DOMANDA
PER IL SERVIZIO DI EFFETTUAZIONE DELLE VERIFICHE
VERIFICHE PERIODICHE
(ai sensi dell’art 71 comma 11 D.Lgs. 81/2008 e s.m.i., del decreto legge n. 69 del 21/06/2013
21/06/
coordinato con la
legge n. 98 del 09/08/2013, del decreto ministeriale 11/04/2011 e s.m.i.)
s.m
Il sottoscritto …………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
…………………………………………………
In qualità di:
Proprietario Utilizzatore Noleggiatore
Noleggiatore Legale Rappr. Altro ………………………………
………………………………..……………
della ditta/ente (1)……………………………………………………
)………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
P.IVA……………………………………………………………
P.IVA………………………………………………………………………C.F.
…………………………………………………
………………………………….………
con sede legale in (2):
………………………………………………………….
………………. CAP ………….………… Via …………..…………………………………………
………………………………………………………………
cell ……………………………….…….
…………….……. tel ……………………….………………
………………………
e-mail
mail ……………………..…………………………………….………
……………………..………………………
fax …………………………………..……………………….pec………………………………
……………………….pec…………………………………………..………………………
………………………..……………………….……
Settore di impiego: Costruzioni (edile, acciaio,legno ecc.), siderurgico, portuale, estrattivo
Altri settori…………………………………………………………………………………………………......................
…………………………………………………………………………………………………...
Invio fattura a: ……………………………………………………………….…………………………..…………………………………
……………………………………………………………….
……………………………………………….……..
Indirizzo ……………………………………………………………………………………………………………………..……
…………………………………………………
………..……………………….……
ASL /INAIL di competenza territoriale …………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
CHIEDE
al Soggetto Abilitato SIDEL S.p.A. via
ia Larga 34/2 - 40138 Bologna - P.I. e C.F. 04022810370
e-mail: [email protected]
[email protected]
fax: 051/6012227
tel: 051/6026611
L’ACCETTAZIONE DELL’INCARICO PER L’EFFETTUAZIONE DELLA
prima verifica periodica
(per affidamento diretto da parte del Datore di lavoro, a causa della indisponibilità di
INAIL oppure decorsi inutilmente i termini di 45gg di cui all’art. 71 c.11
c del D.Lgs. 81/08)
Allegare copia della domanda e di tutta la documentazione inviata a INAIL.
verifica periodica successiva
(per affidamento diretto da parte del Datore di lavoro)
Allegare : 1) copia libretto immatricolazione/omologazione
/omologazione 2) copia ultimo verbale di
verifica 3)eventualmente
eventualmente copia della domanda inviata all’ASL o ad altro Soggetto
abilitato , decorsi inutilmente i termini di 30gg di cui all’art. 71 c. 11 del D.Lgs. 81/08)
presso la propria sede legale
presso l’unità operativa/cantiere sito in
via ………………………….……………………………
………………… comune ………………………………. località………….…………
….………………………………………
Contattando il Sig.. ………………………………… tel/cell………………………………
tel/cell…………………
e-mail/pec………………….……
mail/pec………………….…………………....……
PER LE ATTREZZATURE RIPORTATE NELLA TABELLA ALLEGATA.
ALLE
RICHIEDENTE E SIDEL CONVENGONO QUANTO SEGUE
1. Modalità di effettuazione delle verifiche
Le modalità di effettuazione delle verifiche periodiche sono quelle previste all’allegato II del Decreto 11 aprile
2011 e s.m.i..
2. Attività comprese nel Servizio
Il Servizio di cui al presente contratto comprende le seguenti attività:
• Effettuazione della verifica periodica
iodica dell’attrezzatura;
dell’attrezzatura
• Rilascio del verbale di verifica periodica e, in caso di prima verifica, anche della scheda tecnica
dell’attrezzatura;
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2014 – Domanda per verifiche
3. Dichiarazioni e Impegni del Richiedente
Con la sottoscrizione del presente contratto il Richiedente
Ric
dichiara di accettare e di impegnarsi a rispettare
quanto contenuto nel presente contratto e nel Decreto 11 aprile 2011 e s.m.i.
