Corso di formazione e
aggiornamento
PARTO PRETERMINE
SPONTANEO
Venerdì 23 settembre 2011
VERONA
IL PARTO PRETERMINE SPONTANEO
Prevenzione Secondaria: nostro ambulatorio dedicato per
la prevenzione del parto pretermine. Tocolisi profilattica?
LUANA DANTI
[email protected]
Clinica Ostetrico Ginecologica Università di Brescia
PREVENTION
LUANA DANTI 2011
in tutto il mondo…
IL PARTO PRETERMINE E’ UN
DRAGO MULTIFORME
responsabile di “costi” enormi, sia
economici che psico-sociali
responsabile di oltre il 70%
della mortalità e
morbilità perinatale
LUANA DANTI 2011
Il problema della
PREMATURITÀ SPONTANEA
non può essere risolto con le terapie e l’ospedalizzazione
perché, se si vuole realmente ridurre la sua incidenza,
l’unica modalità è la
PREVENZIONE
PRIMARIA e SECONDARIA
LUANA DANTI 2011
FATTORI DI RISCHIO
Rischio legato al Fattore Anamnestico pregresso e/o attuale
Rischio legato al Fattore Infettivo : tamponi pos e/o ass lattob
Rischio legato al Fattore Cervicale : cervice < 2°DS (25 mm)
Rischio legato al Fattore Deciduale : fFN o phIGFBP-1 pos
LUANA DANTI 2011
PREVENZIONE
SECONDARIA
nella POPOLAZIONE
ad ALTO RISCHIO
LUANA DANTI 2011
LETTERATURA
???
LUANA DANTI 2011
quale ruolo per un
AMBULATORIO SPECIFICO
dedicato alla
prevenzione del parto pretermine?
SCARSISSIMA
LETTERATURA
PUBBLICATA
LUANA DANTI 2011
BJOG 2006;113(suppl.3):86-92
LUANA DANTI 2011
Summary and conclusions
Preterm birth is the major contributor to neonatal mortality and morbidity
We are better able to IDENTIFY WOMEN AT RISK of preterm birth through
THEIR PAST OBSTETRIC HISTORY,
RISK FACTORS
AND SCREENING TESTS (microbiological, biochemical, biofisical)
There is a simple CHECKLIST of inclusion criteria, which can be carried out
AT 16 WEEKS of gestation for women who would be eligible for a PPC.
There are now more evidencebased preventions and interventions available
(NUTRITIONAL SUPPLEMENTATION,
PROGESTERONE AND ANTIBIOTICS).
Heterogeneity and multifactorial aetiology means that
THE MANAGEMENT OF EACH CASE SHOULD BE INDIVIDUALISED.
The management of spontaneous preterm labour and preterm birth
is better performed under the auspices of
AN EXPERIENCED AND TRAINED CLINICIAN.
LUANA DANTI 2011
Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) 31st Annual Meeting
From Medscape Medical News
Abstract #52. Presented February 11, 2011
Preterm Birth Prevention Clinic in Pregnancy Can Reduce Risk for Prematurity
Tracy Manuck, MD, of the University of Utah and Intermountain Healthcare
A study of more than 200 pregnant women with a history of spontaneous premature delivery
shows that attending a specialized clinic for preterm birth prevention reduces the risk of
delivering before 37 weeks by 28%, according to researchers here at the 31st Annual Meeting
of the Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM).
The preterm birth prevention clinic consisted of 3 prescribed visits during which women
underwent risk assessments for preterm birth, were offered supplementary progesterone (17
alpha-hydroxyprogesterone ), and were screened for bacterial vaginosis and urinary tract
infections and treated if test results were positive. Transvaginal cervical length was measured
at all 3 visits. If cervical length was less than 25 mm, the women were offered cerclage at less
than 22 weeks' gestation and treatment of such symptoms as contractions after 22 weeks with
medications, bed rest, and increased surveillance.
Results revealed that significantly fewer women enrolled in the preterm birth prevention clinic
delivered before 37 weeks (49% vs. 63%; P = .04) and delivered at less than 32 weeks (6% vs.
