EMOPERITONEO
Classificazione emoperitoneo
POST-TRAUMATICO (nella > parte dei casi)
POST-CHIRURGICO
SPONTANEO (raro)
Emoperitoneo spontaneo
Gravidanza extrauterina
Patologia annessiale (cisti ovariche, neoplasia)
Rottura di aneurismi aorta addominale
Rottura di aneurismi di arterie viscerali (aa epatica, aa
splenica, III trimestre di gravidanza)
Rottura di milza patologica (leucosi, ipertesi portali)
Rottura di noduli epatici (rigenerazione in epatopatia cronica,
ca cirrosi, metastasi)
Rottura di noduli peritoneali (metastasi, da ipertensione portale)
Rottura di rene
Disturbi della coagulazione (spontanei, iatrogeni)
Emorragia acuta
Progressivo* instaurarsi di shock emorragico se il
focolaio emorragico non cessa.
L’emocromo immediatamente seguente l’evento
acuto NON è una stima precisa della perdita.
*Da correlare alle condizioni precliniche del pz (es:
atleti e giovani hanno buona capacità di
compenso emodinamico per cui i segni obiettivi
di shock sono più tardivi)
“refilling transcapillare”
Il valore dell’ematocrito non costituisce nelle
prime ore dopo l’evento acuto un parametro
affidabile per la stima della perdita
Infatti è solo dopo 4-12 ore dall’evento acuto
che si assiste ad un decremento dell’Ht
dovuto a richiamo di acqua interstiziale nel
compartimento intravascolare
Sintomatologia dell’emorragia
acuta: SHOCK EMORRAGICO
Pallore cutaneo da vasocostrizione, sudore
Tachicardia *
riduzione P differenziale, ipotensione *
tachipnea
oligo-anuria
agitazione psicomotoria - confusione - perdita
di coscienza
calo di emoglobina ed ematocrito
acidosi metabolica
Classi di shock
PERDITA ml
FC
FR
QU
I
750 (15%)
<100 14-20 >30
II
750-1500 (15-30%)
>100 20-30 15-30
III
1500-2000 (30-40%)
>120 30-40 5-15
IV
>2000 (>40%)
>140 >40
-
Inquadramento clinico
Il paziente viene valutato in toto
(ABCDE)-ATLS
L’emoperitoneo viene considerato una
delle possibili cause di instabilità
emodinamica
La diagnostica è legata allo stato
emodinamico del paziente.
Terapia infusionale iniziale
Classi I,II: cristalloidi, ev.colloidi
Primo bolo rapido di Ringer Lattato nella dose di
1-2 litri nell’adulto e 20 mg/kg nel bambino
Valutazione della risposta emodinamica e della
diuresi
Classi III,IV: cristalloidi, colloidi, sangue
Regola del “tre per uno”: rimpiazzare 3 ml di
cristalloidi ogni ml di sangue perso
Se risposta transitoria al bolo di liquidi iniziale
trasfondere sangue
Diagnostica emoperitoneo
-> Pz instabile: DPL (paracentesi) o eco
(FAST)
-> Pz stabile: TC con mdc ev.
TRAUMI
ADDOMINALI
In ordine di frequenza al terzo posto, preceduto
dalle lesioni traumatiche del capo e del torace
Rende conto del 20% dei pazienti traumatizzati
sottoposti a trattamento chirurgico
Circa il 25% dei pazienti traumatizzati
dell’addome sottoposti ad intervento chirurgico
presenta all’ingresso un’obiettività clinica
ingannevolmente negativa
Classificazione:
tipo di lesione
Traumi penetranti
traumatologia di guerra, ferite da arma da fuoco, da arma
bianca, da oggetti appuntiti
Traumi chiusi
Nel 60% conseguenza di incidenti del traffico; infortuni sul
lavoro; pratiche sportive.
