LA NUTRIZIONE
ENTERALE
DOMICILIARE
Guida per il paziente,
i parenti e gli
operatori sanitari
Prefazione
Nel paziente affetto da neoplasia non sono infrequenti problematiche alimentari che possono seriamente compromettere lo stato nutrizionale del malato.
La nutrizione enterale è un trattamento medico semplice, efficace e sicuro che permette di somministrare direttamente nello stomaco o nell’intestino, tramite sonde specifiche, le sostanze nutritive necessarie a coprire i fabbisogni giornalieri, prevenendo o combattendo la malnutrizione.
L’utilizzo della nutrizione enterale durante l’iter terapeutico oncologico è in grado di sostenere le
difese immunitarie, ridurre la tossicità indotta da chemio-radioterapia, le complicanze post-chirurgiche e
la durata dell’ospedalizzazione e di migliorare la qualità di vita del paziente.
Nella maggior parte delle situazioni cliniche la nutrizione enterale deve essere somministrata per
periodi prolungati; la possibilità di proseguire il trattamento impostato in ospedale anche al domicilio,
è un ulteriore vantaggio psicologico per il paziente, permettendogli di ritornare nel proprio ambiente famigliare ed eventualmente di riprendere le attività lavorative. E’ importante però che questo passaggio
avvenga in modo programmato e sicuro.
Questo manuale è stato realizzato dalla Sezione Provinciale di Milano della LILT, impegnata costantemente nel migliorare la qualità di vita del malato oncologico offrendo risposte concrete ai suoi bisogni,
al fine di permettergli di vivere con dignità il percorso della malattia. La guida è stata sviluppata da un
team di medici, infermiere e dietiste della Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori di Milano con
pluriennale esperienza nella formazione e gestione di pazienti dimessi con nutrizione enterale domiciliare. Lo scopo è quello di garantire ai pazienti, ai loro familiari ed a eventuali operatori sanitari del territorio un aiuto nella gestione al domicilio della nutrizione enterale e di tutti i presidi necessari per una sua
corretta somministrazione.
Testo a cura di:
Dr.ssa Cecilia Gavazzi,
Dr. Alessandro Sironi,
infermiera Carmen Maiorana,
dietista Silvia Colatruglio
Struttura Dipartimentale di
Nutrizione Clinica,
Fondazione IRCCS,
Istituto Nazionale Tumori di Milano.
Franca Fossati-Bellani
Cecilia Gavazzi
Si ringrazia la Confraternita della
Presidente
Responsabile Struttura di Nutrizione Clinica
Gastronomia Lombarda per
Sezione Provinciale di Milano LILT
Fondazione IRCCS INT
il sostegno a questa pubblicazione.
INDICE
Introduzione
pag. 4
Cenni di Anatomia e Fisiologia
pag. 5
Tipi di sonde
pag. 6
Tipi di somministrazione
pag. 9
Miscele nutrizionali
pag. 10
Allestimento del materiale e del piano di lavoro
pag. 12
Somministrazione a boli
pag. 13
Somministrazione a caduta
pag. 15
Somministrazione con nutripompa
pag. 18
Manovre supplementari
pag. 21
Manutenzione del sondino naso-gastrico
pag. 23
Medicazione della gastrostomia
pag. 24
Medicazione della digiunostomia
pag. 26
Possibili complicanze e loro trattamento
pag. 27
Controlli da effettuare in corso di NED
pag. 30
Glossario e Abbreviazioni
pag. 31
Scheda personale
pag. 32
Numeri utili
pag. 34
Introduzione
™ L’alimentazione naturale permette di assumere per
bocca tutte le sostanze nutritive necessarie a mantenere vitale e ben funzionante il nostro organismo.
™ In alcune situazioni patologiche l’alimentazione naturale è controindicata o insufficiente; è pertanto possibile
sostituirla o integrarla con la Nutrizione Enterale (NE),
se l’intestino è, almeno in parte, ben funzionante.
™ La nutrizione enterale è una tecnica che consente la
somministrazione di nutrienti direttamente nello stomaco o nell’intestino, mediante l’utilizzo di diversi tipi
di sonde.
™ La nutrizione enterale è una metodica relativamente
semplice e sicura; dopo essere stata impostata a livello ospedaliero, può essere proseguita al domicilio
(Nutrizione Enterale Domiciliare - NED), permettendo
al paziente di ritornare nel proprio ambiente familiare
e riprendere una normale attività lavorativa e sociale.
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™ Per attivare una NED efficace e sicura, è necessario
che, prima della dimissione, il paziente o un suo parente siano stati istruiti sulle manovre essenziali per
la gestione della NE, che la ASL di appartenenza abbia fornito al domicilio del paziente tutto il materiale
necessario, secondo la prescrizione del centro ospedaliero, e che sia stato pianificato un programma di
controlli per valutare l’adeguatezza e l’efficacia del
trattamento.
CENNI DI ANATOMIA E FISIOLOGIA
™ Nell’alimentazione naturale il cibo, ingerito dalla bocca, inizia
ad essere digerito già durante la masticazione, grazie all’azione della saliva. La digestione è un processo che trasforma il
cibo in sostanze più semplici che possono poi essere assimilate.
