ALIMENTAZIONE
Migliorare le qualita’ di vita:
Management nutrizionale del
paziente renale
Sanderson S.L.
The University of Georgia, College of Veterinary Medicine, Athens, Georgia
SUMMARY (a cura del traduttore)
Enhancing quality of life: nutritional management of renal patients
Renal disease is a common cause of morbidity and mortality in older dogs, and it occurs in approximately 20% of dogs
over 5 years of age, with a mean age of 10.2 years.1 Chronic kidney disease (CKD) is the most common cause of renal
disease in dogs. The most successful treatment of CKD requires a multimodal approach that involves identifying and eliminating exacerbating factors combined with appropriate dietary and medical management. Dietary management is one of
the very few current recommendations for management of CKD that has grade I evidence for support. As a result, dietary
management remains the cornerstone of therapy for the management of this condition in both dogs and cats. Research
has shown that veterinary therapeutic renal diets are superior to maintenance diets for minimizing uremic episodes and
death in dogs with spontaneous CKD. The key nutrients in the management of CKD are phosphorus, omega-3 polyunsatured fatty acids and antioxidants. A study demonstrated that, in dogs with CKD, survival was enhanced by phosphorus
restriction but not by protein restriction. Another study showed that, considering fatty acids, an n-6:n-3 diet with the 5:1
ratio normalized GCP in dogs with reduced kidney function. Again, a diet supplemented with n-3 fatty acids and a diet
supplemented with antioxidants, both slowed the rate of decline in GFR and t when n-3 fatty acids were combined
with antioxidants the effects on slowing down the rate of decline in GFR were additive and statistically significant when
compared to a control diet. In addition, dietary antioxidants have been shown to reduce the magnitude of proteinuria, glomerulosclerosis, and interstitial fibrosis in dogs with CKD. Levels of dietary phosphorus are generally closely associated
with levels of dietary protein, and it has already been established that dogs with CKD benefit from a phosphorus-restricted
diet. However, it is possible to formulate diets for management of CKD in dogs that are phosphorus restricted but higher
in protein than what is traditionally used by choosing protein sources that are naturally lower in phosphorus content; soy
isolate is one of those protein sources. However, relying solely on the kidneys to excrete urea in patients with CKD that
have elevated levels of BUN is not a desirable situation, and feeding these patients higher-protein diets only exacerbates
this problem. However, adding certain fiber types to the diet can direct some of the nitrogenous waste product excretion
from the body to the colon in a process known as enteric dialysis. In addition, enteric dialysis allows more dietary protein
to be fed without increasing the nitrogenous excretion burden on the kidneys. Provision of dietary fermentable fiber not
only increases bacterial numbers but also increases the production of SCFA and health and surface area of the colonic
mucosa. SCFA in turn increase the blood flow to the colon and urea presentation to the intestinal tract. Increased bacterial proliferation maintains urea concentration gradient and allows continued flow of urea from blood into the lumen, and
excretion via the intestine when the animal defecates. This process allows some of the wasteful products from protein
metabolism to be excreted from the body by a nonrenal mechanism.
Traduzione a cura di Valeria Grieco
La patologia renale e una comune causa di morbilità
e mortalità nei cani anziani e si osserva approssimativamente nel 20% dei soggetti sopra ai 5 anni di età,
considerando un’età media di 10,2 anni. (14) La malattia
cronica renale (CKD) è la più comune patologia renale
nel cane. Il trattamento di maggior successo per la
CKD richiede un approccio multimodale che comprende
l’identificazione e l’eliminazione dei fattori esacerbanti,
in combinazione con un appropriato management
medico e dietetico. (12,18,20)
Il management dietetico è una delle poche attuali
raccomandazioni per il management della CKD
supportato da una provata evidenza di grado I,
per cui rimane la pietra miliare della terapia
12
Nel management della CKD, per il cane sono stati
sviluppati o richiamati numerosi interventi terapeutici;
tuttavia per molte di queste raccomandazioni terapeutiche una prova di effettiva efficacia manca o è
molto variabile. Se le raccomandazioni terapeutiche
correntemente portate avanti nel il management della
CKD fossero sottoposte a prove per dimostrare il loro
effetto sulla base di prove sostanziate, molto poche
delle correnti raccomandazioni sarebbero rispondenti ai
criteri del grado 1, assegnato solo a raccomandazioni
basate su prove d’evidenza di alta qualità.
