UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PADOVA
Facoltà di Medicina e Chirurgia
MASTER UNIVERSITARIO DI I LIVELLO
COORDINAMENTO INFERMIERISTICO ED OSTETRICO
a.a. 2006-2007
PROGETTO
RIORGANIZZATIVO
IN
UNA
UNITA’
OPERATIVA
DI
PNEUMOLOGIA: DA UN MODELLO ORGANIZZATIVO PER COMPITI AD UN
MODELLO ORGANIZZATIVO PER SETTORI CON PRESA IN CARICO
DELL’ UTENTE
Autore
Meneghello Barbara
Docenti referenti:
Prof. R. Zanotti
Dott.ssa A.Greggio
Padova,15 dicembre 2007
0
INDICE
ABSTRACT
pag. 3
PREMESSA
pag. 4
CONTESTO ASSISTENZIALE DI RIFERIMENTO
pag.
5
AREE PROBLEMATICHE
pag.
8
1. DEFINIZIONE DEL PROBLEMA
pag. 10
ANALISI ORGANIZZATIVA DELL’UNITA’ DI PNEUMOLOGIA PRESIDIO DI CITTADELLA
1.1 Descrizione del problema e del contesto;
pag. 11
1.2 Analisi del problema;
pag. 11
1.2.2 Cause: Diagramma di Ishikawa;
pag. 13
1.3 Dati ed indicatori sui fenomeni del problema;
pag. 14
1.4 Rilevanza del problema nel contesto e per la professione;
pag. 14
1. INDIVIDUAZIONE DEGLI OBIETTIVI ATTESI
pag. 15
Obiettivo generale;
pag. 15
Obiettivi specifici;
pag. 15
2.1 Risultati attesi dal progetto;
pag. 16
3. STRATEGIE/INTERVENTI
pag. 17
3.1 Alternative d’azione/intervento esplorate, direttamente mirate agli obiettivi;
pag. 17
3.2 Costi e benefici delle alternative esplorate;
pag.
3.3 Alternativa scelta;
pag. 18
3.4 Interventi di supporto;
pag. 19
3.5 Piano operativo delle attività (GANTT);
pag. 21
4. FATTIBILITA’ DEL PROGETTO
17
pag. 22
4.1 Risorse aggiuntive e risparmio di risorse;
pag. 22
4.2 Ostacoli collegati con la disponibilità /attivabilità delle risorse aggiuntive;
pag. 22
1
5. MODALITA' DI CONTROLLO DEL PROCESSO ATTUATO
pag. 23
5.1 Indicatori di verifica/valutazione;
pag. 23
5.2 Modalità e tempi della verifica/valutazione;
pag. 24
CONCLUSIONI
pag. 24
ALLEGATI
1. ANALISI ORGANIZZATIVA DELL’U.O. DI PNEUMOLOGIA
Griglia raccolta dati;
pag. 26
Piantina reparto;
pag. 32
Distribuzione oraria delle attività;
pag. 43
Rischio clinico;
pag. 50
2. RUOLO AGITO DEL COORDINATORE
pag. 51
3. MODELLI ORGANIZZATIVI
Modello Funzionale;
pag. 53
Piccole Equipe;
pag. 55
Primary Nursing;
pag. 57
Per “settore “;
pag. 59
Gestione del Caso;
pag. 60
4. CLASSI DELLE ATTIVITA’ INFERMIERISTICHE DI “ASSISTENZA AVANZATA “E “DI BASE”
Assistenza Avanzata ;
pag. 63
Assistenza “di Base .“
pag. 64
5. PROCESSO DI ATTRIBUZIONE
pag. 65
6. GRAFICI DEI RISULTATI DEL QUESTIONARIO- INTERVISTA AGLI INFERMIERI
DELL’UNITA’ OPERATIVA DI PNEUMOLOGIA DI CITTADELLA
pag. 68
BIBLIOGRAFIA
pag. 69
2
ABSTRACT
Dopo un’attenta analisi svolta presso il reparto di Pneumologia dell’ULSS 15, sono stati rilevati alcuni
punti di debolezza, alcuni di articolata soluzione ed altri verso i quali si ritiene più fattibile l’attivazione
di specifici piani di miglioramento.
All’interno del reparto vige ancora un modello assistenziale per compiti basato sulla routine.
L’elaborato di questa tesi consiste nel progettare un modello assistenziale di miglioramento, mediante
un cambiamento del modello organizzativo, che può rappresentare un’occasione per ritrovare
motivazioni e stimoli persi con il tempo, e che si impone a noi come un dovere. Un contributo decisivo
in questo senso l’ha dato il profilo professionale e la legge 251/2000 all’art.1 stabilendo che gli
infermieri e le ostetriche “agiscono con autonomia professionale” e “devono utilizzare metodologie di
pianificazione dell’assistenza”. La classica metodologia per compiti deve essere abbandonata poiché,
riducendo l’assistenza ad una serie di azioni, comporta la perdita della visione globale dei bisogni
dell’assistito. Tale organizzazione di lavoro, non consente di realizzare un’assistenza personalizzata, né
di valutare l’efficacia degli interventi assistenziali erogati.
L’obiettivo principale dell’elaborato che segue è cercare di rilevare il livello di qualità e performance
del management infermieristico nella propria realtà , sostituendo un modello assistenziale per compiti
con un modello assistenziale organizzato per settori che mira alla centralità del paziente basandosi sul
principio della “presa in carico”. Le strategie e gli interventi da attuare per implementare tale
cambiamento sono: la definizione degli ambiti di competenza e delle attività improprie di ogni
operatore, l’inserimento dell’OSS e lo sviluppo di uno strumento in modo da personalizzare
l’assistenza come ad esempio la cartella integrata. La scelta del modello più idoneo è stata fatta dopo
un’analisi delle risorse disponibili e considerando i probabili ostacoli che si possono presentare, dovuti
essenzialmente alle possibili resistenze da parte del personale nel lasciare il modello in uso, dove la
responsabilità è limitata, per uno nuovo dove il professionista agisce in autonomia.
3
PREMESSA
Il cambiamento è un processo che richiede, perchè vada nella direzione desiderata, visione chiara e valide
strategie di governo del processo stesso.
Nell’assistenza ospedaliera tradizionale del nostro Paese tre elementi hanno sempre distinto l’attività
professionale degli operatori non medici :
La spersonalizzazione dell’operatore, per un’attività assistenziale non collegabile ad un risultato, ma solo a
singoli interventi;
L’appiattimento della professionalità su tecnicismo e genericità operativa delle routine assistenziali
tradizionali dell’ambiente ospedaliero;
L’assenza di percorsi post- base di differenziazione della competenza e responsabilità professionale che
colleghi la formazione alla carriera nella clinica dell’assistenza.
Per questi e altri motivi, la difficoltà primaria per introdurre innovazioni nell’assistenza è principalmente
culturale e poi organizzativa, emergono, infatti, rigidità professionali trasversali alle categorie e stereotipie di
ruolo che resistono ed entrano in conflitto con i cambiamenti, evidenziando la permanenza di modelli non più
adeguati ai tempi. (Zanotti 2003)1
Il sapere dell’infermiere deve essere agito mediante l’elaborazione di percorsi assistenziali, attraverso i quali
pianificare l’assistenza da erogare per il raggiungimento di obiettivi, che rispondono ai reali bisogni dei pazienti,
e sulla base del sapere specifico della disciplina infermieristica. (D.M.739/94)2 (Lg. 251/2000)3
Ma ciò non è sufficiente, solo “lavorando insieme” con tutte le altre figure professionali è possibile soddisfare i
bisogni del paziente nella sua globalità, creando dei percorsi assistenziali comuni, dove ognuno porta il proprio
contributo attivo, pur nel rispetto delle reciproche competenze ed autonomie professionali.
Guidare pertanto e sostenere un cambiamento organizzativo nell’assistenza è sicuramente una grossa impresa.
1
Zanotti, R. (2003) Uso ottimale delle risorse. Infermiere ed OTAA nella nuova organizzazione dell’assistenza. Padova.
Edizioni Summa
2
Ministero della Sanità DM n°739 14 Settembre1994 Regolamento concernente l’individuazione della figura e del relativo
profilo professionale dell’infermiere
3
- Legge n° 251 del 10 Agosto 2000 Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione,
della prevenzione nonché della professione ostetrica.
4
CONTESTO ASSISTENZIALE DI RIFERIMENTO
ANALISI ORGANIZZATIVA DELL’UNITA’ OPERATIVA DI PNEUMOLOGIA PRESIDIO DI
CITTADELLA
L'Azienda U.L.S.S 15 è articolata nei due Presidi Ospedalieri: Cittadella e Camposampiero, l’ambito territoriale
dell’ULSS 15 comprende 28 comuni con una popolazione di 241.225 abitanti al 31/12/2006 ed una estensione di
582 Kmq. Con un indice di vecchiaia del 104.0%, indice di invecchiamento del 16.55 % e indice di dipendenza
anziani del 24.43 %.
L’ unità operativa complessa di Pneumologia è inserita nel Dipartimento di Medicina Clinica del P.O. di
Cittadella, assieme alle Unità Operative di Medicina, Geriatria, Neurologia e Oncologia, Dialisi ed è articolata
in più centri di costo: Direzione, Pneumologia Degenze, Servizio Fisiopatologia Respiratoria, Servizio Ass.
Domiciliare Respiratoria ed Endoscopia Respiratoria.
L’ U.O. di Pneumologia affronta problemi di salute e agisce con lo scopo di rispondere ai bisogni diagnostici e
terapeutici dei pazienti/utenti affetti da Malattie dell’Apparato Respiratorio (DRG pneumologici vedi tabella),
ricoverati o ambulatoriali, utilizzando i metodi e gli strumenti più adeguati possibili nel rispetto dei principi di
scientificità e di qualità.
L’accesso a questi servizi e avviene sempre su indicazione medica ( medici di medicina generale, pronto
soccorso, medico pneumologo).
Il reparto è dislocato in un unico piano situato al primo piano, dell’ala più “ antica “ del P.O. di Cittadella .
L’Unità Operativa è dotata di :
13 posti letto degenza ordinaria,
1 posto letto di isolamento,
1 posto letto per eseguire la polisonnografia,
4 posti letto UTIR ( Unità Terapia Intensiva Respiratoria).
La degenza media per i ricoveri ordinari è di 9.7 giorni con una età media di 66.2 anni.
Fanno parte all’Unità Operativa Complessa di Pneumologia anche i Servizi di:
♠ Fisiopatologia Respiratoria,
♠ Servizio Ass. Domiciliare Respiratoria,
5
♠ Endoscopia Respiratoria.
Attività ambulatoriali
•
Visite pneumologiche, ambulatorio di polisonnografia, spirometrie (tutti i tipi),
test di provocazione
bronchiale con metacolina, test cutanei allergici, determinazione dell'ossido nitrico nell'aria espirata, test da
sforzo al cicloergometro e su tappeto scorrevole, videofibrobroncoscopie, laserterapia endobronchiale.
•
Ambulatorio pneumo-oncologico; la gestione dell' ambulatorio prevede la presenza contemporanea dello
specialista pneumologo ed oncologo.
•
Ambulatorio protetto di pneumologia: gestione ambulatoriale di casi clinici complessi per pazienti non
ricoverati (accesso tramite lo specialista pneumologo).
Ambulatorio
•
Cittadella: Unità Operativa Autonoma Pneumologia.
•
Camposampiero: Ambulatorio di Fisiopatologia Respiratoria - 2° Piano Poliambulatorio.
•
Vigonza: Ambulatorio Pneumologico.
Casi di particolare interesse
•
Unità di terapia subintensiva respiratoria per la cura dei pazienti con insufficienza respiratoria acuta e acuta
su cronica;
•
Svezzamento della ventilazione meccanica invasiva e non invasiva;
•
Gestione dei pazienti tracheostomizzati;
•
Centro specializzato di riferimento per la diagnosi della sindrome delle apnee notturne;
•
Gestione domiciliare dei pazienti affetti da insufficienza respiratoria cronica.
L’accesso presso il reparto può venire a carattere d’urgenza attraverso il Pronto Soccorso (su indicazione del
medico di medicina generale con impegnativa, o del medico del P.S) o programmati dai medici dell’U.O.
attraverso l’attività ambulatoriale.
6
I tempi di attesa per i ricoveri elettivi sono generalmente di pochi giorni e sono condizionati dal normale turnover dei pazienti acuti e dall' accessibilità ai servizi diagnostici. Le prenotazioni dei ricoveri vengono gestiti
dalla coordinatrice, attraverso un elenco sempre disponibile per la consultazione.
I medici offrono attività di consulenza agli altri reparti dell’Ospedale di Cittadella e a turno nel Presidio di
Camposampiero.
Al momento dell’arrivo in reparto, il paziente viene accolto dal personale infermieristico che provvede ad
accompagnarlo a letto e ad eseguire le varie manovre di routine quali: prelievi del sangue, ECG, accertamento
infermieristico con compilazione della cartella infermieristica e relativo Barthel; quindi viene visitato dal medico
di turno, il quale si fa carico dei suoi problemi più urgenti.
Il giro- visite ordinario avviene nelle ore mattutine da parte dei medici designati ( ogni medico ha in carico 4
pazienti) che garantiscono la continuità assistenziale.
Due volte alla settimana ( martedì, venerdì) il direttore dell’Unità Operativa, fa il giro visita dei pazienti con i
relativi medici e la caposala.
La dimissione dei pazienti che abbisognano di particolari presidi come ventilatore, letto snodato, materasso
antidecubito, comoda, ecc. oppure che entra in terapia con l’ossigeno viene pianificata congiuntamente ai
familiari, cercando di garantire una continuità assistenziale domiciliare o in struttura protetta. La dimissione dei
pazienti, ricoverati in Unità terapia intensiva e in un secondo tempo trasferiti in degenza ordinaria, viene
programmata anche 15 giorni prima. Infatti, si vuole avere la stabilità completa del paziente e il tempo
sufficiente per addestrare, in caso di soggetti tracheostomizzati e/o ventilati, il care- giver in tutte le manovre
assistenziali del caso necessarie.
I medici e gli infermieri sono fortemente orientati al miglioramento continuo della qualità assistenziale e a
soddisfare i bisogni dei malati, con particolare riguardo al rispetto della dignità della persona e della privacy,
soprattutto nel momento della sofferenza e del trapasso, alla continuità delle cure, alla loro umanizzazione e
personalizzazione.
Ulteriori informazioni concernenti l’organizzazione dell’U.O. di Pneumologia sono contenute in modo più
dettagliato sulla Griglia Raccolta Dati in Allegato .
7
AREE PROBLEMATICHE/SITUAZIONI CRITICHE
Dopo qualche anno di servizio presso l’Unità Operativa di Pneumologia e un’attenta analisi, ho evidenziato
alcune aree problematiche di una certa rilevanza che sono:
1) Ritardo nell’attivazione d’assistenza per obiettivi (modello per settori) dovute a carenza di organico stabile,
necessario all’organizzazione sia per avviare sia per seguire tale processo;
2) Mancanza di un percorso strutturato di educazione terapeutica rivolta al care-giver e/o al paziente nella
gestione della tracheostomia;
3) Carenza di personale di supporto;
4) Scarsa motivazione dell’ O.S.S.( condiviso con neurologia ) per mancanza del senso di appartenenza al
gruppo.
