Agenzia di Roma 63J
A tutti gli O.M.C. e O.
LORO SEDI
Ogg.: Comunicazione Ufficiale
Roma, lì 15 aprile 2015
Si comunica a codeste spettabili Istituzioni che è attivo, ed è a disposizione dei medici di medicina generale
ed emergenza sanitaria territoriale convenzionati con il SSN, all’indirizzo www.serviziomalattiamedici.it, il
servizio di download dei moduli per l’apertura dei sinistri per i primi 30 giorni di malattia/infortunio relativi
alle specifiche polizze Generali Italia SpA.
Si prega di dare massima diffusione alla categoria.
L’occasione è gradita per inviare cordiali saluti.
Generali Italia Spa - Agenzia Speciale di Roma 63j
Agenzia di Roma 63J– Sede Operativa ed Amministrativa – Via delle Montagne Rocciose, 58 – cap 00144 Roma (RM) – Tel. 069151641 r.a.
Fax: 06 91516464 (Servizio Malattia Medici) – 06 91516465 (altri servizi di Agenzia)
Generali Italia SpA, attraverso l'Agenzia 63J di Roma, gestisce da circa 20 anni le polizze
malattia/infortunio
dei
medici
di
medicina
generale.
Il presente sito web è a disposizione di tutti i medici assicurati al fine di poter prelevare i moduli
indispensabili
per
poter
aprire
i
sinistri
presso
il
Servizio
Malattia
Medici.
Senza bisogno di alcuna registrazione, gli aventi titolo possono cliccare sui link denuncia un sinistro
AP e/o denuncia un sinistro CAES ed accedere alle pagine ove prelevare detti moduli, a seconda che
si debba aprire un sinistro sulla polizza riservata ai medici di Assistenza Primaria, ovvero su quella
riservata
alla
Continuità
Assistenziale/Emergenza
Sanitaria
Territoriale.
È di ogni evidenza che i medici titolari di doppio incarico debbano necessariamente compilare,
sottoscrivere
e
inviare
sia
i
moduli
di
AP,
sia
quelli
della
CAES.
Una volta prelevati i moduli, compilati e sottoscritti (in primis la liberatoria privacy), il medico dovrà
inviarli per raccomandata A/R, come dispone il normativo di polizza, al seguente indirizzo:
Generali
Italia
SpA
–
Agenzia
63J
–
Servizio
Malattia
Medici
via
delle
Montagne
Rocciose,
58
–
00144
–
Roma.
La documentazione potrà altresì essere inviata per PEC al seguente indirizzo di posta certificata:
[email protected]
Ulteriormente, ma senza uguali garanzie di ricezione e tracciabilità, per venire comunque incontro alle
richieste di semplificazione da parte degli assicurati, è possibile inoltrare la documentazione richiesta
tramite fax al numero 06 91516464 con smistamento automatico agli operatori del SMM.
Si coglie, inoltre, l'occasione per informare che è possibile contattare gli operatori del SMM al numero di
telefono 06 9151641 (multilinea a ricerca automatica), dal lunedì al venerdì, dalle ore 10:00 alle ore
12:00
e
dalle
ore
15:00
alle
ore
17:00.
È infine possibile venire personalmente presso i nostri uffici in via delle Montagne Rocciose, 58
00144 Roma, che, di norma, osservano i seguenti orari di apertura al pubblico:
dal lunedì al venerdì, dalle ore 9:30 alle ore 12:30 e dalle ore 14:30 alle ore 16:30.
Assistenza Primaria
Clicca qui per scaricare il modulo per denunciare il sinistro
ESTRATTO POLIZZA
"Primi trenta giorni di malattia ed eventuali conseguenze economiche di lungo periodo"
per i medici di assistenzia primaria
Polizza n. 81301025
...
Art. A3 Denuncia di malattia e della sostituzione.
L'Assicurato deve comunicare all'Ufficio Liquidazione Danni, indicato dalla Società nel "Servizio
Malattia Medici", Via delle Montagne Rocciose, 58 – 00144 – Roma, l'inizio della malattia e/o
malattia in gravidanza e/o infortunio che comporti l'impossibilità di prestare la propria opera e la
sostituzione con altro medico, entro dieci giorni dall'inizio della malattia stessa, ovvero dalla
dimissione dall'Istituto di Cura, ovvero da quando comunque ne abbia avuto la possibilità (con la
prova dell'impossibilità). Detta comunicazione deve contenere il luogo di reperibilità dell'Assicurato
durante il periodo di sostituzione, nonché un certificato medico con diagnosi e prognosi di malattia
e/o malattia in gravidanza e/o infortunio, attestante l'inabilità temporanea e assoluta allo
svolgimento dell'attività professionale. In caso di grave traumatismo, certificato – corredato di
referto radiologico – rilasciato da Istituto di Cura (pronto soccorso, ecc.) o dal medico che ha
prestato il primo soccorso con diagnosi e prognosi e che attesti l'avvenuta immobilizzazione.
