Indicazioni di "Best Practice"
per la Terapia a Pressione Negativa
delle Lesioni Basata su Garza
Traduzione italiana del documento
“Best Practice Statement: Gauze-based negative pressure wound therapy”
scaricabile gratuitamente su Web all’ indirizzo
http://www.wounds-uk.com/pdf/content_8948.pdf
Indicazioni di “Best Practice” per la terapia delle lesioni a pressione negativa basata su garza -
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PREMESSA
Queste indicazioni di "Best Practice" sono state sviluppate in un tentativo di fare i primi
passi per il raggiungimento di un consenso clinico relativo all'utilizzo della terapia a pressione negativa (NPWT) basata su garze. Questa tecnica, nota come metodo Chariukerjeter, è stata pubblicata per la prima volta quasi 20 anni fa (Chariker et al, 1989) ma solo di
recente è stata riconosciuta ed utilizzata come una modalità d guarigione delle ferite. La
recente disponibilità di sistemi NPWT basati su garza ha sollecitato interesse in tale tecnica ed ora viene utilizzarta con maggior frequenza nella pratica clinica. Come risultato, ci si
aspetta che una maggior quantità di prove a supporto del suo utilizzo in vari tipi di ferite diverrà disponibile nel prossimo futuro. In ogni caso, fino a quando tali prove non saranno
disponibili, vi è la necessità di fornire una guida chiara e concisa al personale clinico che
desidderi utilizzare tale tecnica per consentire loro di fornire una cura ottimale ai loro pazienti. Una maniera di fornire tale guida è tramite lo sviluppo di "best practice statements",
nei quali l' opinione di esperti viene ricercata ed utilizzata per generare linee guida che
siano basate sull'esperienza clinica.
I principi della best practice (elencati sotto) aiutano ad assicurare che i più elevati livelli di
cura vengano forniti in tutte le situazioni e da tutti i professionisti del settore
- Le Indicazioni di miglior pratica (Best practice Statements, BPSs) intendono guidare la
pratica clinica e promuovere un approccio consistente e coerente alla cura.
- Le indicazioni sono derivate dalle migliori prove,incluse le opinioni di esperti, disponibili al
momento della loro produzione, riconoscendo la variabilità dei livelli e dei tipi di prova.
- Le informazioni vengono raccolte da un' ampia gamma di sorgenti per identificare iniziative in corso o precedenti a livello locale, nazionale od internazionale, incorporare lavori di
natura qualitativa e quantitativa, e stabilire un consenso.
- Le indicazioni sono destinate al personale di cura, utilizzando un linguaggio che sia al
tempo stesso accessibile e ricco di significati, e vengono presentate sotto forma di tabelle
chiare ed accessibili.
Questo documento è stato sviluppato e valutato da specialisti del Regno Unito ed americani dotati di una ricca esperienza nell' utilizzo dell' NPWT basata su garza in una varietà
di tipi di lesione.
Il suo scopo è quello di fornire al personale di cura un framework di rilevanza internazionale sul quale basare la loro pratica operativa senza cercare di imporre restrizioni o dettare
decisioni che è meglio lasciare a chi si trova al capezzale del malato.
Team di Sviluppo
David Gray,Fiona Russel, John Timmons e Pam Cooper sono infermieri con specializzazione clinica in Tissue Viability presso la Grampian Health Services di Aberdeen, Scozia.
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Commissione di revisione
REGNO UNITO_________________
Pauline Beldon è una consulente infermieristica specializzata in Tissue Viability presso
lo Epsom and St Heller University Hospitals NHS Trust, Surrey,
Melvyn Bertram è un Infermiere con specializzazione clinica in Tissue Viability presso la
Grampian Health Services di Aberdeen , Scozia.
Tina Chambers è un' Infermiera con specializzazione clinica in Tissue Viability presso
l’Hampshire Primary Care Trust, Hampshire
Ann Cobb è un Infermiera specializzata in Tissue Viability presso l' Harrogate and District
NHS Foundation Trust, Harrogate
Kristine Euguid è un' Infermiera specializzata in Tissue Viability presso la Grampian Health
Services di Aberdeen , Scozia.
Andrea Graham è un' Infermiera con specializzazione clinica in Tissue Viability presso il
Poole Hospital NHS Foundation trust, Dorset
Fiona Kelly è un' Infermiera specializzata in Tissue Viability presso il North Cumbria
University Hospital NHS Trust, Cumbria
Kathy Leak è una suora specializzata in trattamento delle ferite presso il Doncaster and
Bassetlaw Hospital Foundation Trust, Doncaster
Theresa Lloyd è è un' Infermiera specializzata in Tissue Viability presso il South-west Dorset Primary Care Trust, Dorset.
Glenn Smith è un Infermiere specializzato in Tissue Viability presso l' Isle Of Wight Primary
Care Trust, Isola di Wight
Jackie Smith è un Infermiera specializzata in Tissue Viability presso il Dorset Primary
Trust, Dorset.
STATI UNITI___________________
Il Dott. Mark Chariker è Direttore del reparto di chirurgia craniofacciale dell' Aesthetic
Plastic Surgery Institute di Louisville, Kentucky
Il Prof. Michael S.MIller è Direttore Sanitario dei Wound Healing Centers of Indiana, ad Indianapolis e Bedford, Indiana.
Il Dott. Thomas Serena è Fondatore e Direttore Sanitario dei Penn North Centers for Advanced Wound Care, a Warren Pennsylvania.
