UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DELL’INSUBRIA
FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA
VARESE
Valutazione emodinamica non invasiva della
congestione polmonare da sforzo
Relatore:
Chiar.mo Prof. JORGE A. SALERNO URIARTE
Correlatore:
Dr. EUGENIO PICANO
Dr. ROSA SICARI
Tesi di Specializzazione di
Dott. GIUSEPPE
CANNIZZARO
Linee guida:
LINEE-GUIDA ACC/AHA 2005:
chest radiographs are NOT
recommended in the management of
chronic heart failure. Although the
Serial
Cardiothoracic Ratio is commonly believed to reflect
the cardiac dilatation that is characterized of Heart
failure, enlargement of the cardiac silhouette
primarily reflects changes in right ventricular volume
rather than LV function. Similarly, changes in the
radiographic assessment of pulmonary vascular
congestion are too insensitive to detect but the
most extreme changes in fluid status.
LINEE-GUIDA ESC 2005:
the
radiographic findings alone do not
allow a reliable estimation of the
pulmonary capillary pressure, and are
However,
in
individual
patients,
therefore not suitable as the only basis for
therapeutic decisions.
Il polmone: no fly
zone per l’ eco?
«La possibilità di diagnosticare la congestione polmonare prima che diventi
clinicamente apparente è così attraente che lo sforzo per scoprire e
validare nuove tecniche è continuo.»
Lange NR, The measurement of lung water. Crit Care. 1999;3:R19-R24
«Dato che gli ultrasuoni sono rapidamente dissipati
nell’aria, le tecniche ecografiche non sono utili nella
valutazione del parenchima polmonare.»
17th edizione, 2008
Basi fisiche
pleura
ultrasound beam
pleura
interlobular septa
Polmone normale
Normale pattern
ecografico
pleura
ultrasound beam
pleura
interlobular septa
Edema polmonare
Comete ultrasoniche
polmonari
Picano E, Gargani L et al. J Am Soc Echocardiogr 2006;19:356
Ecografia polmonare
ATELECTASIS
Contenuto di aria nel polmone
100%
0%
Comete ultrasoniche
polmonari:
“le forme dell’acqua”
Metodo
Anterior
axillary
Midclavear
Parasternal
Intercostal
space
Parasternal
Midclavear
Anterior
axillary
2
3
4
Midaxillary
left side
right side
Midaxillary
5
Comet score: numero totale di comete
Jambrik Z, Picano E et al. Am J Cardiol 2004;93:1265-1270
Metodica semplice
Ultrasound lung comets (n)
Agricola E, Picano E et al. Chest 2005
Ultrasound lung comets (n)
Comete polmonari
Extravascular lung water (ml)
Le “2 anime” delle comete
Danno vascolare
Congestione dei setti interlobulari
COMETE DA
CONGESTIONE
Fibrosi dei setti interlobulari
COMETE DA FIBROSI
Interstitial
collagen type IV
deposition
Interstitial
water
accumulation
Alv
Danno parenchimale
Cap
• Scompenso cardiaco
Jambrik Z, Picano E et al. Am J Card 2004
Agricola E, Picano E et al. Chest 2005
• ARDS
Gargani L et al. Crit Care Med 2007
Alv
Cap
• Malattie interstiziali polmonari
Reissig A et al. J Ultrasound Med 2003
SCOPO
• Valutare la congestione polmonare da
sforzo durante l'ecocardiografia da stress,
mediante la comparsa delle comete
• Valutare le correlazioni con la funzione
sisto-diastolica, la PAPS e la PCWP
stimate in maniera non invasiva.
Metodo/1
• Sono stati valutati 62 pazienti (9 donne e
53 uomini) ammessi consecutivamente al
Laboratorio di Ecografia del CNR di Pisa.
• L’arruolamento si è svolto dal Dicembre
2008 al Gennaio 2009.
• Esclusi i pazienti con assenza di finestra
acustica e patologie polmonari a
evoluzione fibrotica.
Metodo/2
PAPS
PCWP = (E/E' +1,24) +1,9
Metodo/3
Anterior
axillary
Midclavear
Parasternal
Intercostal
space
Parasternal
Midclavear
Anterior
axillary
2
3
4
5
Comet score: numero totale di comete
Midaxillary
left side
right side
Midaxillary
Risultati/1
La fattibilità è risultata essere l’86%
per la misurazione della PAPS e del
100% per le ULC.