Classificazione:
meccanismo di lesione
Traumi penetranti
Più frequentemente coinvolti gli organi cavi
Traumi chiusi
Contusione diretta del viscere
Meccanismo del “contraccolpo” su organi parenchimatosi
poco comprimibili e con mezzi di fissità
Traumi addominali chiusi
frequenza di lesioni viscerali
Milza
Fegato
Mesentere
Rene e vie urinarie
Piccolo intestino
Altri organi
45%
33%
10%
10%
8%
2-5%
Contusione
Ematoma
Emoperitoneo
emoretroperitoneo
Traumi addominali chiusi
frequenza di lesioni associate:
Lesione di milza nel 20% delle fratture
delle ultime 6 coste sx
Lesione del fegato nel 10% delle
fratture delle ultime coste dx
Lesioni di vescica nel 5% delle fratture
complesse del bacino
Valutazione di un trauma
addominale
ABCDE primario
Trauma chiuso o penetrante
Pz emodinamicamente
instabile
Eco FAST o paracentesi: se +  Laparotomia urgente!
Valutazione di un trauma
addominale
ABCDE primario
Trauma chiuso
Trauma penetrante
Paziente stabile
soprafasciale
sottofasciale
TC addome cmc ev
Laparotomia esplorativa
Valutazione di un trauma
addominale
1. Anamnesi
2. Esame obiettivo
3. Esami radiologici senza mezzo di contrasto
4. Ecografia
5. Puntura esplorativa e lavaggio peritoneale
6. Esami radiologici con mezzo di contrasto
7. Angiografia, TC, esami endoscopici
8. Laparotomia e laparoscopia esplorativa
Anamnesi
Tipo del veicolo, tipo di collisione, intrusione di
parti di veicolo nell’abitacolo, cinture, airbag,
posizione del pz nel veicolo, stato dei passeggeri
Ora dell’aggressione, tipo di arma, distanza
dall’assalitore, numero di colpi
Informazioni dal personale di soccorso: stato di
coscienza sul posto, modi e tempi di estrazione dal
veicolo, stima delle perdite ematiche
Anamnesi:
dinamica del trauma
Impatto lat. dx: lesione epatica/renale
Impatto lat. sx: lesione della milza
Impatto frontale: traumi del cranio, del torace,
lesione da contraccolpo dei visceri parenchimatosi
addominali
Espulsione dall’abitacolo:
impatto ad elevata
energia cinetica, sospettare di principio l’esistenza di
lesioni endoaddominali
Valutazione di un trauma
addominale
1. Anamnesi
2. Esame obiettivo
3. Esami radiologici senza mezzo di contrasto
4. Ecografia
5. Puntura esplorativa e lavaggio peritoneale
6. Esami radiologici con mezzo di contrasto
7. Angiografia, TC, esami endoscopici
8. Laparotomia e laparoscopia esplorativa
Esame obiettivo
Ispezione
dell’addome E testa-piedi
Auscultazione
con valutazione del dorso
Percussione
e degli arti
Palpazione
Valutazione delle ferite penetranti
Esplorazione delle ferite da taglio
Stabilità pelvica
Esame di pene, perineo, retto
Esplorazione vaginale
Esame dei glutei
Esame del sangue
La modificazione dell’ematocrito è tardiva
Una modesta leucocitosi è piuttosto comune
Prelevo per:
Emocromo, profilo, coagulazione
Gruppo e tipizzazione (stabile) o prove crociate (instabile)
Test di gravidanza a tutte le donne in età fertile
Eventuale alcolemia o screening tossicologici
Esame delle urine
Posizionamento di “tubi”
Sondino gastrico
Catetere vescicale
Valutazione di un trauma
addominale
1. Anamnesi
2. Esame obiettivo
3. Esami radiologici senza mezzo di contrasto
4. Ecografia
5. Puntura esplorativa e lavaggio peritoneale
6. Esami radiologici con mezzo di contrasto
7. Angiografia, TC, esami endoscopici
8. Laparotomia e laparoscopia esplorativa
Studi radiografici
TRAUMA CHIUSO:
RX rachide in laterale
RX torace anteroposteriore
RX bacino *
TRAUMA PENETRANTE:
Nessuna radiografia se pz instabile!!!
