanzato o totale; considerare
Pacing definitivo in casi particolari (cardite di Lime, mal. di
Chagas, miocardite a cel. Giganti, sarcoidosi).
•
ICD e CRT se, superata la fase acuta, persistono le
indicazioni
Impossibile v isualizzare l'immagine collegata. È possibile che il file sia stato spostato, rinominato o eliminato. Verificare che il collegamento rimandi al file e al percorso corretti.
Miocarditi
Terapia antivirale
Kühl et al IFN-B Treatment in Viral Heart Disease Circ
2003
The Myocarditis Treatment Trial
•
Gruppo Azatioprina 1 mg/Kg – Prednisone 1,25 mg/die + HF therapy (N°32)
•
Gruppo Ciclosporina 5 mg/Kg – Prednisone 1,25 mg/die + HF therapy (N°32
•
Gruppo HF therapy (N°47)
•
Endpoint: miglioramento Frazione d'eiezione (FE) ventricolare sinistra a 28
settimane
Mason et al NEJM 1995
The TIMIC Trial
85 pazienti con disfunzione ventricolare sinistra e segni/sintomi di insufficienza
cardiaca da > 6 mesi, non responsivi a terapie convenzionali, evidenza
istologica ed immunoistochimica di miocardite, assenza di virus cardiotropici,
assenza di altre cause di disfunzione ventricolare sinistra
Frustaci Eur Heart J 2009
Virological and Immunologic Profile of Responders Versus
Nonresponders
Frustaci Circulation 2003
Autoanticorpi cardiaci nella miocardite acuta e nella
cardiomiopatia dilatativa: significato clinico e patogenetico
Caforio et al. Euro J Heart Fail (2002)
Miocarditi – Prognosi
181 study
patients
Kindermann Circulation 2008
174 pazienti con miocardite confermata alla biopsia
Caforio Eur Heart J (2007) 28, 1326
Kinderman et al. JACC 2012
Dennert R Eur Heart J (2008) 29, 2073
Miocarditi non virali
Miocardite a Cellule Giganti
Genesi verosimilmente autoimmunitaria, colpisce
giovani adulti, presentazione clinica simile a
miocardite fulminante ma pessima prognosi in
assenza di trapianto cardiaco.
La terapia immunosoppressiva (corticosteroidi,
ciclosporina, azatioprina) può ritardare la
necessità di supporto meccanico circolatorio o
trapianto mediamente a 12 mesi
Miocarditi non virali
Sarcoidosi
Miocardite idiopatica. Presentazione clinica frequentemente con DCM con
aritmie ventricolari maligne o gradi avanzati di Blocco AV.
Prognosi migliore rispetto alla miocardite a cellule giganti (con cui entra in
diagnostica differenziale).
Il trattamento con immunosoppressori (corticosteroidi ad alte dosi)
conferisce una prognosi variabile caratterizzata da sopravvivenza a 5 anni
tra il 60 e il 90%.
Miocarditi non virali
Miocardite eosinofilica
•
Può essere associata a malattie sistemiche come la
sindrome ipereosinofilica (o di Loeffler), la sindrome di ChurgStrauss
•
Spesso è espressione di farmaco-tossicità, condizioni
allergiche, infezioni parassitarie (trattamento e/o eliminazione
causa specifica)
Grazie per l'attenzione
Impossibile v isualizzare l'immagine. La memoria del computer potrebbe essere insufficiente per aprire l'immagine oppure
l'immagine potrebbe essere danneggiata. Riav v iare il computer e aprire di nuov o il file. Se v iene v isualizzata di nuov o la x
rossa, potrebbe essere necessario eliminare l'immagine e inserirla di nuov o.