La medicina basata sulla prova evidente comprende
4 differenti gradi (I-IV), dove il grado I intende che
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ALIMENTAZIONE
la raccomandazione è basata sui risultati ottenuti da
uno o più studi apposta disegnati, randomizzati, studi
clinici controllati svolti su pazienti clinici della specie
target. Il grado IV, che è la raccomandazione con il più
basso grado di evidenza è basate su prove ottenute
i studi condotti in altre specie, reports di comitati di
esperti, studi descrittivi, case reports, giustificazioni
fisiopatologiche ed opinioni di esperti competenti basate sulla loro esperienza clinica. (20) Il management
dietetico rappresenta una delle poche raccomandazioni
correnti per il management della CKD supportato da
un grado di evidenza I. Da ciò risulta che il management dietetico rimane la pietra miliare della terapia
per il management di questa patologia, sia nel cane
che nel gatto. (19)
COMPARAZIONE TRA DIETE VETERINARIE TERAPEUTICHE RENALI E DIETE
STANDARD DI MANTENIMENTO
Le ricerche hanno dimostrato che, nel management
della CKD, le diete veterinarie terapeutiche renali
sono migliori rispetto a quelle standard di mantenimento. (12,18) Uno studio ha valutato, in cani con CKD
spontanea, il beneficio di una dieta terapeutica renale
rispetto ad una di mantenimento standard. (12) Trentotto
cani con CKD spontanea sono stati arruolati in uno
studio controllato, in doppio-cieco e randomizzato; 17
cani venivano nutriti con una dieta terapeutica renale
mentre agli altri 21 veniva somministrata una dieta
di mantenimento. Statisticamente non erano presenti
differenze tra i parametri di base dei soggetti dei due
gruppi cui era stata effettuata una diagnosi di uremia
da parte di due clinici non coinvolti nel management
dei pazienti e a cui non era nota la dieta che sarebbe stata somministrata. I risultati hanno dimostrato
che nei soggetti nutriti con dieta di mantenimento si
sviluppava una crisi uremica dopo una media di 252
giorni, mentre nei soggetti nutriti con dieta terapeutica renale ciò sopravveniva in media dopo 615 giorni.
Inoltre, i cani nutriti con dieta renale mostravano una
minor mortalità. Tenuto conto di ciò, questo studio ha
dimostrato che le diete terapeutiche renali sono migliori
rispetto a quelle di mantenimento nel minimizzare gli
episodi uremici e riguardo alla mortalità in cani affetti
da CKD spontanea. Tuttavia, le due diete impiegate
nello studio variavano in diversi dei nutrienti chiave
nel management della CKD, incluso proteine, fosforo
e composizione degli acidi grassi, così rimaneva sconosciuto quale componente/i della dieta terapeutica
renale apportasse i benefici osservati. Un altro studio
clinico retrospettivo svolto per determinare se ci fosse
un’associazione tra body condition score e sopravvivenza in cani con CKD ha pure osservato che i cani
nutriti con dieta veterinaria terapeutica mostravano
un tempo di sopravvivenza significativamente più
lungo rispetto a soggetti non nutriti con dieta renale
(p= 0,03). (18)
NUTRIENTI CHAVE NEL MANAGEMENT
DELLA CKD NEL CANE
Fosforo
E’ stato condotto uno studio per determinare gli effetti
di alti (H) e bassi (L) livelli di fosforo e proteine sulla
funzionalità renale e sul tempo di sopravvivenza in
cani adulti con CKD indotta. (9) Quarantotto cani divisi
in 4 gruppi dietetici di 12 soggetti ciascuno sono stati
nutriti con 4 diverse diete sperimentali per 24 mesi,
dopo riduzione chirurgica della massa renale. Le diete
sperimentali contenevano vari livelli di proteine (Pr)
e fosforo (Ph) sulla percentuale della materia secca:
•
•
•
•
Dieta
Dieta
Dieta
Dieta
1:
2:
3:
4:
HPr : HPh (32% Pr e 1,4% Ph)
HPr : LPh (32% Pr e 0,4% Ph)
LPr : HPh (16% Pr e 1,4% Ph)
LPr : LPh (16% Pr e 0,4% Ph)
La dieta 4 è la più simile alle diete veterinarie commerciali terapeutiche per il rene. I risultati hanno
mostrato che quando la funzione renale era ridotta in
modo da causare azotemia moderata (creatinina sierica: 3-4 mg/dL) si osservava beneficio con una dieta
a restrizione di fosforo, con un più lungo periodo di
stabilità della filtrazione glomerulare e un improvement
della sopravvivenza.