Risultati/2
Pazienti
N= 62
Non Cometers
N=29
Cometers
N= 33
•Cardiopatia ischemica e/o
valvolare: 25
Nessuna cardiopatia
N=8
Risultati/3
Cometers
N= 33
Non-Cometers
N=29
P VALUE
PAPS basale
(mmHg)
31±23
22±4
ns
PAPS stress
(mmHg)
41±12
30±6
< 0,001
PCWP basale
(mmHg)
12±3
11± 3
< 0,001
PCWP stress
(mmHg)
16±4
11±3
< 0,05
n = 62
r = .55
p < .001
40
n = 62
r = .58
p < .001
20
80
0
0
10
20
Delta PASP
(mmHg)
30
40
ULC peak (n°)
Delta ULC (n°)
60
60
40
20
0
0
5
10
15
PCWP peak (mmHg)
20
25
• Le comete ultrasoniche polmonari
si configurano come un
epifenomeno dell’aumento delle
PCWP e delle PAPS
Baseline
Peak stress
WMSI
MR
n = 15
ULC
Correlazione tra Delta ULC e Delta PASP nel sottogruppo dei
pazienti con IM
n = 15
r = . 80
p < .001
Delta ULC (n°)
40
30
20
10
0
0
10
20
Delta PASP
(mmHg)
30
40
ECOSTRESS E VALVULOPATIE
Appropriate
Low flow, low gradient, equivocal aortic stenosis
√
Symptomatic, mild mitral stenosis
√
Asymptomatic MR (with LV size
and function not meeting surgical criteria)
√
Uncertain
Asymptomatic, mild-to-moderate mitral stenosis
√
Suspected pulmonary hypertension (with normal
or indeterminate echo study)
√
Inappropriate
Severe aortic or mitral stenosis
√
Severe MR or AI (symptomatic or with severe
LV enlargement or LV systolic dysfunction)
√
Douglas et al, Circulation 2008
ACCF stress-echo appropriateness criteria
Class IIa
(Level of evidence: C, consensus
opinion by experts)
MV surgery is reasonable for asymptomatic
patients with chronic severe MR, preserved LV
function, and pulmonary hypertension
(pulmonary artery systolic pressure >50 mmHg
at rest or >60 mmHg with exercise)
Bonow et al, Circulation 2006
Ecografia cardiaca e comete polmonari
… questo matrimonio …
… s’ha da fare …
CONCLUSIONI
• Le comete polmonari sono un metodo
ecocardiografico semplice e “dinamico”
per valutare la presenza di acqua
extravascolare polmonare e le sue
variazioni durante esercizio.
CONCLUSIONI
Uno studio integrato cardio-polmonare
puo' fornire plurimi parametri diagnostici
e prognostici utilizzando una tecnica
economica, rapida e senza radiazioni
ionizzanti.
GRAZIE PER L’ATTENZIONE !!!!!
Absent
“Black lung”
Mild
Moderat
e
“Black and white lung”
Severe
“White lung”
Monitoraggio nei pazienti affetti da SCC
W
changes in radiological score
40
W
20
W
W
0
WW
W
W
-20
-40
W
-50
0
50
changes in echo-comet score
Rx e comete all’ingresso
Rx e comete dopo tre giorni (terapia diuretica)
Jambrik Z, Picano E et al. Am J Cardiol. 2004;93:1265-1270
Training-time: 60 minuti
università
eco stress
scuola
superiore
ecocolorDoppler
scuola
elementare
asilo
ecocardiografia
bidimensionale
comete
polmonari
N= 10
ULC score index
Experimental
pig model of
oleic acid
induced-ALI/ARDS
Gargani L, Picano E et al. Crit Care Med 2007;35:2769.
NT-proBNP (ng/L)
COMETE E BNP nella dispnea cardiogena
n=207
p<0.0001
R=0.632
Comete polmonari (n°)
Picano E, Frassi F, Gargani L et al. J Am Soc Echocardiogr 2006;19:356
Dispnea cardiogena: correlazione tra BNP e comete
polmonari
Comete ultrasoniche polmonari
NT-proBNP
300
30000
Com ete(n)
N T - p ro B N P ( n g /L )
40000
20000
200
100
10000
0
0
Cardiogenic dyspnoea
Pneumogenic dyspnoea Cardiogenic dyspnoea
Pneumogenic dyspnoea
Picano E, Frassi F, Gargani L et al. J Am Soc Echocardiogr 2006;19:356
Edema polmonare acuto
TC: L’accumulo di liquido nei setti
interlobulari sembra essere
responsabile della formazione delle
comete ultrasoniche all’ecografia
polmonare
Aspetto Eco: multiple comete
originano dalla linea pleurica.
Lichtenstein D et al. Am J Respir Crit Care Med. 1997;156:1640–1646.
Test alla furosemide
LE COMETE DI ORIGINE
CARDIOGENA SI RIDUCONO DOPO
TERAPIA DIURETICA
LE COMETE DA FIBROSI POLMONARE
RIMANGONO INVARIATE DOPO TERAPIA
DIURETICA
“Il
test alla furosemide consente di differenziare tra comete dovute
all’aumento dell’acqua extravascolare polmonare e comete da fibrosi
interstiziale”
Indicazioni all’intervento Chirurgico
secondo ACC/AHA Guidelines
1) Insufficienza mitralica severa + sintomi (classe NYHA II)
2) Frazione d’eiezione <60%
3) Diametro telesistolico Ventricolo sinistro >45 mm
4) Fibrillazione atriale
5) PAP >50 mmHg in condizione basale
0 > 60 mmHg durante esercizio