14%; P = .08). The rate of neonatal morbidity was significantly lower in the preterm birth
prevention clinic group (6% vs. 16%; P = .03)
LUANA DANTI 2011
NIENTE ALTRO
!!!
NOSTRO AMBULATORIO :
ATTIVO DA OLTRE 10 AA
CHI ACCEDE ?
AMBULATORIO PER LA PREVENZIONE DEL PARTO PRETERMINE:
gravidanze singole con uno o più dei fattori di rischio sotto elencati
ANAMNESI  storia di parti pretermine, aborti tardivi, incontinenza cervicale
PREGRESSA
ANAMNESI
ATTUALE
FOLLOW UP
 presenza di miomi o malformazioni uterine, interventi sull’utero
 sintomatologia soggettiva: attività contrattile subclinica
 sintomatologia oggettiva: cervice molto raccorciata alla visita
o al controllo ecografico transvaginale
 controllo longitudinale:
- delle gravide con cerchiaggio
- delle gravide ricoverate per rischio di p. pret. e poi dimesse
AMBULATORIO  dal 1° genn 2008 controllo delle gravide monitorate in
pronto soccorso per attività contrattile pretermine,
COME
non ricoverate perché cervice ≥ 30 mm o cervice 20-30 mm,
ALTERNATIVA
ma test biochimico negativo (phIGFBP-1):
AL RICOVERO
LUANA DANTI 2011
COME?
Le pazienti sono inviate al nostro ambulatorio su indicazione di:
•
•
•
GINECOLOGO CURANTE
PRONTO SOCCORSO OSTETRICO (SALA PARTO SPEDALI CIVILI)
REPARTO DI PATOLOGIA OSTETRICA (se sono state ricoverate)
QUANDO?
L’inizio dei controlli deve essere stabilito in relazione al fattore si rischio:
•
F.ANAMNESTICO PREGRESSO
•
F.ANAMNESTICO ATTUALE
3°- 4° mese
4° mese (o al momento della diagnosi)
COSA SI FA ?
LUANA DANTI 2011
•Anamnesi accurata (età, parità, stato civile, tipo di lavoro ecc)
•Screening microbiologico
( + Urinocoltura )
- Chlamydia Trach cervicale (< 32w)
- Germi comuni vag (VB, Str B,Coli ecc.) / Str B rettale
- Trichomonas (esame a fresco)
- (Ev. Mycoplasma e Ureaplasma se ev cerchiaggio
o se lattobacilli assenti nel 1° tampone)
• Eco TV del collo uterino
•Tampone per IGF
con collo < 20 mm (24-32w)
• ev. NST (per controllo contrazioni)
• ev. Prep Polm nei casi più a rischio
• ev. ricovero per : tocolisi terap / C.C. terap
LUANA DANTI 2011
QUALI
INTERVENTI
TERAPEUTICI
LUANA DANTI 2011
•Educazione delle pazienti
(riposo graduato, riconoscimento sintomi pericolosi: att. contrattile,
sanguinamenti vaginali ecc.)
•ev Terapia antibiotica mirata
(in caso di positività dei tamponi)
•ev Interdizione dal lavoro: - fuori casa
- in casa (bambini piccoli, ecc.)
•ev Controlli seriati
( peggioramento situaz clinica)
•ev Tocolisi profilattica:
in casi selez: Progesterone / calcio-antagonista
•ev Ricovero:
- ev. C.C.