™ Dalla bocca il cibo passa attraverso la faringe, tratto comune
con le vie aeree, da qui viene deglutito nell’esofago e successivamente raggiunge lo stomaco.
™ Nella Nutrizione Enterale, le miscele nutrizionali, introdotte
direttamente nello stomaco o nel digiuno, sono sostanze già
semplificate che vengono facilmente assorbite, anche se sottoposte a processi digestivi ridotti.
™ Come nell’alimentazione naturale, l’assorbimento delle sostanze nutritive avviene prevalentemente nel primo tratto
dell’intestino.
™ Lo stomaco è come un sacco dalla capacità di oltre un litro,
qui il nutrimento viene mescolato ai succhi gastrici, ulteriormente digerito e preparato al passaggio nei successivi tratti
intestinali; lo stomaco è delimitato da due sfinteri: il cardias,
quello superiore, e il piloro, quello inferiore.
™ Superato il piloro il cibo passa nell’intestino tenue, composto
da digiuno ed ileo.
™ Nel digiuno, con l’ausilio delle secrezioni pancreatiche e biliari, viene completata la digestione e avviene la maggior parte
dell’assorbimento delle diverse sostanze nutritive.
™ Il contenuto intestinale residuo prosegue poi nel colon, dove
viene riassorbita l’acqua, ed infine viene eliminato con le feci.
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TIPI DI SONDE
La sonda nutrizionale è un tubicino di materiale plastico morbido (silicone o poliuretano)
che può essere posizionata, con varie tecniche, in diversi tratti dell’apparato gastroenterico.
Sondino naso-gastrico o naso-digiunale (SNG o SND)
Si introduce dal naso fino a raggiungere lo stomaco (naso-gastrico) o il primo tratto dell’intestino tenue (naso-digiunale). E’ la tecnica di approccio al tubo digerente più utilizzata, è
la più semplice da attuare e la meno traumatizzante.
E’ indicato per la Nutrizione Enterale a breve termine (1 mese).
Il sondino naso-digiunale può essere a una o a due vie. Le sonde a due vie contengono
internamente due cateteri (tubicini) affiancati di diversa lunghezza, che raggiungono rispettivamente uno lo stomaco e l’altro il primo tratto intestinale (digiuno). Essi svolgono
contemporaneamente le seguenti funzioni:
™ nello stomaco: aspirazione delle secrezioni gastriche;
™ nel digiuno: somministrazione di nutrizione enterale.
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TIPI DI SONDE
Sonda gastrostomica (gastrostomia)
Viene inserita direttamente nello stomaco. Il posizionamento richiede un piccolo intervento
che può essere realizzato con diverse procedure: endoscopica (Percutaneous Endoscopic
Gastrostomy: PEG), radiologica o chirurgica.
In tutti i casi viene creata una comunicazione diretta tra lo stomaco e la parete addominale
anteriore esterna (stomia), attraverso la quale si introduce la sonda nutrizionale.
E’ indicata per la Nutrizione Enterale a lungo termine ed in ambito domiciliare.
Le sonde utilizzate per questa procedura possiedono un dispositivo di bloccaggio esterno
(placca, circolare o di altre forme, che impedisce la migrazione della sonda dentro la cavità
gastrica) ed un dispositivo di bloccaggio interno (bumper, palloncino, etc., che impedisce
la fuoriuscita della sonda dalla cavità gastrica). Nelle sonde con palloncino, questo è riempito con una quantità precisa di acqua distillata, riportata sulla valvola situata nella parte
terminale della sonda (punto di raccordo). Questa valvola va utilizzata esclusivamente per
il controllo periodico del sistema di bloccaggio.
Bottone gastrostomico
E’ un dispositivo che sostituisce la sonda gastrostomica. Consente una migliore gestione,
più libertà di movimento e minor rischio di rimozione accidentale poichè non sporge dalla parete addominale. Può essere inserito dopo circa tre mesi dal posizionamento della
gastrostomia, utilizzando lo stesso foro, quando la cicatrizzazione del tramite è avvenuta.
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TIPI DI SONDE
Sonda digiunostomica (digiunostomia)
Viene inserita direttamente nel digiuno, il primo tratto dell’intestino tenue. Il posizionamento richiede un piccolo intervento chirurgico in cui viene creata una comunicazione
diretta tra il digiuno e la parete addominale anteriore esterna (stomia), attraverso la quale
si introduce la sonda nutrizionale.
Viene allestita quando lo stomaco non è utilizzabile.
Sonda digiunostomica trans-gastrostomica (gastro-digiunostomia)
Può essere realizzata per via endoscopica o radiologica.
Viene inserita nello stomaco (come la sonda gastrostomica), ma in questo caso l’apice
della sonda raggiunge il digiuno.
Raccordi e connessioni
Le sonde possono presentare nella loro estremità terminale uno o più punti di raccordo che
consentono l’adattamento a diversi tipi di set infusionali o siringhe.