5) Tra infermieri c’è poca coesione soprattutto tra il personale di reparto e quello del servizio di endoscopia
respiratoria. Questo è dovuto essenzialmente ad un turn over molto veloce. Infatti negli ultimi 4 anni, è
cambiato circa il 70 % del personale infermieristico, compresa la caposala ed inoltre l’endoscopia è situata
nell’ala opposta rispetto al reparto degenza, per cui, la disposizione logistica del servizio non permette un
contatto continuo con il personale del reparto tranne che in qualche occasione (es.: quando il personale
infermieristico è chiamato a supporto in caso di bisogno per malattie, ferie, festività natalizie, ecc).
L’unità di pneumologia si è prefissata di affrontare in modo prioritario quanto descritto nel precedente punto 2,
attraverso dei percorsi formativi.
Più difficile è affrontare il problema della motivazione dell’OSS in quanto questa figura, sin dall’inizio non era
destinata al singolo reparto ma al dipartimento e quindi rappresenta una risorsa da condividere con l’Unità
operativa di Neurologia. ( D.L. 229/99 “L’ organizzazione dipartimentale è il modello ordinario di gestione
operativa …” dove ci può essere una condivisione delle risorse umane e materiali tra le U.O. dello stesso
dipartimento).
Anche il problema dovuto alla carenza del personale di supporto non è di facile soluzione considerando le attuali
difficoltà nelle assunzioni. Il punto 1 è quello più ostico ma anche quello che dovrebbe essere affrontato al più
presto.
8
Lo stesso profilo professionale dice che l’infermiere è il responsabile dell’assistenza infermieristica del paziente
e deve lavorare per raggiungere degli obiettivi prefissati.
In questo caso, fondamentale è il compito del coordinatore che deve sottolineare l’importanza di un modello
così strutturato e motivare il personale a tale cambiamento in quanto si tratta di un percorso lungo e, almeno
inizialmente, non condiviso da tutti.
PUNTI DI FORZA
PUNTI DI DEBOLEZZA
La coordinatrice è preparata , competente,
Ritardo nell’attivazione d’assistenza per
motivata ed ha una discreta capacità di
obiettivi (modello per settori) dovuto a carenza
coinvolgere il team
di organico stabile
Mancanza di un percorso strutturato di
Alta tecnologia della strumentazione
educazione terapeutica rivolta al care-giver e/o al
paziente nella gestione della tracheostomia;
Scarsa motivazione dell’ O.S.S
Presenza in reparto di un protocollo di
( condiviso con neurologia ) per mancanza del
inserimento del neoassunto
senso di appartenenza al gruppo.
Carenza di personale di supporto
Tra infermieri c’è poca coesione soprattutto
tra il personale di reparto e quello del servizio di
endoscopia respiratoria.
9
1. DEFINIZIONE DEL PROBLEMA
Ad un’analisi attenta di quanto avviene oggi nei nostri servizi, emerge forte il dubbio che i sanitari, nella nostra
cultura, siano concepiti come soggetti esperti di scienza, meno di organizzazione. La competenza organizzativa,
che pure oggi ha così ampio spazio nella formazione di base e permanente di ogni gruppo che gestisce risorse,
non ha ancora una posizione dignitosa nella formazione dei sanitari di ogni livello. Se poi ci riferiamo alla
comunità infermieristica, questo paradosso emerge ancora
più chiaro. Gli infermieri sono oggi i registi
dell’assistenza, hanno un ruolo riconosciuto nella conduzione di molti servizi, sono una professione a tutti gli
effetti, eppure la loro competenza organizzativa è ancora ferma alla concezioni vocazionali.
“Il modello professionale più condiviso nella comunità infermieristica è ancora quello burocratico che è anche la
matrice da cui deriva il modello funzionale o per compiti, così diffuso ancora nei nostri servizi: infatti tipico
della burocrazia è la divisione del lavoro in livelli gerarchici, con al livello più basso l’esecutore materiale della
produzione, mentre al livello intermedio c’è l’analisi e la scelta. Ne deriva che il modello funzionale è il risultato
delle prestazioni, orientato alla dimensione tecnica ma non a quella relazionale dell’assistenza, adeguato a figure
esecutive anziché a professionisti dell’assistenza.
Il modello burocratico nel resto del mondo del lavoro è ampiamente superato ma guardando all’organizzazione
dei servizi socio sanitari, questa modalità è ancora presente in modo inspiegabile, se non alla luce della
deresponsabilizzazione che ha sistematizzato”. (D’Addio2004)4
Un sistema di deresponsabilizzazione finisce infatti col rendere inavviabile il cambiamento, poiché gli operatori
pensano che il loro ruolo sia incentrato sul fare anziché sul decidere, sul progettare, sull’rinnovare.
La scelta di un modello organizzativo di riferimento per l’assistenza, classicamente il modello per compiti, ha
pervaso fino ad oggi le unità operative ospedaliere, senza che visioni più moderne e legislazione corrente lo
incrinassero. Basti pensare a quest’ultimo proposito, quanto espresso dal profilo professionale e dalla Legge
251/ 00: la metodologia infermieristica, l’orientamento alla personalizzazione dell’assistenza e l’organizzazione
del lavoro per obiettivi sono definizioni della normativa già formalizzate da anni, ma tutto ciò sembra aver
sfiorato marginalmente le nostre realtà. (D’Addio2004)3
4
L.D’Addio ( 2004). “ Modelli Organizzativi” G.Gerontol, 52: 454 – 458
10
Per la discrezionalità che caratterizza oggi l’organizzazione è necessario che venga definito chi fa che cosa,
individuando la figura giusta per ciascuna prestazione assistenziale.
1.1 DESCRIZIONE DEL PROBLEMA E DEL CONTESTO
All’interno dell’ Unità Operativa di Pneumologia di Cittadella vige ancora un modello assistenziale per compiti
o modello funzionale basato sulla routine. Il modello operativo basato sulla divisione per compiti porta
inevitabilmente a trattare l’assistenza come catena di montaggio che ha lo scopo di fornire numerose prestazioni
in poco tempo, dando poco peso alla globalità ed individualità di ogni singola persona ed alla competenza del
professionista.
Inevitabilmente ne deriva una sempre più diffusa disaffezione del personale infermieristico ed una difficoltà a
garantire un’assistenza di elevata qualità.
1.2 ANALISI DEL PROBLEMA
La coordinatrice del reparto di Pneumologia del presidio Ospedaliero di Cittadella, in accordo con alcuni
infermieri, ha già da tempo individuato una criticità organizzativa nell’assistenza infermieristica che riflette all’
interno dell’organizzazione in termini di conflittualità e scarso entusiasmo nella propria attività professionale ma
che impedisce un reale miglioramento nella qualità del servizio offerto agli utenti.
La coordinatrice, svolge il suo mandato presso la suddetta Unità Operativa da circa tre anni ed ora ” i tempi sono
maturi” per poter intraprendere un progetto di tale importanza.
L’attenzione del personale deve essere sempre alta, l’operatore deve assumere comportamenti attenti nei modi e
nelle parole sia con i pazienti/utenti sia con i familiari, se a tutto questo aggiungiamo, la routinarietà con cui si
svolgono compiti e la mancanza di stimoli è facilmente intuibile come l’assistenza stessa corra il rischio di
perdere qualità.
Cambiare il modello organizzativo, o almeno provarci può rappresentare un occasione per ritrovare motivazioni
e stimoli persi con il tempo, e si impone a noi come un dovere.
11
In un sistema organizzativo per compiti (Functional Nursing)5, l’infermiere di fatto non è in grado di assumere
un approccio globale e sistematico ai bisogni di salute.
Diventa allora indispensabile:
• Identificare il campo proprio di responsabilità dell’infermiere;
• Esplicitare il modello concettuale di riferimento;
• Rivedere i modelli organizzativi dell’assistenza, finalizzandoli alla presa in carico della persona.
Un modello organizzativo non deve solo sostenere l’assistenza, ma anche essere fonte di gratificazione e
motivazione degli operatori. Deve integrare e non dividere le diverse competenze presenti nell’equipe
assistenziale, deve esprimere un soddisfacente rapporto risorse impiegate/ risultati ottenuti.(Infermieri on Line
2006)6
5
6
http:/www.qlmed.org/accoglienza/personalizzata.htm
http:/ www.infermierionline.net Retrieved 06.04.2006
12
DIAGRAMMA DI ISHIKAWA
Frammentazione
delle cure
Uso
improprio
delle
risorse;
Modello
assistenziale
per compiti
Resistenza al
cambiamento
del modello
Personale
scarsamente
motivato
Mancanza di una
assistenza
personalizzata del
paziente
Carenza di
personale
supporto
Carenza di
personale
infermieristico
Insufficiente
formazione
del personale
sull’argomento
13
1.3 DATI ED INDICATORI SUI FENOMENI DEL PROBLEMA
• Attualmente i 2 infermieri turnisti accudiscono indifferentemente tutti i malati presenti senza nessuna specifica
presa in carico
Se vogliamo un rapporto si potrebbe dire Inf/ pz cioè 2 su 20
• 100% dei soggetti sono assistiti in modo indiscriminato.
Questo è dovuto per la mancanza di uno strumento che definisca la complessità assistenziale e di conseguenza
definire un approccio assistenziale appropriato.
(L’unica scala presente nei reparti, che va a calcolare la dipendenza e non la complessità assistenziale, è l’indice
di Barthel, che attualmente viene solo calcolato su richiesta regionale )
Dopo un questionario somministrato al personale infermieristico, riguardante la conoscenza delle norme della
professione, si è rilevato che:
• 75% del personale conosce in modo incompleto i contenuti del profilo, della legge 42/99 e la legge 251/2000
• 25% del personale non riconosce l’importanza di erogare un’assistenza per obiettivi come sancito dalle leggi in
vigore, dal codice deontologico, dal profilo professionale, in quanto non conosce suddette leggi ( in allegato il
questionario)
1.4 RILEVANZA DEL PROBLEMA NEL CONTESTO E PER LA PROFESSIONE
Nel reparto dell’Unità Operativa precedentemente descritta ogni infermiere ha il suo compito preciso da
svolgere: c’è l’infermiere delle endovene e dei prelievi del sangue, che poi fa anche gli elettrocardiogrammi,
l’infermiere della terapia orale che fa anche il giro letti, l’infermiere dei parametri ed aerosol che inoltre si presta
a svolgere assistenza di base (in allegato vedi il piano delle attività), aiutato. Con questo tipo di organizzazione
ogni infermiere è addetto all’esecuzione di un determinato compito meccanizzando l’attività quotidiana; ciò se
da una parte permette di acquisire una maggiore velocità d’esecuzione ed una migliore manualità della tecnica,
dall’altra comporta una maggiore facilità nel commettere errori, escludendo a priori la centralità della persona,
concentrandosi sull’atto e non sull’obiettivo avendo così una visione approssimativa dell’individuo e non una
visione globale.
L’OSS si dedica esclusivamente della parte alberghiera e solo in parte dell’assistenza di base.
14
Sono le “cose da fare” che preoccupano maggiormente l’infermiere, i malati compaiono solo sullo sfondo e
l’attività infermieristica viene centrata in questo modo sul reparto anziché sull’utente, questo modello non ha un
infermiere responsabile del paziente.
2.
INDIVIDUAZIONE
DEGLI
OBIETTIVI
ATTESI
ED
EVENTUALE
TEMPORALIZZAZIONE DEI RISULTATI ATTESI RISPETTO A TAPPE SIGNIFICATIVE
DEL PROCESSO ATTUATIVO DELLE AZIONI PREVISTE
Obiettivo generale
Garantire al paziente un’assistenza personalizzata che consideri oltre agli aspetti specifici della sua malattia,
anche un’assistenza globale su tutti gli aspetti della persona, attuando interventi rivolti allo sviluppo di
competenza e/o abilità di autocura.
Obiettivi specifici
Breve termine
• La formazione del personale (infermieri e operatori) per creare coesione e condivisione sull’adozione del
nuovo modello organizzativo;
• Riorganizzazione strutturale del tipo di assistenza erogata ai fini della settorializzazione;
• Acquisire la capacità di pianificare il lavoro tenendo conto dei diversi problemi e/o bisogno dei pazienti
secondo specifiche priorità assistenziali;
• Valutazione generale della tipologia di attività attualmente svolte dall’infermiere per disporre di un modello
organizzativo delle attività professionali per le figure assistenziali operanti nell’Unità operativa;
Indicatore:
• 1Inf. /10 posti letto ( non tutti i pazienti necessitano di una assistenza avanzata)
• N° di attività attribuibili all’OSS
• N° persone formate x 100 =
N° persone totali
_____ (obiettivo = 100% entro 1 anno)
Breve-Medio termine
• Utilizzo dell’Indice di Barthel per personalizzare gli interventi sul pz a seconda della dipendenza.
15
(Da solo non è indice di nulla in quanto risulta incompleto. Infatti da solo non è esauriente per la definizione e la
valutazione del carico assistenziale infermieristico. La persona anziana che vive in condizioni legate alla
patologia cronica ha bisogno di molta assistenza ma non necessariamente infermieristica. Si può però definire
che, maggiore è il livello di dipendenza, maggiori possono essere gli ambiti dove l’infermiere può essere
prescrittore di attività) ( Taddia 2007)7
• Inserimento dell’OSS ai fini della personalizzazione e della presa in carico
• Costruire uno strumento per rilevare la qualità percepita dell’utente
Indicatore:
n° Pazienti con DRG 87* e Barthel di ingresso 25-45 che necessitano di assistenza avanzata
*( DRG 87 = Edema polmonare ed insufficienza respiratoria)
Lungo termine
•
Adottare uno strumento per misurare la complessità assistenziale del singolo utente, al fine di identificare le
priorità assistenziali individuali
•
Modello settoriale “primary nursing” a pieno regime
Indicatore: stimare la complessità delle persone assistite per identificare la risposta infermieristica
più appropriata ai bisogni dei pazienti
2.1 RISULTATI ATTESI DAL PROGETTO
Suddivisione del reparto in due settori e sostituendo una assistenza per compiti con una assistenza per
obiettivi dove gli infermieri si prestano ad una assistenza avanzata;
Una assistenza personalizzata agli utenti ricoverati in pneumologia;
Aumento della soddisfazione degli utenti;
Inserimento dell’OSS per l’assistenza di base;
Aumento della soddisfazione degli operatori;
7
Taddia L. Angelini M.C.Bagnoli, at al Servizio infermieristico policlinico S. Orsola-Malpighi ebn pgt organizzativo.
Retrieved 09.10.2007 from http:/ www.ebn.it
16
Incontri periodici, meglio calendarizzati, di formazione e aggiornamento per gli operatori sanitari ( OSS,
Infermieri) che lavorano nell’Unità Operativa di pneumologia.
3. STRATEGIE/INTERVENTI
L’inserimento delle figure di supporto;
Usufruire di una grande lavagna per segnare i pazienti che sono in assistenza avanzata;
Sviluppare una documentazione infermieristica coerente, completa e semplice in modo da favorire la
personalizzazione dell’assistenza: cartella integrata;
Definizione degli ambiti di competenza e delle attività improprie di ogni operatore.
