Bergamo, 14 novembre 2015
La prevenzione
primaria e secondaria
dei carcinoma
mammario
e del colonretto in
Provincia di Bergamo
SEDE
Auditorium Casa Del
Giovane
Via Gavazzeni, 13 BERGAMO
Inquadramento
epidemiologico e
carcinomi d’intervallo
Giuseppe Sampietro
Servizio Epidemiologico Aziendale
Dipartimento PAC
Direzione Generale
ASL di Bergamo
Direttore Registro Tumori di Bergamo
1
Tumori della mammella
Epidemiologia: considerazioni generali
Patologia tumorale più frequente
nella popolazione femminile nei
paesi industralizzati
Dal 1990 forte riduzione della
mortalità
Nei paesi ricchi incidenza anche di
10 volte più alta di quella dei paesei
poveri
2
Tumori del colon-retto
Epidemiologia: considerazioni generali
Nei paesi industrializzati l’incidenza
di questa patologia e quattro volte
superiore rispetto ai paesi in via di
sviluppo
Seconda neoplasia in Europa sia nei
maschi che nelle femmine
Aree più a rischio: Europa dell’ovest
e del nord, nord- America e
Australia
3
Epidemiologia: considerazioni generali
Le popolazioni immigrate
acquisiscono il rischio del paese di
residenza entro una generazione
Difficoltà a distinguere i tumori del
colon da quelli del retto (in
particolare con la mortalità)
Epidemiologia: considerazioni generali
Mortalità relativamente bassa
nonostante l’alta incidenza
Aumento della sopravvivenza
osservato negli ultimi anni nei
soggetti affetti da questa
patologia
5
Fattori di rischio
Diete ricca di carni rosse e grassi
di origine animale
Fattori protettivi
Consumo di frutta e verdura
Consumo di FANS (dosi?)
Familiarità: BCRA1-BCRA2
Dati AIRTUM (Associazione
Italiana Registri TUMori)
http://www.registri-tumori.it
7
http://www.registritumori.it/PDF/AIOM2014/I_numeri_del_cancro_2014.pdf
8
Primi cinque tumori più frequentemente diagnosticati e
proporzione sul totale dei tumori (esclusi carcinomi della cute)
per sesso. Pool Airtum 2007-2010.
9
Prime cinque cause di morte tumorali più frequenti e
proporzione sul totale dei decessi oncologici per
sesso. Pool Airtum 2007-2010
10
Primi cinque cause di morte oncologica e
proporzione sul totale dei decessi per tumore per
fascia di età maschi. Pool Airtum 2007-2010.
11
Primi cinque cause di morte oncologica e
proporzione sul totale dei decessi per tumore per
fascia di età femmine. Pool Airtum 2007-2010.
12
Tumori della mammella
I tumori della mammella femminile
il cancro della mammella è al primo
posto tra le donne, per numero sia
di nuovi casi sia di decessi
Il cancro della mammella
rappresenta il 29% di tutti i cancri
incidenti tra le donne e il 17% di
tutti i decessi per cancro
13
Tumori della mammella
Trend femmine
14
Tumori della mammella
Sopravvivenza relativa
15
Tumori della mammella
16
Tumori della mammella
Prevalenza e guarigione in Italia
17
Tumori del colon-retto
I tumori del colon-retto
Il cancro del colon-retto rappresenta il 14% di
tutti i cancri incidenti nella popolazione maschile
(il 13% in quella femminile) e il 10% di tutti i
decessi per cancro (12% nella popolazione
femminile), esclusi gli epiteliomi della cute
Il cancro del colon-retto è risultato al terzo posto
per numero di casi incidenti tra gli uomini (al
secondo tra le donne) e al secondo posto tra le
cause più frequenti di morte neoplastica, sia per
gli uomini che per le donne.