Raccordo a ipsilon: costituito da due vie, una con raccordo a cono, per la connessione del
set infusionale o della siringa col medesimo raccordo (schizzettone) ed una per la connessione della siringa con raccordo piccolo (luer).
Raccordo a cono con adattatore per siringa con raccordo piccolo (luer): è anch’esso utilizzabile con set infusionale e siringa con raccordo a cono. L’adattatore per siringa con
raccordo piccolo è incorporato nel dispositivo di chiusura della sonda.
Raccordo luer lock maschio: permette di connettersi a set infusionali terminanti con attacco luer lock femmina. La connessione ad altri tipi di raccordo è possibile utilizzando
adattatori specifici.
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TIPI DI SOMMINISTRAZIONE
Somministrazione a boli:
Si esegue tramite siringa da 50 o 100 cc ed è indicata solo per la nutrizione a livello gastrico.
Somministrazione a caduta:
Si esegue tramite un deflussore munito di camera di gocciolamento e morsetto per la regolazione della velocità ed è indicata solo per la nutrizione a livello gastrico.
Somministrazione con nutripompa:
Si esegue tramite deflussore apposito che va inserito in una macchina (nutripompa). Questa
permette di programmare con accuratezza la velocità e la durata della somministrazione.
E’ indispensabile per la nutrizione a livello duodenale e digiunale.
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MISCELE NUTRIZIONALI
Le miscele per Nutrizione Enterale sono prodotti a composizione controllata e definita,
opportunamente costituiti dalle industrie farmaceutiche al fine di garantire un adeguato
apporto di calorie e nutrienti nella massima sicurezza igienica.
Contenuto
Le miscele utilizzate per la nutrizione enterale domiciliare sono nutrizionalmente complete,
contengono cioè tutte le sostanze nutritive di cui necessita l’organismo (proteine, carboidrati, grassi, vitamine, sali minerali e acqua).
Questi nutrienti sono generalmente costituiti da sostanze trattate industrialmente; raramente derivano dal trattamento di alimenti veri e propri.
In base alla proporzione tra i diversi nutrienti e al contenuto calorico, le miscele si possono
classificare in:
™ Normocaloriche: 100 kcal per 100 ml di prodotto
™ Ipercaloriche: da 150 a 200 kcal per 100 ml di prodotto
™ Ipocaloriche: da 50 a 75 kcal per 100 ml di prodotto
™ A composizione specifica per patologia (diabete, insufficienza renale, insufficienza
polmonare, insufficienza epatica)
Alcune di queste miscele sono addizionate con fibra, con il vantaggio di facilitare la regolarizzazione del transito intestinale e stimolare la proliferazione di un’adeguata flora batterica intestinale.
N.B.: tutte le aziende farmaceutiche produttrici di miscele per Nutrizione Enterale forniscono
prodotti con caratteristiche sovrapponibili, è quindi di fondamentale importanza la tipologia
del prodotto, non la marca! Importante ricordare che è compito del medico decidere la tipologia e la quantità giornaliera di prodotto più adatta alle esigenze del paziente e per questo è importante programmare e mantenere contatti periodici con il centro di riferimento.
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MISCELE NUTRIZIONALI
ALLERGIE E INTOLLERANZE
™ lattosio e glutine: tutti i prodotti disponibili ne sono privi
™ proteine del latte: esistono in commercio alcuni prodotti in cui la
quota proteica è interamente costituita da proteine della soia
Come si presentano
™ Generalmente liquide pronte all’uso; occasionalmente in polvere, da
ricostituire con acqua naturale.
™ Di consistenza fluida, tale da non provocare ostruzione della sonda.
™ Confezionate sterilmente, in flaconi di vetro o plastica, sacche di plastica
oppure in lattine; il volume delle confezioni può variare da 250 a 1500 ml.
Conservazione
™ Le confezioni chiuse vanno conservate in luogo fresco e asciutto, a
temperatura non superiore ai 25°C.
™ Una volta aperta la confezione, il prodotto va consumato entro 24 ore. Se
non viene utilizzato immediatamente dopo l’apertura, va conservato in
frigorifero e utilizzato sempre entro 24 ore.
™ Non riscaldare il prodotto prima della somministrazione; se conservato in frigorifero, lasciare il quantitativo necessario fuori dal frigorifero fino al raggiungimento della “temperatura ambiente”.
™ Prima di utilizzare il prodotto, controllare sempre la data di scadenza.
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ALLESTIMENTO DEL MATERIALE E DEL PIANO DI LAVORO
E’ importante osservare alcune norme igieniche durante la preparazione del sistema di
somministrazione, per evitare la contaminazione microbica dei materiali utilizzati.
Occorre un piano d’appoggio lavabile (utilizzare comuni detergenti per superfici lavabili),
su cui verrà disposto, dopo essersi lavati accuratamente le mani, il materiale utile alla somministrazione della miscela nutrizionale.
Materiale
™ Miscela nutrizionale (controllare l’integrità della confezione e la data di scadenza).
™ Deflussore monouso (per somministrazione a caduta), set d’infusione monouso (per
nutrizione tramite nutripompa) o siringhe da 50/100 cc (per somministrazione a boli).