L'Assicurato deve inoltre esibire la seguente documentazione:
1. certificato medico – con diagnosi e prognosi – o dichiarazione di ricovero in Istituto di Cura con
date di ingresso e di dimissione (con diritto da parte della Società di richiesta della copia completa
della cartella clinica);
2. dichiarazione rilasciata dalla A.S.L., al termine della malattia o passati i primi trenta giorni
dall'inizio della stessa, che attesti il periodo dell'avvenuta sostituzione per malattia con altro/i
sanitario/i;
3. certificazione medica e dichiarazione rilasciata dalla A.S.L., che attesti l'avvenuta sostituzione
per un periodo continuativo di almeno 40 giorni, in caso di assenza per grave traumatismo;
4. fotocopia, con diritto della Società di richiesta di esibizione degli originali, delle distinte dei
pagamenti effettuati dalla A.S.L. all'Assicurato nei tre mesi antecedenti la malattia;
5. fattura in originale o ricevuta fiscalmente valida rilasciata dal medico sostituto, quietanzata per
avvenuto pagamento, che riporti la descrizione del servizio reso (sostituzione) e del periodo durante
il quale il servizio stesso è stato effettuato;
6. certificato di avvenuta guarigione con relativa data di ripresa lavoro o di continuazione oltre il
trentesimo giorno;
7. autocertificazione attestante che svolga/non svolga altri incarichi in convenzione (art. 17 comma
4 A.C.N.), con diritto da parte della Società di richiesta di certificazione rilasciata dalla A.S.L.
...
Donatello Intermediazione S.r.l. CF/PIVA 05898201008
MODULO DI RICHIESTA APERTURA PRATICA PER MALATTIA/INFORTUNIO
Medici di Assistenza Primaria – polizza n. 81301025
(si raccomanda di compilare il presente modulo in stampatello)
DATI PERSONALI
Cognome_____________________________________________________Nome_______________________________________________________
nato a_________________________________________provincia____il__________cod.fisc._____________________________________________
residenza (piazza/via)__________________________________________________________________________________n°______C.A.P.________
città___________________________________________________________________________________________________________prov.______
cellulare_______________________________________________________telefono____________________________________________________
e-mail_____________________________________________________e-mail pec______________________________________________________
Medico convenzionato con la Asl______________________________________________di______________________________________________
Ai sensi e per gli effetti di cui al combinato disposto degli articoli 19 e 46 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla
legge per le false attestazioni e le mendaci dichiarazioni, sotto la sua personale responsabilità, il sottoscritto dichiara di:
Non svolgere altri incarichi in convenzione
Svolgere anche attività di Continuità Assistenziale
Dichiara inoltre:
La propria inabilità temporanea assoluta allo svolgimento delle attività professionali
SI
NO
Nel caso di malattia o infortunio recente senza ricovero che sono trascorsi almeno
15 giorni dalla chiusura di ogni precedente periodo di malattia per il quale sia stato
richiesto il rimborso
SI
NO
Ricovero con pernottamento
Day Surgery
Richiede l’apertura della seguente pratica: 30 gg. malattia
Day Hospital
Day Hospital oncologico
30 gg. infortunio
DICHIARAZIONI
Dichiara di essersi assentato dal lavoro per malattia/infortunio dalla data: ______/______/______
Dichiara che durante il periodo di sostituzione sarà reperibile al seguente indirizzo:
Piazza/Via_________________________________________________________________città___________________________________prov.____
DANNO DA INFORTUNIO
Dichiara che l’infortunio è avvenuto: durante l’attività lavorativa
al di fuori dell’attività lavorativa
In data: ______/______/______ alle ore ___________ in (indicare luogo)_____________________________________________________________
Riportare una descrizione chiara e circostanziata delle modalità di accadimento dell’infortunio con particolare riferimento alle cause che lo hanno
prodotto e alle immediate conseguenze:_______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
Al fine di consentire l’apertura della pratica di malattia/infortunio, così come richiesto dagli art. A3, B16 e C2 delle
condizioni di polizza, il sottoscritto allega alla presente denuncia copia della seguente certificazione:
1)
2)
L’informativa Privacy allegata debitamente sottoscritta
Copia del certificato medico con diagnosi e prognosi riportante la data d’insorgenza e/o di prima diagnosi o copia del certificato di
ricovero in Istituto di Cura con date d’ingresso e dimissioni in caso di: malattia e/o malattia in gravidanza e/o infortunio che comporti
ricovero in Istituto di Cura, Day Hospital con intervento chirurgico, Day Hospital per malattia oncologica anche senza intervento
chirurgico; malattia e/o malattia in gravidanza che comporti ricovero in Day Hospital per prestazioni diagnostiche invasive: amniocentesi,
endoscopie con biopsia, biopsie, coronarografie, eliminazione dei calcoli renali attraverso bombardamento/laser; infortunio senza
ricovero che abbia per conseguenza un grave traumatismo (immobilizzazioni e/o gessatura superiori a 40 giorni).