Tuttavia, cani nutriti con una dieta proteica al 32%
non mostravano provati effetti avversi, funzionale o
morfologici, dell’aumentata assunzione di proteine, se
A
comparati con cani nutriti con diete contenenti il 16%
di proteine. Come risultato, questo studi ha mostrato
che la sopravvivenza era potenziata da una restrizione
di fosforo ma non da una restrizione proteica.
Tuttavia, le diete terapeutiche renali variano nei loro
componenti nutrizionali e, attualmente, non è noto
quale componente/i di queste diete apporti beneficio ai
pazienti. Inoltre sebbene una restrizione proteica nella
dieta abbia rappresentato per molti anni il presidio più
diffuso nel management di questa patologia, una ricerca
recente ha messo in dubbio che questo sia necessario
o addirittura il migliore approccio per i nostri pazienti. Il
presente articolo discute alcuni nuovi studi che valutano
i componenti di diete terapeutiche renali e discute uno
studio clinico effettuato attraverso due approcci dietetici
per il management della CKD nei cani.
Acidi grassi polinsaturi Omega-3 (PUFAs)
I cani non hanno la capacità di sintetizzare i PUFAs
omega-6 (n-6) e omega-3 (n-3) e questo è il motivo
per cui questi sono considerati acidi grassi essenziali
nella dieta. (2)
I cani necessitano nella dieta di acido linoleico (LA),
che è un l-6 PUFA però i cani hanno la capacità enzimatica di convertire LA in acido arachidonico (AA),
un altro n-6 PUFA e quindi non hanno necessità di
assumere con la dieta quest’ultimo.
Tuttavia, i cani sono incapaci di convertire gli n-6 PUFAs
in n-3 PUFAs e pertanto hanno necessità di diete in
cui sia inserito n-3 PUFAs.
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ALIMENTAZIONE
Tra gli n-3 PUFAs esistono delle differenze che dipendono dalla fonte di provenienza, piante terrestri
o di origine marina, e non tutti gli n-3 PUFAs sono
equivalenti dal punto di vista metabolico. Gli n-3 PUFAs originati da vegetali come semi di lino e olio di
colza sono ricchi di acido alfa-linolenico (ALA) mentre
il pesce grasso che vive in acque fredde e le alche
marine sono buone fonti di acido eicosapentaenoico
(EPA) e docosaesaenoico (DHA).
Sebbene l’n-6 PUFA LA sia rapidamente convertito in
AA, la conversione dell’n-3 PUFA ALA in EPA e DHA
avviene più lentamente. Il rapporto di conversione
nell’uomo è meno del 10% e si pensa che sia ugualmente abbastanza limitato anche nei cani. (15) Mentre
l’apporto dietetico di ALA apporta alcuni benefici
in cani sani e nel management di alcune patologie
dermatologiche, (17) i maggiori benefici dal punto di
vista terapeutico che si osservano con gli n-3 PUFAs
come gli effetti antinfiammatorio e antiprostaglandinico derivano dall’EPA, mentre lo sviluppo del sistema
nervoso centrale e le funzioni del retinolo, che sono
assai importanti durante la gravidanza e nelle prime
fasi di vita derivano dal DHA. Pertanto, quando si
impieghi un supplemento dietetico di n-3 PUFAs nel
management di condizioni patologiche quali malattia
cardiovascolare, iperlipidemia idiopatica, malattie infiammatorie ed immunitarie, nefropatia e osteoartrite,
(2,15,17)
è importante che la fonte di n-3 PUFAs sia una
che già contenga EPA e DHA, perché la velocità di
conversione di ALA ad EPA e DHA può essere troppo
lenta per essere di beneficio al paziente.