™ Siringhe da 50/100 cc (per eseguire il lavaggio della sonda).
™ Bicchiere pulito.
™ Acqua minerale naturale a temperatura ambiente.
™ Asta di sostegno (per somministrazione a caduta o con nutripompa).
DURANTE LA SOMMINISTRAZIONE A LIVELLO GASTRICO, E’ OPPORTUNO MANTENERE LA POSIZIONE SEMISEDUTA, CON IL BUSTO
INCLINATO DI 30° RISPETTO AL BACINO, CIÒ EVITA CHE LA MISCELA DURANTE LA SOMMINISTRAZIONE REFLUISCA IN ESOFAGO,
FARINGE O IN BOCCA.
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SOMMINISTRAZIONE A BOLI
Possibile solo a livello gastrico
Inizio somministrazione
™ Allestire il piano di lavoro e il materiale come indicato.
™ Lavarsi accuratamente le mani.
™ Agitare il flacone o il contenitore in cui è contenuta la miscela nutrizionale.
™ Prima d’iniziare la somministrazione, verificare la pervietà della sonda,
somministrando almeno 50 cc di acqua minerale naturale a temperatura ambiente.
™ Versare la quantità di miscela necessaria in un bicchiere pulito.
™ Con una siringa da 50 o 100 cc aspirare il prodotto.
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SOMMINISTRAZIONE A BOLI
™ Aprire il tappo della sonda ed inserire la siringa.
™ Iniettare il prodotto molto lentamente.
™ Al termine della somministrazione scollegare la siringa e chiudere il tappo della sonda.
™ Riaprire il tappo e lavare accuratamente la sonda con 50/100 cc di acqua.
™ Iniettare 20 cc di aria per asciugare la sonda.
™ Riporre in frigorifero il flacone da cui si sta prelevando la miscela nutrizionale.
™ La dose di miscela da somministrare va prelevata dal flacone refrigerato, almeno 10-15
minuti prima della nuova somministrazione e tenuta in un bicchiere coperto a temperatura ambiente.
N.B.: è possibile somministrare boli di miscela nutrizionale di massimo 250 ml, con intervalli di tempo variabili a seconda della tollerabilità. In ogni caso è consigliabile iniziare con
boli da 50-100 ml ad intervalli di 1-2 ore ed incrementare gradualmente.
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SOMMINISTRAZIONE A CADUTA
Possibile solo a livello gastrico
Inizio somministrazione
™ Allestire il piano di lavoro e il materiale come indicato.
™ Lavarsi accuratamente le mani.
™ Agitare il flacone o il contenitore in cui è contenuta la miscela nutrizionale.
™ Prima d’iniziare la somministrazione, verificare la pervietà della sonda, somministrando
almeno 50 cc di acqua minerale naturale a temperatura ambiente.
™ Aprire la confezione del deflussore, estrarlo e collegarlo al flacone o al contenitore della
miscela (se il deflussore possiede un morsetto, chiuderlo prima di collegarlo).
™ Appendere il contenitore all’asta di sostegno.
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SOMMINISTRAZIONE A CADUTA
™ Riempire la camera di gocciolamento del deflussore.
™ Aprire gradualmente il morsetto fino al riempimento completo del deflussore, quindi richiuderlo.
™ Collegare il deflussore alla sonda.
™ Aprire gradualmente il morsetto ed iniziare la somministrazione, controllando la velocità
attraverso la camera di gocciolamento.
™ Se l’infusione si protrae per diverse ore, è opportuno eseguire un lavaggio con
50/60 cc di acqua ogni 4-5 ore.
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SOMMINISTRAZIONE A CADUTA
Termine somministrazione
™ Lavarsi accuratamente le mani.
™ Chiudere il morsetto del deflussore.
™ Scollegare il deflussore dalla sonda.
™ Lavare accuratamente la sonda con 50/100 cc di acqua e chiuderla con l’apposito tappo.
™ Iniettare 20 cc di aria per asciugare la sonda.
™ Eliminare il contenitore ed il deflussore utilizzati.
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SOMMINISTRAZIONE CON NUTRIPOMPA
Indispensabile a livello duodenale e digiunale
Inizio somministrazione
™ Allestire il piano di lavoro e il materiale come indicato.
™ Lavarsi accuratamente le mani.
™ Agitare il flacone o il contenitore in cui è contenuta la miscela nutrizionale.
™ Prima d’iniziare la somministrazione, verificare la pervietà della sonda, somministrando
almeno 50 cc di acqua minerale naturale a temperatura ambiente.
™ Aprire la confezione del deflussore, estrarlo e collegarlo al flacone o al contenitore della
miscela (se il deflussore possiede un morsetto, chiuderlo prima di collegarlo).
™ Appendere il contenitore all’asta di sostegno.
™ Riempire la camera di gocciolamento del deflussore.
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SOMMINISTRAZIONE CON NUTRIPOMPA
™ Aprire gradualmente il morsetto fino al riempimento completo del deflussore, quindi richiuderlo.
™ Inserire il deflussore nella nutripompa.
