[Numero 15 - Articolo 4. Giugno 2006] Fisioterapia per il
gomito del tennista
Titolo originale: "Physiotherapy for tennis elbow"
Autori: Bill Vicenzino, Leanne Bisset
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: Evidence Based Med. 2007;12;37-38
Recensione a cura di: Giuliano Piccoliori, Area Dolore SIMG
Indirizzo dell'articolo: http://ebm.bmj.com/cgi/content/full/12/2/37
Introduzione
In un articolo riportato precedentemente dal titolo: “Mobilizzazione con movimento ed esercizi,
infiltrazioni con corticosteroidi o “wait and see” per il “gomito del tennista”: un "trial
randomizzato” l’approccio fisioterapico consistente in manipolazioni ed esercizi era risultato
superiore in termini di efficacia e medio - lungo termine. In questo articolo vengono descritte
nel dettaglio le tecniche adottate.
Procedure utilizzate sono state riportate in Bisset L, Beller E, Jull G, et al. Mobilisation with
movement and exercise, corticosteroid injection, or wait and see for tennis elbow: randomised
trial. BMJ 2006;333:939
Abbiamo usato 8 sessioni di fisioterapia di 30 minuti l’una, che consistevano in mobilizzazione
con movimenti (MWM) ed esercizi allo scopo di trattare le menomazioni fisiche principali
dovute all’epicondilite laterale (EL) che causano disabilità funzionali nella vita quotidiana (p.e.
dolore al gomito lateralmente e ridotta capacità di afferrare senza dolore).
Tecniche di mobilizzazione
Le 2 tecniche di MWM usate primariamente erano lo slittamento laterale del gomito (LAT) e lo
slittamento postero-anteriore dell’articolazione radio-omerale (PA). MWM sono una famiglia di
tecniche con una caratteristica comune che è l’applicazione di uno slittamento di
un’articolazione (mobilizzazione) accompagnata durante l’esecuzione da un compito fisico
attivo (movimento) da parte del paziente. Il compito fisico nell’EL è di solito una presa senza
dolore misurata in unità di forza con un manometro. La tecnica di trattamento è eseguita
senza dolore e ci si attende un sostanziale miglioramento della forza di presa durante
l’esecuzione. Nel caso in cui il paziente abbia una EL al gomito destro, la LAT viene eseguita
con il paziente supino e con l’arto affetto sostenuto completamente da una tavola di
trattamento in estensione rilassata del gomito e pronazione dell’avambraccio (figura 1). Il
terapeuta, in piedi alla destra del paziente e rivolto verso la faccia del paziente, stabilizza
lateralmente l’omero distale del paziente con il palmo della mano sinistra e il primo spazio
interdigitale. Il terapeuta quindi applica dalla parte mediana uno slittamento diretto
lateralmente verso l’ulna con il primo spazio interdigitale della sua mano destra. Mentre
esegue lo slittamento il terapeuta chiede al paziente di eseguire una presa senza dolore. Il
cambiamento di forza durante lo slittamento in-situ viene annotato. È importante sottolineare
che la prosecuzione dell’uso di questa tecnica è condizionata da un cambiamento sostanziale
nel livello di forza raggiunto in una presa non dolorosa durante l’applicazione della tecnica. Se
ha successo la tecnica deve essere ripetuta 6-10 volte durante una singola sessione di
trattamento.
Figura 1 Slittamento laterale MWM
I pazienti devono essere avvertiti della possibilità di un’esacerbazione del dolore 48 ore dopo il primo trattamento.
Aggiustamenti lievi nella direzione dello slittamento e nella forza applicata possono essere adottati per ottimizzare
l’outcome. Gli stessi principi vengono applicati alla tecnica PA. Con il paziente posizionato come descritto sopra, il
terapeuta applica con i propri pollici uno slittamento in direzione postero-anteriore della testa del radio (figura 2).
Addizionalmente a questo MWMs viene applicato un tape in modo da replicare la forza applicata con il MWM 1. Il
taping è stato incoraggiato per sostenere ulteriormente gli effetti di sollievo dal dolore tra le sessioni di trattamento. Ma
più importante per la risoluzione della condizione è l’auto - trattamento continuato da parte del paziente.
Figura 2: Lo slittamento postero-anteriore dell’articolazione radio-omerale
Gli esercizi
Fu usato per ristabilire la condizione muscolare, che è scarsa nella EL, un programma di
esercizi di resistenza progressiva per gli estensori del polso (Figura 3), per i flessori, per i
deviatori ulnari e radiali come per i supinatori ed i pronatori dell’avambraccio. Furono anche
inclusi esercizi generali di condizionamento delle estremità superiori. Vi erano 4 criteri chiave
di prescrizione:
1.
2.
3.
4.
esercizio senza dolore,
movimenti lenti (p.e. 8 secondi per ripetizione)
verifica regolare da parte di un fisioterapista e
corretta esecuzione degli esercizi.
Figura 3: Esercizio per gli estensori con resistenza a fascia elastica.
Furono usati modi di contrazione concentrica, eccentrica ed isometrica; l’ultimo veniva usato
se i precedenti non erano senza dolore. La resistenza fu fornita principalmente attraverso
elastici, ma furono usati anche pesi liberi e resistenza manuale. Rispettando i parametri degli
esercizi, abbiamo usato un struttura a 3 serie di approssimativamente 12-18 ripetizioni
eseguite ogni giorno, che è in linea con un protocollo di adattamento di resistenza alla fatica. Il
principio più importante era una struttura che incoraggiasse l’adesione all’esercizio regolare e
la non esacerbazione del dolore al gomito. Un aspetto pragmatico del protocollo di fisioterapia
era che il fisioterapeuta era in grado di modificare i MWM e gli esercizi in risposta al feedback
del paziente durante e tra una sessione e l’altra.
Rilevanza per la Medicina Generale
Come già detto a commento dell’articolo precedente sullo stesso argomento, l’epicondilite
laterale o gomito del tennista è un problema in costante aumento e rappresenta oggi la terza
patologia dolorosa a carico dell’apparato osteo-articolare dopo lombalgia e spalla dolorosa.
Abbiamo visto dall’articolo precedente che molto probabilmente l’approccio fisioterapico è più
efficace a medio-lungo termine. L’accesso a tale tipo di terapia non è però tra i più agevoli,
soprattutto nell’ambito del nostro SSN ed inoltre le metodiche applicate sono le più diverse.
Conclusioni del revisore
I trattamenti fisioterapici e gli esercizi usati nello studio australiano non sono particolarmente
impegnativi né per il terapeuta né per il paziente. La continuità e la costanza sono però
determinanti e rappresentano probabilmente il limite più importante all’applicazione di questa
strategia. Le tecniche di mobilizzazione appaiono alla portata del medico di medicina generale
italiano (come confermatomi dal dott. Bill Vicentino in persona), soprattutto se apprese
attraverso un breve corso di formazione specifico sia sulle tecniche di manipolazione che sugli
esercizi da prescrivere ai pazienti. La gestione ideale è comunque rappresentata dalla
possibilità di collaborare direttamente con un fisioterapeuta disposto ad applicare le metodiche
qui descritte.
Bibliografia:
1.
2.
3.
4.
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Abbott JH, Patla CE, Jensen RH. The initial effects of an elbow mobilization with
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McLean S, Naish R, Reed L, et al. A pilot study of the manual force levels required to
produce manipulation induced hypoalgesia. Clin Biomech 2002;17:304–8.
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