3.1 ALTERNATIVE D’AZIONE/INTERVENTO ESPLORATE, DIRETTAMENTE MIRATE AGLI
OBIETTIVI;
Modelli organizzativi possibili da adottare:
1. Piccole équipe (Team Nursing);
2. Presa in Carico del Paziente (Primary Nursing);
3. Per Settore o Modulare (Modular Nursing);
4. Gestione del Caso (Case management Nursing)
(Spiegazione dei vari modelli in allegato)
3.2 COSTI E BENEFICI DELLE ALTERNATIVE ESPLORATE
Indipendentemente se si sceglie un modello piuttosto che l’altro i costi sono i medesimi; il beneficio lo
rileviamo sulla qualità e quantità assistenziale.
Comunque, sia la stesura e sia l’implementazione del progetto portano un aumento del carico di lavoro da parte
del personale infermieristico e del coordinatore.
Le spese riguardano, soprattutto, i corsi di formazione che si avvalgono in parte di docenti interni e di materiale
cartaceo.
17
3.3 ALTERNATIVA SCELTA
Anche se l’idea di partire con un modello assistenziale come il Primay nursing è prioritario, analizzando bene il
contesto e le risorse in dotazione si nota la difficoltà di implementazione, per cui si deve avanzare a piccoli passi.
Dopo una attenta analisi il modello scelto, in quanto attuabile con le risorse presenti è quello per settori con la
presa in carico del paziente che rappresenta una combinazione del modello assistenziale di gruppo (team
nursing) e del primary nursing.
Il reparto viene suddiviso in due settori ogni uno formato di 9 posti letto :
2 posti letto UTIR e 7 letti degenza ordinaria
(Il posto letto PSG generalmente viene usufruito per il monitoraggio e il personale per tale attività esula dal
turno)
Il turno potrebbe essere composto nel seguente modo:
2 OSS al mattino assieme ai 2 infermieri turnisti, 1 OSS al pomeriggio con 2 infermieri turnisti e 2
infermieri nel turno di notte
A capo di ogni settore vi è un infermiere, coadiuvato dall’ OSS, che è responsabile di tutto il processo
assistenziale. I colleghi dei turni successivi continueranno l’applicazione del piano programmato,
apportandovi delle variazioni autonomamente, se le condizioni del paziente modificano o ci sono eventi
che lo richiedono. Questo modello permette che il gruppo di infermieri assegnati al settore conosca
bene i pazienti di cui è responsabile ed è così in grado di fare una sintesi delle informazioni necessarie
per identificare i bisogni della persona malata, anche quando manca l’infermiere che ha steso il piano
assistenziale all’accoglimento. Non c’è un infermiere referente ma ogni infermiere, nel proprio turno
di lavoro è responsabile di quel determinato gruppo di pazienti. Questo tipo di modello prevede che gli
infermieri abbiano una grande forma di collaborazione e di rispetto delle reciproche professionalità e
che siano in grado di condurre un “gioco di squadra”. (Motta 2000)8
Il nuovo modello vede la suddivisione dell’assistenza in due classi:
8
P. C. Motta, Formazione e Ricerca: Prospettive Teoriche e Cliniche nella Formazione Infermieristica, Nursing
2000.
Oggi n. 2,
18
“Assistenza avanzata “comprendente l’insieme delle attività che determinano un effetto diretto sulla salute
dell’assistito con potenzialità di rischio correlate.
“Assistenza di base”comprendente l’area del supporto fisico sostitutivo diretto e del comfort alberghiero,
attribuibile all’OSS.
L’infermiere diventa primario solo in riferimento all’assistenza avanzata e interagisce con tutto il
gruppo.(Servizio Infermieristico Azienda Ospedaliera Senese 2007)9
3.4 INTERVENTI DI SUPPORTO
Per implementare il progetto la prima cosa da fare è costituire un gruppo di lavoro guidato dal coordinatore:
fare una prima bozza del progetto e presentarla in un incontro collegiale a tutti gli operatori del reparto per
acquisire osservazioni e suggerimenti. Successivamente il gruppo incontrerà il Direttore dell’Unità
Operativa e i dirigenti medici per gli ulteriori chiarimenti e considerazioni. Seguiranno poi i contatti con i
Dirigenti del servizio infermieristico.
La proposta “definitiva” sarà di nuovo oggetto di comunicazione a tutti gli operatori con una condivisione
completa dei contenuti.
Formazione del personale sulla metodologia dell’assistenza per obiettivi, Primary Nursing con incontri in
aula .
Attivazione gruppi di lavoro per la elaborazione di strumenti operativi a supporto del modello organizzativo.
Declinare tutte le attività attribuibili all’OSS (Zanotti 2003)10 utile potrebbe essere la regola delle 5 G
(Taddia, Angelini, Bagnoli, 2007)11 (In allegato tabella di suddivisione tra il livello base e l’avanzato
nell’attività assistenziale di nursing )
Definire i nuovi piani di lavoro per l’OSS.
Sperimentazione nuova modalità organizzativa.
9
Azienda Ospedaliera Università Senese. Retrieved 09/10/2997 from
http/ www.ao-siena.toscana.it/Servizio_infermieristico/progetto inserimento_OSS.htm
10
Zanotti, R. (2003) Filosofia e teoria del nursing ( 2 ed.). Padova. Edizioni Summa (pp211-215)
11
Taddia L. Angelini M.C.Bagnoli, at al Servizio infermieristico policlinico S. Orsola-Malpighi ebn pgt organizzativo.
Retrieved 09.10.2007 from http:/ www.ebn.it
19
Valutazione effetti sperimentazione.
Standardizzazione e monitoraggio del nuovo modello organizzativo.
20
3.5 PIANO OPERATIVO DELLE ATTIVITÀ: SEQUENZE E TEMPI (GANTT)
gantt progetto.pdf
21
4 FATTIBILITA’ DEL PROGETTO
L'attuazione di questo progetto, che impegna molto tempo e si presenta di non facile attuazione con un personale
in dotazione, verrà realizzato grazie alla motivazione del caposala e alla sua capacità di trasmetterla ai suoi
collaboratori. Per un periodo di tempo si dovrà ricorrere a degli straordinari per la stesura, l’informazione e
formazione sul progetto stesso.
4.1 RISORSE AGGIUNTIVE E RISPARMIO DI RISORSE
Il progetto, per la riorganizzazione del lavoro, prevede il mantenimento del personale infermieristico attualmente
in dotazione ( isorisorse).
Spese previste per:
• Corsi di formazione, per infermieri e OSS che si avvale in parte di docenti interni e/o esterni
• Materiale cartaceo.
• Una lavagna per segnare i pazienti che necessitano di primary- care
• La creazione di una cartella integrata ( infermieristica e medica)
• 1 Operatore socio-sanitario da inserire in Budget
4.2 OSTACOLI COLLEGATI CON LA DISPONIBILITÀ /ATTIVABILITÀ DELLE RISORSE
AGGIUNTIVE
Durante il percorso, potrebbero presentarsi delle resistenze da parte di alcuni colleghi, in quanto lasciare un
modello solitamente in uso, dove la responsabilità è limitata, per uno nuovo dove il professionista agisce in
autonomia, può far paura. Il nuovo progetto vuole solo essere un mezzo stimolante per gli infermieri, per farli:
•
prendere coscienza delle loro responsabilità, autonomia e autorità
•
riflettere sui principi fondamentali dell’infermieristica,
•
garantire un’assistenza infermieristica a misura d’uomo
22
5
MODALITA' DI CONTROLLO DEL PROCESSO ATTUATO
La modalità è il monitoraggio periodico del progetto, attraverso interviste al personale e agli utenti in modo da
portare l’assistenza verso la qualità desiderata e al mantenimento fino all’ implementazione definitiva, dopodiché
si attuerà un miglioramento assistenziale continuo fino a raggiungere l’obiettivo del primary nursing.
5.1 INDICATORI DI VERIFICA/VALUTAZIONE
La verifica del processo, non può e non deve basarsi unicamente sul controllo finale. I sistemi che si prefiggono
il miglioramento della qualità , suggeriscono l’importanza di valutare gli esiti, intesi non solo come output
(semplice risultato finale), ma anche come outcome (qualità del risultato, eventi inattesi, miglioramento delle
condizioni di salute, ecc.). Questo, nella realtà, risulta alquanto complesso e di difficile realizzazione, un aiuto
può essere dato dai comportamenti del personale, i protocolli e le procedure professionali supportati dalle
evidenze scientifiche, allo scopo di aiutare il professionista nell’assunzione di decisioni operative e agire nel
modo più giusto.
Indicatori di risultato
• Dotazione organica invariata numericamente ( isorisorse), modifiche rispetto la professionalità
• % di pazienti che hanno avuto bisogno di assistenza avanzata
• % di pazienti educati su specifiche azioni nell’autogestione delle proprie condizioni
( pz con DRG 87 e Barthel in ingresso pari a 25-45 che dopo essere educati all’autogestione, al momento della
dimissione raggiungono un Barthel del 50-65)
• % di personale di assistenza presente ai corsi di formazione
• % di operatori soddisfatti del progetto
• N° Attività attribuite all’OSS
risultati attesi
Aumentare la professionalità degli operatori.
Garantire una assistenza personalizzata all’utente.
Recuperare il tempo delle attività attribuite all’OSS, e dedicarlo alla formazione dell’utente all’autocura.
23
Introduzione cartella integrata.
Introduzione di un questionario Qualità assistenziale percepita dal paziente (risultato atteso medio-lungo
termine).
5.2 MODALITA' E TEMPI DELLA VERIFICA/VALUTAZIONE
Ogni due settimane dall’inizio del progetto, incontro del coordinatore con il gruppo progetto per fare il punto
della situazione.
Dopo due mesi incontro del coordinatore e il personale per definire i bisogni formativi.
A 1 mese dalla formazione incontro del Coordinatore, Gruppo Progetto per la verifica degli strumenti elaborati
dai gruppi di lavoro (protocolli, piani di assistenza, cartella integrata, questionario qualità percepita del paziente).
Verifica dei primi tre mesi di sperimentazione del nuovo modello organizzativo sulla base degli indicatori
individuati.
Verifica a sei mesi di sperimentazione del nuovo modello organizzativo e valutazione complessiva delle azioni
di miglioramento.
Dopo sei mesi di sperimentazione, se non ci sono problemi rilevanti, implementazione del modello a pieno
regime con definizione dei passi successivi.
CONCLUSIONI
Sicuramente l’introduzione di un nuovo modello assistenziale si può considerare innovativo. Il progetto è
coerente con ciò che dice il profilo, il codice deontologico e la legge 251/2000, di fornire una assistenza
personalizzata che tiene conto dei bisogni complessivi della persona e non più di aspetti parcellari da affrontare
con estemporanei compiti assistenziali.
Un nuovo modello come quello della settorializzazione con presa in carico del paziente e in futuro il Primary
nursing, offre l’opportunità all’infermiere di rendere visibile la sua professionalità.
E’ un cambiamento da implementare con cautela in quanto l’attenzione va rivolta non tanto sul modello stesso
quanto sul cambiamento organizzativo, ottimizzando contemporaneamente l’uso delle risorse umane.
24
ALLEGATI
25
Allegato 1
Presidio Ospedaliero di Cittadella
Unità Operativa Autonoma
PNEUMOLOGIA
GRIGLIA RACCOLTA DATI
1. DATI GENERALI
Presidio Ospedaliero
Dipartimento
Unità Operativa
Numero posti letto
19 posti letto così suddivisi:
14 posti letto ordinari,
Azienda U.L.S.S.n°15
Dipartimento di
Alta Padovana Cittadella
Medicina
1 posto letto per la
Pneumologia
Polisonnografia
4 posti letto di terapia intensiva
respiratoria.
Telefono
E-mail
Dati coordinatore infermieristico
[email protected]
0499424771
Cognome Nome
Età
F.P
38 anni
Anzianità tot. di
servizio
Anzianità di serv.nell’ U.O
19 anni
3 anni
Dal punto di vista direzionale il coordinatore è un Leader ed esercita uno stile professionale condiviso e ben
accettato dal gruppo infermieristico. ( vedi ruolo agito del coordinatore)
Direttore medico U.O. ( Cognome, nome,
Dott. G. I. ( Laurea in medicina e chirurgia specialità
titolo professionale)
in pneumologia )
2. BISOGNI DI SALUTE
AREE DI VARIABILI
INDICATIRI
VALORE ASSUNTO
POPOLAZIONE
N° della popolazione residente ULSS 15 al
241.225 abitanti
31/12/2006
Indice di vecchiaia %
104.0%
26
N° di persone distribuite per classi d’età
< 14 anni
37.871
15-75 anni
184.839
> 75 anni
18.515
Utenza:
Consistenza e movimento utenti
U.O pneumologia 2006
Pazienti ricoverati
643
Pazienti ricoverati in UTIR
5.6%
Posti letto
18
Età media maschi
66.5 anni
Età media femmine
65.9 anni
% Maschi ricoverati nel 2006
59%
% Femmine ricoverate nel 2006
41%
Tasso di mortalità
6,3 %
Giornate di degenza (media)
6210
Prodotti sanitari realizzati
Degenza media (giorni)
9,7
Tasso occupazionale posti letto
94.3%
Ricoveri ripetuti entro 30 giorni dalla
dimissione
1.55%
LIVELLO DI DIPENDENZA
FUNZIONALE
% sui ricoveri
% sui dimessi
Molto grave: < = 20
4%
3%
Grave :
25 - 45
8%
5%
Moderata:
50 - 65
7%
6%
Lieve:
70 - 95
20%
19%
100
61%
67%
Ricoveri ordinari 2006
Indipendente:
27
Epidemiologia
5 DRG più frequenti nel 2006
Malattia polmonare cronica ostruttiva;
OSAS (diagnosi disturbi mentali) *
Neoplasie apparato respiratorio;
17%
15%
14%
13%
Edema polmonare e insufficienza respiratoria;
Polmonite semplice e pleurite età >17;
Diagnosi apparato respiratorio. con assistenza
l1%
3%
ventilatoria;
Tracheostomia;
Bronchite e asma età >17 con complicanza.
3%
2%
*Centro specializzato per lo studio dell'apnea
3. RISORSE
Strutture fisse
L’unità operativa è distribuita in un unico corridoio che si sviluppa in direzione Nord- Sud, di circa 30 metri di
lunghezza e una larghezza di circa 2 metri. Gli spazi sono ristretti, e la possibilità di ristrutturazione è limitata in
quanto l’edificio è una struttura considerata “antica”. Questo comporta dei disagi negli spostamenti dei letti da
una stanza all’altra in caso di bisogno.
Le stanze di degenza sono poste a Sud, mentre i servizi sono dislocati a Nord.
28
Locali
Locali degenza
Tipologia
Stanze di degenza
Numero
Ev. descrizione
9
•
4 con 2 posti letto
•
3 con 3 posti letto
•
2 con 1 posto *
* Una delle due stanze ad un
letto è stata attrezzata per
accogliere pazienti infetti, è
dotata di una piccola zona
filtro, e ha un riciclo d’aria
continuo.