™ Collegare il deflussore alla sonda.
™ Accendere la nutripompa ed impostare la velocità stabilita utilizzando gli appositi tasti.
™ Aprire il morsetto (se presente).
™ Avviare la nutripompa.
™ Se l’infusione si protrae per diverse ore, è opportuno eseguire un lavaggio
con 50/60 cc di acqua ogni 4-5 ore.
N.B.: la maggior parte delle nutripompe sono munite di batteria per il funzionamento autonomo,
quindi l’erogazione della miscela continua anche in caso d’interruzione dell’energia elettrica.
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SOMMINISTRAZIONE CON NUTRIPOMPA
Termine somministrazione
™ Spegnere la nutripompa.
™ Lavarsi accuratamente le mani.
™ Chiudere il morsetto del deflussore (se presente).
™ Scollegare il deflussore dalla sonda.
™ Lavare accuratamente la sonda con 50/100 cc di acqua e chiuderla con l’apposito tappo.
™ Iniettare 20 cc di aria per asciugare la sonda.
™ Eliminare il contenitore ed il deflussore utilizzati.
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MANOVRE SUPPLEMENTARI
INTERRUZIONE TEMPORANEA DELLA SOMMINISTRAZIONE
SOMMINISTRAZIONE DELL’ACQUA
™ Chiudere il morsetto del deflussore.
™ Lavarsi accuratamente le mani.
™ Spegnere o mettere in pausa la nutripompa (se utilizzata).
™ Scollegare il deflussore dalla sonda.
™ Proteggere la parte terminale del deflussore con l’apposita
protezione.
™ Lavare la sonda con 50/60 cc di acqua tramite siringa.
™ Chiudere la sonda con l’apposito tappo.
™ Iniettare 20 cc di aria per asciugare la sonda.
In corso di nutrizione enterale può essere necessario assumere un quantitativo d’acqua maggiore di quello contenuto
nella miscela nutrizionale, la quantità di liquido da integrare
viene stabilita dal medico, in base ai fabbisogni individuali.
L’acqua va somministrata in maniera frazionata, utilizzando
siringhe da 50/100 cc. L’acqua necessaria a completare il
fabbisogno idrico va calcolata considerando i lavaggi eseguiti
durante la somministrazione della miscela nutritiva (inizio,
termine, somministrazione dei farmaci, ecc.), eseguendo
eventualmente altre somministrazioni di acqua fino al raggiungimento del fabbisogno stabilito.
Nel caso di febbre o diarrea l’idratazione va aumentata.
N.B.: se l’interruzione si protrae per oltre 1 ora è consigliabile
riporre la miscela in frigorifero, avendo cura di estrarla dal
frigo almeno mezz’ora prima di riprendere la somministrazione. La miscela dovrà comunque essere utilizzata entro 24 ore.
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MANOVRE SUPPLEMENTARI
SOMMINISTRAZIONE DEI FARMACI ATTRAVERSO LA SONDA
La somministrazione dei farmaci attraverso le sonde è in generale sconsigliabile per due motivi principali:
- la somministrazione diretta del farmaco a livello gastrico o
digiunale, bypassando la prima parte dei processi digestivi,
può modificare la biodisponibilità del farmaco, rendendolo
inefficace o dannoso
- alcuni farmaci possono precipitare ed otturare le sonde, particolarmente quelle di piccolo calibro, quali le digiunostomie.
3 evitare che il farmaco venga a contatto con la miscela nutrizionale, lavare bene la sonda prima e dopo la somministrazione del farmaco
4 eseguire un lavaggio con acqua tra una somministrazione e
l’altra, nel caso si debbano somministrare più farmaci.
Procedere in questo modo:
Pertanto, prima di somministrare un farmaco attraverso la
sonda, contattare sempre il centro di riferimento o discuterne
con il medico di medicina generale.
Se la somministrazione del farmaco attraverso la sonda è indispensabile ed appropriata, si consiglia di:
1 utilizzare i farmaci in forma liquida, quali gocce, sciroppi,
compresse effervescenti o formulazioni in polvere
2 evitare la somministrazione di compresse triturate che, con
i loro piccoli frammenti potrebbero ostruire la sonda. Qualora
ciò fosse inevitabile, lavare abbondantemente la sonda con
acqua dopo la somministrazione
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™ Lavarsi accuratamente le mani.
™ Diluire il farmaco da somministrare con acqua.
™ Interrompere la somministrazione della miscela nutrizionale.
™ Scollegare il deflussore dalla sonda (oppure utilizzare il
raccordo secondario se presente).
™ Lavare accuratamente la sonda con 50/60 cc di acqua.
™ Somministrare il farmaco opportunamente diluito tramite
la siringa.
™ Lavare nuovamente la sonda con 50/60 cc di acqua.
N.B.: non somministrare mai compresse triturate nella digiunostomia.
Non diluire i farmaci direttamente nella miscela nutrizionale.
MANUTENZIONE DEL SONDINO NASO-GASTRICO
E’ importante garantire una buona igiene della cute intorno
alle narici, utilizzando salviettine o cotton fioc inumiditi con
acqua.