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INTRODUZIONE
L' utilizzo della pressione negativa (Negative Pressure Wound Therapy, NPWT) nella cura
delle ferite è uno degli avanzamenti tecnologici più importanti dei tempi recenti, in quanto
ha il potenziale di promuovere la guarigione, alleviare i sintomi della ferita e migliorare la
qualità di vita dei pazienti feriti.
Questa terapia è entrata nell'uso comune nei reparti di cura intensiva da almeno 10 anni e
viene utilizzata, anche se meno frequentemente, anche negli ambienti clinico-comunitari
per il trattamento di ferite sia acute che croniche la cui guarigione è difficile o ritardata
(Beldon, 2005)
CAPIRE LA TERAPIA A PRESSIONE TOPI CA NEGATIVA (NPWT)
La NPWT è una tecnica non invasiva che implica l' esposizione, continua o intermittente,
di una ferita ad una pressione inferiore a quella atmosferica (Morykwas ed Argenta, 1997).
La pressione sub-atmoferica viene ottenuta rimuovendo particelle di gas (aria) da un'area
sigillata (la ferita) per mezzo di una pompa aspirante.
Storicamente, i benefici clinici della NPWT sono stati riconosciuti tramite l' uso di una tecnica nota come "cupping" (coppellazione) nella quale coppe di vetro calde venivano applicate alla pelle, ed al momento del raffreddamento, il raffreddamento e conseguente contrazione dell' aria contenuta provocava una suzione sulla superficie cutanea che si riteneva
migliorasse l' irrorazione sanguigna locale. Questo tipo di terapia è ancora in uso, tuttavia
non viene percepito nessun legame tra essa e la NPWT come esiste oggi. (Sagi et
al.1998; Cassileth, 1998)
La NPWT fu usata con successo per la prima volta nei primi anni '50 per gestire l' essudato ed accelerare la guarigione (Raffel, 1952; Silvis et al, 1955). Vari sistemi NPWT furono
quindi provati negli ultimi anni '80, la maggior parte dei quali utilizzavano una tecnologia di
contatto con la ferite di base e semplici pompe. Molti degli studi pionieristici nella NPWT
sono da attribuirsi a chirurghi e ricercatori russi.
Kostiuchenok ed altri (1986) investigarono il ruolo della pressione negativa in ferite chirurgiche che richiedevano di essere ripulite. Un apparato di suzione non brevettato fu applicato alla ferita per rimuovere tessuto cascante e necrotico e grumi di sangue. Si trovò che
l'NPWT portava ad una riduzione significativa del carico microbico delle ferite ed ad una
crescita migliore dei tessuti rispetto al gruppo di controllo. Lo studio mostrò anche che la
terapia ad aspirazione non era un mezzo efficace di debridement chirurgico ma che era
utile in combinazione ad esso.
Davydov ed altri (1986) studiarono 744 pazienti con ferite purulente (gruppo di controllo=338 individui; gruppo NPWT=406 individui). I pazienti venivano studiati dopo incisione e
drenaggio, con i soggetti nel gruppo sottoposto a terapia del vuoto che ricevevano il trattamento per un massimo di 6 giorni. I risultati dimostrarono una diminuzione delle percentuali di infezione ed un aumento nella formazione di tessuto di granulazione nella gruppo
sottoposta a trattamento, se confrontato con i pazienti del gruppo di controllo. L' esame
dell' essudato della ferita durante questo studio portò alla luce un aumento del numero di
globuli bianchi nelle ferite di pazienti trattati con la terapia a vuoto, oltra ad una conta batterica diminuita.
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Sempre Davydof ed altri, nel 1988, studiò l' uso della terapia a vuoto nel trattamento di 106
pazienti con mastite purulenta da lattazione. Essi confrontarono due gruppi di pazienti: uno
fu trattato con la normale incisione e drenaggio, mentre l' altro ricevette incisione, drenaggio e terapia sotto vuoto, utilizzando una camera emisferica in vetro, per 20 minuti postchirurgia e successivamente per 2-3 ore al giorno per un massimo di 6 giorni. Il risultato
dello studio mostrò che il trattamento era stato efficace nel ridurre il tempo di guarigione e
l' infiammazione della ferita, assistendo nell' asportazione di slough e detriti, rispetto al
gruppo di controllo. Incidentalmente, si trovò anche una riduzione del dolore ed una migliore formazione di tessuto di granulazione.
Fleischmann ed altri (1993) portarono avanti uno dei primi studi investigativi sull'NPWT in
cui la schiuma veniva utilizzata come strato di contatto con la ferita. In pazienti con fratture
esposte, gli autori trovarono che le ferite guarivano rapidamente, senza alcuna infezione
ossea registrata, comparati con pazienti trattati con la metodica standard di garze inzuppate di soluzione fisiologica.
Argenta e Morykwas (1997) portarono avanti anche loro dei lavori preliminari sull'uso di
strati di contatto in schiuma mediante test su animali e trovarono che l' utilizzo dell'NPWT
era probabile portasse ad una riduzione del tempo di guarigione, una riduzione dell' edema
locale e a gestire l'essudato della ferita. Questo lavoro portò allo sviluppo del primo sistema commerciale di "chiusura assistita da vuoto" (VAC, KCI, Oxford).