18
Tumori del colon-retto
Trend maschi
19
Tumori del colon-retto
Trend femmine
20
Tumori del colon-retto
Trend maschi e femmine
21
Tumori del colon-retto
22
Tumori del colon-retto
23
Tumori del colon-retto
Prevalenza e guarigione in Italia
24
Il Registro Tumori della Provincia di
Bergamo
Registro Tumori della Provincia
di Bergamo
Periodo analizzato: 2007-2009
giuseppe sampietro
ASL Bergamo
25
Fonti informative
Schede di Dimissione Ospedaliera
Registri delle Anatomie Patologiche
Registri Nominativi delle Cause di
Morte
Altre fonti accessori: Farmaceutica,
Esenzioni, File F, Ambulatoriale
giuseppe sampietro
ASL Bergamo
26
Il dato relativo alla
“CAUSA DI MORTE” lo si ricava da un’unica ed esclusiva fonte
:
(così denominata perchè predisposta, per espresso dettame legislativo, congiuntamente da Ministero e Istat).
Non hanno alcun valore:
- S.D.O.
- Cartella Clinica Ospedaliera
- Cartella Sanitaria MMG
- Bollettino/Certificato Necroscopico (ex art.141R.D.1238/39)
- Esami diagnostici vari (Radiografia, Esami emato-chimici, Ecografia, TAC
RMN, Biopsia, Esame istologico)
- Referto autopsia (*)
(*) E’ prevista ed ammessa la possibilità, in casi particolari, di correggere e/o integrare il contenuto della
scheda di morte Istat, con i dati del riscontro autoptico
27
28
La visione del certificatore
29
La visione dell’epidemiologo
30
31
http://www.asl.bergamo.it/servizi/notizie/notizie_homepage.aspx
32
Tumori più frequenti in provincia di
Bergamo - Maschi
Media casi
annui
Tasso grezzo
(x 100.000)
Tasso
standardizzato
(x 100.000)
Proporzione
sul totale dei
tumori
Tumori della prostata
699
132,8
106,9
19,8%
Tumori di bronchi e
polmoni
515
97,9
78,6
14,6%
Tumori del colon-retto
440
83,7
69,0
12,5%
Tumori della vescica
337
64,1
52,3
9,5%
Tumori del fegato
231
44,0
35,9
6,5%
Tumori dello stomaco
216
41,0
33,1
6,1%
Patologia
33
Tumori più frequenti in provincia di
Bergamo - Femmine
Media
casi
annui
Tasso
grezzo
(x
100.000)
Tasso
standardizzato
(x 100.000)
Proporzione
sul totale dei
tumori
Tumori della mammella
823
154,2
117,7
28,2%
Tumori del colon-retto
378
70,8
46,2
12,9%
Tumori di bronchi e
polmoni
195
36,5
24,1
6,7%
Tumori dello stomaco
148
27,8
16,1
5,1%
Tumori del pancreas
139
26,0
14,6
4,8%
Patologia
34
Tumori della mammella (codice ICD-X: C50)
Fonte informativa: Registro Tumori della Provincia di Bergamo
Periodo analizzato: 2007-2009
Incidenza
maschi
femmine
8
823
Tasso di incidenza grezzo
1,5 x 10-5
154,2 x 10-5
Tasso di incidenza standardizzato
1,3 x 10-5
117,7 x 10-5
Tasso di incidenza standardizzato nord-ovest
Italia
-
119,4 x 10-5
Tasso di incidenza standardizzato nord-est
Italia
-
127,4 x 10-5
Tasso di incidenza standardizzato centro
Italia
-
101,6 x 10-5
Tasso di incidenza standardizzato Sud e Isole
Italia
-
91,0 x 10-5
Numero casi medi annui
35
Morfologie tumore mammella
Morfologia
Carcinoma duttale infiltrante, NAS
N
%
1.838
76,3
Carcinoma lobulare NAS
252
10,5
Carcinoma NAS
127
5,3
45
1,9
147
6,1
Carcinoma infiltrante duttale e lobulare
Altre
36
Tumore della mammella: popolazione età screening
1.079 donne su 2.470 (44%) avevano
un’età compresa tra 50 e 69 anni
37
Tumori del colon-retto (codice ICD-X: C50)
Fonte informativa: Registro Tumori della Provincia di Bergamo
Periodo analizzato: 2007-2009
Incidenza
Numero casi medi annui
maschi
femmine
440
378
Tasso di incidenza grezzo
83,7 x 10-5 70,8 x 10-5
Tasso di incidenza standardizzato
69,0 x 10-5 46,2 x 10-5
Tasso di incidenza standardizzato nordovest Italia