- ev. tocolisi terapeutica
LUANA DANTI 2011
TERAPIA ANTIBIOTICA MIRATA
in caso di positività dei tamponi o dell’urocoltura a germi
potenzialmente responsabili di parto pretermine
(os
im
ev)
GERMI PATOGENI
- GARDNERELLA / ANAEROBI
- STREPTOCOCCO B
Clindamicina: 300 mg per os x 2 die per 6 gg
(Dalacin C cps 150 mg 2cps + 2 die)
Amoxocillina + Ac Clavulanico: 1gr per os per 2/ die per 6 gg
(Augmentin cp 1 gr 1+1 die)
se STR B resistente alla Clindamicina: 7-8% dei casi
LUANA DANTI 2011
GERMI PATOGENI
- E S C H ERICHIA COLI
- KLEBSIELLA/PROTEUS
Cefuroxime exitil 500 mg per os x 2/die per 6 gg
(Zoref cp 500 mg – Oraxim cp 500 mg)
- P S E U DOMONAS
Ceftiazidime sodico fl im 1 g x 2/die per 6 gg
(Glazidim fl 1 g)
- M Y C O P LASMA/UREAPLASMA
NB: solo se < 32 w e lattobacilli scarsi o assenti
C l a r i tromicina 500 mg per os x 2/die per 6 gg
( V e c l a m / K l acid cp 500 mg – bustine 250 mg)
LUANA DANTI 2011
GERMI PATOGENI
- TRICHOMONAS
Metronidazolo 500 mg per os x 1/die per 6 gg
(Flagyl cp 500 mg)
- C A NDIDA
Clotrimazolo crema vaginale 1/die per 4-5 sere (se
sintomatica)
(Gynocanesten crema vaginale)
- F L O RA FECALE O ALTRI GERMI
SE LATTOBACILLI +++
Probabile contaminazione – ripetere tampone – no terapia
SE LATTOBACILLI SCARSI O ASSENTI
Terapia mirata per os secondo antibiogramma per 6 gg +
terapia probiotica locale per 12 sere
- C H L A MYDIA CERVICALE
Azitromicina 500 mg per os x 1/die per 3 gg
(Zitromax cp 500 mg)
LUANA DANTI 2011
MEMO
È molto importante privilegiare i farmaci che agiscono
per fagocitosi del germe (clindamicina - macrolidi - cefalosporine)
e non per lisi della parete (betalattamici),
onde evitare di mandare in circolo i prodotti di degradazione
batterici, favorenti la cascata prostaglandinica!!!
A parità di efficacia, è meglio privilegiare i farmaci con la maggiore capacità
di penetrazione nei tessuti, per poter agire anche a livello corion-deciduale
o addirittura nella cavità amniotica:
meglio clindamicina e cefalosporine, dato che i macrolidi
possiedono una capacità di penetranza molto modesta!!!
La clindamicina sistemica è il
farmaco di scelta in caso di VB,
perché, contrariamente al metronidazzolo,
agisce anche nei confronti del
Micoplasma/Ureaplasma
Vanno evitate le terapie locali e
privilegiate quelle sistemiche:
1) Per agire sia a livello vaginale
che corion-deciduale
2) Per evitare di distruggere anche
i lattobacilli
aa 2006-2007-2008
LUANA DANTI 2011
RISULTATI
ABORTI TARDIVI
7 ( 1,3%)
19 w ± 2,66
516
516
GRAVIDANZE
SINGOLE
GRAVIDANZE
SINGOLE
PPT SPONTANEI
SPONTANEI
87 ( 16,9%)
34,5 w ± 2,42
PPT IATROGENI *
7 ( 1,3%)
La nostra incidenza di PPT è
ovviamente > rispetto a quella della
pop.generale: 16,9% vs. 6%.
E’ però un risultato soddisfacente,
dato che si tratta di gravide ad alto
rischio di prematurità.
Inoltre l’EG media è molto elevata.
* PPT IATROGENI (2006-2007-2008) : 7
24 w
TC PER METRORRAGIA DA PLACENTA
MAIOR
32,2 w
PARTO INDOTTO PER PREECLAMPSIA
GRAVE
32,5 w
TC PER METRORRAGIA DA PLACENTA
PREVIA
34 w
TC PER DPNI
35,1 w
PARTO INDOTTO PER PREECLAMPSIA
36,1 w
TC PER SINDROME HELLP
36,6 w
TC PER IUGR SEVERO ED
OLIGOAMNIOS
LUANA DANTI 2011
EPOCHE GESTAZIONALI
DEI PARTI PRETERMINE
POPOLAZIONE
AMBULATORIO
2006-2007-2008 :
516 pz
N
°
%
W media
N°
pPROM
N°Mor
ti
Neonat.