In questo momento storico, altri medici stavano simultaneamente sviluppando sistemi a
pressione negativa alternativi, basati sul lavoro portato avanti dai chirurghi russi. Questi
primi sistemi erano tuttavia ingombranti e difficili da usare, e così l' attenzione si rivolse ad
un articolo di Chariker ed altri (1989) che descriveva una tecnica semplice ma unica in cui
un tubo di drenaggio avvolto in garza veniva utilizzato per assistere nel trattamento di ferite complicate da fistole enterocutanee drenanti. Il potenziale di questa tecnica fu notato e
col tempo si evolse dalla semplice rimozione del liquido drenato alla sua forma attuale,
nella quale può essere utilizzato per promuovere la formazione di tessuto di granulazione
e la guarigione dlla ferita. Molte bublicazioni hanno da allora fornito ulteriori prove dell' effetto positivo di questa variazione sulla guarigione della ferita (Miller 2005 a,b,c; Miller e
Serena, 2006)
Vi sono attualmente due forme di sistema NPWT in uso nella gestione delle ferite, e la differenza principale tra di loro consiste nel tipo di medicazione utilizzata per riempire la ferita. La tecnica basata sulla schiuma , sviluppata originariamente da Argenta e Morykwas
(1997) utilizzava una medicazione in schiuma di poliuretano collegata tramite un tubo ad
una pompa a vuoto, mentre i sistemi NPWT di più recente sviluppo utilizzano drenaggi
flessibili e garza e sono basati sulla tecnica Chariker-Jeter.
LA TECNICA NPWT CHARIKER- JETER
La metodica Charikere-Jeter viene oggi sempre più usata nell' applicazione della NPWT. I
sistemi commercialmente disponibili basati su garze coinvolgono l' applicazione sulla ferita
di garza antimicrobica (AMD, Anti-Microbial Dressing, Covidien, Hampshire) e di un drenaggio in silicone. Drenaggi diversi possono essere utilizzati a seconda della posizione,
profondità e stato della ferita. Il più comune è il drenaggio piatto, con drenaggi scanalati o
tubolari disponibili per il trattamento di fistole o lesioni con cavità.
La garza AMD è impregnata di poli-esametilene biguanide (PHMB), e questa combinazione è stata utilizzata come medium terapeutico già da molti anni. La garza viene usata coIndicazioni di “Best Practice” per la terapia delle lesioni a pressione negativa basata su garza -
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me riempitivo per facilitare il drenaggio della ferita, mentre il PHMB esercita un effetto antimicrobico sull' ambiente della ferita.
Una volta riempita, la ferita viene quindi coperta con una pellicola trasparente, assicurando
una chiusura a tenuta d' aria ed il mantenimento di un ambiente di guarigione della ferita
umido. Il drenaggio viene quindi collegato ad un serbatoio e questo ad una pompa aspirante, dove la pressione viene regolata. Una volta impostata la pressione prescritta, la
pressione negativa viene applicata alla ferita.
INTENSITA' DELLA PRESSIONE E DURATA DELLA NPWT
L' esposizione delle ferite alla NPWT è stata studiata da almeno mezzo secolo, ma la definizione della intensità della pressione, della durata del trattamento e dell'intervallo tra i trattamenti è ancora sogggetto di dibattito per tutti i sistemi NPWT. Nel 1997, Morykwas ed altri mostrarono che il flusso sanguigno microvascolare saliva al di sopra dei valori base con
depressioni pari a -125mmHg. Tuttavia, i medici russi avevano precedentemente concluso
che per evitare danni ai tessuti le pressioni nei sistemi attivi di drenaggio non avrebbero
dovuto superare i -80mmHg e che depressioni meno forti avevano un minor rischio di risultare in emorragie postoperatorie.
Nel 2004 venne pubblicato uno studio effettuato in Svezia da Wackenfors ed altri nel quale
il flusso sanguigno microvascolare in ferite su maiali veniva osservato durante l' applicazione di depressioni da -50mmHg fino a -200mmHg. Le conclusioni furono che ne ltrattare
tessuto rigido quale quello muscolare, una depressione di -100mmHg era ragionevole.
Quando si trattava tessuto più morbido, quale il grasso ed il tessuto sottocutaneo, che è
più vulnerabile ad una ipoperfusione, l' applicazione di una depressione inferiore, quale
75mmHg, veniva considerato di maggiore beneficio.
BENEFICI CLINICI DELLA NPWT
Dagli studi elencati, oltre che all' osservazione nella pratica medica, risultano numerosi
benefici associati all'uso della NPWT, incluso:
- Aumento del flusso sanguigno locale verso la ferita, dovuto alla dilatazione delle arteriole;
- Riduzione dell' edema tissutale tramite l' asportazione dei fliuidi in eccesso;
- Stimolazione del tessuto di granulazione, che risulta in una progressiva chiusura della ferita;
- Stimolo alla proliferazione cellulare
- Rimozione dei radicali liberi dalla ferita
- Rimozione dello slough
- Riduzione del volume della ferita
- Protezione dai contaminanti esterni
- Diminuzione del carico biologico della ferita
- Mantenimento di un ambiente di guarigione umido nella ferita.