70,2 x 10-5 41,8 x 10-5
Tasso di incidenza standardizzato nord-est
Italia
69,5 x 10-5 43,9 x 10-5
Tasso di incidenza standardizzato centro
Italia
67,8 x 10-5 41,3 x 10-5
Tasso di incidenza standardizzato Sud e
Isole Italia
53,0 x 10-5 32,9 x 10-5
38
Morfologie più frequenti
Morfologia
Maschi
%
Adenocarcinoma, NAS
969
74,7
Adenocarcinoma in adenoma tubulovilloso
106
8,2
Adenocarcinoma mucinoso
57
4,4
Adenocarcinoma in polipo adenomatoso
55
4,2
110
8,5
Altro
Morfologia
Femmine
N
N
%
Adenocarcinoma, NAS
786
72,8
Adenocarcinoma in adenoma tubulovilloso
101
9,4
Adenocarcinoma mucinoso
58
5,4
Adenocarcinoma in polipo adenomatoso
35
3,2
Altro
99
9,2
39
Tassi specifici per età (incidenza)
700,00
600,00
500,00
400,00
300,00
200,00
100,00
0,00
4
4
9
4
9
9
4
4
9
9
4
9
4
4
9
9
4
-0 5-0 0-1 5- 1 0-2 5- 2 0-3 5- 3 0-4 5- 4 0-5 5- 5 0-6 5-6 0-7 5-7 0-8
0
8
6
6
7
5
7
5
4
4
3
3
0
2
1
2
1
0
Maschi
Femmine
40
Tumori del colon e del retto
Tumori del colon
2007
2008
2009
2007-2009
Maschi
312
340
229
881
Femmine
278
295
236
809
Tumori del retto-ano
Maschi
Femmine
2007
2008
2009
2007-2009
154
118
147
119
139
88
440
325
41
Analisi per sede
Sedi specifiche del colon
Sede
Maschi
femmine
Totale
% sul totale
colon-retto
Colon sigmoideo
266
223
489
19,9%
Colon ascendente
196
197
393
16,0%
Cieco
126
147
273
11,1%
Colon discendente
137
91
228
9,3%
Colo trasverso
49
64
113
4,6%
Altre sedi colon
107
87
194
7,9%
42
Analisi per sede
Sedi specifiche del retto-ano
Sede
Maschi
femmine
% sul totale
colon-retto
Totale
Retto
253
178
431
17,6%
Giunzione
rettosigmoidea
166
113
279
11,4%
21
34
55
2,2%
Ano e canale
anale
43
Tumore della colon-retto: popolazione età screening
1.091 donne su 2.455 (44%) avevano
un’età compresa tra 50 e 69 anni
44
Stadiazione
Almeno 136 soggetti presentavano
metastasi ai linfonodi locoregionali (69
maschi e 67 femmine)
Almeno 156 soggetti presentavano
metastasi a distanza (76 maschi e 80
femmine)
45
Mortalità
46
47
Mortalità: Proporzione di decessi per patologia tumorale sul
totale dei decessi tumorali
Anni 2006-2011 Maschi
Sede
Proporzione sul
totale dei
decessi tumorali
Tumori di bronchi e polmoni
26,7%
Tumori del fegato
11,0%
Tumori del colon-retto
9,2%
Tumori dello stomaco
8,5%
Tumori del pancreas
6,3%
Tumori della prostata
5,7%
Tumori del rene
4,4%
Tumori della testa e del collo
4,1%
Linfomi non-Hodgkin
2,3%
Leucemie
2,3%
48
Mortalità: Proporzione di decessi per patologia tumorale sul
totale dei decessi tumorali
Anni 2006-2011 Maschi
Sede
Proporzione sul totale
dei decessi tumorali
Tumori della mammella
15,6%
Tumori di bronchi e polmoni
11,0%
Tumori del colon-retto
11,0%
Tumori del pancreas
9,0%
Tumori dello stomaco
7,5%
Tumori del fegato
7,4%
Tumori dell’ovaio
4,5%
Linfomi non-Hodgkin
3,0%
Tumori del rene
3,0%
Leucemie
2,5%
49
Mortalità (codice ICD-X: C50)
Analisi a livello provinciale: Rapporto
Standardizzato di mortalità
Tumore della mammella
Dati ISTAT elaborati in proprio
Periodo analizzato: 2007-2008
Confronto della provincia di Bergamo con la regione
Lombardia:
Femmine: S.M.R. 0,97
(I.C. 95%: 0,88-1,07)
50
Andamento della mortalità
Tumori della mammella
Tassi standardizzati annui x 10-5
35,00
30,00
25,00
20,00
15,00
10,00
5,00
0,00
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Tasso stand maschi
tasso stand femmine
51
Mortalità (codice ICD-X: C18-21, C26.0)
Analisi a livello provinciale: Rapporto
Standardizzato di mortalità
Tumore del colon-retto
Dati ISTAT elaborati in proprio