Anche la pulizia della cavità orale non deve essere trascurata
(lavaggio dei denti con spazzolino e dentifricio, eventuale uso
di collutorio).
Il cerotto di fissaggio del sondino va sostituito ogni 2-3 giorni
o comunque quando è staccato o sporco.
™ Segnare con un pennarello il punto in cui il sondino entra
nella narice.
™ Pulire accuratamente la cute del naso con acqua e sapone.
™ Asciugare bene la zona.
™ Applicare un’estremità della striscia più lunga al dorso del
naso ed avvolgere il resto del cerotto al tratto di sondino
sporgente dalla narice.
™ Applicare trasversalmente la striscia di cerotto più corta
sulla parte di cerotto precedentemente applicato, in modo
da garantire un miglior fissaggio.
Procedura
™ Se la lunghezza del sondino lo consente, fissarlo alla guancia con una striscia di cerotto (in questo modo si riduce il
rischio che il sondino si sfili parzialmente o totalmente durante la manovra).
™ Preparare due strisce di cerotto: una più lunga ed una più corta.
™ Rimuovere i cerotti di fissaggio uno per volta.
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MEDICAZIONE DELLA GASTROSTOMIA
Materiale
™ Soluzione fisiologica sterile
™ Garze sterili
™ Disinfettante iodato
™ Cerotto
™ Disinfettare accuratamente anche il tratto di sonda che
sporge dalla stomia.
™ Applicare una garza sterile parzialmente tagliata intorno
alla sonda sopra il triangolo di bloccaggio.
™ Fissare la medicazione con due strisce di cerotto.
LA PRIMA SETTIMANA MEDICARE TUTTI I GIORNI, POI 2 VOLTE LA SETTIMANA, CON DI-
Procedura
SINFETTANTE E GARZE STERILI FINO AD UN MESE DAL POSIZIONAMENTO. IN SEGUITO
LAVARE CON ACQUA E SAPONE E LASCIARE LA GASTROSTOMIA SCOPERTA. MEDICARE CON
™ Disporre il materiale occorrente su un piano di appoggio pulito.
™ Lavarsi le mani.
™ Rimuovere con cautela la medicazione evitando di fare trazioni sulla sonda.
™ Verificare la mobilità della sonda in trazione e rotazione.
™ Controllare lo stato della cute intorno alla stomia (rossore,
secrezioni, ecc.).
™ Verificare la lunghezza della sonda usando come riferimento le tacche presenti.
™ Inumidire una garza con soluzione fisiologica.
™ Detergere la cute circostante l’orifizio di uscita della sonda partendo dalla cute sottostante il fermo esterno seguendo un moto circolare attorno alla gastrostomia, allargando man mano il movimento per un diametro non
inferiore ai 10 cm.
™ Tamponare con garza asciutta.
™ Ripetere 2 volte la manovra con disinfettante iodato (per
es. Betadine®).
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DISINFETTANTE SOLO SE LA CUTE SI PRESENTA ARROSSATA, INFIAMMATA O DOLENTE.
MEDICAZIONE DELLA GASTROSTOMIA
Sonda con palloncino
Ogni tre settimane è opportuno sostituire l’acqua distillata
contenuta nel palloncino di ancoraggio interno.
Materiale
™ Acqua distillata
™ Siringa da 20 cc senza ago
Procedura
™ Rimuovere l’ago dalla siringa.
™ Innestare la siringa sulla valvola di riempimento del palloncino.
™ Aspirare l’acqua contenuta nel palloncino ed eliminarla.
™ Aspirare l’acqua distillata nella quantità indicata sulla valvola.
™ Iniettare l’acqua attraverso la valvola.
N.B.: nel caso non si aspiri acqua dal palloncino, iniettare il
quantitativo di acqua necessaria a riempirlo e, dopo qualche
ora, verificarne il contenuto secondo la procedura indicata.
Se il palloncino risultasse nuovamente vuoto, contattare il
centro di riferimento (sospetta rottura del palloncino).
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MEDICAZIONE DELLA DIGIUNOSTOMIA
Materiale
™ Soluzione fisiologica sterile
™ Garze sterili
™ Disinfettante iodato
™ Cerotto
™
™
™
Procedura
™
™
™
™
™
Disporre il materiale occorrente su un piano di lavoro pulito.
Lavarsi accuratamente le mani.
Rimuovere con cautela la medicazione.
Controllare lo stato della cute attorno alla stomia (rossore,
secrezioni, ecc.).
™ Verificare la lunghezza della sonda usando come riferimento le tacche presenti.
™ Inumidire una garza con soluzione fisiologica sterile.
™ Pulire la cute circostante l’orifizio di uscita della sonda seguen-
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do un moto circolare attorno alla stomia, allargando man mano
il movimento per un diametro non inferiore ai 10 cm.
Asciugare tamponando con una garza sterile, seguendo lo
stesso movimento a spirale.
Ripetere successivamente due volte la manovra con disinfettante iodato (per es. Betadine®).
Applicare una garza sterile e fissare la medicazione con
due strisce di cerotto.