L’altra è attrezzata per
l’esecuzione della
Polisonnografie
In degenza ordinaria ogni unità paziente è formata da:
1 letto, con movimento elettrico con telecomando ( di facile uso così ogni paziente lo può usare senza trovare
difficoltà), snodato in più parti, comprendente spondine di contenzione regolabili,
1 comodino,1 armadio, 1 barra attrezzata con: presa per l’ossigeno, per il vuoto, per l’aria compressa, prese di
corrente, lampada notturna e campanello.
I materassi antidecubito sono forniti da una ditta in appalto ( la sanificazione viene fatta dalla ditta ) e sono di due
tipi a seconda della necessità del paziente
Le due stanze UTIR sono dotate di bagno e armadietti, di una telecamera per la sorveglianza, e ogni unità letto è
attrezzata di: pensile a muro per appoggio monitor per la rilevazione parametri, 1 comodino, 1prese per il vuoto,2
per l’ossigeno, 1per l’aria compressa, 10 prese di corrente, 1 ventilatore e un letto costituito da un materasso ad
aria con possibilità di movimento telecomandato, con spondine regolabili, supporto per flebo tra i due letti. C’è
un carrello dove si trova tutto il materiale per broncoaspirare ( guanti sterili, garze non sterili sondini per
aspirazione, valvoletta di raccordo e quant’altro)
Servizi igienici per gli
utenti
Bagno
9
Ogni stanza di degenza è dotata
di bagno con doccia, lavandino,
doccino per bidet, water
Servizi igienici per
assistenze
Bagno
1
Bagno con lavandino e doccino
per bidet
29
Locali accessori per la
•
Il soggiorno è posto all’ingresso
Soggiorno
C’è la possibilità di
permanenza dell’utente
•
1
del reparto,
accedere al giardino
dispone di comode poltrone e
interno dell’Ospedale
una TV ad uso deim pazienti
Deposito pulito
1
•
Dove si trova il carrello della
biancheria pulita
•
Deposito sporco
2
•
Nel deposito sporco interno
al reparto c’è anche una vuota
•
Magazzino
3
•
L’altro è fuori dal reparto
•
1 magazzino con armadi
dove si trova ventilatori e
presidi vari per la ventilazione
Locali deposito materiali
meccanica, bomboloni
Ossigeno liquido.
•
Magazzino per flebo e
materiale vario: sondini
cateteri, siringhe guanti, ecc
•
Magazzino dove si trova
provette, presidi di protezione
individuale: mascherine,
camici, cuffie, ecc
Materassi, cuscini, ecc.
Locali per il personale
•
Bagno per il personale
1
•
Bagno
con
lavandino
e
doccino per bidet
•
Biblioteca
1
In questa stanza ci sono :
•
Locali per l’attività
sanitaria
2 computer con libero
accesso ad internet e intranet
•
La stanza infermieri
1
•
1 stampante
•
Carrello contenente le
cartelle dei pazienti
30
•
Armadio contenente:
materiale cancelleria
•
modulistica varia
•
provette per prelievi
In questa stanza si trova:
•
consolle dei campanelli e il
citofono
Guardiola
•
1
ampio armadio con
cassaforte per deposito
farmaci, flebo
•
3 carrelli:
1 per la terapia orale
1 per la terapia endovenosa
1 carrellino per i parametri ed
aerosol
cucina
1
Corredato di :
Locali visita
Ambulatori
Locali medici
Locali per utenti esterni
Locali
per
attività
amministrative
Percorsi e collegamenti
2
studi
4
bagni
2
•
Archivio
•
Segreteria
Corridoio centrale
•
lavandino
•
letto per visita
•
scrivania
2 Lavandini
2 Water
Uno per tipo
1
E’ presente una uscita di
sicurezza con scala antincendio a
sud del reparto
31
32
Attrezzature/ tecnologie
Tipologia
Quantità
Livello di
Frequenza manutenzione
obsolenza
Elettrocardiografo
1
Frigo
2
4 fissi
Monitor per parametri
5 anni
8 anni
1 volta anno
Quando necessario
4 anni
Quando necessario
1
4 anni
Quando necessario
3 Ventilatori meccanici
5 anni
2 CIPAP
3 anni
3 portatili
Video per la sorveglianza
delle 2 stanze UTIR
Ventilatori
1 mese
Pompe siringa
8
Pompe infusionale per via
Quando necessario
Quando necessario
3
5 anni
Quando necessario
4
5 anni
Quando necessario
pulsossimetri a polso
10
5 anni
Quando necessario
pulsossimetri da tavolo
2
Quando necessario
sollevatore elettrico
1
5 anni
3 anni
Quando necessario
ghiacciaia
1
10 anni
Quando necessario
apparecchi per stimolare la
tosse
lavapadelle
2
2 anni
Quando necessario
1
3 anni
Quando necessario
Materassi antidecubito
4
In service
Quando serve
Computer
16
1 anno
Quando necessario
Stampante
14
1 anno
Quando necessario
sfigmomanometri
5
5 anni
Quando necessario
glucometri
1
2 anni
Quando necessario
termometri timpanici
1
4 anni
Quando necessario
parenterale
pompe per alimentazione
entrale
Carrelli
Forno microonde
•
2 terapia
•
1 per urgenza
•
2 carrellini
15 anni
1
6 anni
4 anni
Quando necessario
Quando necessario
33
Beni di consumo
Richiesta
Volte alla
Tipo
Approvvigionamenti
Modo
settimana
•
Farmaci
3
•
presidi,
1
•
cancelleria
1
Connessione
h/mese
via telematica
Accesso / Finalità
N° postazioni 2
Tempo dedicato ( ore) mese
internet
per operatore
Connessione
libero
8h/ mese
Ricerca, Aggiornamento
h/mese
Accesso / Finalità
N° postazioni 2
Tempo dedicato ( ore) mese
intranet
per operatore
libero
36h/ mese
Gestione laboratorio analisi,
radiologia, approvvigionamento
magazzino, ricerca.
RISORSE FINANZIARIE
La metodica del budget è lo strumento utilizzato per il reperimento delle risorse finanziarie. Anche il coordinatore
vi partecipa sia in veste di coordinatore. Dipartimentale che come AFD CdR.
Le decisioni prese vengono rese note al personale medico ed infermieristico mediante una riunione ad inizio
anno.
RISORSE UMANE
Equipe medica
Medici
Profilo Orario
Specializzazione
Anzianità di Servizio nell’U.O.
1 Dirigente Medico di II° livello
Tempo pieno
Pneumologo
17 anni di cui 7 come direttore
Tempo pieno
Pneumologo
(ex primario),
5 Dirigenti Medici di I° livello
•
17 anni
•
10 anni
34
1 Dirigente medico di 1° livello
beneficiario delle
legge 104;
Pneumologo
•
5 anni
•
3 anni
•
3 anni
•
17 anni
Equipe infermieristica
tempo pieno /part-
titolo di studio
anzianita’ di servizio
infermieri
ruolo
BS
IP
tempo pieno
diploma regionale
6
TK
IP
tempo pieno
diploma regionale
4
TS
IP
tempo pieno
diploma di laurea
1
SM
IP
tempo pieno
diploma regionale
8
ZS
IP
tempo pieno
laurea
5
PA
IP
tempo pieno
diploma di laurea
3
TE
IP
tempo pieno
laurea
1
TN
IP
tempo pieno
diploma di laurea
1
CV
IP
PT 24 ore
diploma regionale
5
PR
IP
PT 24 ore
diploma regionale
16
MB
IP
PT 24 ore
laurea
14
AF
IP
PT 18 ore
diploma regionale
10
TI
IP
PT 18 ore
diploma regionale
3
CS
IP
PT 18 ore
diploma regionale
4
CS
IP
PT 18 ore
diploma regionale
10
SL
IP
PT 18 ore
diploma regionale
1
MG
GEN
tempo pieno
diploma regionale
16
RC
GEN
tempo pieno
diploma regionale
16
time
in pneumologia
INDICATORI ( infermiere):
•
il 100% degli infermieri lavora a tempo indeterminato;
•
il 55 % degli inf. Lavora a tempo pieno, 45% part. Time
•
Il 72 % degli infermieri ha conseguito il diploma regionale, 17 % la laurea triennale, l’11% il diploma di
laurea
•
Anzianità media di servizio in pneumologia è di 6.5 anni
•
Età media 36.8
35
Personale di Supporto
tempo pieno /part-
titolo di studio
Anzianità di servizio in
OSS
ruolo
CJ
OSS
tempo pieno
diploma regionale
2
TK
OSS
tempo pieno
diploma regionale
1
time
pneumologia
INDICATORI ( OSS):
•
il 100% degli OSS lavora a tempo indeterminato;
•
il 100 % degli OSS. Lavora a tempo pieno,
•
il 50 % ha il corso complementare ( OSSS)
•
Anzianità media di servizio in pneumologia è di 2 anni
•
Età media 41 anni
PERS. AMMINISTRATIVO
1 segretaria
Titolo di studio
Diploma scuola media superiore
( Istituto d’arte)
Profilo orario
Part.- time 30 ore
STUDENTI
NUMERO
PERIODO
Corso di laurea in infermieristica
Varia
Da marzo a luglio
Master in coordinamento
Varia
Maggio a novembre
( comunque può variare)
RISORSE UMANE INTERNE /ESTERNE ALL’U.L.S.S
•
Il reparto è approvvigionato da personale dedicato per ciò che riguarda la lavanderia, la farmacia, Servizio
manutenzione elettrica e idraulica ,opere murarie ed ingegneria clinica sono sevizi gestiti da ditte appaltate.
•
Il servizio di pulizie dei locali e della cucina sono appaltati a una ditta esterna, il cibo viene fornito attraverso
carrelli termici che giungono dalla cucina centrale dell’ospedale.
•
Il servizio di trasporto pazienti è effettuato da un gruppo di O.S.S. dedicati gestiti dal Servizio
Infermieristico.
In reparto è previsto un medico di guardia: dalle 8 alle 18 dal lunedì al venerdì; al sabato e alla domenica lo
specialista c’è solo di mattina a meno che non sia di guardia .
I reparti di medicina, geriatria, lungo degenza e pneumologia sono coperti dal medico interdivisionale ( tutti i
giorni dalle 20 alle 8 e dalle 8 alle 20).
Il neoassunto viene affiancato per un periodo di almeno 2 settimane ad un collega esperto affinché possa prendere
dimestichezza con l’organizzazione dell’U.O. In reparto è presente un protocollo di inserimento del neoassunto e
neo arrivato
36
4. PROCESSI PRODUTTIVI
CLIMA ORGANIZZATIVO
NEGATIVO
SCADENTE
SODDISFACENTE
BUONO
OTTIMO
Rapporti in interpersonali
Tra Coordinatore di U.O. e
infermieri
X
Tra Coordinatore di U.O. e
personale di supporto
X
Tra Coordinatore di U.O. e i
medici dell’U.O
X
Tra il gruppo degli Inferm.
X
Tra gli infermieri e il personale
di supporto
Tra gli infermieri e i medici
X
X
Tra infermieri e familiari
X
Tra infermieri e utenza
X
Tra medici e familiari
X
Tra medici e utenza
X
Tra infermieri e studenti
X
Tra personale di supporto e
studenti
X
Tra personale di supporto e
l’utenza
X
Tra personale di supporto e
familiari
X
Tra infermieri c’è poca coesione soprattutto tra il personale di reparto e quello del servizio di endoscopia
respiratoria. All’interno del gruppo c’è un discreto attivismo sindacale.
37
Assenze del
Domande di
Lavoro
personale
trasferimento
straordinario
Ferie
Viene utilizzato per
Per malattia
assicurare la
raggiunge i livelli
copertura dei turni
6 pari al 30 %.
fisiologici
(quando necessario)
5.5 giorni/ anno per
il numero delle ore
persona
viene definito mese
per mese.
Programmazione bi o trimestrale e il piano
viene fatto attraverso riunioni indette dal
coordinatore, tenendo conto delle esigenze
del reparto e dei desideri espressi dagli
operatori. Nonostante tutto non si riescono a
smaltire tutti i giorni di ferie dell’anno in
corso e l’accumulo arriva in certi casi a 6070 giorni .
Sistema valutativo
A livello aziendale come sistema valutativo ( premiante) esiste lo strumento delle “pagelline” compilato dal
coordinatore. La scheda di valutazione indaga:
1) Competenze
2) Conoscenze
3) Partecipazione
dell’operatore ed è utilizzata per il passaggio di livello in orizzontale. Le schede sono visionate e firmate sia dal
direttore d’U.O. che da ogni operatore per presa visione. La valutazione va ad incidere sullo stipendio d’ogni
dipendente per una quota pari al 30% d’incentivi legati alla produttività. Le risorse vengono distribuite in modo
congruo in proporzione alla valutazione raggiunta nelle 3 aree valutate (competenze,conoscenze,partecipazione),
non tutti raggiungono il massimo del punteggio previsto che è di 15 punti.
Finalità
Chi le
organizza
Chi vi partecipa
Discussione delle
Riunioni
convocazione
Avviso scritto almeno
problematiche
organizzative,
Modalità di
Personale infermieristico 10 giorni prima con
Coordinatore
ed O.S.S.
affissione in bacheca
gestionali, assistenziali
ed esposizione dell’
e del programma ferie
ordine del giorno
Frequenza
Durata
ogni 45 giorni
2 ore
Modalità di conduzione
Presentazione dell’argomento ( coordinatore)
Discussione verbale
Conclusioni
Alla riunione viene segnato le presenze, le assenze giustificate e non e al termine viene redatto un verbale a
disposizione, la partecipazione è buona
38
Trasmissione delle informazioni
Strumenti
Soggetti coinvolti
Scritte/ orali
•
Infermiere scrive
•
Infermiere espone verbalmente al cambio turno ciò
che è successo durante l’arco di tempo in ha
Diario infermieristico
effettuato servizio rispettivamente per tutti i
pazienti presenti in reparto
•
Scritte
Orale
Medico legge per avere un quadro globale delle
condizioni dell’utente
Diario medico
Accertamento infermieristico
Grafica clinica
Consegne di fine turno
•
Il medico scrive
•
L’infermiere legge
•
L’infermiere legge le consegne date dal medico
•
L’infermiere scrive
•
Il medico scrive la terapia
•
L’infermiere scrive i parametri
•
L’infermiere esegue la terapia prescritta
•
Personale di supporto scrive cosa deve fare l’OSS
Scritte
Scritta
del turno successivo
Moduli per il consenso
Presenza di moduli per
Scritte
informato
informazioni utenti
Scritta
Tutela della privacy
Carta dei servizi
X
X
X
PROCEDURE ORGANIZZATIVE/OPERATIVE
Per compiti
Per piccola equipe
Per settori
Altro (specificare)
Tipologia di
organizzazione presso L’
X
U.O.