Al termine del periodo di malattia, o trascorsi i primi trenta giorni, dovranno essere inviati i seguenti documenti
necessari per concludere la pratica:
1)
2)
3)
4)
5)
Copia del certificato/i successivo/i al primo a copertura dell’intero periodo di inabilità senza soluzione di continuità;
la dichiarazione rilasciata dalla A.S.L. al termine del periodo di assenza o trascorsi i primi trenta giorni che attesti il periodo e l’avvenuta
sostituzione per malattia/infortunio con altro sanitario;
la fotocopia, con diritto di richiesta di esibizione degli originali, delle distinte dei pagamenti ricevuti dalla Asl relativi ai tre mesi
antecedenti la malattia/infortunio;
copia della fattura conforme all’originale (o una ricevuta fiscalmente valida) rilasciata dal medico sostituto – quietanzata per avvenuto
pagamento - che riporti la descrizione del servizio reso (sostituzione per malattia/infortunio), con l’esatta indicazione del periodo
durante il quale il servizio stesso è stato effettuato;
copia del certificato di avvenuta guarigione riportante la data della guarigione, l’esistenza o meno di postumi invalidanti e la data di
ripresa lavoro oppure copia del certificato di continuazione della malattia/infortunio.
Attenzione! Non è necessario inviare i documenti in originale, poiché la documentazione non verrà restituita.
CODICE IBAN PER L’ACCREDITO DELL’EVENTUALE RIMBORSO (27 CARATTERI):
(I dati di cui sopra devono essere verificati presso la propria banca ed indicati chiaramente. Nel caso in cui i dati non risultassero corretti o leggibili,
le procedure di pagamento potranno essere ritardate).
Data _____/_____/_____
Firma______________________________________________________________
INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PER FINI ASSICURATIVI DELLE PERSONE FISICHE (art. 13 D.Lgs. 196/2003 – Codice Privacy)
La informiamo che Generali Italia S.p.A., Titolare del trattamento, intende acquisire o già detiene i Suoi dati personali, eventualmente anche sensibili o giudiziari ove
indispensabili, al fine di prestare i servizi assicurativi (1) (danni, vita, previdenziali) richiesti o in Suo favore previsti, ivi compresi l’adempimento dei correlati obblighi
normativi e la prevenzione di eventuali frodi assicurative.
I soli dati necessari per perseguire i fini suddetti, da Lei forniti od acquisiti da terzi, saranno trattati in Italia o all’estero con idonee modalità e procedure anche
informatizzate, da nostri dipendenti, collaboratori ed altri soggetti anche esterni, designati Responsabili e/o incaricati del trattamento, o comunque operanti quali
Titolari autonomi, che svolgono per nostro conto compiti di natura tecnica, organizzativa, operativa (2).
Sempre nell’ambito del servizio assicurativo prestato, i Suoi dati potranno essere inoltre comunicati ove necessario a soggetti, privati e pubblici, connessi allo specifico
rapporto assicurativo o al settore assicurativo e riassicurativo operanti in Italia o all’estero (3). I Suoi dati non saranno diffusi.
Senza i Suoi dati – alcuni dei quali richiesti in forza di un obbligo di legge – non potremo fornirLe, in tutto o in parte, i nostri servizi.