In uno studio, il tempo di sopravvivenza dei cani
con CKD veniva aumentato da una restrizione di
fosforo ma non dalla restrizione proteica, (9)
Quando durante la CKD vengono distrutti nefroni, quelli
ancora in vita vanno incontro a ipertrofia nel tentativo
di compensare la distruzione nefronale stessa e questo
ha come risultato adattativo un aumento della pressione
nei capillari glomerulari (GCP). Un supplemento nella
dieta di acidi grassi n-3 può avere effetti benefici nel
ridurre la GCP. (5,6)
In uno studio di Brown, (4) sono stati valutati gli effetti
di diversi rapporti dietetici n-6:n-3 sull’ipertensione
glomerulare nel rimanente rene sano di un modello
canino sperimentale.
Diciotto cani sono stati divisi in tre gruppi dietetici con
un rapporto n-6:n-3 rispettivamente di 50:1, 25:1 e 5:1.
La fonte di supplemento di n-3 PUFA in tutte le diete
era rappresentato da olio di pesce che è ricco di EPA
e DHA e le diete sono state somministrate ai cani
per dieci settimane.
I risultati hanno mostrato che il rapporto dietetico
n-6:n-3 pari a 5:1 normalizzava la GCP in cani con
ridotta funzione renale fino a livelli simili a quelli di
cani con funzione renale normale.
Antiossidanti
Un radicale libero è un atomo o una molecola che
14
Fig. 1. Gli acidi grassi Omega-3 da olio di pesce e gli
antiossidanti, se comparati con una dieta di controllo
non addizionata di omega-3 o di antiossidanti, sono i
grado di ridurre, in maniera indipendente, la velocità
di declino di GFR in cani con CKD. Quando entrambi,
omega-3 e antiossidanti, sono inclusi in una dieta, vi è
una riduzione statisticamente significativa del declino
di GFR se comparati con una dieta di controllo. Adattato da Brown S.A. Oxidative stress and chronic kidney
disease. Vet Clin North Am Small Anim Pract, 2008, 38,
164.
possiede un singolo elettrone non accoppiato. Il normale metabolismo insieme a diversi fattori ambientali,
contribuisce alla formazione nell’organismo di reactive
oxygen species (ROS). I ROS possono danneggiare
membrane lipidiche, acidi nucleici e proteine dell’organismo che possono contribuire all’instaurarsi di processi
patologici. Normalmente, meccanismi antiossidanti di
difesa rimuovono adeguatamente i ROS nel momento
stesso in cui si formano; tuttavia, i meccanismi di difesa antiossidante endogeni diventano inadeguati con il
progredire dell’età e un danno ossidativo progressivo
rappresenta un fattore caratteristico dell’invecchiamento
se fonti adeguate di antiossidanti non sono assunte
con la dieta. È inoltre importante tenere a mente che
esistono dei livelli ottimali di supplemento dietetico di
antiossidanti e che un oversupplemento può essere
dannoso quanto un difetto di antiossidanti. Poiché la
CKD si osserva soprattutto in cani anziani lo stress
ossidativo può essere un altro fattore che contribuisce
al declino della velocità di filtrazione glomerulare (GFR)
associato a questa patologia. Inoltre lo stress ossidativo
renale rappresenta un problema nella CKD in quanto i
nefroni ipertrofici sopravvissuti vanno incontro ad una
iperfunzionalità adattativa che porta ad un drammatico
aumento della fosforilazione ossidativa cellulare.