Utile se pz stabile per ricerca corpi estranei
(proiettili) / aria intra e retroperitoneale
* RX BACINO
Simmetria
Ampiezza sinfisi pubica
Integrità bilaterale della branche ileoischio-pubiche
Acetabolo e testa del femore
Processi trasversi di L5
Studi contrastografici
Uretrografia se sospetto lesione uretra
Cistografia se sospetto lesione vescica
Urografia endovenosa se sospetto les. nefroureterale
Arteriografia possibile diagnosi e terapia concomitante
RX pasto opaco con gastrografin se sospetto
perforazione gastro-duodenale, ernie diaframmatiche, traumi duodenopancreatici
RX clisma opaco con gastrografin
se sospetto
perforazione del grosso intestino, in particolare nelle les.da impalamento.
Ecografia “FAST”
(focused assessment for the sonographic examination)
5 scansioni
1) spazio di Morrison
(tra fegato e rene)
2
1 (5) 3
4
2) Pericardio e VS
3) Seno costofrenico sx
(tra milza e rene)
4) Douglas
5) Aorta; pancreas.
DPL: indicazioni
Instabilità emodinamica (non eseguibile TC)
Lesioni strutture adiacenti (ultime coste, pelvi, colonna
lombare) ad alto rischio di lesioni associate
Esame obiettivo dubbio o inaffidabile
(es.intossicazione da farmaci/alcool, trauma cranico con alterazioni
del sensorio, trauma spinale con alterazione della sensibilità)
Previsione di prolungata perdita di contatto col
pz (es: intervento chirurgico ortopedico)
Prima dell’esecuzione posizionare un CV per svuotare la vescica!
DPL: controindicazioni
Unica controindicazione assoluta
all’esecuzione del DPL è la formale
indicazione all’esecuzione dell’intervento
chirurgico laparotomico
(es: ferite penetranti da arma da fuoco).
Sito:
DPL
Sottombelicale o in fossa iliaca sx
Sovraombelicale (se gravida o con fratture pelviche)
Metodica:
Tecnica aperta (con preparazione della fascia in an.locale)
Seldinger (accesso percutaneo)
Lavaggio con 1000 ml di soluzione di Ringer lattato
riscaldato
DPL
INDICAZIONE CHIRURGICA (test positivo) se
RBC > 100.000/mm3
WBC > 500/mm3
Bile o fibre vegetali
Falsi negativi: perforazioni isolate di viscere cavo,
lacerazioni del diaframma.
Falsi positivi (<2%): laparotomie “in bianco” per
emorragie cutanee, ematomi retroperitoneali da
frattura complessa ed instabile di bacino, lesioni
renali
DPL: svantaggi
perforazione intestinale iatrogena
Lacerazione vescicale (se non CV)
Lacerazione dei grossi vasi retroperitoneali
Infezione della ferita (tardiva).
mancanza di specificità
TC
VANTAGGI:
Alta definizione di lesioni di organi retroperitoneali
(rene, blocco duodeno-pancreatico)
SVANTAGGI:
Scarsa sensibilità nel riconoscere lesioni di visceri
cavi con scarsa componente emorragica o con
assenza di versamento endocavitario
L’esecuzione richiede tempi tali da controindicarne
l’utilizzo in pz emodinamicamente instabili
DPL
Ecografia FAST
paziente
INSTABILE
Tomografia
computerizzata
paziente
STABILE
Organi parenchimatosi
Associati ad elevata morbilità e
mortalità
emorragia: tachicardia, ipotensione,
dolore addominale acuto
Traumi epatici (sec.Calne)
1. Ferita capsulare
2. Ferita parenchimale
3. Ferita parenchimale profonda con
lesione aa o vv epatiche: shock
emorragico
4. Come 3 con lesione v.cava o
v.sovraepatiche
Traumi splenici
Percentuale di lesioni
Gabbia toracica
Diaframma
Fegato
Pancreas
Rene (sin)
Intestino tenue
Pelvi
Ossa lunghe
Trauma cranico
associate:
30-50%
6-15%
25-35%
8-12%
10-30%
7-15%
18-22%
18-22%
30-40%
si associa al segno di Kehr (dolore alla spalla sx)
Traumi duodenopancreatici
1-2% di tutti i traumi addominali
66% traumi aperti
33% traumi chiusi
90% associati ad altre lesioni
Lesioni pancreatiche:
classificazione di Lucas ’77 (TPD)