39
La funzione assistenziale
dell’infermiere si
configura maggiormente
Esecuzioni
di compiti su
prescrizione
Assistenza
infermieristica
di base
Rilevazione
di bisogni ed
erogazione
di
prestazioni
X
X
X
con attività di:
Altro
Pianificazione (specificare)
dell’assistenza
PROTOCOLLI AZIENDALI PRESENTI IN REPARTO E IN RETE
Titolo tipologia
Redatto da
Ultima
revisione
Utilizzo
Protocollo cateterismo vescicale
Servizio infermieristico
2003
X
Protocollo esecuzione emocultura
Servizio infermieristico
2002
X
Protocollo lavaggio delle mani
Servizio infermieristico
2006
X
Protocollo lesioni da decubito
Servizio infermieristico
2006
X
Protocollo linea infusionale
Servizio infermieristico
2003
X
Protocollo posizionamento e gestione SNG
Servizio infermieristico
2002
X
Protocollo sterilizzazione materiale
Servizio infermieristico
2006
X
Protocollo trasfusionale
Servizio infermieristico
2006
X
Centro trasfusionale
Procedura richiesta Emocomponenti;
Servizio infermieristico
Centro trasfusionale
2006
Protocollo trasporto in ambulanza
Servizio infermieristico
2004
X
Protocollo assistenza tracheostomizzato
Servizio infermieristico
2006
X
Procedura per la tracheobroncoaspirazione;
Infermieri reparto pneumo
2006
X
Protocollo ricoverato
Servizio infermieristico
2006
X
Protocollo per la gestione delle stomie intestinali;
Servizio infermieristico
Enterostomista
Protocollo per la gestione delle alterazioni
Servizio infermieristico
dell’integrità della cute peristomale;
Enterostomista
Consigli pratici per il pz colonstomizzato;
Servizio infermieristico
Enterostomista
2006
2006
2006
Protocollo trattamento endosco. digest.
Servizio infermieristico
2004
Protocollo trattamento Fibrobronco.
Servizio infermieristico
2006
X
40
Procedura medicazione catetere venoso centrale
Infermieri reparto pn,
oncologico,rianimazione
Protocollo inserimento neo-assunto o neo-arrivato
Gruppo miglioramento qualità
pneumologia
Protocollo sull’isolamento del pz affetto da TB
Gruppo miglioramento qualità
pneumologia
Protocollo operativo sulla mobilizzazione e
Servizio prevenzione protezione
postura del pz;
Indicazioni sulla movimentazione manuale dei
Servizio prevenzione protezione
Carichi (SPP)
Procedura per l’attivazione dell’Assist.
Servizio infermieristico
Domiciliare Infermieristica;
Area territoriale
Protocollo in caso di esposizione a materiale
Servizio infermieristico
potenzialmente infetto;
Protocollo operativo Emergenza Incendio;
Servizio prevenzione protezione
Linee Guida sulla rianimazione Cardiopolmonare
Servizio infermieristico
e Defibrillazione precoce
Linee Guida sulla prevenzione delle Infezioni
Servizio infermieristico
Ospedaliere;
Procedure per la decontaminazione di superfici
Servizio infermieristico
sporche;
Procedure per la decontaminazione dello
Servizio infermieristico
strumentario chirurgico;
Centro sterilizzazione
Norme di isolamento in ospedale in caso di
Servizio infermieristico
scabbia;
2006
X
2007
X
2006
X
2005
X
2005
X
2004
X
2005
X
2005
X
2006
X
2006
X
2006
X
2006
X
2005
X
Procedura per il controllo delle pulizie;
Servizio infermieristico
2006
X
Protocollo per la gestione del drenag. toracico;
Servizio infermieristico
2006
X
Procedura per l’effettuazione della consulenza
Servizio infermieristico
2006
X
2006
X
2006
X
infermieristica
Procedura per la mobilità d’urgenza
Servizio infermieristico
intradipartimentale
Protocollo per definire ed uniformare gli
Servizio infermieristico
strumenti di integrazione nelle unità operative;
modalità di esecuzione del test ergometrico
Ambulatorio Cardiologico
2004
41
mediante cicloergometro
Procedura per lo smaltimento dei rifiuti;
Servizio infermieristico
2004
X
Procedura per l’esame di polisonnografia.
Reparto pneumologia
2006
X
Indicazioni per l’assistenza ed il nursing del pz in
Reparto pneumologia
2005
X
2006
X
2006
X
2006
X
2006
X
VMI;
Procedura per la somministrazione della terapia
Infermieri reparto
farmacologica;
Procedura per la gestione dei turni;
Servizio infermieristico
Procedura per il prelievo di cornee.
Fondazione banca degli occhi
Veneto
Procedura per le richieste informatizzate
Farmacia
riguardanti l’approvvigionamento dei farmaci e
Uff. Approvvigionamenti
presidi e il materiale a magazzino
Turnistica adottata dagli infermieri
Ruolo
Lunedì
Martedì
Mercoledì
Giovedì
Venerdì
1E
1E
1E
1E
1E
Coordinatore
Infermiere
2P
turnista
1 A
1B
1B
1B
2Pa
2Pa
1Pa
2Pa
2N
1C
1. A
1B
2 P
2N
1C
1 A
2M
2 P
2N
1C
Domenica
2M
2 P
2N
1C
1 A
2M
2 P
2N
1C
1 A
2M
2 P
2N
1C
giorno
2M
2 P
2N
Infermiere di
O.S.S
2M
2M
Sabato
1. A
1. A
( spezzato)
( spezzato)
16- 19
16- 19
1B
Infermieri in
Endoscopia
Respiratoria
Totale presenze M
P
N
M
P
N
M
P
N
M
P
N
M
P
N M
P
N
M
P
N
3
2
6
3
2
5
3
2
6
3
2
4
3
2
3
2
3
3
2
senza
coordinatore
6
4
42
Turno M
Turno P
Turno N
Turno C
Turno E
Turno Pa
Turno A
Turno B
Dalle
Dalle
Dalle
Dalle
Dalle
Dalle
Dalle
Dalle
6.30
13.30
21.00
7.30
8.15
8.30
7.00
14. 00
Alle
Alle
Alle
Alle
Alle
Alle
Alle
Alle
13.30
21.00
6.30
11.30
15.15
14.30
13.00
19.00
I turni vengono redatti dal coordinatore e una volta al mese c’è il controllo dei tabulati delle presenze del mese
precedente.
In caso di malattia non esiste un protocollo “reperibilità” ma si usa il buon senso e la disponibilità del personale.
Nel caso in cui le malattie fossero più di due si sospendono le ferie fino alla stabilizzazione del turno.
Esistenza di Piani di Attività?
XSi
No
DISTRIBUZIONE ORARIA DELLE ATTIVITA’
Fascia
Attività IFERMIERE
oraria
Ore
6.30 – 8.30/
9.00
Fascia
Attività OSS
oraria
TURNO MATTINO OSS
Consegne verbali
1° INFERMIERE
- Prelievi terapia e.v. / infusionale
(fleboclisi terapia e.v. cambio aghi
cannula stick glicemici ). Invio
campioni in laboratorio:
broncoaspirati, prelievi ematochimici
etc.
- campanelli telefono
- Accettazione N.E. ( prelievo
ematico, inserimento movimento
ammalati computerizzato,
compilazione cartella infermieristica
e foglio Privacy Informazioni per il
paziente su abitudini di reparto orari
di visita e colloqui con i medici
Ore 7–9.00
- Prendere visione del reparto e di
consegne particolari
- chiudere ROT e sacchi biancheria
sporca
- lavare le pentole
- preparare il carrello per la colazione
(che arriva dalla cucina verso le 7,30)
- smontare e pulire il materiale della
polisonnografia (PSG)
- sistemare i paz. per la colazione
(posizionare i non – autosufficienti e
verificare che i pazienti ventilati siano
stati staccati, se possibile, e che i paz. con
tracheostomia non siano da
broncoaspirare).
- Distribuire la colazione dopo aver
verificato diete, diabetici e digiuni
43
imboccare i paz. non auto-sufficienti ed
2° INFERMIERE
aiutarli nell’assunzione della terapia per
- Terapia orale, Terapia I.M. S.C. e
somministrazione
eventuale
os.
ai
- riordinare il carrello
pazienti non autosufficienti, Terapia
- distribuire le bottiglie di acqua
nutrizionale per via enterale ( SNG
(capovolgerle per verificarne l’integrità!)
PEG)
e contemporaneamente ritirare le tazze,e
- Stacca i pazienti in ventilazione
- inviare il carrello in cucina
- riordinare la cucina.
Ore 7.30/
FUORI
TURNO C
9.00
Rilevazione parametri ( PAO, FC,
Temperatura corporea SaO2 ) UTIR e
degenze, Rimozione NPO notturni
Aerosol terapia
Ore 9.0011.30
CAMPANELLI
Ore 9.00 -
- Iniziare il giro letti con IP, aiuto nelle
medicazioni ( e ventilazione). Si Inizia
GIRO LETTI in collaborazione e
coordinazione al 2° IP.
11.00
dai pz Utir o comunque dagli allettati.
-
Chiudere i sacchi della biancheria
sporca, riordinare i carrelli e il
materiale, ripristinare il materiale
mancante.
- chiamare la dietista per eventuali ordini
di alimenti per S.N.G. e PEG,
integratori e dolcificante
( periodicamente controllo delle scadenze
dei prodotti per la nutrizione entrale,
scadenze di tutto il materiale in cucina e
pulizia frigoriferi).
1° INFERMIERE
Ore 9.30
13.00
GUARDIOLA
Ore 12.00
Sistemare paz. ( come per colazione) per
Aggiornamenti terapie
il pranzo e distribuzione vitto e aiutare gli
Segue gli specialisti esterni durante le
I.P. a togliere i ventilatori.
visite in reparto
44
Pianifica gli spostamenti dei pazienti
per indagini diagnostiche
Esecuzione nuove prescrizioni
terapeutiche
Aggiornamento consegne
infermieristiche
Risponde ai campanelli e al telefono
Predisposizione terapia infusionale
del pomeriggio
Riordino carrelli /telefono campanelli
2° INFERMIERE
GIRO LETTI con Oss igiene e
cambio biancheria in UTIR E
DEGENZA ev. perette,
mobilizzazione paz.
MEDICAZIONI: tracheostomie,
CVC, ev. lesioni da decubito
drenaggi
CAMPANELLI
Ore 12
Terapia e.v. orale stick glicemici
Ore 12,15
Imboccare i paz. non – autosufficienti
Preparazione fleboclisi e terapia e.v.
Distribuire le bevande calde
del pomeriggio e terapia aerosolica
Ritirare i vassoi (mettere i paz. a letto
Supporto al 1°IP pianificazione
controllando che non siano da pulire
nuovamente)
Nella mattinata si partecipa alla risposta
dei campanelli e del telefono; ad eventuali
cambi pannolone, o aiuto ai paz.
nell’espletamento dei bisogni fisiologici
quando non- autosufficienti e al trasporto
pz quando non disponibili il pool.
Il MARTEDI’ mattina si esegue il
Ore 13
scrittura consegne
riordino del materiale inviato dal
magazzino di Fontaniva, controllando la
corrispondenza tra quanto ordinato e
45
quanto arrivato ed avvisando la caposala
di eventuali anomalie.
Ore 13.30
Ore 13.45
cambio turno e consegna verbale
1° INFERMIERE
Preparazione fleboclisi ed terapia e.v
TURNO POMERIGGIO OSS
Ore 14
-
Preparazione terapia aerosolica
Impostazione scritta per fleboclisi e
Prendere visione del reparto e delle
consegne
-
disfare i letti e rifarli dopo la
terapia e.v. del giorno dopo
sanificazione da parte della Ditta
Segue le dimissioni dei paz. consegna
Markas
terapia a domicilio
-
eventuale trasporto pazienti
Preparazione terapia IM SC NE
-
eventuale ritiro farmaci dalla farmacia
giorno dopo
Sistemazione esami ematochimici del
interna
-
ritirare i cartellini per la prenotazione
giorno esegue ev. variazioni e
dei pasti, le lastre Rx, e i referti in
correzioni di terapia
ambulatorio cardiologico
Segue gli specialisti in visita
- distribuire, aiutare nella compilazione
Pianifica trasferimenti dei pazienti per
indagini diagnostiche e per altri
e poi ritirare i cartellini
-
reparti e da altri reparti
riordinare i farmaci inviati (lunedì,
mercoledì,venerdì)e i presidi
(martedì e giovedì)
-
per i pazienti UTIR e degenza
controllare Respiflo e presidi vari per
l’aspirazione.
2° INFERMIERE
Prende visione dei pazienti in UTIR e
-
pulire e riordinare i carrelli per
degenza, provvede alla eventuale
aspirazione e i ventilatori ( cambio
igiene, mobilizzazione e controlli
cartucce e tubi per aspirazione e
parametri.(PAO, FC, Temperatura
ripristino materiale occorrente) –
corporea, Sa O2)
Controllo acqua degli umidificatori
Addestra i pazienti e/o i parenti alla
in UTIR
ventilazione
-
giro-letti dei pazienti allettati
Gestisce terapia ventilazione e
-
ritirare il materiale in sterilizzazione,
aerosol
controllando la corrispondenza tra
Esegue trasferimenti paz.
quanto inviato e quanto ritirato con
CAMPANELLI
l’apposito quaderno (lunedì e giovedì)
46
-
dispensare i vassoi della cena
-
preparare i pazienti non
autosufficienti come per pranzo
-
imboccare i pazienti non autosuff. e
aiutarli nell’assunzione della terapia
per os.
-
Distribuzione bevande calde
-
Ritirare i vassoi.
-
Come per la mattina partecipare alla
risposta dei campanelli e del telefono
e ad eventuali bisogni del paziente
AL MERCOLEDÌ controllo del
materiale mancante a Magazzino e
ordinarlo
Esegue terapia infusionale e e.v.
Ore 19
( cambia cannule )
Predispone per terapia e.v ore 21
•
Alla dimissione i materassi
antidecubito che in degenza non
servono più, vanno puliti, ripristinato
il telo pulito e riposti nello scaffale
Magazzino.
ORE 20.00
Medicazioni tracheo
* Dimissione pazienti UTIR
Archiviazione esami ematochimici
Alla dimissione di un pz ricoverato in Utir
0RE 20.30
stesura consegne
si elimina tutto il materiale monouso.
ORE 21.00
cambio turno e consegna verbale
Il materiale che può essere riutilizzato si
deve lavare e disinfettare;
Ore 21.15
Ore 23
I 2 Infermieri lavorano insieme. Dopo
I cavi dei Monitor vanno riposti
aver ascoltato le consegne dagli
nell’apposita cassettina dentro sterette
infermieri del turno precedente,
contrassegnate col N° di posto letto
provvedono alla sistemazione dei
Il telo del materasso antidecubito messo
paz. per la notte:
nell’apposito sacchetto e riposto nella
controllo parametri,
vuota.
ventilatori,
Lavare il materasso antidecubito, motore
applicazione NPO ,
e cavo e mettere il telo pulito.
igiene e medicazioni tracheo
Lavare anche pompe per alimentazione,
Terapia e.v
pompe siringa (riporre negli appositi
CAMPANELLI
47
Ore
22.30/23.00
Ore 24
un Infermiere risponde ai campanelli ,
scaffali) e ventilatore ( Vela)
esegue cambio sacche diuresi
Togliere ed eliminare il vaso per
l’altro infermiere imposta la terapia
e.v./ aerosolica del giorno dopo.