Una dieta arricchita con olio di pesce e che provveda
acidi grassi omega in rapporto di 5:1 ha riportato
alla normalità la pressione dei capillari glomerulari
in cani con ridotta funzione renale. (4)
In uno studio di Brown, (4) gli effetti di un supplemento
di acidi grassi n-3 e di antiossidanti sono stati valutati
separatamente e in combinazione in cani beagles di
6-8 anni con CKD indotta. Trentadue cani sono stati
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divisi in quattro uguali gruppi di 8 soggetti e nutriti
con 4 diverse diete:
• Dieta1: alta in n-3 PUFA (da olio di pesce)
• Dieta2: alta in n-3 PUFA + antiossidanti (vitamina
E, carotenoidi, gluteina)*
• Dieta3: alta in n-6 PUFA (da oli vegetali)
• Dieta4: alta in n-6 PUFA + antiossidanti
I risultati hanno mostrato che, se comparate con la
dieta di controllo (Dieta 3), sia la Dieta 1 con supplemento di acidi grassi n-3 sia la Dieta 4 con supplemento di antiossidanti rallentavano la velocità del
declino della GFR (Figura 1). Tuttavia quando gli acidi
grassi n-3erano combinati con gli antiossidanti (Dieta
2) gli effetti sul rallentamento del declino della GFR
si sommavano ed erano statisticamente significativi
se comparati con la dieta di controllo. Inoltre si è
osservato che gli antiossidanti nella dieta riducono
proteinuria, glomerulosclerosi e fibrosi interstiziale in
cani con CKD. Pertanto le diete veterinarie terapeutiche
per il rene con supplemento sia di acidi grassi n-3 da
olio di pesce che di antiossidanti sono più efficaci
nel rallentare la progressione di CKD rispetto a diete
con supplemento di uno solo di questi due fattori o
a diete senza alcun supplemento.
Proteine
Il tradizionale approccio nel management della CKD
nel cane prevede la riduzione dell’apporto proteico al
di sotto di quello che l’Association of American Feed
Control Officials (AAFCO) raccomanda quale livello
minimo per il mantenimento dei soggetti adulti (18%
sulla materia secca). I benefici ed il criterio razionale di
questo approccio stanno nel fatto che diete a ridotto
apporto proteico decrescono la produzione di scorie
azotate nell’organismo da eliminarsi attraverso il rene.
Inoltre le proteine sono uno dei maggiori fattori che
contribuiscono al contenuto in fosforo nelle diete e
riducendo le proteine della dieta si possono ridurre i
livelli di fosforo nella dieta stessa, cosa che ha dimostrato di rappresentare un beneficio nel management
della CKD nel cane. (9)
L’altra faccia della medaglia delle diete a ridotto apporto
proteico nel management della CKD nel cane sta nel
fatto che questa patologia è generalmente diagnosticata
in cani anziani ed i cani anziani necessitano in realtà
di un maggiore apporto proteico rispetto a quelli più
giovani per mantenere le riserve proteiche e massimizzare la velocità di turnover proteico in quanto i
soggetti anziani sono meno efficienti nel metabolizzare
le proteine della dieta. (8,22)
In uno studio effettuato da Kealy, (13) 26 cani sani
di razza pointer, tra i 7 e i 9 anni di età, sono stati
nutriti con diete basate sul genere e sul peso corporeo rispettivamente a 16,5% o 45,6% di contenuto
proteico. Dopo due anni di studio, la percentuale di
massa magra corporea era più alta e la percentuale
di grasso corporeo era più bassa nei soggetti nutriti
*dieta paragonabile alla formulazione europea Renal per Cani
Eukanuba Veterinary Diets
con la dieta al 45,6% di proteine che in quelli nutriti
al 16,5%. I cani nutriti con dieta proteica al 16,5%
avevano una percentuale di massa magra e grassa
pari rispettivamente al 71,1% e 24,8%, mentre nei
cani nutriti con diete proteiche al 45,6% questi valori
erano pari rispettivamente a 76,2% e 19,6%.