1. Contusione o piccola lacerazione
periferica
2. Lacerazione, sezione distale anche con
lesione duttale
3. Lacerazione, sezione prossimale
4. Gravi lesioni pancreaticoduodenali ass.
Gradi:
Lesioni renali
I: contusione renale (92%)
II: lacerazione renale (5%)
III: rottura del rene
In genere associate ad ematuria
Possible complicanza: trombosi a.renale
chirurgia se: emorragia non arrestabile,
stravaso urinario, presenza di frammenti
devitalizzati di parenchima, lesioni a carico
del peduncolo
Organi cavi
La rottura di organi cavi può essere
causata da compressione da cintura di
sicurezza
sospettare se presenza di ecchimosi e
abrasioni cutanee caratteristiche
in genere associato a segni e sintomi di
peritonite
Duodeno
Retroperitoneale, per cui dagnosi
difficile e spesso tardiva
Sospettare se decelerazione importante
con impatto frontale (es.manubrio della
bicicletta) o trauma da schiacciamento
Il sospetto aumenta se si evidenzia
materiale ematico nel SNG o aria libera
all’RX addome
Lesioni duodenali:
classificazione di Lucas ’77 (TPD)
1. Contusione, lacerazione sierosa con
ematoma intramurale
2. Transezione/perforazione completa
3. Contusione/perforazione duodenale
con piccola cont/perf pancreatica
associata
4. Come 3 con lesione pancreatica
maggiore
Intestino tenue
Di solito da trauma penetrante
La decelerazione causa una lacerazione
“a manico di secchio” del mesentere o
una lesione da scoppio del margine
antimesenterico
conferma strumentale: DPL; TC.
Colon
RX addome con gastrografin: esame di scelta
per valutare la presenza di perforazione colica
peritonite stercoracea
Retto
Extraperitoneale: segni subdoli
accurata E.R. anche palpando eventuali
monconi ossei penetranti in presenza di
frattura pelvica
Colecisti e vie biliari
Rare
presenza di bile al DPL
Trattamento ed Outcome dei
Traumi Addominali Complessi:
Esperienza Personale.
Cattedra di Chirurgia Generale - Università Milano-Bicocca
Ospedale San Gerardo, Monza.
Indicazioni al trattamento conservativo:
Stabilità emodinamica dopo infusione
Assenza di lesioni concomitanti di più
organi o apparati che necessitano di
controllo chirurgico della emorragia.
Possibilità di adeguato monitoraggio
emodinamico e strumentale.
Successo del management conservativo.
Parameter
1 Abdominal
Solid Organ
(n=48)
1 Abdominal Solid
Organ and at least 1
extra-abd. organ
(n=78)
Total
Overall success
89,6
93,6
92,1
Spleen
87,5
92,9
90,5
Liver
88,9
97,3
94,6
Kidney
100
94,1
96,2
2
0
0,2
Hollow viscus
Inj.
Sartorelli HS, et al J Trauma. 2000; 49: 56-62.
Lacerazione epatica
(IV grado)
Traumi addominali.
Trauma chiuso del piccolo intestino. I grado.
Traumi addominali.
Non è codificato un trattamento per i
traumi addominali complessi (2 o più
organi).
Traumi addominali.
Lo scopo del presente lavoro è stato quello di
valutare l’atteggiamento diagnosticoterapeutico, le complicanze e la
sopravvivenza dei pazienti vittime di trauma
multiplo addominale.
Da un database sono stati selezionati 645 pazienti giunti
presso il nostro Pronto Soccorso, tra il 1996 e il 2001, con
diagnosi di politrauma.
Di questi pazienti sono stati raccolti: età, sesso, parametri
emodinamici all’osservazione, meccanismo del trauma,
numero e sede degli apparati coinvolti, Injury Severity
Score (ISS), Abdominal Trauma Index (ATI), Glasgow
Coma Scale(GCS), management diagnostico, tipo di
intervento, complicanze, causa di morte.
L’ISS è un sistema di Scoring anatomico per la valutazione di
pazienti con traumatismi multipli.
Per ogni lesione viene calcolato l’ Abbreviated Injury Scale
(AIS) ed assegnato il punteggio ad ognuna delle regioni del
corpo: Testa, Volto, Torace, Addome, Estremità (inclusa
Pelvi), External.