In particolare, per le delle operazioni di verifica il Datore
atore di lavoro deve mettere a disposizione del verificatore:
verificatore
il personale occorrente sotto la vigilanza
vig
di un preposto
sto e i mezzi necessari (carico max di utilizzazione ecc.)
per l’esecuzione delle operazioni stesse,
stesse esclusi gli apparecchi di misurazione;
tutta la documentazione necessaria.
Inoltre il Datore di lavoro si impegna a far eseguire da personale adeguatamente qualificato le indagini (es.
indagine supplementare di cui al , DM 11/04/11, all II, p.to 2, lett c) ), le prove (es. di pressione ecc.) e i
controlli (es. spessimetricI, non distruttivi,
distruttivi ecc) che si renderanno necessari in fase di verifica.
verifica
4. Tariffe e Modalità di pagamento
Le tariffe applicate, al netto degli ONERI PREVIDENZIALI ed I.V.A., sono calcolate in conformità a quanto
stabilito nel tariffario nazionale dall Ministero del lavoro e delle politiche sociali, in particolare:
• in caso di prime verifiche periodiche,
periodiche con affidamento dell’incarico da parte di INAIL, SIDEL fatturerà una
quota pari all’85%
85% della tariffa calcolata in conformità a quanto stabilito nel tariffario nazionale.
na
Il restante
15% sarà richiesto all’intestatario della domanda direttamente da INAIL;
• in caso di prime verifiche periodiche,
periodiche per affidamento diretto da parte del datore di lavoro a seguito del
superamento dei termini previsti per Legge,
Legge SIDEL fatturerà l’intera quota e verserà successivamente ad
INAIL la quota prevista;
• in caso di verifiche periodiche successive,
successive SIDEL fatturerà l’intera quota e verserà successivamente all’INAIL
la quota del 5% prevista per legge.
Il pagamento avverrà a prestazione avvenuta, a fronte di fattura emessa contestualmente all’accettazione
dell’incarico da parte di SIDEL, mediante:
mediante
Rimessa Diretta
□ C/C Postale n° 15542483
Ri. Ba. c/o Banca ________________________________________________________________________
___________________________________________________________
IBAN _______________________________________________________________________________
________________________________________________________________
B.B. Da eseguirsi secondo le indicazioni che saranno inserite in fattura
MAV Necessario presentare
sentare l’autorizzazione alla propria Banca di Appoggio
5. Durata del Contratto e Recesso
Il presente contratto,, per le sole verifiche successive alla prima, ha validità annuale, biennale, triennale,
quinquennale, in funzione della periodicità delle verifiche stabilita nell’allegato VII del D.Lgs. 81/2008, dalla
data di sottoscrizione e si intende tacitamente rinnovato per un uguale periodo, salvo recesso da inviare alla
controparte tramite raccomandata A/R con almeno 12 mesi di preavviso rispetto alla data di scadenza. In ogni
caso SIDEL effettuerà la prima verifica prevista a partire dalla data del presente contratto.
E' fatta salva la facoltà di SIDEL d'interrompere la validità del presente contratto in qualunque momento,
mantenendosi immune da qualsivoglia forma di indennizzo nel caso fosse accertato che da parte del
Richiedente non vi sia stato il rispetto di una o più delle condizioni specificate nel contratto.
contratto
6. Clausola compromissoria
Per la risoluzione arbitrale delle eventuali controversie che dovessero insorgere in relazione alla presente
convenzione, il Foro competente è quello della città di Bologna.
7. Consenso al D.Lgs. 196/2003
Il Richiedente, a conoscenza del fatto
atto che per lo svolgimento delle propria attività SIDEL deve comunicare e
diffondere i suoi dati personali alle Autorità competenti, esprime, ai sensi del D.Lgs. 196/03, il proprio
consenso alla diffusione e al trattamento dei propri dati personali e di quelli
quelli inerenti la propria
società/azienda.
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2014 – Domanda per verifiche
8. Affidamento dell’incarico
E’ parte integrante del presente contratto l’affidamento dell’incarico a SIDEL, da parte del Richiedente, per il
servizio relativo all’effettuazione delle verifiche specificate dal Richiedente
Ric
stesso.