Nell’uomo, la perdita di massa magra che generalmente
accompagna le diete a restrizione proteica può anche
risultare in una perdita di forza fisica e coordinazione
motoria ed anche diminuire la risposta immunitaria.
(3,7)
La perdita di massa magra stata anche associata
nell’uomo con aumentati livelli di morbilità e mortalità
e risultati simili sono anche stati osservati nei cani
nello studio di Keaky. Inoltre il lavoro di Finco e collaboratori ha mostrato che una restrizione di fosforo
nella dieta ma non una restrizione di proteine, era di
beneficio in cani con CKD.
FACILITARE L’ALTO APPORTO PROTEICO
IN CANI CON CKD
Fonte proteica
I livelli dietetici del fosforo sono generalmente intimamente associati con il contenuto proteico della dieta
ed è stato già stabilito che i cani con CKD beneficiano
di una dieta ristretta in fosforo. (9)
Tuttavia è possibile formulare diete per il management
della CKD che siano ristrette in fosforo ma alte in
proteine perciò quello che si effettua tradizionalmente
è quello di scegliere fonti proteiche che siano naturalmente basse in contenuto di fosforo, la soia è una
di queste fonti proteiche.
Fibra che intrappola l’azoto (Dialisi Enterica)
Il rene è responsabile dell’escrezione di alcuni dei metaboliti derivanti dalle proteine della dieta. I metaboliti
maggiormente azotati che devono essere escreti dal
rene comprendono primariamente l’urea seguita dalla
creatinina, ammoniaca e acido urico, (16) e la ridotta
capacità del rene nell’escrezione di cataboliti azotati
provenienti dalle proteine è una delle maggiori cause
di uremia. L’urea viene formata nel fegato attraverso il
ciclo dell’urea quando due molecole di ammoniaca si
combinano con una molecola di diossido di carbonio
e l’urea è un prodotto di scarto del metabolismo delle
proteine meno tossico dell’ammoniaca. Il beneficio
primario del monitoraggio sanguigno dei valori dell’urea
(BUN) nel cane con CKD sta nel fatto che questi sono
un indicatore di ritenzione di prodotti azotati dannosi
nell’organismo. Tuttavia ogni volta che l’urea è escreta
dal rene viene escreta anche acqua. Pertanto fare
affidamento esclusivamente sull’escrezione di urea
in pazienti con CKD ed elevati livelli di BUN non è
una situazione appropriata e il somministrare a questi
pazienti diete ad alto contenuto proteico esacerba questo problema. Tuttavia l’aggiunta di alcuni tipi di fibre
alla dieta può dirigere l’escrezione di alcuni prodotti
azotati verso il colon in un processo conosciuto come
dialisi enterica. Inoltre, la dialisi enterica permette un
maggior apporto proteico dietetico senza aumentare
l’escrezione renale.
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ALIMENTAZIONE
Aggiungere alcuni tipi di fibra a diete ad
alto contenuto proteico può dirigere al
colon l’escrezione di alcune scorie azotate
in un processo conosciuto come dialisi
enterica.
Il meccanismo attraverso il quale alcuni tipi di
fibre fermentanti presenti nella dieta possano
essere impiegate per promuovere la dialisi
enterica è multifattoriale. Normalmente, un
piccolo quantitativo di urea è trasportato
dal sangue nel lume enterico, dove i batteri
intestinali idrolizzano l’urea ad ammoniaca
attraverso la produzione dell’enzima ureasi.