I tre valori più alti vengono elevati al quadrato e sommati tra
loro.
L’ISS può avere un valore compreso tra 0 e 75.
Con un AIS di 6 l’ISS è convenzionalmente di 75.
Traumi addominali.
L’Abdominal Trauma Index è un
sistema di scoring anatomico
mutuato dall’ISS.
È calcolato sommando gli Abbreviated
Injury Score relativi all’addome del
traumatizzato.
645 pazienti
con diagnosi di politrauma
335 (51,9%)
Traumi torace o mediastino.
Mortalità 9,1%
310(48,1%)
Almeno una lesione addominale
294(94,8%)
Un solo organo addominale
ev. associato a lesione extraddominale.
Mortalità 10,5%
16 pazienti.
Almeno 2 lesioni addominali.
Ev. associazione a lesione
extraddominale
Caratteristiche dei 16 pazienti studiati.
Età.
31,6±12,2
M/F
12/4
Freq. Cardiaca
110±21
Pressione Arteriosa
87±36
Max.
Emoglobina (g/dl)
10,4±3,1
GCS
7,7±5,5
ISS
33,5±15,6
ATI
8,6±2,9
Traumi Addominali.
Tutti i pazienti hanno avuto un trauma
chiuso.
14 incidenti stradali (8 moto, 6 auto).
2 precipitazioni.
Traumi Addominali.
Trattamento conservativo tentato in 6
casi.
2 successi.
4 intervento chirurgico entro 12 ore.
10 pazienti sottoposti ad intervento
immediato per instabilità emodinamica.
Organi addominali e extra-addominali coinvolti nei traumi.
Addome
Fegato
Milza
Rene
Intestino
Grossi Vasi
Pancreas
Diaframma
N°
paz.
Extra-addome
N° paz.
12 Osteoarticolare
12 Torace/Mediastin
6 Encefalo/midollo
5
5
2
2
Il numero medio di organi coinvolti per paziente è di 2,8.
11
10
5
La mortalità è stata del 43,7%
(100% intraoperatoria).
Cause di mortalità:
3 per emotorace/emomediastino.
2 lesioni della vena cava inferiore.
2 arresti cardiocircolatori da danno
cerebrale massivo.
Traumi Addominali.
Outcome postoperatorio.
Complicanze:
• 3 polmoniti.
• 1 trombosi arto
inferiore.
Reinterventi:
• 2 rimozioni di
packing.
• 1 peritonite da
perf. tardiva del
colon.
Traumi Addominali.
La mediana di degenza ospedaliera nei
pazienti sopravvissuti è stata di 12
giorni (range 3-56; media 21,8) e la
mediana di degenza in terapia intensiva
è stata di 3 giorni (range 1-24; media
8,3).
Confronto tra i pazienti sopravvissuti e deceduti.
Parametro
Morti (7)
P
34,3±15,5
26,8±4,8
0,24
Freq. Card.
103±23
121±15
0,05
PA sisolica.
96±40
72±31
0,21
GCS
11,2±5,1
3,1±0,3
0,001
ISS
26,8±11,5
0,04
ATI
7,4±2,4
42,3±16,
8
10,8±2,9
Età
Vivi (9)
0,02
Traumi Addominali.
Conclusioni(1).
• I traumi addominali complessi rappresentano il
5% dei traumi coinvolgenti l’addome.
• Nessuno dei pazienti si è presentato con un
trauma che coinvolgesse solo l’addome.
Conclusioni(2).
• Il decesso appare maggiormante imputabile a
danni severi di organi extraddominali.
• Comunque anche lo stato emodinamico, l’Injury
Severity Score, l’Abdominal Trauma Index, sono
indicatori prognostici negativi.
Conclusioni(3).
• Nella nostra casistica la mortalità è stata esclusivamente
intraoperatoria.
• 2/3 dei pazienti sono deceduti per emorragia non
controllabile chirurgicamente.
• La maggior parte delle complicanze post-trauma, nei
pazienti sopravvissuti, sono state a carico dell’apparato
respiratorio.
• L’atteggiamento conservativo sembra percorribile solo in
casi molto selezionati.