UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MESSINA
MODULARIO
UFFICIO ELETTORALE
MOD. 38
Al Magnifico Rettore
dell’Università degli Studi
MESSINA
Il/La sottoscritto/a
nato/a il
(Cognome e Nome)
in
(Data di nascita)
e residente a
telefono
(Luogo di nascita)
(Luogo di residenza)
(Pref.)
(Numero)
In possesso del titolo di studio di
(Es.: “Diploma di Licenza Elementare”, “Diploma di Licenza Media”, “Diploma di Maturità”, “Laurea”)
dipendente dell’Università degli Studi di Messina, in servizio presso
(Indicare per esteso l’Ufficio di appartenenza)
Con la qualifica di
Matricola N°
CHIEDE
Di essere nominato/a in qualità di
in uno dei seggi adibiti per l’espletamento
(Es.: “Presidente” - “Scrutatore”)
delle elezioni per la designazione dei Rappresentanti in seno agli organismi dell’Università
(Es.: “Elezioni delle rappresentanze studentesche” - “Elezioni delle rappresentanze del personale Tencnico-Amministrativo”)
Messina, lì #
_______________________________
(Firma per esteso del dipendente
LA DOMANDA, PER ESSERE ACCETTATA, DEVE CONTENERE L’AUTORIZZAZIONE DEL CAPO UFFICIO O DEL RESPONSABILE DELLA
STRUTTURA E DEVE PERVENIRE ALL’UFFICIO ELETTORALE ENTRO LE ORE 12 DEL ___________________
grafica
- Gaetano Scarpignato
AUTORIZZAZIONE
Visto
(Il funzionario)
Messina, lì