< 24w (ab tardivi)
“puri”
7
1,3%
19 ± 2,66
2 (28,6%)
Totale PPT ≥ 24<37w
spontanei:
87
16,9%
34,5 ±
2,42
19
(21,8%)
< 28w
2
2,3%
24,5 ± 0,7
2 (100%)
1
(50%)*
Tra 28 e 31.6w
7
8%
30 ± 1,0
4 (57,1%)
--
Tra 32 e 33.6w
12
13,8%
33 ± 0,49
2 (16,6%)
--
Tra 34 e 36.6w
66
76%
35,6 ±
0,84
11(16,6%)
1
(1,5%)**
• Il N° di pPROM è
ridotto, rispetto a quanto
atteso in una popolazione
ad alto rischio
•Nelle epoche più precoci
la % di pPROM è invece
molto elevata
• Il 76% dei PPT è avvenuto
oltre le 34 w
*La casistica si riferisce a 2 gravidanze consecutive della stessa paziente,
la quale presentava un rischio anamnestico pregresso molto importante
**Morte perinatale per malformazione incompatibile con la vita
LUANA DANTI 2011
OUTCOMES NEONATALI
ESITI NEONATALI
DEI NATI DA PPT PURI
RICOVERATI IN NICU
(N° 47/87 ppt = 54%)
PPT
24-276 w
PPT
28-316w
PPT
32-336 w
PPT
34-366 w
GG medi di ricovero
inNICU
92 *
53
16
12
Mortalità
1/ 2 (50%) *
-
-
1/ 66 (1,5 %) **
IVH
-
1/7
(grave)
1/11
(lieve)
-
RDS
2/ 2
(grave)
6/7
(5 gravi e 1 lieve)
7/11
(3 gravi e 4 lievi)
11/27
(3 gravi e 9 lievi)
ROP
1/2
(lieve)
-
-
-
Sepsi
-
2/7
1/11
-
Ittero
-
3/7
7/11
10/27
*Uno dei 2 neonati deceduto 2gg dopo il ric e non è stato
conteggiato nella media dei gg di ric in NICU
** una morte perinatale dopo 37 gg di ric in NICU per
Malf scheletrica grave: displasia campomelica
MORTALITA’ MINIMA:
1,1% (solo 1 caso imputabile alla prematurità)
MORBILITA’ GRAVE CONTENUTA
RDS 29,8%
ITTERO 23%
SEPSI 3,4%
IVH 2,3%
ROP 1,1%
LUANA DANTI 2011
MOTIVO dell’ACCESSO all’AMBULATORIO
N° pz
% PPT
% AB.
TARDIVI
114
24,6%
4,4%
FATTORE DI RISCHIO ANAMNESTICO
PREGRESSO
22%
( n.28)
(n.5)
FATTORE DI RISCHIO ANAMNESTICO ATTUALE
278
12,6%
_
54%
(n.35)
124
19,3%
1,6%
24%
(n.24)
(n.2)
DIAGNOSI D’ ACCESSO
ALL’ AMBULATORIO
FOLLOW UP DEI RICOVERI PER RISCHIO DI PPT
O PER CERCHIAGGIO CERVICALE
Come affermato in letteratura,
anche nella nostra casistica il FATTORE ANAMNESTICO PREGRESSO
risulta essere il più pericoloso,
con un’ incidenza di PPT del 24.6% e di aborti tardivi del 4,4%
LUANA DANTI 2011
Complessivamente, le pazienti da noi