Insieme i due I.P. provvedono al:
Ripristino del materiale mancante dai
carrelli di
Ore 0.30
Controllano gli esami ematochimici
preparati per il giorno seguente
Controllano i bomboloni di O2 per
ev. ordine alla ditta LINDE
GUARDIA NOTTURNA
0re 6.00
Ore 6.30
stesura consegne
cambio turno e consegna verbale
aspirazione, lavare e disinfettare il vaso
esterno.
Lavare e disinfettare il carrello centrale,
cambiare il telino monouso e ripristinare
tutto il materiale occorrente (mettere 3
mounth, 3 filtri ad alta umidificazione, 3
filtri a bassa umidificazione, 3 valvole per
aspirazione).
Controllare in bagno se ci sono caraffe,
catini, vasi per la raccolta diuresi (
disinfettare tutto e riporre nell’apposito
armadietto in vuota).
In caso di ricovero di paz. in isolamento per TBC :
La stanza va munita di 2 scatoloni, uno con sacco idrosolubile per biancheria e uno per i rifiuti ROT dove
viene gettato tutto il monouso utilizzato in stanza compreso il vassoio ( monouso) del pasto.
Alla porta d’entrata applicare una lettera appositamente fornita in reparto con stampa (A). Davanti alla porta
posizionare un carrellino con camici, mascherine, calzari, cuffia, guanti, e un ROT per gettare gli stessi.
Istruire, in collaborazione con l’Ip, il paz. e i familiari al corretto uso e smaltimento dei D.P.I..
Alla dimissione procedere allo smaltimento dei ROT, di tutti gli effetti letterecci ed alla areazione della stanza
per 24 ore. Dopo di che la stanza può essere risanata dall’impresa di pulizie e ripristinata.
Vi è una stretta collaborazione con altre figure sanitarie per la gestione dei pazienti. Le figure coinvolte sono:
tecnico di radiologia, dietista, fisioterapisti, tecnici della fisiopatologia respiratoria. Sia il personale medico che
infermieristico del reparto è preparato nell’informazione e sensibilizzazione sulla donazione delle cornee con
risultati soddisfacenti.
48
5 PROCESSI DI SVILUPPO
FORMAZIONE
Il budget per la formazione viene gestito dal coordinatore con il Direttore dell’U.O il quale individua i
corsi d’aggiornamento per il personale e/o avvalla le richieste individuali pervenute e li distribuisce con il
criterio dell’equità.
Inoltre la Caposala in veste di coordinatrice di dipartimento organizza ogni anno corsi di aggiornamento
in base al fabbisogno formativo di tutto il personale.
MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA’
Per l’anno 2008 l’obiettivo per il miglioramento della qualità è la certificazione dell’Unità Operativa.
Sono in corso dei progetti individuali che riguardano l’applicazione di procedure specifiche per l’U.O .( es
protocollo per la contenzione del paziente).
All’interno del reparto ci sono dei testi di infermieristica a disposizione del personale , e l’accesso libero
ad internet. All’interno dell’azienda c’è un gruppo di studio EBN , a disposizione del personale.
6 PRODOTTI
Prestazioni/ informazione
E’ presente la Carta dei Servizi riguardo l’ U.O e l’azienda in generale, materiale informativo specifico
del reparto (norme comportamentali per i visitatori,orari visite, colloquio con i medici ecc).
Questo materiale è stato predisposto in maniera da essere il più semplice e comprensibile possibile.
Per quanto riguarda la completezza della Carta dei Servizi non vi è esplicata la Mission del reparto.
E’ prevista la consulenza di un psicologo per il sostegno dei pazienti e per il care giver .
PROMOZIONE DELLA SALUTE
L’Unità Operativa di pneumologia:
eroga servizi alla prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione valuta il bisogno e pianifica un piano
d’intervento specifico tramite l’erogazione di servizi mirati e prestazioni ambulatoriali specifiche,
favorendo la gestione dei ricoveri e l’orientamento degli utenti verso i servizi offerti.
Mantiene i livelli alti di assistenza, favorendo il buon uso delle risorse nel rispetto dei bisogni dell’utenza,
sviluppando le potenzialità professionali ed umane disponibili. Porta il paziente all’autocura
OUTCOME
L’unita’ operativa è adeguatamente attrezzata e sfruttata nel migliore dei modi, quindi si presenta
efficiente e con molta probabilità a breve termine si riuscirà, a mio parere , a raggiungere l’efficacia .
49
RISCHIO CLINICO
Il personale è stato coinvolto in iniziative aziendali specifiche per la gestione del rischio clinico.
Presenza di :
SI
Sistemi di registrazione di incidenti , errori
X
Mappe di rischi
Piani per la gestione del rischio
NO
X
X
SONO STATI RILEVATI
Incidenti critici avvenuti negli ultimi 6-12 mesi
X
Errore somministrazione farmaci negli ultimi 6-12 mesi
X
Cadute di pazienti
X
Sicurezza pazienti
Per quanto riguarda la gestione della sicurezza dei pazienti non ci sono negli ultimi 12 mesi eventi avversi di
particolare gravità. All’interno del reparto è presente un quaderno dove si segnalano gli errori di terapia. ed
è presente un protocollo sul corretto uso del potassio.
Per prevenire o limitare le cadute ( nel 2006 il tasso di incidenza di caduta dei pazienti durante la degenza
nell’ U.O. è stato del 0.86%= 5 cadute su 575 ricoveri), in reparto non è presente un modulo dove si possa
segnalare i fattori di rischio e in base al punteggio ottenuto prevedere se usare oppure no la contenzione.
Comunque vige il concetto di precauzione universale riconoscendo che tutti i pazienti sono potenzialmente a
rischio di caduta. Tanto maggiori sono i fattori di rischio (problemi ambientali, uso di alcuni farmaci, stato
mentale, ecc..) quanto più cresce il rischio di caduta del paziente.
Nella gestione del rischio di LDD è adottato il piano standard per l’immobilità che prevede: l’ uso di
materasso antidecubito nelle persone individuate a rischio > 12 con scala di Noorton al momento del
ricovero, prevenzione e trattamento secondo linee guida aziendali (indicazioni AHCPR) ultima revisione
15/07/2004.
Sicurezza operatori
Per quanto riguarda la sicurezza degli operatori viene garantita la fornitura:
•
di tutti i DPI ritenuti necessari e pertinenti all’attività svolta ( camici monouso, maschere facciali
a diverso grado di filtraggio come.FFP3 nell’assistenza dei pazienti TBC AAR per i quali viene
garantito l’isolamento., ecc). Ogni operatore ha a disposizione degli occhiali protettivi.
•
dei dispositivi di prevenzione collettivi (sollevatori)
Anche in questo caso il personale è stato adeguatamente istruito a livello aziendale attraverso eventi
formativi specifici (d.lgs 626/94).
50
Allegato 2
RUOLO AGITO DEL COORDINATORE
La coordinatrice dell’unità operativa di pneumologia è anche Coordinatore del Dipartimento di medicina
generale. Il coordinatore è un Leader con uno stile partecipativo.
Le funzioni esercitate sono:
Attività di pianificazione,gestione e verifica dei processi produttivi delle attività da svolgere;
Attività di organizzazione, gestione, valutazione e controllo del gruppo professionale e del personale di supporto;
Gestione delle risorse strutturali e tecnologiche,dei presidi sanitari e farmacologici;
Attività di direzione.
ATTIVITA’ DI PIANIFICAZIONE
• Definizione della domanda di assistenza infermieristica e delle prestazioni alberghiere ai fini della definizione
dei modelli di servizio da attuare per raggiungere gli obiettivi di salute e gli standard di qualità;
• Pianificazione dell’orario di lavoro e delle assenze programmabili del personale infermieristico e di supporto
(O.S.S.), sulla base di criteri fissati dal Direttore del Servizio Infermieristico.
ATTIVITA’ DI GESTIONE E ORGANIZZAZIONE
• Mantenimento dei modelli assistenziali adottati e ottimizzazione dell’utilizzo delle risorse secondo criteri di
costo/efficacia;
• Collaborazione alla definizione degli obiettivi di budget con criteri coerenti con il piano strategico;
• Predisposizione,adozione e revisione,insieme al gruppo,di strumenti di organizzazione dell’assistenza
infermieristica ed alberghiera:piani di attività,protocolli;
• Predisposizione,adozione e revisione di strumenti di documentazione infermieristica;
• Delega ad infermieri la gestione di farmaci e presidi (approvvigionamento, gestione delle scorte, scarico,
scadenze, corretta conservazione, inventario,…). Controlla la corretta tenuta del registro degli stupefacenti;
• Gestione
delle
risorse
strutturali
e
tecnologiche
assegnate
all’Unità
Operativa
(manutenzione
periodica,sostituzione, riapprovvigionamento);
• Controllo della corretta pulizia dell’ambiente da parte del personale esterno,segnala eventuali carenze agli
uffici preposti;
51
• Svolgimento della funzione prevista dalla legislazione sulla tutela della salute dei lavoratori con particolare
riguardo alla prevenzione del rischio,all’uso di dispositivi di protezione individuale;
• Individuazione degli operatori di riferimento per la gestione delle attività di tirocinio degli studenti infermieri e
O.S.S.;
VALUTAZIONE E CONTROLLO
• Valutazione della qualità dell’assistenza infermieristica e dell’attività alberghiera;
• Valutazione del personale assegnato;
• Gestione diretta o segnalazione al direttore del Servizio Infermieristico di problemi comportamentali o
disciplinari relativi al personale;
• Valutazione e controllo dei servizi in appalto.
52
Allegato 3
MODELLI ORGANIZZATIVI ( Motta 2000)12
I modelli organizzativi di assistenza infermieristica di più frequente riscontro in letteratura internazionale
sviluppatisi per lo più in Nord America e in Inghilterra, ed esportati poi in tutta Europa, sono:
1. Modello Funzionale (Functional Nursing);
2. Piccole équipe (Team Nursing);
3. Presa in Carico del Paziente (Primary Nursing);
4. Per Settore o Modulare (Modular Nursing);
5. Gestione del Caso (Case management Nursing).
1. MODELLO FUNZIONALE ( “Functional Nursing” o “per compiti”)
Il modello organizzativo del lavoro negli ospedali è tuttora quasi totalmente rappresentato da questo tipo di
modello, esso prende la sua ispirazione intorno agli anni ’50 in Inghilterra, dall’organizzazione industriale che
all’inizio del secolo scorso, con Tejlor, aveva rivoluzionato l’organizzazione del lavoro dell’industria allo scopo
si raggiungere la massima efficienza e la massima razionalità. Questo tipo di organizzazione scompone il lavoro
in tante operazioni da attribuirsi ai vari lavoratori. Quando nei decenni successivi, anche il lavoro infermieristico
dovette essere organizzato con criteri economici e razionali, il metodo funzionale costituì il modello più idoneo e
fu ampiamente adottato, perché risponde all’esigenza di ottenere il massimo numero di prestazioni con un
numero esiguo di risorse umane e materiali.
Come è avvenuto nell’ambito del lavoro industriale, anche nel campo del lavoro infermieristico tuttavia, si sono
andati man mano evidenziando gli svantaggi di questa impostazione, svantaggi che coinvolgono il personale
infermieristico ma soprattutto il malato. Questa teoria infatti finalizza i suoi interventi in funzione della maggiore
produttività mediante operazioni che pongono la loro attenzione sulla ripetitività degli atti assistenziali
(aumentano la sicurezza dell’operatore), che vengono assegnate alle medesime unità operative nell’ipotesi che
ciò corrisponda a prestazioni più qualificate. L’efficienza dell’organizzazione rappresentata dalla quantità delle
prestazioni, non valorizza in eguale modo la qualità delle prestazioni medesime. Esse non sono in funzione di chi
12
P. C. Motta, Formazione e Ricerca: Prospettive Teoriche e Cliniche nella Formazione Infermieristica, Nursing Oggi n. 2,
2000.
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rappresenta la ragion d’essere dell’ospedale, cioè del cittadino malato. Questa organizzazione non tiene conto
delle potenzialità di ogni singolo operatore. Ogni operatore è posto nel mosaico dell’organizzazione come
“pedina” , con conseguente spersonalizzazione dell’assistenza. Questo pone l’infermiere in difficile rapporto con
l’utente al quale non è in grado di soddisfare i bisogni, provocando insoddisfazione e disaffezione al lavoro. Il
modello funzionale o “per mansioni” o “per compiti”, comporta una concezione meccanicistica dell’infermiere,
infatti gli sono richieste una competenza tecnica ed una velocità di esecuzione che riducono così l’assistenza ad
una serie di “procedure tecniche”, che conducono alla segmentazione del lavoro, alla routine, alla
deresponsabilizzazione ed alla emarginazione dell’aspetto umano nei rapporti interpersonali. L’attività
infermieristica viene centrata in questo modo sul reparto anziché sull’utente, si finisce così per compiere sul
malato una serie di mansioni separate da parte di operatori diversi. Questo genera malcontento e conflitti,
passività nei confronti della professione, assenteismo. Nella struttura per mansioni sono le “cose da fare” che
preoccupano maggiormente l’infermiere, i malati compaiono solo sullo sfondo. Un alternativa consiste nel
prevedere una periodica rotazione dei compiti (terapia orale, igiene del malato, giro visita, etc,) tra gli operatori
di pari qualifica nell’unità di degenza, ferma restando l’impostazione per ripartizione di compiti anziché di
malati. Questa alternativa, anche se interrompe la monotonia del lavoro del singolo operatore, non prevede
comunque il superamento dell’articolazione di tipo funzionale delle attività infermieristiche.
In sintesi:
il modello funzionale è un sistema di erogazione dell’assistenza infermieristica che prevede l’assegnazione
di specifici compiti al personale in ragione del livello di competenza.
Caratteristiche:
è basato sull’assegnazione di compiti specifici ripartiti per il personale di assistenza di ogni turno;
il caposala è la figura responsabile del complesso di cure fornite e mantiene la centralità delle informazioni
relative all’unità operativa.
Vantaggi:
assegnazione delle attività sulla base del livello di competenza;
elevato grado di abilità e rapidità nell’eseguire le medesime attività;
può essere gestito con poco personale e con poche risorse;
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consente il controllo diretto delle attività svolte;
non crea confusione né sovrapposizione delle attività;
non richiede una intensa attività di coordinamento.
Svantaggi
comunicazione con il personale ridotta e frammentaria;
impossibilità di seguire con sufficiente continuità e globalità il paziente;
estrema frammentazione delle cure;
approccio meccanicistico e impersonale;
lavoro ripetitivo, non si ha la soddisfazione di vedere qualcosa di fatto dell’inizio alla fine;
deresponsabilizzazione sull’assistenza complessivamente intesa
2. PICCOLE EQUIPE (Team nursing)
L’articolazione del lavoro, in questo modello prevede un piccolo gruppo di infermieri dedicati ad uno stesso
gruppo di malati; ogni membro dell’équipe ha assegnante delle specifiche funzioni o procedure da eseguire per
tutti i pazienti. Si sviluppa negli Stati Uniti negli anni ’50 per migliorare l’assistenza infermieristica e la
soddisfazione del paziente. Esso si estende rapidamente in Canada, e molti paesi europei: Inghilterra, Svizzera,
Svezia, Belgio; Francia.
