Il ruolo dell’infettivologo
Roma 21 settembre 2012
Massimo Fantoni
Istituto di Clinica delle Malattie Infettive
Università Cattolica S. Cuore
Policlinico Universitario A. Gemelli - Roma
A CHE COSA SERVE IL CONSULENTE
INFETTIVOLOGO?
A MIGLIORARE
…LA DIAGNOSI ?
…LA TERAPIA ?
…LA PROGNOSI ?
A RISPARMIARE ?
A SCARICARE LE RESPONSABILITA’ ?
Errori comuni nella gestione delle
artroprotesi infette
ERRORE
CONSEGUENZA
Tamponi da fistola
Terapia incongrua
Falsi negativi da artrocentesi e biopsia
Errore diagnostico
(in difetto)
Errore diagnostico
(in eccesso)
Falsi positivi da scintigrafia GB marcati
Non sospendere antibiotico preoperatorio o pre-biopsia
Ritenzione e sola terapia medica
Sola ter. medica nelle inf. precoci
Diminuzione sensibilità
diagnostica
Recidiva
Cronicizzazione
DIAGNOSTIC CHALLENGE
THERAPEUTIC CHALLENGE
MANAGING CHALLENGE
“RELATIONSHIP” CHALLENGE
DIAGNOSTIC CHALLENGE
THERAPEUTIC CHALLENGE
MANAGING CHALLENGE
“RELATIONSHIP” CHALLENGE
the challenge
Diagnostic challenge
Culture negative PJI
Emerging pathogens
Diagnostic alert
Drug resistance
Sensitivity of microbiological assays
Sonication
Diagnosis of biofilm infection
Post-operative diagnosis with intra-operative
specimens
Sensitivity and specificity of nuclear medicine
imaging
biofilm
331
79 PJI
252 aseptic failure
14 PJI diagnosed with sonication, but negative at peri-prosthetic
culture
Patients treated ATB up to 14 days before sensitivity 75.0% vs.
45.0% (p<0.0001)
Trampuz et al, NEJM 2007
PERIPROSTHETIC
TISSUE
CULTURE
SONICATEFLUID CULTURE
SENSITIVITY
60.8%
78.5%
SPECIFICITY
99.2%
98.8%
P<0.001
Trampuz et al, NEJM 2007
GRAM-POSITIVI
Staph. Aureus
MSSA
MRSA
CoN-S
Staph.
Staph.
Staph.
Staph.
Staph.
Staph.
epidermidis
Hominis
saprophyticus
capitis
haemolyticus
Warneri
Streptococcus spp.
Enterococcus faecalis
Enterococcus faecium
Propionibacterium spp
Corynebacterium spp.
GRAM-NEGATIVI
Enterobatteri
E.coli
Proteus spp.
Enterobacter spp.
Klebsiella spp.
Citrobacter spp
Serratia spp
Ps. Aeruginosa
Acinetobacter baumannii
Stenotroph. Maltophilia
Bacteroides spp.
I problemi batteriologici oggi…..2013
Stafilococchi
MRSA, MRSE, VISA (GISA), VRSA, CoNS
Enterococchi (VRE)
Gram negativi – P.aeruginosa, Gram-negativi
ESBL+, Acinetobacter spp., S. malthophilia
M. tuberculosis
INFEZIONI DI ARTROPROTESI - ETIOLOGIA
ATG
Staph. aureus
Staph coag-neg
Streptococchi
Gram-neg
Anaerobi
Enterococcus
Coltura negat.
Polimicrobiche
Altro
31-39%
15-30%
6-11 %
4-13%
0-2%
0-1%
1-19%
9-12%
3-11%
Lentino JR, CID 2006
PJI -etiologia
MSSA
MRSA
> 65%
Staph. coag-neg
Pseudomonas spp e gram10-15%
Streptococcus spp, Enterococcus spp 10-15%
Propionibacterium
> 5%
}
Trampuz A, Widmer AF. Curr Opin Infect Dis 2006; 19:349–56.
Zappe B et al Arch Orthop Trauma Surg. 2008;128(10):1039-46.
Marculescu C, et al Clin Orthop Rel Res 2006; 451: 64-72
perché Staph. aureus ?
Fattori di protezione dalle difese dell’ospite
(proteina A, alcune tossine, polisaccaridi
capsulari)
Fattori di invasione e penetrazione tissutale
(esotossine)
Uptake endocitico e sopravvivenza in cellule
epiteliali ed endoteliali (e anche osteoblasti)
Adesine
Adesine (MSCRAMM) di Staph. aureus
microbial surface components recognising adhesive matrix
adesione ai tessuti dell’ospite, a materiale estraneo, a entrambi
ogni adesina interagisce con uno specifico componente proteico
dell’ospite:
Fibrinogeno
Fibronectina
Collagene
Vitronectina
Laminina
Trombospondina
Sialoproteina ossea
Elastina
Fattore di von Willebrand
QUI IL REFERTO MICRO
“This study demonstrates a high propensity among the
clinical isolates of A. baumannii to form biofilm and a
significant association of biofilms with multiple drug
resistance.”