seguite perché
A RISCHIO ANAMNESTICO
ATTUALE,
non hanno un rischio elevato di PPT :
incidenza del 12,6% :
la metà del rischio a.pregresso
con nessun caso di aborto tardivo
ANAMNESI ATTUALE
N°
p
z
% PPT
METRORRAGIE DEL 1°-2°
TRIMESTRE
9
33,3%
MALFORMAZIONI UTERINE
10
30%
COLLO CORTO CONFERMATO
50
22%
COLLO CORTO + IPERCONTRATTILITA’
27
18,5%
LASER / CONIZZAZIONE
12
8,3%
IPERCONTRATTILITA’
102
7,8%
COLLO CORTO NON CONFERMATO
48
6,2%
FIBROMI
20
5%
Vi sono però alcuni fattori di rischio che incidono molto più di altri:
METRORRAGIE DEL 1-2° TRIMESTRE
MALFORMAZIONI UTERINE (UTERO BICORNE)
LUANA DANTI 2011
RUOLO DEL FATTORE INFETTIVO
FORSE ANCHE GRAZIE ALLO STRETTO CONTROLLO DEL F.INFETTIVO A CUI
VENGONO SOTTOPOSTE TUTTE LE GRAVIDE DA NOI SEGUITE,
LA PRESENZA DI TAMPONE POSITIVO NON MODIFICA IN MODO SIGNIFICATIVO
LA % DI PREMATURITA’,
NE’ IN PRESENZA DI RISCHIO ANAMNESTICO PREGRESSO,
NE’ IN PAZIENTI CON ANAMNESI ATTUALE
FATTORE DI RISCHIO ANAMNESTICO
PREGRESSO
FATTORE DI RISCHIO ANAMNESTICO
ATTUALE
TAMPONI POSITIVI
TAMPONI POSITIVI
27/ 114
53/ 278
8 PPT PURI ( 29,6%)
2 ABORTI TARDIVI ( 7,4%)
7 PPT PURI ( 13,2%)
0 ABORTI TARDIVI
NS
NS
TAMPONI NEGATIVI
TAMPONI NEGATIVI
87/ 114
225/ 278
20 PPT PURI ( 23%)
3 ABORTI TARDIVI ( 3,4%)
28 PPT PURI ( 12,4%)
0 ABORTI TARDIVI
LUANA DANTI 2011
QUALI GERMI ?
E.
COLI
STREPTO B
GARDNE
RELLA
KLEBS
IELLA
CLAMID
IA
STREPTO
D
TOT
20
49
21
5
4
2
101/ 516
TAMPONE +
19,6%
PPT
SPONTANEI
(24/101: 23.7%)
ABORTI
TARDIVI
3
13
3
3
2
0
24 / 87
15%
26,5%
14%
60%
50%
-
27,6%
2*
0
1
0
0
0
3/7
10%
-
4,8%
-
-
-
42,9%
Si tratta di 2 MEU a 18,6w e a 20,6w
CLAMIDIA e KLEBSIELLA
sono i germi più pericolosi per
PPT
ESCHERICHIA COLI e
GARDNERELLA sono i
germi con > rischio di
ABORTI TARDIVI
RUOLO DEL FATTORE CERVICALE
IL RUOLO DEL FATTORE CERVICALE NELL’ INCREMENTARE
IL RISCHIO DI PARTO PRETERMINE: ≤ 20 vs > 20 mm
COLLO ≤ 20 mm
COLLO > 20 mm
135/ 516
381/ 516
37 PPT PURI ( 27,4%)
50 PPT PURI ( 13,1%)
2 ABORTI TARDIVI ( 1,4%)
5 ABORTI TARDIVI ( 1,4%)
UN COLLO RESIDUO ≤ 20 mm
AUMENTA IL RISCHIO DI PREMATURITA’
NEL NOSTRO CAMPIONE, COSI’ COME IN LETTERATURA.