In questo tipo di organizzazione il team è guidato da un infermiere leader che gestisce l’équipe usando il
processo di management: pianifica, organizza, dirige e controlla; stabilisce le priorità per il paziente. Questo
modello è basato sulla pianificazione e realizzazione di obiettivi assistenziali, attraverso l’azione del gruppo. Gli
infermieri svolgono funzioni di supervisione del personale ausiliario e quelli più esperti supervisionano e
insegnano a quelli meno esperti.
In questo tipo di modello, la scelta del piano di assistenza da erogare ad ogni paziente, avviene attraverso la
discussione e la decisione collettiva dell’équipe, che identifica i problemi e gli obiettivi assistenziali. La
riunione del team è giornaliera, dove vengono revisionati e sviluppati i piani di assistenza. Si cerca di garantire
la continuità assistenziale ma non sempre è possibile. L’assegnazione dei pazienti può essere fissa e basata sul
rapporto posto letto/operatore, oppure variabile a seconda della complessità assistenziale del paziente.
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All’interno della Unità Operativa vengono distinte delle “zone di competenza”, fisicamente distinte, la
composizione dell’équipe prevede la presenza di un infermiere qualificato (team leader) e di figure professionali
di livello inferiore.
In sintesi:
Sistema di erogazione dell’assistenza infermieristica a un gruppo di pazienti da parte di un team composto
generalmente da infermieri, operatori tecnici, sotto la direzione e supervisione di un infermiere esperto
(leader nurse), durante uno specifico turno.
Caratteristiche
Pianificazione dell’assistenza e realizzazione di obiettivi assistenziali, attraverso l’azione del gruppo;
L’équipe è guidata da un infermiere leader che pianifica, interpreta, coordina, supervisiona e valuta
l’assistenza;
Gli infermieri esperti insegnano e supervisionano ai novizi
Equipe composta da 2-3- operatori di diversa qualifica e un infermiere esperto capo équipe o team leader;
“zona di competenza”: 8-15 posti letto;
il funzionamento del modello è possibile nelle ore diurne, con esclusine dei giorni festivi.
Vantaggi:
Migliore continuità assistenziale;
Migliore qualità delle informazioni cliniche ed assistenziale al malato ed ai familiari;
Migliore relazione infermiere-paziente-famiglia;
Maggiore possibilità di prendere decisioni;
Possibilità di applicare il piano di assistenza;
Personalizzazione dell’assistenza;
Migliore qualità dell’assistenza;
Aumento della motivazione e soddisfazione del personale:
Clima positivo e diminuzione dei conflitti all’interno dell’équipe;
Riduzione del numero di operatori che ruotano intorno al paziente;
Migliore coordinamento degli interventi;
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Diminuzione degli errori.
Svantaggi
Applicazione del modello solo durante le ore diurne e prevalentemente nel turno del mattino;
Instabilità del capo équipe;
Instabilità nella composizione della équipe, a causa della rotazione degli operatori.
3. PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE (PRIMARY NURSING)
S. Wright, autore britannico, sostiene che il Primary Nursing può essere visto come il ritorno a quella che
Florance Nightingale (1896) considerava come assistenza infermieristica di tipo professionale, cioè “basata
sull’assegnazione a un singolo infermiere “ben preparato” di un gruppo di pazienti. L’infermiere si occupa
complessivamente dei problemi relativi alla salute e all’igiene e fornisce supporto alla famiglia”. Il Primary
Nursing può rappresentare il ritorno al punto centrale del Nursing, al cuore dell’assistenza infermieristica. Si
sviluppa alla fine degli anni ’60 per ridurre la frammentazione e discontinuità delle cure. Fu per primo descritto
da Mathey nel 1970. Prevede che un infermiere – Primary Nurse – eroghi l’assistenza totale mediamente a 4-6
pazienti (ma può variare in funzione della durata della degenza, della complessità delle cure, dal numero del
personale di supporto, dai turni di lavoro), dei quali si assume la completa responsabilità delle cure prestate.
L’infermiere primary nurse, effettua l’accertamento sui pazienti e sviluppa il piano assistenziale, che comprende
anche la dimissione, mantiene la responsabilità sui pazienti assegnati nelle 24 ore per tutta la durata della
degenza o del contatto con la struttura ambulatoriale. Egli delega alcune attività ad altre figure eventualmente
presenti e valuta il risultato degli interventi. Durante la sua assenza dal reparto gli altri infermieri e il personale
di supporto in turno (che quindi fungono da “associate nurse” o infermieri collaboranti) attuano il piano secondo
quanto stabilito e delegato dall’infermiere responsabile. L’infermiere primary nurse svolge un ruolo di grande
responsabilità, che lo porta ad un maggior senso di soddisfazione del proprio lavoro, una maggiore autonomia e
autorità. Il modello garantisce la continuità delle cure, la personalizzazione e la globalità dell’assistenza nonché
la soddisfazione dei pazienti. Questo modello può essere vissuto come stressante e ansiogeno per il rischio di
eccessivo carico di responsabilità a fronte di scarsa esperienza. Il Primary Nursing è uno strumento
organizzativo che aiuta gli infermieri a mettere in pratica sia le teorie che il processo di nursing. L’infermiere
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che svolge il ruolo di primary nurse, varia a seconda della letteratura ma sostanzialmente viene definito
infermiere referente o infermiere responsabile.
In sintesi:
Sistema di erogazione dell’assistenza infermieristica in cui un infermiere esperto, assume la responsabilità
dell’erogazione di tutte le cure infermieristiche richieste di un definito gruppo di pazienti, rimanendone
responsabile nelle 24 ore.
Caratteristiche
Ogni paziente è assegnato alle cure di un infermiere referente che è responsabile dell’assistenza al paziente
e alla famiglia dall’ingresso alla dimissione;
Ogni infermiere referente è responsabile di un determinato numero di pazienti;
Gli altri infermieri associati e le figure di supporto presenti in turno, attuano il piano secondo quanto
stabilito dall’infermiere referente, quando questi non è in servizio.
Vantaggi
Gli infermieri referenti, lavorano al massimo della loro capacità professionale,
La responsabilità è accentrata sull’infermiere responsabile;
Gli infermieri percepiscono un elevato grado di soddisfazione in quanto viene loro favorita autonomia e
indipendenza;
I pazienti sono soddisfatti per il fatto che sanno di avere un unico infermiere di riferimento;
Le cure sono erogate con continuità e in forma personalizzata, completa e globale.
Svantaggi
Richiede alti costi per il numero di infermieri rispetto al personale di supporto e per la maggiore quantità di
materiale necessario;
Richiede indipendenza, responsabilità ed esperienza per l’elaborazione di un piano di cure adatto a ogni
situazione;
Richiede un alto livello formativo;
Aumenta l’ansia e lo stress;
Può generare conflitti tra l’équipe infermieristica.
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4. PER “SETTORE” O “MODULARE” (Modular Nursing)
Anche questo tipo di modello prevede la presa in carico del paziente. In questo tipo di modello, il reparto di
degenza viene suddiviso in aree o settori o moduli, con un numero medio di pazienti da 15 a 20. In ogni settore
operano un gruppo fisso di infermieri pari al numero necessario per svolgere il turno nelle 24 ore. Accanto
all’infermiere del turno, operano le figure di supporto che si occupano dell’assistenza di base assegnatagli
dall’infermiere del turno, a seconda della complessità del paziente. Il metodo di lavoro adottato è quello del
processo infermieristico, sarà l’infermiere che accoglie il paziente a stendere il piano di assistenza idoneo al tipo
di problema presentato. I colleghi dei turni successivi continueranno l’applicazione del piano programmato,
apportandovi delle variazioni autonomamente, se le condizioni del paziente modificano o ci sono eventi che lo
richiedono. Questo modello permette che il gruppo di infermieri assegnati al settore conosca bene i pazienti di
cui è responsabile ed è così in grado di fare una sintesi delle informazioni necessarie per identificare i bisogni
della persona malata, anche quando manca l’infermiere che ha steso il piano assistenziale all’accoglimento. Non
c’è un infermiere referente ma ogni infermiere, nel proprio turno di lavoro è responsabile di quel determinato
gruppo di pazienti. Questo tipo di modello prevede che gli infermieri abbiano una grande forma di
collaborazione e di rispetto delle reciproche professionalità e che siano in grado di condurre un “gioco di
squadra”.
In sintesi
Sistema di erogazione dell’assistenza in cui un infermiere esperto, assistito dal personale di supporto,
assume la responsabilità dell’erogazione di tutte le cure infermieristiche ad un gruppo di pazienti durante il
proprio turno di servizio.
Caratteristiche
Ogni paziente è assegnato alle cure di un gruppo ristretto di infermieri;
Ogni infermiere è responsabile di tutti i pazienti del proprio modulo, durante il proprio turno di servizio;
L’infermiere durante il turno si avvale del personale di supporto per l’erogazione dell’assistenza di base ai
pazienti del settore di cui è responsabile.
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Vantaggi
Gli Infermieri lavorano per responsabilità di gruppi di pazienti anziché per mansioni e questo aumenta la
gratificazione e la responsabilità;
Questo tipo di modello favorisce lo sviluppo di autonomia nel programmare il piano di assistenza che sarà
portato avanti dai colleghi dei turni successivi;
Avendo un gruppo di pazienti ristretto da assistere gli infermieri conoscono meglio i malati di cui sono
responsabili.
Svantaggi
L’infermiere che stende il piano di assistenza può sentirsi valutato dai colleghi;
Può generare conflitti perché i colleghi del turno successivo possono non concordare sul piano di assistenza
identificato;
Può generare conflitti perché l’infermiere che stende il piano non concorda con le modifiche che apportano i
colleghi dei turni successivi;
Può generare frustrazione e senso di dipendenza al singolo infermiere che deve applicare un piano di
assistenza che altri hanno deciso.
5. GESTIONE DEL CASO (Case management nursing)
Spesso viene individuato come evoluzione del Primary Nursing o Primary Nursing di secondo livello. Il Case
Management è una metodologia di gestione dell’assistenza sanitaria. Questa metodologia utilizza un processo di
miglioramento dell’efficacia e dell’efficienza dell’assistenza basato sulla logica del coordinamento delle risorse
da utilizzare per trattare la specifica patologia di un paziente, coinvolgendo le diverse strutture e organizzazioni
del sistema sanitario in cui si trova. L’approccio al Case Management è di considerare il paziente come entità
che sta vivendo una condizione di malattia, in un certo contesto e in un certo tempo. Questa logica/filosofia si è
sviluppata in risposta alla necessità di contenere i costi sanitari, ridurre la frammentazione nell’erogazione dei
servizi e rispondere ai bisogni sanitari con efficacia ed efficienza. Esso nasce quindi per garantire una gestione
dell’assistenza, basata sulla continuità assistenziale ed integrazione della risposta, per erogare servizi mirati ai
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bisogni degli utenti, attraverso percorsi di cura personalizzati e controllare l’utilizzo delle risorse in funzione
delle reali necessità del paziente.
Il Case Management è una metodologia di managed care, per il miglioramento dell’efficacia e dell’efficienza
dell’assistenza sanitari, basato sulla logica di coordinamento delle risorse ogni specifico di caso. In Europa
questo tipo di gestione dell’assistenza ha portato ai seguenti risultati: riduzione della domanda specialistica e
ospedaliera, chiusura di padiglioni di ospedali in seguito alla riduzione dell’utilizzo dei posti letto, aumento delle
prestazioni ambulatoriali, di day surgery e di ospedalizzazione a domicilio. Questo tipo di gestione del caso è
risultato particolarmente adatto a pazienti con malattie quali: diabete, tumori, ictus, malattie croniche, malattie
mentali, per quelle patologie per la cura delle quali sono previsti alti costi e per le quali è più facile elaborare
protocolli. Questo approccio richiede la necessità di sviluppare linee guida da parte delle istituzioni e dei
professionisti.
Il ruolo che l’infermiere assume nella gestione del caso è determinate, come coordinatore e facilitatore
dell’assistenza; svolge un ruolo complementare al medico; è responsabile del coordinamento dell’assistenza ad
un gruppo di pazienti, assegnati per casistica uguale oppure sulla base di un mix più o meno complesso, estesa
anche dopo la dimissione. In Italia le prospettive del Case Management sono: mantenimento delle persone
anziane non autosufficienti nella comunità e a domicilio; migliorare la qualità di vita e di assistenza; diminuire
l’impegno e lo stress del caregiver; Migliorare l’efficacia e l’efficienza dell’uso delle risorse pubbliche, a livello
domiciliare e nell’assistenza continuativa (long team care); favorire il contenimento dei costi; eliminare o ridurre
la frammentazione dei servizi sanitari e sociali, favorendo l’uso flessibile dei servizi; sviluppare forme di
coordinamento fra servizi, strutture ospedaliere, territoriali e domiciliari.
In sintesi:
Sistema di erogazione di servizi sanitari ad un paziente in cui un infermiere esperto, nel ruolo di case manager,
agisce come un patrocinante del paziente attraverso il coordinamento delle cure sanitarie in una varietà di
setting.
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Caratteristiche:
E’ una logica – filosofia di approccio del sistema sanitario, che si è sviluppata in risposta alle necessità di
contenere i costi sanitari, ridurre la frammentazione nell’erogazione dei servizi e rispondere ai bisogni
sanitari del cittadino con efficienza ed efficacia.
Vantaggi:
Massima individualizzazione dell’assistenza;
Continuità assistenziale anche a domicilio o nel territorio;
Uso razionalizzato delle risorse sanitarie per ogni specifico caso;
Individuazione degli ostacoli nel coordinamento dei servizi;
L’infermiere case manager segue il paziente e la famiglia in tutto il percorso di esperienza di malattia;
Svantaggi:
Può generare conflitti tra l’infermiere case manager e i servizi che non sono in grado di garantire
l’efficienza;
L’infermiere case manager può essere visto dai colleghi infermieri e di medici come un elemento “di
controllo” sulla programmazione degli interventi sul paziente;
Richiede grande abilità gestionale ed esperienza clinica – organizzativa, oltre che relazionale.
In Italia non è ancora sviluppata una mentalità di “uso razionale delle risorse”, intesa come: “non dare tutto a
tutti, ma dare il massimo ed il meglio a chi ne ha realmente bisogno”.
62
Allegato 4
CLASSI
DELLE
ATTIVITA’
INFERMIERISTICHE
DI
”ASSISTENZA
AVANZATA “E “DI BASE” (Zanotti 2003) 13
ATTIVITA’ INCLUSE NELLA CLASSE “ASSISTENZA AVANZATA”
ATTIVITA’
Attività educativa
e preparatoria del
paziente
Raccolta campioni
con invasività
Posizionamento
Sonde e cateteri
Verifica dello stato
fisico, capacità e
funzionalità dell’assistito
Somministrazione
farmaci/sostanze
medicamentose
Intervento
Terapeuticoassistenziale
13
ELEMENTI DEFINENTI
Attività che comprende tutti gli interventi rivolti allo sviluppo di competenza e/o
abilità di autocura; sono da includere nella classe anche gli interventi rivolti alla
preparazione all’intervento chirurgico o invasivo, alla diagnosi infausta,
all’autoterapia e all’autocontrollo della sintomatologia. Caratteristica comune
degli interventi educativi è la valutazione del caso, la scelta dell’approccio
educativo- relazionale, la programmazione degli stessi (anche se di breve durata)
per il perseguimento di un risultato di cambiamento dell’assistito.