Acinetobacter baumannii nei pazienti adulti ricoverati presso
il Policlinico Gemelli dal 2002 al 2004
305 isolamenti di A. baumannii
257 pazienti (84%) isolamento di ceppo multiantibiotico-resistente (resistente a ≥ 3 classi di
antibiotici)
137 pazienti con infezione (53%)
120 pazienti con colonizzazione (47%)
Tacconelli E. et al, JAC 2008
DIAGNOSTIC CHALLENGE
THERAPEUTIC CHALLENGE
MANAGING CHALLENGE
“RELATIONSHIP” CHALLENGE
The infectious disease specialist should advice surgeons on
the choice and dosing of the antibiotic agent
the route of administration
the timing of drug sequencing
the duration of treatment
the tolerability of antibiotics
the interpretation of microbiological assays
the persistence or eradication of infection
the challenge
The choice of antibiotics is “easy” when
treating acute bloodstream infections
…a bit more difficult with chronic organ
infections
… very difficult with chronic prosthetic
device infections
Therapeutic challenge
When to start? When to stop?
What to do against the well known enemy, MRSA?
Prophylaxis
Therapy
Emerging pathogens
Diagnostic alert
Drug resistance
Combination therapy
Differential PK
New drugs
PK and PD – tissue penetration - biofilm
Safety profile
High cost
…. la tentazione
…ci pensano loro
Fantoni, the ID specialist
Parenteral agents for the treatment of methicillinresistant Staphylococcus aureus infections (MRSA)
AGENT
DOSAGE
VANCOMYCIN
1 g every 12 hrs
TEICOPLANIN
10-20 mg/Kg (loading)
DAPTOMYCIN
4mg/Kg every 12 hrs
LINEZOLID
600 mg every 12 hrs
TIGECYCLINE
100 mg once then 50 bid
(TMP/SMX)
10-15 mg/Kg??
Monthly cost (euros) of orally or i.m. available
agents for chronic PJ infections
CIPROFLOXACIN
193,30
LEVOFLOXACIN
127,50
TEICOPLANIN
2496,60
TMP/SMX
13,95 - 27,90
RIFAMPIN
21,94
LINEZOLID
5485,50
DOXICYCLIN
23,76
MINOCYCLIN
37,13
CLINDAMICIN
50,70
Oral agents for the treatment of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus infections (MRSA)
AGENT
DOSAGE
TMP/SMX
1-2 DST every 12 hrs
DOXYCYCLINE
100 mg every 12 hrs
MINOCYCLINE
100 mg every 12 hrs
LINEZOLID
600 mg every 12 hrs
CLINDAMYCIN
300-600 every 6-8 hrs
RIFAMPIN
600 mg every 24 hrs
QUINOLONES ?
“TMP/SMX is rapidly
bactericidal against MRSA
in vitro when compared
with most other orally
available antimicrobials.
No differences in
bactericidal activity where
detected when activities
against CA-MRSA and
HA-MRSA were
compared”
Clinical Infectious Diseases,2007
Southern Medical Journal,2007
Journal of Infection,2007
Infection of a total hip arthroplasty due to Gemella
morbillorum
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2007
Medina-Gens L, Bordes-Benítez A, Saéz-Nieto JA, Pena-López MJ.
Scandinavian Journal of Infectious Diseases,2006
Multidrug-Resistant Acinetobacter baumannii
Osteomyelitis from Iraq.
Schafer JJ, Mangino JE
Ohio State University Medical Center, Columbus, Ohio, USA
Emerging Infectious Diseases,2008
Zimmerli, NEJM 2004
Linee guida
Le linee-guida (LG) diagnostiche o terapeutiche sono la
sintesi di raccomandazioni sviluppate sistematicamente da
gruppi di esperti (panel), sulla base di conoscenze
scientifiche continuamente aggiornate e di alta qualità
scientifica, che vengono periodicamente redatte e pubblicate
allo scopo di rendere appropriato un determinato
comportamento clinico.
Esse sono una base conoscitiva di partenza per orientare gli
specifici comportamenti nella singola istituzione o nel singolo
caso clinico. Non si tratta di procedure obbligatorie, ma di
indicazioni fortemente consigliabili. Le LG solitamente
descrivono le varie possibilità decisionali e le relative
probabilità di successo, in modo che il medico possa
orientarsi nella grande mole di informazioni scientifiche
pubblicate, e il paziente possa esprimere consapevolmente le
proprie preferenze e il proprio consenso.
SURGICAL STRATEGY RECOMMENDATIONS: Zimmerli, NEJM 2004
ANTIBIOTICS:
ADEQUATE: duration>3mths, i.v.>2wks, agent-guided,
PARTIALLY ADEQUATE: duration >2 <3 mths and/or <2wks iv
INADEQUATE: not corresponding to the above or no ABX
CID 2008:46,1282
CID 2008:46,1282
DIAGNOSTIC CHALLENGE
THERAPEUTIC CHALLENGE
MANAGING CHALLENGE
“RELATIONSHIP” CHALLENGE
DIAGNOSTIC CHALLENGE
THERAPEUTIC CHALLENGE
MANAGING CHALLENGE
“RELATIONSHIP” CHALLENGE
Grazie !