PPT TOTALI
37
27,4%
SI TRATTA PERO’ frequentemente
PPT ≤ 34 w
10
27%
DI PPT TARDIVI (73%)
PPT >34 w
27
73%
LUANA DANTI 2011
CONFRONTO CON L’ INCIDENZA DI PPT SPONTANEI
NELLA POPOLAZIONE GENERALE DELL’ANNO 2007
ambulatorio: 3 aa di attività
Epoche gestazionali PPT
< 24
24-27.6w
28 -31.6w
32 -33.6w
popolaz generale 2007: 3988
34 -36.6 w
TOT
paz
ppt “ puri ” grav singola: 236 (5,9% )
PPT < 28 w
37/ 3988
13/ 236
22
34
167
0,92%
5,5 %
Mort perin :30,7%
9.3 %
14,4 %
70,7 %
7/516
1. 3 %
• RIDOTTI DEL
60%
236
• RIDOTTI DEL
15%
PPT 28 – 31.6 w
2/87 *
7
12
2,3 %
Mort perin : 50%
66
8%
13,8 %
75,9 %
Mort perin : 1,5% **
Amb prev ppt: aa 2006-2007 -2008: 516 paz
Ppt “puri”: 87 (16,8% ) 66/87 (75,9% ) fra 34 e 36.6w
87
• SOVRAPPONIBILI
* La- Sovrapponibili
casistica sii riferisce
a w2 gravidanze consecutive della stessa paziente, la qualePPT
presentava
32 –
ppt 32-33,6
un- Shift
rischio
pregresso
molto
importante.
da eganamnestico
più precoci ad eg
più tardive nell
’ incidenza
di PPT
** Morte perinatale per malformazione incompatibile con la vita
- Ridotti del 60% i ppt <28 w, e del 15% i ppt 28-31.6 w
33.6 w
• SHIFT AD EG PIU TARDIVE NELL’INCIDENZA DI PPT
LUANA DANTI 2011
NOSTRO AMBULATORIO :
ATTIVO DA OLTRE 10 AA
esiti paz ambulatorio aa 2004-2009
(6 aa di attività)
vs
popolazione generale
afferente nella nostra clinica
aa 2007-2009
LUANA DANTI 2011
CONFRONTO POPOLAZ.GENERALE 2007 vs POP.AMBULATORIO 04-05-06-07-08
PPT SPONTANEI
ABORTI
TARDIVI
24-27.6w
28-31.6w
32-33.6w
0.92%
13/236
5,5%
TOT PPT
popolaz generale 2007: 3988 pz
ppt spontaneigrav singola: 236 (6%)
Aborti tardivi : 37 (0,92%)
Mortalità
perinatale (n.4)
30,7%
37/3988
34-36.6 w
22
9.3%
34
14,4%
167
236
70,7%
Amb prev ppt: aa 04-05- 06-07-08: 784 paz
Ppt spontanei: 122 (15,5%),
98/122 (80,3%) fra 34 e 36.6w
Aborti tardivi:10 (1,3%)
Mortalità
perinatale (n.1)
50% *
2/122
8
14
98
10/784
1,6%
6,5%
11,4%
80,3%
1,3%
riduzione
> 3 volte
riduzione
del 30%
riduzione
del 20%
> 80%
Ppt ≥ 34w
122
CONFRONTO POPOLAZ.GENERALE 2007 vs POP.AMBULATORIO 2008
ABORTI
TARDIVI
PPT SPONTANEI
24-27.6w
PPT
28-31.6w
32-33.6w
34-36.6 w
popolaz generale 2007: 3988 pz
ppt spontaneigrav singola: 236 (6%)
Aborti tardivi : 37 (0,92%)
Mortalità
perinatale (n.4)
30,7%
37/3988
13/236
22
0.92%
5,5%
34
167
9.3%
14,4%
70,7%
1
6
25
3,1%
18,8%
78,1%
1/173
0,6%
riduzione no parti
del 30% < 28w !!!
TOT
riduzione
del 60% !!!
Popolaz ambulatorio 2008: 173 pz
Ppt spontanei: 32 (18,5%)
Aborti tardivi:1 (0,6%)
236
32
quasi 80%
Ppt ≥ 34w !!!
NO MORTALITA’
MORBILITA’ MODESTA
CONFRONTO POPOLAZ.GENERALE 2009 vs POP.AMBULATORIO 2009
PPT SPONTANEI
ABORTI
TARDIVI
24-27.6w
28-31.6w
32-33.6w
161 iatrogeni (3.9%)
97 gemellari (2.3%)
181 spontanei (4.3%)
439 Ppt tot (10.5%)
34-36.6 w
popolaz generale 2009:
ppt spontanei grav singola:
Aborti tardivi :
63/4171
TOT PPT
4171 parti
181 (4.3 %)
63 (1.5 %)
15/181
21
1.5%
8.3%
11.6%
11.05%
69.05%
2/189
1/36
4
2
29
2.7%
11%
5.5%
80.5%
Riduzione
del 50% !!