Non vanno inclusi gli interventi estemporanei, occasionali e privi di una chiara
finalità educativa, basati su semplice intervento informativo e di generico
supporto emotivo. Tali interventi sono di norma non verificabili negli effetti e non
programmabili in quanto non costituiscono l’attività professionale principale ma
l’atteggiamento relazionale di aiuto correlato ad altra attività.
Raccolta di materiale biologico per successive analisi utilizzando manovre
invasive di tessuti o cavità naturali dell’assistito. Non la natura dell’esame ma i
criteri di invasività e rischio determinano l’inclusione del compito nella classe.
Messa a dimora di sonde e cateteri, permanenti o temporanei, a scopo terapeutico
o di indagine. L’invasività costituisce il criterio di inclusione da correlare al
criterio del rischio. Va considerata la possibilità di escludere dalla classe
l’inserimento di sonde rettali qualora coesista basso rischio data la scarsa
invasività della manovra (naturalità della via di comunicazione).
Attività di valutazione che implica il recupero e l’applicazione di schemi e
modelli interpretativi in rapporto al soggetto e al contesto clinico. L’attività si
caratterizza per la componente critico-valutativa e la produzione di un giudizio
(anche non formalizzato ) clinico che influisce sulle scelte successive di
assistenza. In tale attività rientra anche la verifica del post-operato, la verifica di
ingresso del nuovo paziente e la verifica pre-dimissione.
Attività in parte vincolata da norme giuridiche per l’attribuzione alla figura
professionale. I criteri di inclusone del compito nella classe sono quelli
dell’invasività (somministrazioni in tessuti, vasi, cavità) e del rischio
( effetto del farmaco/sostanza sull’assistito).
Attività caratterizzata dalla applicazione di stimoli fisici, sensoriali o di altra
natura al fine di determinare un effetto migliorativo dello stato, delle capacità o
della funzionalità dell’assistito. Tali interventi dispongono di qualche evidenza
scientifico-empirica a sostegno, di una procedura di attuazione, di una
programmazione documentabile degli stessi nell’insieme del percorso
assistenziale. Non vanno inseriti in tale classe gli interventi che non offrono
elementi sufficienti per a) giustificare l’attuazione e b) verificare gli effetti.
Zanotti, R. (2003) Filosofia e teoria del nursing ( 2 ed.). Padova. Edizioni Summa (pp214-215)
63
ATTIVITA’ INCLUSE NELLA CLASSE “ASSISTENZA DI BASE”
ATTIVITA’
Accompagnamento
del paziente
Supporto ad attività del
medico con assistenza
diretta
Attività
informativa per
l’utente e altri
Attività
preparatoria
dell’utente per
indagini/ intervento
(fisica diretta, non
informativa)
Controllo
parametri di funzionalità
(con raccolta dati e
registrazione)
Impacchi e
bendaggi
Supporto ad
attività medica con
preparazione del
necessario
Preparazione salma
Raccolta campioni
biologici ( senza
invasività)
Sostituzione- sostegno di
funzioni dell’assistito
(senza uso di strumenti)
anche su richiesta
ELEMENTI DEFINENTI
Il soggetto non presenta condizioni di instabilità funzionale / cognitiva tale da
richiedere all’accompagnatore competenza in interventi di supporto vitale o
controllo comportamentale
Attività di supporto consistente in assenza per l’uso di attrezzatura/strumenti
clinici su diretta indicazione del medico utilizzatore.
L’assistenza è rivolta a colui che effettua l’intervento. La complessità tecnologica,
la durata dell’intervento tecnico e la complessità del caso non modificano la
classe di appartenenza quando il compito non risenta della variabilità dell’assistito
ma sia determinato dalle indicazione dirette del medico.
Attività che comporta l’offerta di informazione e istruzioni riferite a procedure o
prassi definite. L’effettuazione dell’attività comporta anche il possibile uso di
supporti informativi scritti, audiovisivi eccetera.
Attività rivolta alla messa in atto delle condizioni previste da una procedura per
quanto riguarda il posizionamento, la pulizia, tricotomia, le informazioni tecniche
e quanto altro sia necessario. L’attività potrebbe anche svilupparsi con
complessità procedurale ma rimane comunque riferita a precise norme di azione e
sequenza in base ai protocolli di riferimento .
Non fanno parte di tale attività gli interventi educativi per l’autogestione
dell’ansia e di preparazione emotiva all’intervento chirurgico/indagine esplorativa
o di controllo della sintomatologia. Vanno inoltre escluse da tale classe –in base ai
criteri dell’invasività e del rischio-le azioni che comportano introduzione di
sonde, aghi, cateteri, la valutazione dello stato e dei tessuti, la somministrazione
di farmaci in vasi e tessuti pur se previste all’interno della procedura adottata.
Attività di controllo che consiste nella raccolta e registrazione di dati tramite
rilevazioni dirette, con apparecchiatura elettrica e/o elettronica. Appartengono a
questa classe tutte le attività che comportano la rilevazione di un dato senza
invasività e responsabilità interpretativa dello stesso. Vanno inoltre escluse dalla
classe quelle attività in cui la modalità di rilevazione sia sottoposta o derivi da
valutazioni in itinere quali condizioni per la validità del dato stesso.
Attività vincolate a procedure/protocolli con uso di materiali per l’applicazioni
topiche in situazioni caratterizzate da lievi alterazioni (basso rischio dovuto
all’intervento). L’esercizio ottimale dell’attività richiede addestramento ed
esercitazioni pratiche ma non capacità valutativa dello stato dell’assistito.
Attività consistente nella preparazione di attrezzi/apparecchi, messe a punto e
organizzazione degli stessi per l’uso clinico. In tale attività rientrano tutti i
compiti di preparazione cestelli e materiale per interventi chirurgici, diagnostico
esplorativi, terapeutici e di supporto vitale operati o utilizzati direttamente dal
medico o altro operatore specialista del campo clinico.
Attività finalizzata alla preparazione della salma secondo norme e procedure di
riferimento.
Attività di raccolta campioni biologici per successive indagini di laboratorio. La
raccolta può essere effettuata con vari metodi e attrezzature ma non comporta
invasività nell’organismo dell’assistito.
Attività di assistenza diretta mediante sostegno o sostituzione di un
comportamento dell’assistito. Tale attività persegue il fine della messa in atto del
comportamento stesso o la sua sostituzione da parte dell’assistente e non lo
sviluppo di competenza o abilità dell’assistito. Le attività di posizionamento,
spostamento, sostegno alla deambulazione, pulizia diretta, imboccare,
somministrare nutrimento tramite sonda eccetera, rientrano in tale classe.
64
Allegato 5
IL PROCESSO DI ATTRIBUZIONE (Taddia at al 2007)14
Attribuzione: assegnazione, riconoscimento fondato su un giudizio; ciascuna delle mansioni, funzioni o doveri
proprie di un ufficio, che proviene generalmente da un documento o da una norma.
La letteratura internazionale ha definito l’attribuzione di compiti infermieristici al personale di supporto come
delega. La sua definizione è trasferimento ad una persona competente, della autorità di eseguire un
selezionato compito infermieristico, in una situazione selezionata.
Nei nostri contesti assistenziali l’uso del termine delega, se connotato da accezione giuridica, non è appropriato
in quanto presuppone che l’attribuzione di incarichi venga realizzata sempre per iscritto e che comporti il “reale
trasferimento dei poteri decisionali al delegato”.
Nel caso specifico di assegnazione di compiti dall’infermiere all’operatore di supporto, difficilmente tale
attribuzione avviene per iscritto, poiché ciò non sarebbe funzionale da un punto di vista organizzativo. Inoltre,
l’infermiere assegna unicamente lo svolgimento di operazioni manuali che, per definizione, non devono
comportare l’applicazione di un ragionamento diagnostico e quindi di un processo decisionale.
Per questi motivi possiamo affermare che nei nostri contesti assistenziali, laddove la letteratura
internazionale parla di delega, è opportuno parlare di attribuzione di compiti.
L’attribuzione di compiti infermieristici si realizza tutte le volte che un infermiere assegna un’azione
infermieristica, prevista nella fase di pianificazione dell’assistenza, ad un operatore di supporto.
La definizione statunitense parla di attribuzione di autorità, non perché l’atto attribuito non ricada nella
competenza dell’operatore, ma in quanto l’attività che viene assegnata ricade all’interno della responsabilità
specifica dell’infermiere e si inserisce all’interno della fase di attuazione del processo infermieristico.
L’infermiere è responsabile dell’attribuzione. Questa responsabilità riguarda la decisione di aver assegnato ad
altri un’azione prevista dalla pianificazione dell’assistenza infermieristica, il controllo sul suo svolgimento e
l’esito dell’azione stessa.
14
Taddia L. Angelini M.C.Bagnoli, at al Servizio infermieristico policlinico S. Orsola-Malpighi ebn pgt organizzativo
Retrieved 09.10.2007 from http:/ www.ebn.it
65
Come si realizza: l’attribuzione può essere paragonata ad alcuni aspetti del processo infermieristico stesso.
Dopo aver valutato il paziente e pianificato la sua assistenza, l’infermiere identifica quali compiti possono essere
compiuti da qualcun altro in possesso delle competenze necessarie, li assegna, li valuta e supervisiona
l’esecuzione di questi compiti nell’implementazione del piano d’assistenza, ed infine, valuta se il compito è stato
svolto in modo appropriato e è stato raggiunto l’esito pianificato per il paziente.
L’infermiere interagisce con il personale di supporto, si avvale della sua opera laddove è necessario.
Avvalersi della sua opera significa, sovrintendere alle loro attività, nello specifico, in quelle rivolte alla persona.
L’infermiere decide:
- in quel contesto operativo;
- secondo un modello di organizzazione dell’assistenza definito;
- in modo coerente e pertinente al piano di assistenza;
- di attuare in collaborazione con l’operatore di supporto o di attribuirgli, una attività definita, rivolta alla
persona.
Il risultato del processo decisionale dell’infermiere è vincolato alla tutela della sicurezza dell’assistito.
Uno degli aspetti vincolanti per l’infermiere, per decidere se l’operatore di supporto può agire da solo, è dato
dall’assenza di spazi di discrezionalità nello svolgimento dei compiti attribuiti. Infatti, la responsabilità di queste
figure sta nella corretta esecuzione del compito, ma non nel ragionamento clinico, in quanto sono formati per
supportare l’infermiere, non per sostituirlo.
I criteri irrinunciabili, che devono essere soddisfatti dal professionista nell’identificazione delle attività
attribuibili all’operatore di supporto, sono:
1 Il giusto compito: cioè una attività ritenuta appropriata, in base alle condizioni dell’utente, alla complessità del
compito, alla capacità dell’assegnatario ed alla qualità della supervisione che l’infermiere deve garantire.
2 Le giuste circostanze: la valutazione non va limitata al paziente, ma deve tenere conto anche delle circostanze,
dei materiali disponibili, dell’ambiente oltre che dei regolamenti e delle politiche statali e aziendali.
3 Le giuste persone: si deve tener conto del livello di preparazione della figura a cui si assegna l’attività, ma
anche del livello del singolo operatore.
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4 La giusta istruzione e la buona comunicazione: una comunicazione efficace, cioè messaggi chiari e precisi
(osa fare, come, perché in che tempi, quando chiedere consulenza, etc.) ed un ascolto attento sono alla base del
processo di assegnazione di compiti.
5 La giusta supervisione e valutazione: la pratica della supervisione si è sviluppata contestualmente ad una
cultura della complessità: la certezza sulle pratiche codificate e routinarie si vanno sempre più integrando con
una cultura del dubbio, dell’incertezza, del “dipende”. La supervisione è quindi una pratica che nasce dove le
mansioni, distinzioni rigide dell’operatore, le procedure vengono inserite in un contesto che richiede flessibilità,
scambio, integrazione, assegnazione. Questi processi infatti richiedono un supporto, un controllo all’interno di
un rapporto formativo e di alleanza lavorativa tra gli operatori.
67
Allegato 6
GRAFICI DEI RISULTATI DEL QUESTIONARIO-INTERVISTA AGLI INFERMIERI
DELL’UNITA’ OPERATIVA DI PNEUMOLOGIA
68
BIBLIOGRAFIA
Bibliografia Citata
- Zanotti, R. (2003) Uso ottimale delle risorse. Infermiere ed OTAA nella nuova organizzazione dell’assistenza.
Padova. Edizioni Summa
- L.D’Addio ( 2004). “ Modelli Organizzativi” G.Gerontol, 52: 454 – 458
- P. C. Motta, Formazione e Ricerca: Prospettive Teoriche e Cliniche nella Formazione Infermieristica, Nursing
Oggi n. 2, 2000.
- Zanotti, R. (2003) Filosofia e teoria del nursing ( 2 ed.). Padova. Edizioni Summa (pp211-215)
Ulteriore Bibliografia consultata
- G Pagiusco (2006) Complessità assistenziale: modelli a confronto. Management infermieristico, XII, n. 1/2006
- C.Calamandrei (2201) L’inserimento del personale di supporto: una proposta di progetto,VI, n. 4/2001
- Benci, L. ( 2002) Aspetti giuridici della professione infermieristica. Elementi di legislazione sanitaria
( 3 ed.). Milano. McGraw-Hill pp. 101-115
- Calamandrei, C., & Orlandi, C.( 2002)La dirigenza infermieristica , manuale per la formazione dell’infermiere
con funzioni manageriali. (2 ed.). Milano. McGraw-Hill
- Pitacco G., Un modello di analisi della complessità assistenziale. In “I quaderni”, 7, 2003, pp 22-27
Siti Citati
- http:/www.qlmed.org/accoglienza/personalizzata.htm
- http:/ www.infermierionline.net Retrieved 06.04.2006
-
Taddia L. Angelini M.C.Bagnoli, at al Servizio infermieristico policlinico S. Orsola-Malpighi ebn pgt
organizzativo. Retrieved 09.10.2007 from http:/ www.ebn.it
- Azienda Ospedaliera Università Senese. Retrieved 09/10/2997 from
http/ www.ao-siena.toscana.it/Servizio_infermieristico/progetto inserimento_OSS.htm
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Riferimenti normativi Citati
- Ministero della Sanità DM n°739 14 Settembre1994 Regolamento concernente l’individuazione della figura e
del relativo profilo professionale dell’infermiere.
- Legge n° 251 del 10 Agosto 2000 Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della
riabilitazione, della prevenzione nonché della professione ostetrica.
Ulteriori normative consultate
- Legge n°42 del 26 febbraio 1999 Disposizioni in materia di professioni sanitarie.
- Federazione Nazionale Collegi IPASVI. Codice Deontologico1999.
- Legge n°1 del 8 Gennaio 2002 conversione in legge, con modifiche, del Decreto Legge 12 novembre
2001n°402 recante Disposizioni urgenti in materia di personale sanitario GU n°8 del 10 Gennaio 2002
- Conferenza Stato Regioni del 22 febbraio 2001 Accordo tra il Ministro della Sanità, il Ministro per la
Solidarietà. Sociale e le regioni e Province Autonome di Trento e Bolzano- G. U. del 19 Aprile 2001.
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