L' NPWT può essere utilizzata per fornire una cura ottimale a molti pazienti con ferite complesse. La terapia non solo offre una rapida guarigione ma, cosa più importante, può migliorare la qualità di vita rimuovendo l'essudato, riducendo gli odori e minimizzando la necessità di cambio della medicazione. I sintomi della ferita spesso causano al paziente più
ansia della ferita stessa ed è riconosciuto che problemi collegati alle ferite quyali dolore,
essudato e cattivi odori possono indurre cambiamenti nello stile di vita dei pazienti. Le credenze dei pazienti ed il loro modo di affrontare la loro condizione, combinati con sintomi
non controllati, sono forse tra i fattori più importanti che influenzano la loro capacità di aderire al trattamento, e possono aulmentare il rischio di ritardi nella guarigione e di problemi
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psicologici quali depressione ed ansia (Moffatt et al, 2008)
INDICAZIONI E CONTROINDICAZIONI
L'NPWT piuò essere utilizzata per la gestione di:
- Lesioni da decubito a spessore parziale o a tutto spessore
- Ferite chirurgiche deiscenti
- Ulcere diabetiche/neuropatiche
- Ulcere venose alle gambe
- Ferite post-chirurgiche
- Drenaggio e gestione di lesioni con cavità
- Ferite traumatiche
- Riporti o trapianti cutanei, sia pre-che post-operazione
- Fascite necrotizzante
- Ustioni
Come per tutti i trattamenti, la NPWT dovrebbe essere utilizzata solo su ferite che siano
state accuratamente ed approfonditamente valutate. Il suo uso è controindicato se:
- E' presente tessuto necrotico o escara
- Le medicazioni sono posizionate direttamente sopra strutture vitali esposete (es. tendini,
legamenti, vasi sanguigni, siti di anastomosi, organi e/o nervi);
- Viene notata una osteomielite non trattata
- Sono presenti fistole non-enterocutanee o non esplorate
- La ferita presenta una natura maligna
- Il paziente è in cura con steroidi sistemici
- Il paziente non è in grado di capire cosa comporta la terapia o di confarsi al trattamento.
RAPPORTO COSTI/BENEFICI
Vi è un numero crescente di pazienti con ferite complesse e di difficile guarigione, che
rendono il trattamento difficile e costoso. Nel solo Regno Unito vi sono all' incirca 200.000
persone in ogni dato momento che soffrono di ulcere venose alle gambe (70-100.000), lesioni da decubito (20.000) e ulcere diabetiche ai piedi (64.000). E' stato stimato che il costo finanziario di queste ferite croniche per il servizio sanitario nazionale è di 2,3 - 3,1 miliardi di sterline l' anno (Bottomley, 2007). Questi costi riflettono il valore di beni e servizi
utilizzati per la diagnosi ed il trattamento dei pazienti con ferite croniche, di cui i componenti principali sono medicazioni ed altri materiali, mano d' opera medica ed infermieristica, e risorse ospedaliere (Posnett e Franks , 2007). Questi costi potrebbero aumentare in
termini reali di almeno un terzo nei prossimi 20 anni solamente per l' innalzamento dell' età
media della popolazione del Regno Unito (Posnett e Franks, 2007). Il costo diretto al servizio nazionale degli altri tipi di ferite quali quelle traumatiche e quelle chirurgiche che non
guariscono non è mai stato stimato sistematicamente.
Nonostante l' uso di bendaggi moderni, molte ferite impiegano un lungo temp a guarire,
non guariscono oppure si ripresentano, causando un significativo dolore e discomfort all'
individuo colpito. comportando un costo umano in termini di carico lavorativo per chi presta
cure.e qualità di vita del paziente (Bottomley,2007). Molti di questi pazienti con ferite complesse beneficiano dell'uso dell" NPWT, che può essere utilizzata per promuovere la guarigione della ferita o per alleviarne i sintomi. Il costo ridotto dei nuovi sistemi NPWT a garze ora disponibili significa che vi è il potenziale per un maggior numero di pazienti di avere
accesso e beneficiare di questa modalità di cura.
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CONCLUSIONI
Correntemente, prove cliniche stanno venendo compilate per inforzare il valore del sistema NPWT nella pratica clinica. Basandosi su tutta la ricerca disponibile ad oggi, ci si attende che i risultati supporteranno l' uso del sistema su una ampia gamma di tipi di ferita.
mn mano che più sistemi divengono disponibili, ci si attende che l' uso dei sistemi NPWT
basati su garza aumenterà rapidamente. Nel frattempo, una grande quantità di esperienze
cliniche suggeriscoono che l' NPWT sia un sistema efficace sia dal punto di vista clinico
che da quello economico che può essere utilizzato per fornire il massimo dei benefici terapeutici al paziente con ferite complesse, ed una cura economicamente valida per il servizio
sanitario.
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SEZIONE 1
RUOLO DEL PRESCRITTORE
Indicazione:
Prima di iniziare la NPWT, il prescrittore dovrà avere addestramento, conoscenze
ed esperienza sufficienti per affrontare una valutazione competente ed olistica del
paziente e della sua ferita facendo riferimento alle linee guida appropriate per il tipo
di lesione, alle indicazioni di best practice, nonchè alle procedure ed alla politica organizzativa locale,
Ragione dell' indicazione:
Una valutazione inappropriata del paziente e/o della sua ferita può portare allo sviluppo di
un piano di trattamento inappropriato con il risultato di una cura sub-ottimale. L' utilizzo
delle linee guida locali e nazionali protegge sia il paziente che il prescrittore.
Dimostrazione della avvenuta messa in atto dell' indicazione:
Il prescrittore sarà in grado di dimostrare un adeguato livello di esperienza tramite ediucazione formale e competenza misurata relativa al tipo di lesione
Indicazione:
Il prescrittore dovrà eseguire o richiedere ulteriori indagini cliniche dove appropriato, nel caso che i loro risultati possano influenzare la adottabilità della NPWT per il
paziente.
Ragione dell' indicazione:
A causa di una eziologia sottostante o di disordini concomitanti o di fattori quali profondità
o posizione anatomica della ferita, ulteriori investigazioni potrebbero essere necessarie per
determinare se la NPWT è indicata o meno. Ad esempio, una cavità lesionale di profondità
ignota andrebbe investigata pienamente.
Dimostrazione della avvenuta messa in atto dell' indicazione:
La documentazione e l' interpretazione dei risultati verranno inserite in cartella clinica ed
un appropriato piano d' azione ed il rinvio ad uno specialista iniziato e documentato se ciò
che viene trovato è fuori dall' intervallo della normalità.