> 80%
Ppt ≥ 34w !!
1,05%
Riduzione Riduzione
del 30% !!
> 70% !!
Popolaz ambulatorio 2009: 189 pz
Ppt spontanei: 36 (19%)
Aborti tardivi: 2 (1.05%)
125
20
181
36
NO MORTALITA’
MORBILITA’ MODESTA
SI CONFERMANO NEL TEMPO
GLI ESITI MOLTO INCORGGIANTI
DELL’AMBULATORIO DEDICATO
LUANA DANTI 2011
CONCLUSIONI
prevenzione secondaria
Popolazione ad alto rischio noto di prematurità:
un AMBULATORIO DEDICATO che privilegia
l’individuazione precoce e il trattamento mirato e tempestivo
delle infezioni ascendenti (FATTORE INFETTIVO)
e il controllo longitudinale della cervice (FATTORE CERVICALE)
E’ SICURAMENTE DI GRANDE UTILITA’
NON ELIMINA LA PREMATURITA‘
MA
• nella nostra esperienza
modifica la storia clinica di queste pazienti
• riducendo l’incidenza di prematurità,
soprattutto quella grave (< 32w)
• ottenendo uno shift dei ppt
da w precoci a w molto piu’ tardive (3436.6w)
• rischio di morbilita’ neonatale minimo,
• e tassi di mortalita’ quasi azzerati
LUANA DANTI 2011
IN ATTESA DI POTER INIZIARE ANCHE UN EFFICACE PROGRAMMA DI
PREVENZIONE PRIMARIA DELLA PREMATURITA’, PRENDIAMO ATTO CHE
L’ATTIVITA’ DI PREVENZIONE SECONDARIA CHE SVOLGIAMO ORMAI DA
MOLTO TEMPO, E’ STATA IN GRADO NEGLI ULTIMI ANNI DI RIDURRE
PERCENTUALMENTE LA PREMATURITA’ GRAVE
ANCHE NELLA POPOLAZIONE GENERALE
PPT aa 2004: 3574 parti
N°
371
%
10.4%
< 24w (ab tardivi) “puri”
33
0.92%
Totale PPT ≥ 24 e <37w
“puri” grav. singole
215
6%
Tra 24 e 27,6w
20
9%
Tra 28 e 31.6w
21
Tra 32 e 33.6w
Tra 34 e 36.6w
PPT aa 2007: 3988 parti
N
%
° 10.1%
403
< 24w (ab tardivi) “puri”
37
0.92%
Totale PPT ≥ 24 e <37w
“puri” grav. singole
236
5,9%
10%
21
10%
Tra 24 e 27,6w
13
5,5%
153
71%
Tra 28 e 31.6w
22
9.3%
Tra 32 e 33.6w
34
14,4%
Tra 34 e 36.6w
167
70,7%
SE NEL 2004 L’INCIDENZA DI PPT SPONTANEO < 28w ERA DEL 9%
NEL 2007 LA GRANDE PREMATURITA’ E’ SCESA AL 5,5%
QUESTI DATI SONO SICURAMENTE DA ATTRIBUIRE
ALL’EFFICACIA DEL NOSTRO AMBULATORIO.
LUANA DANTI 2011
NIFEDIPINA
profilattica
LUANA DANTI 2011
IL CALCIOANTAGONISTA
COME TOCOLISI PROFILATTICA
NELLA PREVENZIONE DEL PARTO PRETERMINE
la terapia tocolitica si è dimostrata inadeguata
a diminuire l’incidenza di parto prematuro
quando le gravide presentano attività contrattile,
l’IPOTESI DI LAVORO del nostro studio è che
una terapia tocolitica profilattica
in presenza di una misura cervicale inferiore al 10° centile
(< 20-25 mm) in pazienti ad alto rischio ma ancora asintomatiche
possa invece essere utile
per ridurre l’incidenza di parto pretermine
e per migliorare l’outcome materno-fetale.