Questa ammoniaca viene di seguito incorporata nelle proteine batteriche ed escreta
Fig.2. Il sistema di intrappolamento dell’azoto nella fibra (Nitrodall’organismo attraverso le feci. Tuttavia,
gen Trap Fiber System) ha come risultato un aumento di escrezioquesto processo può essere potenziato
ne delle scorie azotate con le feci pari al 34% in cani sani
aggiungendo alcuni tipi di fibra fermentante
nella dieta. La fibra fermentabile è una fonte
di energia per alcuni tipi di batteri intestinali
randomizzata, alla somministrazione di una di due diete
e quando questi batteri fermentano tale fibra inserita
formulate per cani con CKD ed i soggetti sono stati
nella dieta, vengono prodotti acidi grassi a catena
seguiti per 24 mesi. Entrambe le diete erano ristrette
corta (SCFA) che costituiscono il 70% del fabbisogno
in fosforo ed avevano simile contenuto energetico, ma
energetico delle cellule epiteliali del grosso intestino.
variavano nei livelli di contenuto proteico. La dieta di
Quindi, l’apporto di fibra fermentabile non solo aumenta
controllo era una dieta con restrizione di proteine mentre
il numero di batteri ma incrementa anche la produle diete di trattamento avevano un contenuto proteico
zione di SCAF e la salute dell’area superficiale della
più alto del 45% o del 23% rispetto ai livelli minimi
mucosa del colon. Gli SCAF a loro volta aumentano
di mantenimento dell’adulto raccomandati dall’AAFCO:
il flusso sanguigno a livello del colon e la presenza
Inoltre, la dieta di trattamento aveva un supplemento
di urea a livello intestinale. Un’aumentata proliferazioprebiotico costituito da una miscela di fibra che aveva
ne batterica mantiene il gradiente di concentrazione
precedentemente dimostrato di aumentare la dialisi
dell’urea e favorisce un continuo flusso di urea dal
enterica (10) ed anche un supplemento di n-3 PUFA
sangue al lume intestinale e l’escrezione mediante
la via intestinale, quando l’animale defeca. Questo
ed antiossidanti.
processo consente and alcune scorie del metabolismo
Non c’era una differenza nei parametri di base tra i
proteico di essere eliminate dall’organismo attraverso
due gruppi dietetici. I risultati hanno mostrato che,
un meccanismo non renale.
a dispetto del maggior apporto proteico delle diete
E’ stato condotto uno studio su 12 cani adulti sani
di trattamento rispetto a quella di mantenimento, il
divisi in due gruppi nutriti o con dieta di mantenimento
tempo di sopravvivenza ed i marker clinici di funzioo con la stessa dieta addizionata di una miscela di
nalità renale, comprese creatinina sierica e clearence
fibra fermentante per 14 giorni. La miscela di fibra
dell’iohexol (mezzo di contrasto iodato), non erano
includeva polpe di bietola, frutto-oligosaccaridi (FOS) e
significativamente differenti nei gruppi dietetici. Tuttavia
gomma arabica. I risultati hanno mostrato che, nei cani
dati preliminari dimostrano che, due mesi dall’inizio
nutriti con la dieta addizionata con la miscela di fibre
dello studio, il body condition score era significatifermentabili, l’escrezione di azoto fecale aumentava
vamente più alto nei cani che venivano nutriti con
del 34% (P < 0.05) mentre quella renale diminuiva
la dieta ad alto contenuto proteico rispetto a quelli
(Figura 2). Pertanto, l’organismo era in grado di aucui veniva somministrata la dieta di mantenimento.
mentare l’escrezione di scorie azotate attraverso un
Inoltre, nonostante a due mesi dall’inizio del trattameccanismo non renale e questo meccanismo poteva
mento, la BUN fosse più alta nei cani nutriti con
essere impiegato per incrementare potenzialmente
dieta ad alto contenuto proteico non vi era differenza
il contenuto proteico della dieta di animali con CKD
statisticamente significativa tra i livelli di BUN dei
senza aumentare la produzione di tossine uremiche.