Periodo analizzato: 2007-2008
Confronto della provincia di Bergamo con la regione
Lombardia:
Maschi:
S.M.R. 0,90
(I.C. 95%: 0,80-1,00)
Femmine: S.M.R. 1,03
(I.C. 95%: 0,92-1,15)
52
Andamento della mortalità
tumori colon-retto
Tassi standardizzati annui x 10-5
40,00
35,00
30,00
25,00
20,00
15,00
10,00
5,00
0,00
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Tasso stand maschi
tasso stand femmine
53
Incidenza
Analisi a livello territoriale
54
Analisi per distretto: Rapporto Standardizzato di incidenza (SIR)
Femmine tumore della mammella
3,00
2,00
1,20 1,16
1,05
1,03 0,99
0,98
0,93
0,93 0,93
0,92
0,92
0,91
0,84
0,83
1,00
Va
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0,00
55
1,19
1,08
1,06
1,06
1,06
1,01
0,99
0,98
0,94
0,91
0,91
0,82
0,75
0,73
è
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l
Va
Va
0,00
1,00
2,00
Femmine tumore della mammella
56
Analisi per distretto: Rapporto Standardizzato di mortalità (SMR)
Analisi per distretto: Rapporto Standardizzato di incidenza (SIR)
Maschi tumore del colon-retto
3,00
2,00
1,25
1,23
1,11
1,10
1,01
1,10
1,04
1,00
0,92
0,98
0,98
0,89
0,85
0,97
0,62
Se
bi
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ru
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el
lo
0,00
57
Analisi per distretto: Rapporto Standardizzato di incidenza (SIR)
Femmine tumore del colon-retto
3,00
2,00
1,13
1,13
1,09
1,05
1,04 1,00
0,99
0,99
0,94
0,92
0,91
0,90
0,87
0,83
1,00
te
am
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58
1,25
1,17
1,07
1,07
1,03
1,01
1,00
1,00
0,98
0,96
0,90
0,88
0,88 0,85
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V
0,00
1,00
2,00
Maschi tumore del colon-retto
59
Analisi per distretto: Rapporto Standardizzato di mortalità (SMR)
1,21
1,10
1,06
1,06
1,03
1,02
1,01
0,99
0,93
0,90
0,87
0,85
0,72
0,72
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I
V
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Va
Va
0,00
1,00
2,00
Femmine tumore del colon-retto
60
Analisi per distretto: Rapporto Standardizzato di mortalità (SMR)
Che cos’è serve un registro tumori?
Produzione dati di incidenza, prevalenza,
mortalità e sopravvivenza
Importante strumento per la
pianificazione sanitaria
Interazione con il DIPO
(Dipartimento Interaziendale
Provinciale Oncologico)
giuseppe sampietro
ASL Bergamo
61
Cosa stiamo facendo
Produzione di indicatori di
appropriatezza dei percorsi
diagnostico terapeutici e di followup dei principali patologie tumorali
Collaborazione nell’ambito degli
screening oncologici per i tumori
della mammella e del colon retto
giuseppe sampietro
ASL Bergamo
62
Cosa stiamo facendo
Produzione di indicatori di
appropriatezza dei percorsi
diagnostico terapeutici e di followup dei principali patologie tumorali
In collaborazione con il DIPO
In collaborazione con le ASL del
gruppo OSSERVA
giuseppe sampietro
ASL Bergamo
63
Screening Mammografico
Discussione collegiale dei dati oggetto di analisi
“Carcinomi d’Intervallo 2008”
22 ottobre 2012
64
Screening Mammografico
Metodologia di analisi dei casi 2008
Revisione dei carcinomi d’intervallo
Il Servizio Epidemiologico
ed il Centro Screening dell’ASL
hanno incrociato con i dati validati dal Registro Tumori nel 2008-2009 e le SDO del
periodo 2008-2010 i dati del Centro Screening:
- 40.487 casi con esito negativo alla mammografia di screening del 2008
- 1.408 casi con esito negativo alle indagini di secondo livello dopo
mammografia non negativa nel 2008.