Per evitare trazioni accidentali fissare la sonda con una
striscia di cerotto facendole compiere un’ansa.
N.B.: è importante che la sonda sia sempre fissata alla cute
con punti di sutura.
POSSIBILI COMPLICANZE E LORO TRATTAMENTO
PROBLEMA
Ostacoli alla somministrazione
CAUSA
PREVENZIONE
SOLUZIONE
Mancata apertura del morsetto posto
sul deflussore o sulla sonda
Verificare l’apertura del morsetto posto
sul deflussore o sulla sonda
Aprire il morsetto posto sul deflussore
o sulla sonda
Compressione o angolatura del deflussore
Verificare il deflussore in tutta la sua
lunghezza e stenderlo bene
Distendere il deflussore
Posizionamento scorretto del deflussore
nella nutripompa
Controllare il corretto posizionamento del
deflussore nella nutripompa
Riposizionare il deflussore
nella nutripompa
Programmazione scorretta della pompa
o suo mancato funzionamento
Verificare il funzionamento e la
programmazione della nutripompa
Consultare il manuale d’istruzione
Compressione o angolatura della porzione Verificare la porzione esterna della sonda e
ESTERNA della sonda
stenderla bene
Compressione o angolatura della porzione
INTERNA della sonda
Ostruzione della sonda (da aggregati di
farmaci o miscele nutrizionali)
Dislocazione della sonda
nasogastrica
Tosse insistente, vomito,
trazione della sonda
Eliminare l’angolatura della sonda
Insufflare aria nella sonda,
tramite l’apposita siringa,
per distenderla
se la manovra non riesce
CONTATTARE IL CENTRO
DI RIFERIMENTO
Iniettare nella sonda acqua tiepida
utilizzando una siringa da 5 ml che
consente di esercitare la pressione
Eseguire regolarmente lavaggi della sonda
necessaria per disostruire la sonda.
prima dell’utilizzo e dopo ogni interruzione
Tale manovra è da eseguire più volte.
dell’infusione
Se la manovra non riesce CONTATTARE IL
CENTRO DI RIFERIMENTO
Controllare quotidianamente la lunghezza
Se questa lunghezza è aumentata o
della porzione esterna della sonda
ridotta sospendere la somministrazione
(fare riferimento alle tacche presenti o al
e CONTATTARE IL CENTRO DI
segno posto con pennarello indelebile sul
RIFERIMENTO
punto di fuoriuscita dal naso)
27
POSSIBILI COMPLICANZE E LORO TRATTAMENTO
PROBLEMA
CAUSA
Dislocazione della gastrostomia
Fuoriuscita della sonda per eccessiva
trazione, per rottura del palloncino o altri
dispositivi di ancoraggio interno
Dislocazione della digiunostomia
Fuoriuscita parziale o totale della sonda
per trazione o per distacco dei punti
di fissaggio
Somministrazione troppo veloce
Nausea, vomito,
distensione gastrica
(somministrazione a livello gastrico)
Inquinamento batterico della miscela
Somministrazione troppo veloce
Inquinamento batterico della miscela
Trattamenti oncologici e terapie associate
(antibiotici, etc)
Miscela non adeguata
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Evitare la trazione durante le manovre
Controllare la lunghezza della sonda
(facendo riferimento alle tacche presenti
sulla sonda) e i punti di fissaggio
Attenersi con precisione alla
velocità prescritta
Osservare con molta precisione
le norme igieniche generali durante le
manovre di gestione
Trattamenti oncologici
Errata posizione durante la
somministrazione
Diarrea
PREVENZIONE
Mantenere una posizione semiseduta
durante la somministrazione e dopo
l’interruzione della stessa
Attenersi con precisione alla velocità
prescritta
Osservare con molta precisione
le norme igieniche generali durante le
manovre di gestione
SOLUZIONE
Provare a riposizionare entro 2-3 ore
la sonda nella stomia per evitarne la
chiusura. In alternativa recarsi al
Pronto Soccorso più vicino per il
posizionamento di una sonda provvisoria
CONTATTARE IL CENTRO DI
RIFERIMENTO.