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Indicazione:
Prima di iniziare la NPWT, tutti i potenziali ostacoli alla guarigione della ferita dovrebbero essere investigati tramite una valutazione olistica del paziente ed affrontati se possibile - es. riposizionamento adeguato del paziente, uso di superfici antidecubito, controlli nutrizionali, riferimento al dietista, gestione delle condizioni sistemiche e dell'
incontinenza, consigli sulla cessazione del fumo e sull' utilizzo di calzature appropriate.
Ragione dell'indicazione:
Vi sono un numero di fattori che possono influenzare la guarigione della ferita o viceversa
contribuire al suo sviluppo, e che vanno identificati ed affrontati per massimizzare l' effetto
della NPWT sulla ferita.
Dimostrazione della avvenuta messa in atto dell' indicazione:
I fattori identificati sono elencati nella cartella clinica assieme alle prove che è stata effettuata una azione appropriata
Indicazione:
Prima di prescrivere la NPWT, il prescrittore dovrà assicurarsi che vi siano possibilità di cura e di supporto sufficienti e disponibili tali da garantire che la terapia venga
somministrata in modo sicuro.
Ragione dell' indicazione:
Per la protezione del paziente e per assicurare che la cura sia della massima qualità. Laddove il personale non è familiare con la NPWT o non abbia ricevuto supporto a riguardo, vi
è il potenziale per una gestione non ottimale della ferita.
Dimostrazione della avvenuta messa in atto dell' indicazione:
Colui cui si richiede di porre in atto la terapia sarà in grado di dimostrare la propria conoscenza ed abilità ed avrà accesso a risorse di addestramento tali da assicurare una sicura
somministrazione e controllo della terapia.
Indicazione:
La NPWT può essere somministrata con una varietà di sistemi di pompe specifiche
ed il prescrittore dovrà essere familiare con il funzionamento del sistema prescritto.
Ragione dell' indicazione:
Le istruzioni d' uso di ogni sistema variano e tale fatto dovrà essere noto al prescrittore e
riconosciuto al momento della prescrizione della NPWT.
Dimostrazione della avvenuta messa in atto dell' indicazione:
Il mancato riconoscimento delle differenze tra i vari sistemi di funzionamento potrebbe portare ad una cura non ottimale
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Indicazione:
Il prescrittore dovrebbe porre dei traguardi di trattamento chiari e misurabili relativamente alla NPWT, che dovrebbero essere comunicati e negoziati col paziente
dove appropriato.
Ragione dell' indicazione:
Traguardi chiari e misurabili consentono una valutazione efficace oppure la misurazione
del successo del trattamento
Dimostrazione della avvenuta messa in atto dell' indicazione:
La cartella clinica conterrà un piano di cura e traguardi di trattamento ben chiari.
Indicazione:
Il prescrittore dovrà essere in grado di riconoscere quando la NPWT dovrà essere
interrrotta in modo appropriato e sostituita con un'altra forma di gestione della ferita basandosi su una valutazione accurata e sulla valutazione e raggiungimento dei
traguardi indicati. In caso di eventi avversi, quali reazioni cutanee dolore od emorraggia la terapia dovrà essere interrotta.
Ragione dell' indicazione:
La NPWT forma solo parte del percorso di cura e l' incapacità di riconoscere quando essa
può o deve essere fermata può portare ad una cura non ottimale.
Dimostrazione della avvenuta messa in atto dell' indicazione:
La cartella clinica conterrà un piano di cura e traguardi di trattamento ben chiari che indicano che la NPWT è il trattamento d'elezione.
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SEZIONE 2
RUOLO DEL PERSONALE DI CURA
Indicazione:
Prima di iniziare la NPWT il personale di cura dovrebbe essere conscio della propria
responsabilità nell' educazione sanitaria del paziente e di chi lo cura, e dovrebbe
comunicare i dettagli della terapia ad un livello appropriato al paziente ed a chi lo
assiste.
Ragione dell' indicazione:
Il paziente saprà che la sua ferita sta facendo progressi man mano che i traguardi di trattamento vengono superati e l'interscambio di informazioni genera fiducia e rispetto, aiutando nell'ottenere una concordanza col piano di trattamento
Dimostrazione della avvenuta messa in atto dell' indicazione:
Quando richiesto dal personale di cura, il paziente e/o chi lo assiste sarà in grado di dimostrare la comprensione della malattia, partecipare pienamente alla cura e confarsi al trattamento loro richiesto.
Indicazione
Il personale di cura che ha in carico il paziente dovrà assicurarsi che si provveda
adeguatamente al monitoraggio della terapia, inclusa la comprensione degli allarmi
della pompa
Ragione dell' indicazione:
Un monitoraggio non adeguato può portare ad una cura non ottimale.
Dimostrazione della avvenuta messa in atto dell' indicazione:
La cartella clinica conterrà un piano dettagliato di monitoraggio
Indicazione
E' responsabilità del personale di cura assicurarsi che la sterilità dei componenti del kit
NPWT non sia stata compromessa e di lavorare con metodica asettica
Ragione dell' indicazione:
La metodica asettica e prodotti sterili vengono usati per ridurre il rischio di inoculare la ferita con agenti patogeni.
Dimostrazione della avvenuta messa in atto dell' indicazione:
I componenti del kit saranno conservati ed utilizzati appropriatamente, la loro sterilità non
sarà compromessa e la loro data di scadenza non sarà passata.
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Indicazione
Il personale di cura stabilirà che il paziente acconsente al trattamento con la NPWT
Ragione dell' indicazione:
Stabilire una partnership terapeutica che porterà allo sviluppo dell' assenso durante il trattamento
Dimostrazione della avvenuta messa in atto dell' indicazione:
Il paziente dà consenso verbale e/o scritto al trattamento e questo viene registrato nella
cartella clinica.