IL RICHIEDENTE (Timbro e firma)
firma
Il Legale Rappresentante o il Proprietario
……………………………….,
lì ………………………………
…………………………………………………………
Ai sensi e per gli effetti degli artt. 1341 e 1342 c.c. dichiaro di aver preso visione e piena conoscenza delle
condizioni sopra riportate e di accettare specificatamente le clausole di cui agli artt. 2), 3), 4), 5), 6), 7) del
presente contratto
IL RICHIEDENTE (Timbro e firma)
firma
Il Legale Rappresentante o il Proprietario
…………………………………………………………
9. Esame della Domanda e Accettazione dell’ Incarico
E’ parte integrante del presente contratto l’accettazione dell’incarico da parte di SIDEL a seguito di esame della
domanda con esito positivo.
SIDEL
per Accettazione
……………………………….,
lì …………………………
……………………………………………
TABELLA DELLE ATTREZZATURE DA VERIFICARE (5)
Matricola
Gruppo
Marca
Sigla
n.ro matricola anno
(3)
provincia
n.ro
fabbrica
Data
scadenza
(4)
Frequenza
sec. All VII
Tariffa
applicata
(€uro)
note
Aggiungere un’ulteriore pagina se le attrezzature sono in numero superiore.
LEGENDA:
(1) specificare la corretta ragione sociale
(2) specificare comune , provincia e frazione
(3) gruppo appartenenza (vedi tabelle Gruppi , allegate):
allegate) esempi: SC1 = Carrelli semoventi a braccio telescopico fisso ; SC19= Gru a ponte fino a 1000 kg;
SP1=Piattaforme
Piattaforme di lavoro auto sollevanti su colonne;
colonne GVR1=Recipienti gas fino 1000 (litri x bar) ; GVR33 =Impianti
Impianti di riscaldamento oltre 116 kW
(4) data di scadenza della verifica periodica stabilita secondo la frequenza di cui all’allegato VII del D.Lgs. 81/08 e s.m.i.
(5) qualora il Datore di Lavoro affidi direttamente a SIDEL la prima delle verifiche periodiche, lo stesso deve inviare a SIDEL copia di tutta la
documentazione inviata in prima istanza ad INAIL; in tal caso si può omettere di compilare tale tabella.
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GRUPPI
Attrezzature di lavoro del Gruppo SP
Sollevamento persone
SP1
SP2
SP3
SP4
SP5
SP6
SP7
Piattaforme di lavoro auto sollevanti su colonne
Ascensori e montacarichi da cantiere
Carri raccogli frutta
Scale aeree ad inclinazione variabile manuali
Scale aeree ad inclinazione variabile motorizzate
Ponti mobili sviluppabili a sviluppo verticale ad azionamento manuale
Ponti mobili sviluppabili ad azionamento motorizzato
SP8
Ponti sospesi manuali o motorizzati, compresi i relativi argani
Attrezzature di lavoro del Gruppo GVR
Gas, Vapore,Riscaldamento
GVR1
GVR2
GVR3
GVR4
GVR5
GVR6
GVR7
GVR8
GVR9
GVR10
GVR11
GVR12
GVR13
GVR14
GVR15
GVR16
GVR17
GVR18
GVR19
GVR20
GVR21
GVR22
GVR23
GVR24
GVR25
GVR26
GVR27
GVR28
GVR29
GVR30
GVR31
GVR32
GVR33
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Recipienti gas e vapore d’acqua con Volume (litri) x pressione ( bar)
fino a 1000
oltre 1000 fino a 8000
oltre 8000 fino 27000
oltre 27000 fino a 125000
oltre 125000 fino a 143000
oltre 143000 fino a 729000
oltre 729000 fino a 1331000
oltre 1331000 fino a 2197000
oltre 2197000 fino a 3375000
oltre 3375000 fini a 4913000
oltre 4913000 fino a 5832000
oltre 5832000
Generatori di vapore con superficie riscaldata fino a 300 mq
superficie riscaldata fino a 113 mq
superficie riscaldata oltre 113 fino a 197 mq
superficie riscaldata oltre 197 fino a 300 mq
Generatori di vapore con superficie riscaldata oltre 300 mq
producibilità fino a 12 t/h
producibilità da 12 t/h a 22 t/h
producibilità da 22 t/h a 37 t/h
producibilità da 37 t/h a 60 t/h
producibilità da 60 t/h a 90 t/h
producibilità da 90 t/h a 132 t/h
producibilità da 132 t/h a 186 t/h
producibilità da 186 t/h a 255 t/h
producibilità da 255 t/h a 342 t/h
producibilità da 342 t/h a 448 t/h
producibilità da 448 t/h a 579 t/h
producibilità da 579 t/h a 735 t/h
producibilità da 735 t/h a 921 t/h
producibilità da 921 t/h a 1141 t/h
producibilità da 1141 t/h a 1397 t/h
producibilità oltre 1397 t/h
Tubazioni
Ogni tubazione da assoggettare a verifica (DM 329 del 01/12/2004 e All VII del D.Lgs.81/08
D.Lgs.