Sospendere la nutrizione enterale
CONTATTARE IL CENTRO DI
RIFERIMENTO
Diminuire la velocità di somministrazione,
eventualmente interrompere e provare a
riprendere la somministrazione dopo 1 ora
(a velocità di 20-30 ml/h)
Se i sintomi non migliorano
CONTATTARE IL CENTRO DI
RIFERIMENTO
Diminuire la velocità di somministrazione,
eventualmente interrompere e provare a
riprendere la somministrazione dopo 1 ora
(a velocità di 20-30 ml/h)
Se i sintomi non migliorano CONTATTARE
IL CENTRO DI RIFERIMENTO
POSSIBILI COMPLICANZE E LORO TRATTAMENTO
PROBLEMA
CAUSA
Insufficiente somministrazione di acqua
Stitichezza
Inattività
PREVENZIONE
SOLUZIONE
Attenersi alla somministrazione
di acqua prescritta
Se possibile aumentare l’attività fisica
(camminare)
In caso di continuo disagio
CONTATTARE IL CENTRO DI
RIFERIMENTO
Miscela non adeguata
Cute secca,
senso di sete,
ridotto volume delle urine
Disidratazione da insufficiente apporto
idrico, febbre, diarrea
Attenersi alla somministrazione
di acqua prescritta
Tosse insistente durante la
somministrazione
Reflusso di alimenti nelle vie respiratorie
Mantenere una posizione semiseduta
durante la somministrazione e dopo
l’interruzione della stessa
Eccessiva trazione o decubito della sonda
nel punto di fuoriuscita dalla cute
Allentare la trazione esercitata dalla sonda
Possibile infezione a causa di manovre non
corrette durante la medicazione o pulizia
Seguire con attenzione le indicazioni
della cura della pelle e manutenzione
della sonda
Irritazione della pelle nel luogo di
fuoriuscita della sonda
(naso, addome)
Aumentare l’apporto idrico, in caso di
continuo disagio
CONTATTARE IL CENTRO DI
RIFERIMENTO
Sospendere immediatamente la
somministrazione e
CONTATTARE IL CENTRO DI
RIFERIMENTO
Se l’irritazione persiste
CONTATTARE IL CENTRO DI
RIFERIMENTO
Mancata rotazione della sonda
Secrezioni purulente,
granulazione peristomale e ridotta
mobilità della sonda
Eccessiva trazione
Buried Bumper Syndrome
(incarceramento della sonda)
Solo in presenza di sonda gastrostomica
verificare la mobilità della sonda in trazione
e rotazione
CONTATTARE IL CENTRO DI
RIFERIMENTO
29
CONTROLLI DA EFFETTUARE IN CORSO DI NED
™ I controlli sono importanti per prevenire le complicanze e
valutare se la nutrizione è adeguata ed efficace.
™ I controlli generalmente sono più frequenti all’inizio della
Nutrizione Enterale Domiciliare e si riducono quando le
condizioni cliniche/nutrizionali del paziente si sono stabilizzate.
™ I controlli prevedono una visita medica, la medicazione
dell’accesso nutrizionale, la valutazione di alcuni esami
del sangue.
Se il paziente si alimenta anche per bocca, durante il controllo viene eseguita la valutazione dietetica, che stima quante
calorie il paziente assume per via naturale e quante calorie
devono essere integrate con la nutrizione enterale.
30
GLOSSARIO E ABBREVIAZIONI
Camera di gocciolamento: parte del deflussore con il quale
si osserva la discesa del liquido, per comprendere l’esatto
funzionamento dello stesso.
Deflussore: è un dispositivo tubulare che convoglia la miscela
nutritiva dal contenitore (flacone o sacca) alla sonda nutrizionale.
Diarrea: più di 3 scariche al giorno di feci poco formate o
liquide.
Glutine: è una proteina contenuta in alcuni tipi di cereali (frumento o grano, segale, avena, orzo e farro). Ci può essere
intolleranza al glutine.
Pervietà: assenza di ostacoli al passaggio di fluidi attraverso
la sonda.
Secrezione: sostanze prodotte da cellule e tessuti che vengono immesse nell’organismo.
Sfintere: muscolo ad anello che provoca apertura e chiusura,
rilasciandosi e contraendosi.
Stomia: è il risultato di un intervento chirurgico o endoscopico con il quale si crea un’apertura (stoma) a livello dell’addome al fine di consentire il passaggio di una sonda a scopo
nutrizionale.
Lattosio: è lo zucchero contenuto nel latte, nei formaggi freschi e in moderate quantità nello yoghurt. Ci può essere intolleranza al lattosio.
Abbreviazioni
Morsetto: parte del deflussore che serve a regolare il passaggio
del liquido e quindi a diminuirne o ad aumentarne il flusso.
Nutripompa: apparecchio che consente una regolazione più
accurata e sicura della velocità di flusso della miscela nutrizionale.
NE: nutrizione enterale
NED: nutrizione enterale domiciliare
PEG: gastrostomia percutanea endoscopica
SND: sondino naso-duodenale
SNG: sondino naso-gastrico
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SCHEDA PERSONALE
Sig.
Data
Tipo di sonda:
‰ sondino naso-gastrico
‰ sondino naso-digiunale
‰ gastrostomia radiologica
‰ gastrostomia endoscopica
‰ gastro-digiunostomia
‰ digiunostomia
Modello
Diametro
Posizionata il
Modalità di somministrazione:
‰ con nutripompa
vel. consigliata
‰ a caduta
‰ a boli
ml/h
vel. massima
ml/h
Miscela prescritta:
1.
ml/giorno
2.
ml/giorno
3.
ml/giorno
4.
ml/giorno
5.
ml/giorno
6.
ml/giorno
32
SCHEDA PERSONALE
Sostituzione sonda:
Data
Tipo sonda
Problema
NOTE
33
NUMERI UTILI
Servizio nutrizionale di riferimento
Tel
Fax
e-mail
Medico di Base
Tel
Asl di appartenenza
Tel
Fax
Ditta incaricata per la consegna di materiale e prodotti
Tel
34
Fax
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