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SEZIONE 3
PROTEZIONE DEL LETTO DELLA FERITA
Indicazione:
Se vi sono strutture sottostanti esposte nel letto della ferita, ad es. viscere nelle
ferite addominali o osso nelle ulcere da piede diabetico, una protezione (ossia uno
strato di contatto poroso, antiaderente - vedi nota )dovrebbe essere interposta tra
la garza antimicrobica e la struttura in questione
Ragione dell' indicazione:
L' applicazione della protezione riduce il potenziale rischio di danno alle strutture causato
dall' adesione della garza o dalla pressione all' attivazione della terapia
Dimostrazione della avvenuta messa in atto dell' indicazione:
I pazienti con strutture sottostanti vulnerabili all'interno della ferita riceveranno la protezione sopracitata e ciò verrà registrato in cartella clinica.
Indicazione:
Nei casi in cui non vi siano strutture sottostanti visibili nel letto della ferita, può
essere possibile applicare la garza antimicrobica senza far uso di uno strato di contatto
Ragione dell' indicazione:
Le grandi quantità di essudato che passano attraverso la garza rendono inprobabile che
essa si asciughi ed aderisca alla ferita.
Dimostrazione della avvenuta messa in atto dell' indicazione:
La cartella clinica riporterà che la rimozione della medicazione è stata atraumatica.
Nota: Sebbene questo documento si occupi principalmente di NPWT basata su garza, si riconosce che
molti medici hanno usato vari materiali che rispondono alla descrizione di "strato di contatto poroso,
antiaderente "congiuntamente al metodo Chariker-Jeter e che è probabile che vi saranno ulteriori sviluppi in tale campo.
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SEZIONE 4
TIPO DI DRENAGGIO
Indicazione:
Un drenaggio piatto è adatto per la maggior parte delle ferite.
Ragione dell' indicazione:
L' uso di un solo tipo di drenaggio nella maggioranza dei casi riduce la possibilità di scegliere un drenaggio errato
Dimostrazione della avvenuta messa in atto dell' indicazione:
Fatte salve specifiche indicazioni cliniche, viene usato un drenaggio piatto.
Indicazione:
In alcune ferite, quali le lesioni con cavità e le fistole, nelle quali un drenaggio piatto
è troppo largo per essere inserito nella cavità senza causare danni ai tessuti circostanti, possono essere presi in considerazione un drenaggio piatto podificato, un
drenaggio scanalato o un drenaggio tubolare. Tuttavia, nessun drenaggio andrebbe
inserito e nessuna terapia iniziata prima di un attento esame per via ultrasonica o
radiografica della cavità o della fistola.
Ragione dell' indicazione:
Alcune lesioni con cavità o ferite strette possono avere un diametro troppo piccolo per accogliere un drenaggio piatto. I drenaggi piatti modificati, scanalati o tubolari sono molto più
piccoli e quindi più adatti a ferite di piccolo diametro. L'esame minimizza il rischio di danni
a strutture interne nella zona o nelle sue vicinanze durante l' applicazione del drenaggio.
Dimostrazione della avvenuta messa in atto dell' indicazione:
Quando una ferita è troppo stretta per accogliere un drenaggio piatto, verrà preso in considerazione l' uso di un drenaggio scanalato. La documentazione in cartella clinica mostrerà che si sono effettuate investigazioni e che la NPWT può essere iniziata e somministrata
in sicurezza.
Indicazione:
Il drenaggio piatto o scanalato andrebbe tagliato secondo le indicazioni del produttore alla lunghezza necessaria per le esigenze della ferita.
Ragione dell' indicazione:
I drenaggi sono pensati per essere tagliati a misura in tutte le ferite, escluse le più grandi.
Dimostrazione della avvenuta messa in atto dell' indicazione:
Il drenaggio non protruderà dai bordi della ferita
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Indicazione:
Il drenaggio piatto o scanalato andrebbe posizionato tra strati di garza, con la punta ad almeno 1 cm dal bordo della ferita, e non in contatto con i bordi od il letto della ferita. Tuttavia, se nella ferita è presente una cavità, la punta del drenaggio può
essere posizionata nella cavità stessa e la ferita riempita con garza antimicrobica.
Ragione dell' indicazione:
Racchiudere il drenaggio in garza assicura che il drenaggio stesso non aderisca all' eventuale tessuto di granulazione che si formerà. Un corretto posizionamento della punta del
drenaggio aiuterà la contrazione della ferita ed assicurerà una uniforme distribuzione della
deppressione.
Dimostrazione della avvenuta messa in atto dell' indicazione:
Il drenaggio non sarà in contatto con il tessuto di granulazione, a meno che la sua punta
non sia posizionata in una cavità, e sarà posizionata appropriatamente.
Indicazione:
All'interno di ferite dal volume particolarmente ampio, o che producono copiose
quantità di essudato, è possibile posizionare e collegare al serbatoio anche più di
un drenaggio, facendo uso di connettori a Y.
Ragione dell' indicazione:
L' uso di più drenaggi assicurerà la rimozione dell' essudato dal letto della ferita ed una distribuzione uniforme della depressione.
Dimostrazione della avvenuta messa in atto dell' indicazione:
Dove richiesto verranno usati due drenaggi, ed il metodo d' applicazione (ovvero l' uso di
connettori ad Y) sarà documentato in cartella clinica.