E’ stato fatto un incrocio anche con i dati del 2007 del Registro Tumori per evitare
di considerare come casi identificati dallo screening quelli che avevano già una
diagnosi nota.
Per i dati non disponibili in ASL è stata fatta richiesta alle Strutture per acquisire i
referti.
65
Screening Mammografico
Risultato dell’analisi dei casi 2008
di competenza dell’ASL
99 casi validati e candidati
alla revisione dei
radiogrammi da parte dei
Radiologi di screening
3 casi non validati, perchè non è
pervenuto l'esame istologico
66
Screening Mammografico
Completamento dell’analisi
dei casi 2008 da parte degli Erogatori
A Maggio 2012 è stata inviata la lista dei casi 2008 di
cui revisionare i radiogrammi alle sei Strutture erogatrici locali
di prestazioni di screening mammografico.
Il 12 ottobre 2012 è stata elaborata la sintesi dei dati
da parte dell’ASL che ogni Struttura Sanitaria ha trasmesso
attraverso la “scheda revisione radiologica CI 2008”.
Due Strutture hanno fatto una revisione informata,
due Struttura parzialmente informata e
due Strutture hanno eseguito una revisione cieca dei
radiogrammi.
67
Screening Mammografico
Carcinomi d’intervallo
con Mx revisionate
TUTTE LE Mx
revisionate
Risultati della revisione dei casi 2008
Struttura 1
Struttura 2
Struttura 3
Struttura 4
Struttura 5
Struttura 6
totale
Modalità di revisione
radiologica
cieca
parzialmente
informata
parzialmente
informata
cieca
informata
informata
vd dettaglio
numero di casi
assegnati
30
6
32
16
11
4
99
numero di casi
esaminati
22
6
31
14
9
3
85
% casi esaminati vs
casi assegnati
73%
100%
97%
88%
82%
75%
86%
numero di casi di
carcinoma occulto
10
2
14
5
5
2
38
numero di casi di
segni minimi
7
1
2
3
0
0
13
numero di casi di
errori di screening
5
0
12
1
4
1
23
68
Screening Mammografico
Precisazioni per il calcolo degli INDICATORI
Tra i radiogrammi revisionati 11 di 85 casi (13%) sono stati identificati come “errori di data
entry” delle UUOO di Radiologia sul vecchio software dell’ASL, sostituito nel giugno 2009:
- 5 casi erano carcinomi “screen detected” (di cui uno del 2009 ed uno del 2010)
- 4 casi erano carcinomi diagnosticati dallo screening con “early recall” (a 6 mesi)
- 2 casi erano diagnosi già note (“clinica”)
I 14 di 99 casi, di cui non sono state revisionate le mammografie di screening, perché non
disponibili (ritirate dalle assistite), in base alla documentazione clinica disponibile sono stati così classificati:
- 9/14 casi come “errori di data entry”, trattandosi di “ca screen detected”
- 5/14 casi come “carcinomi d’intervallo”.
Nel 2008 sono stati 129 i casi di carcinomi screen detected:
-122 sono stati classificati come “ca screen detected” e presenti nel software di screening
mammografico
- 7 dei 9 casi recuperati come “errori di data entry” sono stati riclassificati come “ca screen
detected” e sono stati esclusi due casi ca screen detected riconducibili a episodi di
screening del 2009 e del 2010.
69
Screening Mammografico
Risultati della revisione
dei carcinomi d’intervallo del 2008
Sensibilità della Mammografia di screening
= diagnosticati/(diagnosticati + ca intervallo)
=(122+7+9)/(122+7+9 + 74 + 5)=138/217= 63,6%
Il tasso di incidenza proporzionale
dei carcinomi d’intervallo (complemento a 1 della sensibilità) =36,4%
Lo standard di riferimento per l’incidenza proporzionale dei carcinomi
d’intervallo in un biennio è <40% (1) ed è 60% la sensibilità della
mammografia di screening.