gruppi dietetici, confermando che una miscela di fibra
prebiotica consente effettivamente di introdurre una
RISULTATI SU VALORI CLINICI IN ANI- maggior quantità di proteine nella dieta senza cauMALI NATURALEMNTE AFFETTI DA CKD sare l’aumento di scorie azotate nel sangue. Perciò,
questo studio mostra come una restrizione proteica
Su animali naturalmente affetti da CKD, è stato condotto
della dieta non migliori il tempo di sopravvivenza in
uno studio clinico multicentrico che ha coinvolto sei
cani con CKD se non è ristretta in fosforo. Inoltre,
ospedali didattici veterinari. (21) Dopo una valutazione
alti livelli dietetici di proteine in combinazione con
di base, i cani sono stati assegnati in maniera cieca e
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ALIMENTAZIONE
miscele di fibre prebiotiche che aumentano la dialisi
enterica, n-3PUFAs e antiossidanti sono di vantaggio
nel mantenimento di un miglior body condition score
in cani con CKD.
nel somministrare una dieta renale ad alto contenuto
proteico in pazienti in stadi iniziali di CKD, anche a
lungo termine, e specialmente in pazienti anziani in
cui il fabbisogno proteico della dieta può realmente
essere maggiore che in pazienti più giovani. Tuttavia
poiché l’IRIS stage 1 della CKD comprende numerose
e differenti condizioni patologiche è meglio che le
raccomandazioni dietetiche siano effettuate caso per
caso nei pazienti che rientrano in questo stadio di
patologia renale.
RACCOMANDAZIONI DITETICHE PER
CANI CON CKD E IRIS STAGING
L’International Renal Interest Society (IRIS) ha formulato quattro stadi di CKD basati sui livelli di creatinina
sierica (Tabella1). (11) Una domanda molto comune è:
quando nel corso di CKD per il management di questa
patologia dovrebbe essere iniziata la somministrazione di una dieta terapeutica renale? Sulla base dello
studio clinico discusso più sopra, (21) così come su
altre ricerche che sono state condotte per valutare il
management nutrizionale di questa patologia, è appropriato raccomandare una dieta terapeutica renale
a pazienti cui siano stati diagnosticati stadi IRIS di
CKD da 2 a 4. Ora che la ricerca ha documentato che
non è necessario sottoporre questi pazienti ad una
restrizione proteica, purché altri componenti nutrizionali siano inclusi nella dieta, vi sono meno problemi
Per gentile concessione di:
Si ringrazia per la traduzione la Prof.ssa Valeria Grieco
Tabella 1. IRIS staging della CKD basato sulla concentrazione di creatinina sierica.
Stage
-
1
Livelli di creatinina sierica*
Cani
<124 mmol/L
< 1.4 mg/dl
<124 mmol/L
< 1.4 mg/dl
Commenti
Gatti
<140mmol/L
< 1.6 mg/dl
A rischio di CKD
Per pazienti identificati come “a rischio” considerare
screening regolari e ridurre i fattori di rischio
<140mmol/L
< 1.6 mg/dl
Non azotemici
Presenza di altre anormalità renali (es. inadeguata capacità di filtrazione in assenza di causa non renale identificabile; anormalità renale alla palpazione e/o imaging
renale anormale: proteinuiria di origine renale persistente; anormalità nei risultati di biopsia renale, incremento progressivo dei livelli di creatinina
2
<125-180 mmol/L
< 1.4 – 2.0 mg/dl
<140 – 250 mmol/L
< 1.6 – 2.8 mg/dl
Azotemia renale di grado lieve
I livelli più bassi del range sono situati nei livelli di referenza di molti laboratori, ma l’insensibilità della creatinina come screening test sta nel fatto che gli animali con
valori di creatinina vicini al limite più alto di normalità
spesso hanno un problema escretorio; i segni clinici
sono leggeri o assenti.
3
<181- 440 mmol/L
< 2.1 – 5.0 mg/dl
<251 – 440 mmol/L
< 2.9 – 5.0 mg/dl
Azotemia renale di grado moderato
Possono essere presenti segni clinici sistemici
4
>440 mmol/L
> 5.0 mg/dl
>440 mmol/L
> 5.0 mg/dl
Sono generalmente presenti segni clinici sistemici
Adattato dall’International Renal Interest Society (IRIS). IRIS 2009 Staging of CKD. www.iris-kidney.com/pdf/IRIS2009_
*Questi livelli di creatinina sierica si riferiscono a cani di media taglia
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ALIMENTAZIONE
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