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SEZIONE 5
RIEMPIMENTO DELLA FERITA / MATERIALE DI RIEMPIMENTO
Indicazione:
L' esperienza clinica e l' opinione degli esperti indicano che la garza antimicrobica (o
AMD, ossia ricoperta con l' agente antimicrobico poliesametilene biguanide) è migliore della garza tradizionale come riempitivo della ferita
Ragione dell' indicazione:
La maggior parte del personale curante ha, fino ad oggi, utilizzato la garza antimicrobica
per ottenere risultati positivi con la NPWT
Dimostrazione della avvenuta messa in atto dell' indicazione:
La cartella clinica registrerà l' uso di garza antimicrobica come riempitivo
Indicazione:
La garza antimicrobica andrebbe inumidita per facilitarne l' applicazione.
Ragione dell' indicazione:
Inumidire la garza antimicrobica prima dell' applicazione evita l' adesione al letto della ferita, aumentando la facilità di applicazione in tutte le aree ferite e mantenendo un ambiente
di guaigione umido nella ferita.
Dimostrazione della avvenuta messa in atto dell' indicazione:
L' utilizzo di garza inumidita sarà registrato nella cartella clinica.
Indicazione:
La quantità di garza antimicrobica utilizzata dipende dalla dimensione della ferita, e
laddove se ne usino più pezzi, ciò andrebbe annotato.
Ragione dell' indicazione:
E' importante assicurarsi che l' intero letto della ferita sia coperto di garza antimicrobica ed
assicurarsi che tutti i pezzi di medicazione vengano rimossi dalla ferita al cambio della
medicazione.
Dimostrazione della avvenuta messa in atto dell' indicazione:
La cartella clinica avrà dettagli sulla quantità di garza antimicrobica usata nella ferita.
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Indicazione:
La garza AMD non dovrebbe sbordare dalla ferita o toccare la pelle circostante
Ragione dell' indicazione:
Se la garza AMD è in contatto con l' area perilesionale quando viene applicata la depressione, possono verificarsi danni alla cute o "bruciature da garza"
Dimostrazione della avvenuta messa in atto dell' indicazione:
La cute perilesionale andrebbe controllata prima di applicare pressione negativa ed ad ogni cambio di medicazione
Indicazione:
Tutte le aree della ferita, incluse le sottominature, dovrebbero avere garza AMD inserita in modo lasco.
Ragione dell' indicazione:
Per promuovere una chiusura della ferita a partire dal letto della ferita, per promuoverne la
guarigione dell' intera ferita e per evitare la formazione di ponti di tessuto di granulazione
Dimostrazione della avvenuta messa in atto dell' indicazione:
La cartella clinica rifletterà il corretto posizionamento della garza nella ferita
Indicazione:
La garza dovrebbe essere applicata così da essere allo stesso livello con l' area perilesionale una volta applicata la pressione negativa
Ragione dell' indicazione:
Se al suo interno viene applicata troppa garza, può essere difficile sigillare la ferita.
Dimostrazione della avvenuta messa in atto dell' indicazione:
La cartella clinica mostrerà che la ferita è stata sigillata con successo.
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SEZIONE 6
SIGILLATURA DELLA FERITA E DEL DRENAGGIO
Indicazione:
Una medicazione in pellicola trasparente adesiva va applicata per sigillare il drenaggio e la garza AMD all' interno della ferita
Ragione dell' indicazione:
Sigillare la ferita produce un ambiente contenuto che consente la creazione di pressione
subatmosferica una volta accesa la pompa aspirante
Dimostrazione della avvenuta messa in atto dell' indicazione:
La cartella clinica indicherà che si è riusciti ad ottenere una sigillatura e che la pressione
negativa desiderata è stata raggiunta
Indicazione:
Strisce in gel adesive e/o toppe e/o pasta idrocolloidale e/o medicazioni idrocolloidali possono essere utilizzate per creare una chiusura a tenuta d' aria attorno al
drenaggio
Ragione dell' indicazione:
L' area nella quale il drenaggio esce dalla ferita è spesso difficile da rendere stagna. I dispositivi suindicati possono essere usati per rendere la chiusura della pellicola a tenuta d'
aria.
Dimostrazione della avvenuta messa in atto dell' indicazione:
La cartella clinica indicherà che si è riusciti ad ottenere una sigillatura e che la pressione
negativa desiderata è stata raggiunta
Indicazione:
E' necessario controllare periodicamente la sigillatura del drenaggio e della ferita, e
la frequenza dei controlli dipende dal tipo di ferita, dalle condizioni complessive del
paziente, e dal luogo di cura.
Ragione dell' indicazione:
Col tempo è possibile che la chiusura a tenuta d'aria ottenuta al momento del cambio medicazione venga compromessa per questioni quali il movimento del paziente.
Dimostrazione della avvenuta messa in atto dell' indicazione:
La cartella clinica riporterà la frequenza dei controlli necessaria.
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Indicazione:
Può essere necessario far seguire al drenaggio un percorso che lo allontani da zone
dove può creare danni da pressione al tessuto circostante, ad es. in caso di pazienti con ulcere da piede diabetico o lesioni in zona sacrale / glutei.
Ragione dell' indicazione:
I pazienti che soffrono di neuropatia non sono consci della pressione della pressione sul
piede, chje potrebbe portare a danni tissutali. Similarmente, i pazienti con ulcere sacrali
possono essere a rischio se il drenaggio non è posizionato adeguatamente
Dimostrazione della avvenuta messa in atto dell' indicazione:
La cartella clinica riporterà la tecnica usata.
Indicazione:
Il prestatore di cure deve considerare con cura il posizionamento del drenaggio al
momento di sigillare la ferita, poiché la sua posizione può assistere nell' aiutare la
mobilità e l' indipendenza del paziente
Ragione dell' indicazione:
La posizione del drenaggio può avere un impatto sulla mobilità del paziente. Un'attenta
considerazione della stessa può aiutare a massimizzare l'indipendenza del paziente.