(1) Documento di indirizzo del Ministero della Salute in materia di monitoraggio dei carcinomi d'intervallo
70
nello screening mammografico
Screening Mammografico
Conclusione sull’analisi e la revisione dei radiogrammi
dei “Carcinomi d’Intervallo 2008”
tutti gli attori di sistema hanno contribuito al
raggiungimento dell’obiettivo,
necessità di soluzioni operative che garantiscano la
“revisione cieca” (solo 2/6 Strutture nel 2012 hanno fatto una revisione cieca)
mantenimento dell’attività di revisione a cadenza
annuale: per il 2013 si programma la revisione CI del
2009 e la revisione carcinomi T> 2 del 2012
In data 12 dicembre 2012 sono state convocate dalla DS dell’ASL le Strutture che erogano
prestazioni di screening mammografico per l’istituzione di un Tavolo Tecnico per il PDT di
screening mammografico, come per le altre due linee di attività di prevenzione secondaria
oncologica, gestite dall’ASL.
71
Riunione operativa 21/11/2014
Screening dei tumori del colonretto
Monitoraggio e analisi dei CI 2007
72
Monitoraggio dei carcinomi d'intervallo del 2007
per lo screening colorettale
DB screening
- 61.028 persone con test di
screening (RSO) negativo nel 2007
- 1.330 persone con esito di secondo
livello negativo (colonscopia
negativa) dopo test di screening
(RSO) non negativo nel 2007
Come da accordi con RL in data 4/6/2014 non sono stati esaminati i casi con diagnosi
di secondo livello non neoplastica e negativa (ovvero gli adenomi => si dal 2015)
73
Monitoraggio dei carcinomi d'intervallo del 2007
per lo screening colorettale
Incrocio dei dati da DB screening con i casi di CCR
del Registro Tumori dell’ASL di Bergamo con
successiva validazione dei carcinomi d’intervallo
come segue:
-19
casi tra le persone con test di screening (RSO)
negativo nel 2007
- 4 casi tra persone con esito di secondo livello
negativo (colonscopia negativa) dopo test di
screening (RSO) non negativo nel 2007
Come da accordi con RL in data 4/6/2014 non sono stati esaminati i casi con diagnosi
di secondo livello non neoplastica e negativa (ovvero gli adenomi => si dal 2015)
74
Monitoraggio dei carcinomi d'intervallo del 2007
per lo screening colorettale
primo anno di intervallo (MASCHI)
età(anni) t. incidenza*100000
50-54
55-49
60-64
65-69
70-71
63,9
115,1
178,0
265,9
245,6
secondo anno di intervallo (MASCHI)
casi
anni-persona casi attesi
incidenza
anni-persona
osservati
fu corretti
CCR
proporzionale
fu corretti
CI
5.910
7.159
6.762
7.095
714
totale
3,8
8,2
12,0
18,9
1,8
44,7
1
1
1
3
0,3
0,0
0,1
0,1
0,0
0,1
primo anno di intervallo (FEMMINE)
4.597
7.028
6.865
7.010
2.141
totale
51,0
83,6
107,0
158,9
186,7
7.165
8.497
7.920
8.502
857
3,7
7,1
8,5
13,5
1,6
34,3
2
1
3
0,5
0,0
0,1
0,0
0,0
0,1
2,9
8,1
12,2
18,6
5,3
47,1
1
4
1
4
10
incidenza
proporzionale
0,3
0,5
0,1
0,2
0,0
0,2
secondo anno di intervallo (FEMMINE)
casi
anni-persona casi attesi
incidenza
anni-persona
osservati
età(anni) t. incidenza*100000
CCR
fu corretti
proporzionale
fu corretti
CI
50-54
55-49
60-64
65-69
70-71
casi
casi attesi
osservati
CCR
CI
5.573
8.378
8.061
8.357
2.572
casi
casi attesi
osservati
CCR
CI
2,8
7,0
8,6
13,3
4,8
36,6
2
2
1
2
7
incidenza
proporzionale
0,7
0,3
0,1
0,2
0,0
0,2
Tasso d'incidenza x 100.000 specifici per età e sesso per macroarea (Nord ovest) nel 1996-2002 (AIRTUM)
75
Analisi dei
percorsi
diagnostico
terapeutici
76
77
78
79
80
Grazie per l’attenzione
81