LUANA DANTI 2011
MATERIALI E METODI
• 167 gravide afferite al nostro ambularorio
per la prevenzione del parto pretermine con
rischio anamnestico e/o attuale di prematurità
(da 1-06-2003 a 31-12-2006)
• Collo < 25 mm dalla 22^ alla 32^ w
• Randomizzazione fra terapia e non terapia
secondo un criterio di 2:1 (103 vs 64 gravide)
• Nifedipina formulazione GITS 60 mg: 1/die
fino alla 34^ w compiuta
LUANA DANTI 2011
Tab 3: esito della gravidanza nei 2 gruppi:
Parto < 37w %
(N°)
Parto < 34w %
(N°)
Sett media al parto
(w +/- sd)
Interv random-parto
(gg +/- sd)
NO TERAPIA
(n=64)
20.3
(13)
6.2
(4)
NIFEDIPINA
(n=103)
18.4
(19)
2.9
(3)
p
38 +/- 2.6
38.2 +/- 2
NS
69.2 +/- 25
82.5 +/- 28.5
0.003
NS
0.001*
*Fisher
exact test
Nel gruppo NIFEDIPINA i parti < 34w sono dimezzati
(2.9% vs 6.2%
p < 0.001)
Nel gruppo NIFEDIPINA l’intervallo fra la randomizzazione e il parto è > di circa 2w
(82.5 ± 28.5 vs 69.2 ± 25
p < 0.003)
LUANA DANTI 2011
Tab 4: esito della gravidanza con misura cervicale < 20 mm:
Parto < 37w %
(N°)
Parto < 34w %
(N°)
Sett media al parto
(w +/- sd)
Interv random-parto
(gg +/- sd)
NO TERAPIA
(n=20)
35
(7)
10
(2)
NIFEDIPINA
(n=27)
7.4
(2)
=
(0)
p
37.4 +/- 3.4
38.8 +/- 1.3
0.05
63.9 +/- 28.5
75 +/- 23.8
NS
NS
0.0001
Nel gruppo NIFEDIPINA non ci sono parti < 34w con cervice < 20 mm
(0 % vs 10 %
p < 0.0001)
Nel gruppo NIFEDIPINA la sett media al parto è > di circa 10 gg con cervice < 20 mm
(38.8 ± 1.3 vs 37.4 ± 3.4
p < 0.05)
LUANA DANTI 2011
tab 5 esiti neonatali e complicanze maggiori
Peso medio (gr)
media ± ds
Ricoveri %
(N°)
gg ric medi
media ± ds
w al ricovero
media ± ds
Peso medio ricov
media ± ds
Complicanze
Neonatali (N° tot)
IVH
RDS
ROP
SGA
NO TERAPIA
(n=64)
3058.2 ± 595.8
NIFEDIPINA
(n=103)
3081.8 ± 556.9
38.5
(5)
40 ± 34
26.3
(5)
28.4 ± 15.7
0.01*
31.6 ± 3
32.8 ± 2
0.002
1712 ± 472.6
1736 ± 226.3
NS
10.9
(7)
3 (2 sec gr)
2 (1 sec gr)
2 (1 sec gr)
3.9
(4)
1 (sec gr) *
2 (2primo gr)
p
NS
0.003
0.001*
*Fisher
exact test
*Fisher
exact test
* + ittero + PDB
1**
** 1800 gr 35w
Nel gruppo NIFEDIPINA meno ricoveri, meno gg di ricovero, meno complicanze neonatali
LUANA DANTI 2011
CONCLUSIONI
nifedipina profilattica
Dati preliminari “interessanti”
Necessità di ulteriori studi RCT possibilmente multicentrici
e con numerosità adeguata
Eventuale confronto randomizzato e controllato nelle pazienti
con cervice < 20 mm:
PROGESTERONE VAGINALE VS CALCIOANTAGONISTA