Lei potrà conoscere quali sono i Suoi dati trattati presso di noi ed, ove ne ricorrano le condizioni, esercitare i diversi diritti previsti (rettifica, aggiornamento,
cancellazione, opposizione etc) rivolgendosi al Responsabile ex art. 7 di Generali Italia S.p.A.: Privacy, Via Marocchesa 14, 31021 Mogliano Veneto TV – tel. 041.549.2599
fax 041.549.2235 – [email protected].
Sul sito di Generali Italia S.p.A. troverà l’elenco aggiornato delle informative dei Responsabili e delle categorie di soggetti a cui possono essere comunicati i dati, nonché
le politiche privacy della nostra Società.
Consenso al trattamento dei dati per fini assicurativi
Ciò premesso, firmando il presente documento Lei autorizza il trattamento dei dati personali – eventualmente anche sensibili – da parte di Generali Italia S.p.A., la loro
comunicazione ai soggetti sopra indicati e il trattamento da parte di questi ultimi a fini assicurativi.
______________________________
(luogo e data)
_________________________________________
(Nome e cognome leggibile)
______________________________________________
(Firma)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
NOTE:
1)
2)
3)
Predisposizione e stipulazione di contratti di assicurazione o di previdenza complementare, raccolta dei premi, liquidazione di sinistri o altre prestazioni,
riassicurazione, coassicurazione, prevenzione e individuazione delle frodi assicurative e relative azioni legali, costituzione esercizio e difesa di diritti
dell’assicuratore, adempimento di specifici obblighi di legge o contrattuali, gestione e controllo interno, attività statistiche.
Trattasi di soggetti, facenti parte della “catena assicurativa” (agenti, subagenti e altri collaboratori di agenzia, produttori, mediatori di assicurazione, banche,
SIM ed altri canali di acquisizione; assicuratori, coassicuratori e riassicuratori, fondi pensione, attuari, legali e medici fiduciari, consulenti tecnici, periti,
autofficine, centri di demolizione di autoveicoli, strutture sanitarie, società di liquidazione dei sinistri e dei contratti, ed altri erogatori convenzionati di
servizi), società del Gruppo Generali, ed altre società che svolgono, quali outsourcer, servizi di gestione dei contratti e delle prestazioni, servizi informatici,
telematici, finanziari, amministrativi, di archiviazione, di gestione della corrispondenza, di revisione contabile e certificazione di bilancio, nonché società
specializzate in ricerche di mercato e indagini sulla qualità dei servizi.
Contraenti, assicurati, aderenti a Fondi previdenziali o sanitari, pignoratari, vincolatari; assicuratori, coassicuratori, riassicuratori ed organismi
associativi/consortili (ANIA, Mefop, Assoprevidenza) nei cui confronti la comunicazione dei dati è funzionale per fornire i servizi sopra indicati e per tutelare i
diritti dell’industria assicurativa, organismi istituzionali ed enti pubblici a cui i dati devono essere comunicati per obbligo normativo.
Continuità Assistenziale ed Emergenza Sanitaria
Clicca qui per scaricare il modulo per denunciare il sinistro
ESTRATTO POLIZZA
"Primi trenta giorni di malattia ed eventuali conseguenze economiche di lungo periodo"
per i medici di continuità assistenziale ed emergenza sanitaria
Polizza n. 81302066
...
Art.A3 Denuncia di malattia e della sostituzione.
L'Assicurato deve comunicare – a mezzo di raccomandata – all'Ufficio Liquidazione Danni,
indicato dalla Società nel "Servizio Malattia Medici – Sezione Continuità Assistenziale ed
Emergenza Sanitaria" – Via delle Montagne Rocciose, 58 – 00144 – Roma, l'inizio della malattia
e/o della malattia in gravidanza e/o dell'infortunio extra–professionale che comporti l'impossibilità
di prestare la propria opera e l'eventuale sostituzione con altro medico, entro dieci giorni dall'inizio
della malattia stessa, ovvero dalla dimissione dall'Istituto di Cura, ovvero da quando comunque ne
abbia avuto la possibilità (con la prova dell'impossibilità). Detta comunicazione deve contenere il
luogo di reperibilità dell'Assicurato durante il periodo di malattia, nonché un certificato medico con
diagnosi e prognosi della malattia e/o della malattia in gravidanza e/o dell'infortunio extra–
professionale attestante l'inabilità temporanea e assoluta allo svolgimento dell'attività professionale.