Dimostrazione della avvenuta messa in atto dell' indicazione:
Il posizionamento ottimale del drenaggio è registrato nella cartella clinica, e tale informazione passata a tutto il personale responsabile del cambio di medicazione.
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SEZIONE 7
GESTIONE DELLA CUTE PERILESIONALE
Indicazione:
Il prestatore di cure deve essere conscio della necessità di proteggere la cute perilesionale, in particolar modo nel caso vengano prodotte grandi quantità di essudati
o nel caso la pelle sia fragile.
Ragione dell' indicazione:
L'utilizzo di medicazioni adesive in pellicola e/o la presenza di essudato possono causare
spelature nell' area perilesionale.
La cartella clinica includerà un approfondita valutazione della ferita, incluse la condizioni
della cute perilesionale
Indicazione:
La applicazione di strisce di gel adesivo o di sottili strisce di bendaggio idrocolloidale sulla pelle circostante la ferita può fornire protezione e favorire l'adesione della
medicazione adesiva in pellicola trasparente.
Ragione dell' indicazione:
Ciò crea una barriera contro gli effetti dell'essudato e contro l' adesivo della medicazione
Dimostrazione della avvenuta messa in atto dell' indicazione:
L' utilizzo di strisce adesive in gel o medicazioni idrocolloidali è documentato nella cartella
clinica del paziente e lo stato della pelle perilesionale viene valutato ad ogni cambio di
medicazione
Indicazione:
Preparazioni barriera possono essere utilizzate per evitare i danni causati dall'adesivo della medicazione
Ragione dell' indicazione:
Le preparazioni barriera proteggono la pelle dall'essudato ed anche dall' adesivo della
medicazione in pellicola trasparente
Dimostrazione della avvenuta messa in atto dell' indicazione:
L' utilizzo di preparazioni barriera è documentato nella cartella clinica del paziente e lo
stato della pelle perilesionale viene valutato ad ogni cambio di medicazione
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Indicazione:
Un controllo regolare che la ferita sia a tenuta stagna è necessario per prevenire
fuoriuscite di fluidi nell' area perilesionale. La frequenza dei controlli dipende dal tipo
di ferita, dalle condizioni complessive del paziente, e dal luogo di cura.
Ragione dell' indicazione:
Col tempo è possibile che la chiusura a tenuta d'aria ottenuta al momento del cambio medicazione venga compromessa per questioni quali il movimento del paziente, e ciò può far
si che l' essudato danneggi la zona perilesionale.
Dimostrazione dell'avvenuta messa in atto dell' indicazione:
La cartella clinica riporterà la frequenza dei controlli necessaria ed una valutazione della
cute perilesionale effettuata ad ogni cambio di medicazione.
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SEZIONE 8
FREQUENZA DEI CAMBI DI MEDICAZIONE
Indicazione:
Il prestatore di cure dovrebbe effettuare un cambio di medicazione solo dopo una
valutazione dei cambiamenti avvenuti nella ferita e nella pelle circostante
Ragione dell' indicazione:
La condizione della pelle potrebbe essersi alterata tra un cambio di medicazione e l' altro
in modo da controindicare la NPWT - es. sanguinamenti, dolore e deterioramento delle
condizioni generali del paziente.
Dimostrazione dell'avvenuta messa in atto dell' indicazione:
La cartella clinica riporterà che è stata effettuata una valutazione della ferita
Indicazione:
Si consiglia che il cambio di medicazione avvenga ogni 48-72 ore
Ragione dell' indicazione:
L' esperienza clinica e l' opinione di esperti indicano che questo è un intervallo ragionevole
tra un cambio medicazione ed il successivo
Dimostrazione dell'avvenuta messa in atto dell' indicazione:
I cambiamenti di medicazione e la relativa frequenza consigliata saranno presenti e documentati nella cartella clinica del paziente.
Indicazione:
La frequenza del cambio di medicazione è in diretta dipendenza dal volume dell' essudato, della dimensione della ferita e delle condizioni generali del paziente, compresi problemi quali incontinenza o infezioni.
Ragione dell' indicazione:
I cambi di medicazione andrebbero regolati in modo da prendere in considerazione il singolo paziente e la relativa ferita.
Dimostrazione dell'avvenuta messa in atto dell' indicazione:
I cambi di medicazione vengono registrati in cartella clinica e viene spiegata la ragione dell' eventuale variazione di frequenza.
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SEZIONE 9
IMPOSTAZIONI DI PRESSIONE
Indicazione:
La pratica clinica fino ad oggi suggerisce che un intervallo di pressione negativa da
75 a 100 mmHg sia efficace nella maggior parte dei casi. Tuttavia, il personale clinico dovrebbe seguire le indicazioni del produttore ed applicare la pressione adeguata
al singolo paziente e luogo di cura.
Ragione dell' indicazione:
Finora l'esperienza clinica non ha identificato alcuna pressione come portatrice di maggiori
benefici rispetto ad un'altra. Similarmente, l' uso di pressione negativa intermittente o continua non sembra influenzare il risultato. La condizione della pelle potrebbe essersi alterata
tra un cambio di medicazione e l' altro in modo da controindicare la NPWT - es. sanguinamenti, dolore e deterioramento delle condizioni generali del paziente.
Dimostrazione dell'avvenuta messa in atto dell' indicazione:
La cartella clinica riporterà chiaramente la pressione alla quale è stata impostata la pompa, nonchè la frequenza e la durata di applicazione.
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