e s.m.i.)
Impianti centrali di riscaldamento utilizzanti acqua calda sotto pressione con temperatura dell’acqua non
superiore alla temperatura di ebollizione alla
alla pressione atmosferica, aventi potenzialità globale dei focolari
superiori a 116 kW
Impianti di riscaldamento oltre 116 kW
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Attrezzature di lavoro del Gruppo SC
Sollevamento materiali non azionati a mano ed idroestrattori a forza centrifuga
SC1
SC2
SC3
SC4
SC5
SC6
SC7
SC8
SC9
SC10
SC11
SC12
SC13
SC14
SC15
SC16
SC17
SC18
SC19
SC20
SC21
SC22
SC23
SC24
SC25
SC26
SC27
SC28
SC29
SC30
SC31
SC32
SC33
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Carrelli semoventi a braccio telescopico fisso
Carrelli semoventi a braccio telescopico fisso
dotati di una o piu’ attrezzature intercambiabili che conferiscono la funzione di sollevamento materiali con
sospensione del carico
Carrelli semoventi a braccio telescopico fisso
dotati di una o piu’ attrezzature intercambiabili che conferiscono la funzione di sollevamento persone
Carrelli semoventi a braccio telescopico fisso
dotati di una o piu’ attrezzature intercambiabili che
che conferiscono sia la funzione dei sollevamento materiali che di
sollevamento persone
Carrelli semoventi a braccio telescopico girevole
Carrelli semoventi a braccio telescopico girevole
dotati di una o piu’ attrezzature intercambiabili che conferiscono
conferiscono la funzione di sollevamento materiali con
sospensione del carico
Carrelli semoventi a braccio telescopico girevole
dotati di una o piu’ attrezzature intercambiabili che conferiscono la funzione di sollevamento persone
Carrelli semoventi a braccio telescopico girevole
dotati di una o piu’ attrezzature intercambiabili che conferiscono sia la funzione dei sollevamento materiali che di
sollevamento persone
Idroestrattori a carica continua (verifica di funzionamento)
Idroestrattori a carica discontinua (verifica di funzionamento)
Idroestrattori con solventi infiammabili (verifica di funzionamento)
Idroestrattori a carica continua (verifica a macchina smontata)
Idroestrattori a carica discontinua (verifica a macchina smontata)
Idroestrattori con solventi infiammabili (verifica a macchina smontata)
Per ogni paniere di riserva (idroestrattori
Argani e Paranchi
Gru a struttura limitata fino a 500 kg (bandiera, mensola)
Gru a struttura limitata oltre 500 kg (bandiera mensola)
Gru a ponte fino a 1000 kg
Gru a ponte oltre 10 t
Gru a ponte oltre 10 t
Gru a portale a braccio fisso o girevole fino a 10 t
Gru a portale a braccio fisso o girevole oltre 10 t
Gru a cavalletto
Gru a torre
Gru a cavalletto per edilizia
Gru derrik
Gru a braccio fisso o girevole montata su autocarro fino a 3 t
Gru a braccio fisso o girevole montata su autocarro oltre 3 t
Autogru e simili fino a 10 t
Autogru e simili da 10 t a 50 t
Autogru e simili oltre 50 t
Gru di categoria non compresa nelle precedenti
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