L'Assicurato deve inoltre esibire la seguente documentazione:
1. lettera di conferimento dell'incarico in corso da parte dell'A.S.L., con il numero di ore conferito,
2. turni assegnati relativi al periodo in cui si verifica l'assenza (copia del calendario dei turni);
3. certificato medico – con diagnosi e prognosi – o dichiarazione di ricovero/day surgery in Istituto
di cura con date di ingresso e di dimissione (con diritto da parte della Società di richiesta della copia
completa della cartella clinica)
4. dichiarazione rilasciata dalla A.S.L. al termine dell'assenza o passati i primi 30 giorni che attesti:
– il periodo di assenza per malattia e/o malattia in gravidanza e/o infortunio extraprofessionale
– le ore assegnate e non effettuate nel periodo di assenza;
– l'assegnazione dei turni a altro/i sanitario/i con l'indicazione del/i nominativo/i;
– in caso di plus orario il dettaglio delle voci dei compensi sulle quali è stato effettivamente
versato il contributo assicurativo dello 0,72% dovuto (con diritto da parte della Società di richiesta
di copia dell'accordo aziendale);
5. fotocopia, con diritto della Società di richiesta di esibizione degli originali, delle distinte dei
pagamenti effettuati dalla Regione all'Assicurato nei tre mesi antecedenti la malattia;
6. certificato di avvenuta guarigione con relativa data di ripresa del lavoro, per assenze inferiori ai
30 giorni, o di continuazione oltre il trentesimo giorno;
7. autocertificazione attestante che siano trascorsi almeno quindici giorni dalla ripresa dell'attività e
con l'effettuazione di almeno un turno completo e che svolga/non svolga altri incarichi in
convenzione (art. 17 comma 4 A.C.N.) – con diritto da parte della Società di richiesta di
certificazione rilasciata dalla A.S.L..
...
Donatello Intermediazione S.r.l. CF/PIVA 05898201008
MODULO DI RICHIESTA APERTURA PRATICA PER MALATTIA/INFORTUNIO
Medici di Continuità Assistenziale e Emergenza Sanitaria Territoriale – polizza n. 813012066
(si raccomanda di compilare il presente modulo in stampatello)
DATI PERSONALI
Cognome_____________________________________________________Nome_______________________________________________________
nato a_________________________________________provincia____il__________cod.fisc._____________________________________________
residenza (piazza/via)__________________________________________________________________________________n°______C.A.P.________
città___________________________________________________________________________________________________________prov.______
cellulare_______________________________________________________telefono____________________________________________________
e-mail_____________________________________________________e-mail pec______________________________________________________
Medico convenzionato con la Asl______________________________________________di______________________________________________
Ai sensi e per gli effetti di cui al combinato disposto degli articoli 19 e 46 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla
legge per le false attestazioni e le mendaci dichiarazioni, sotto la sua personale responsabilità, il sottoscritto dichiara di:
Non svolgere altri incarichi in convenzione
Svolgere anche attività di Assistenza Primaria
Dichiara inoltre
La propria inabilità temporanea assoluta allo svolgimento delle attività professionali
SI
NO
Nel caso di malattia o infortunio recente senza ricovero che sono trascorsi almeno
15 giorni dalla ripresa dell’attività con effettuazione di almeno un turno completo
SI
NO
Ricovero con pernottamento
Day Surgery
Richiede l’apertura della seguente pratica: 30 gg. malattia
Day Hospital
Day Hospital oncologico
30 gg. infortunio extraprofessionale
DICHIARAZIONI
Dichiara di essersi assentato dal lavoro per malattia/infortunio extraprofessionale dalla data: ______/______/______
Dichiara che durante il periodo di malattia sarà reperibile al seguente indirizzo:
Piazza/Via_________________________________________________________________città___________________________________prov.____
DANNO DA INFORTUNIO
Dichiara che l’infortunio è avvenuto al di fuori dell’attività lavorativa come medico di continuità assistenziale/emergenza sanitaria territoriale
(infortunio extra professionale).
In data: ______/______/______ alle ore ___________ in (indicare luogo)_____________________________________________________________
Riportare una descrizione chiara e circostanziata delle modalità di accadimento dell’infortunio con particolare riferimento alle cause che lo hanno
prodotto e alle immediate conseguenze:_______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
Al fine di consentire l’apertura della pratica di malattia/infortunio, così come richiesto dagli art. A3, B16 e C2 delle
condizioni di polizza, il sottoscritto allega alla presente denuncia copia della seguente certificazione:
1)
2)
L’informativa Privacy allegata debitamente sottoscritta
Copia del certificato medico con diagnosi e prognosi riportante la data d’insorgenza e/o di prima diagnosi o copia del certificato di
ricovero/Day Hospital in Istituto di Cura con data d’ingresso e dimissioni in caso di: malattia e/o malattia in gravidanza e/o infortunio
extraprofessionale che comporti ricovero/ Day Hospital in Istituto di Cura.
Al termine del periodo di malattia, o trascorsi i primi trenta giorni, dovranno essere inviati i seguenti documenti
necessari per concludere la pratica:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Copia del certificato/i successivo/i al primo a copertura dell’intero periodo di inabilità senza soluzione di continuità;
La dichiarazione di tutti i turni assegnati nel mese o nei mesi di assenza (copia del calendario turni rilasciato dalla A.S.L.);
la dichiarazione rilasciata dalla A.S.L. al termine del periodo di assenza o trascorsi i primi trenta giorni che attesti:
 data conferimento incarico con durata e numero delle ore conferite;
 il periodo di assenza per malattia e/o malattia in gravidanza e/o infortunio extraprofessionale;
 le ore assegnate e non effettuate nel periodo di assenza;
 l’assegnazione dei turni ad altro/i sanitario/i con indicazione del/i nominativo/i
Nel caso in cui le ore conferite dovessero superare il limite settimanale previsto dalla contrattazione collettiva, la dichiarazione
della A.S.L. dovrà attestare l’avvenuto regolare versamento della quota assicurativa dello 0,72% anche sulle ore eccedenti;
la fotocopia, con diritto di richiesta di esibizione degli originali, delle distinte dei pagamenti ricevuti dalla Asl relativi ai tre mesi
antecedenti la malattia/infortunio;
copia del certificato di avvenuta guarigione riportante la data della guarigione, l’esistenza o meno di postumi invalidanti e la data di
ripresa lavoro oppure copia del certificato di continuazione della malattia/infortunio;
solo in caso di doppio incarico: dichiarazione rilasciata dalla A.S.L. di assenza per malattia per tutti gli incarichi ricoperti
Attenzione! Non è necessario inviare i documenti in originale, poiché la documentazione non verrà restituita.
CODICE IBAN PER L’ACCREDITO DELL’EVENTUALE RIMBORSO (27 CARATTERI):
(I dati di cui sopra devono essere verificati presso la propria banca ed indicati chiaramente. Nel caso in cui i dati non risultassero corretti o leggibili,
le procedure di pagamento potranno essere ritardate).
Data _____/_____/_____
Firma______________________________________________________________
INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PER FINI ASSICURATIVI DELLE PERSONE FISICHE (art. 13 D.Lgs. 196/2003 – Codice Privacy)
La informiamo che Generali Italia S.p.A., Titolare del trattamento, intende acquisire o già detiene i Suoi dati personali, eventualmente anche sensibili o giudiziari ove
indispensabili, al fine di prestare i servizi assicurativi (1) (danni, vita, previdenziali) richiesti o in Suo favore previsti, ivi compresi l’adempimento dei correlati obblighi
normativi e la prevenzione di eventuali frodi assicurative.
I soli dati necessari per perseguire i fini suddetti, da Lei forniti od acquisiti da terzi, saranno trattati in Italia o all’estero con idonee modalità e procedure anche
informatizzate, da nostri dipendenti, collaboratori ed altri soggetti anche esterni, designati Responsabili e/o incaricati del trattamento, o comunque operanti quali
Titolari autonomi, che svolgono per nostro conto compiti di natura tecnica, organizzativa, operativa (2).
Sempre nell’ambito del servizio assicurativo prestato, i Suoi dati potranno essere inoltre comunicati ove necessario a soggetti, privati e pubblici, connessi allo specifico
rapporto assicurativo o al settore assicurativo e riassicurativo operanti in Italia o all’estero (3). I Suoi dati non saranno diffusi.
Senza i Suoi dati – alcuni dei quali richiesti in forza di un obbligo di legge – non potremo fornirLe, in tutto o in parte, i nostri servizi.
Lei potrà conoscere quali sono i Suoi dati trattati presso di noi ed, ove ne ricorrano le condizioni, esercitare i diversi diritti previsti (rettifica, aggiornamento,
cancellazione, opposizione etc) rivolgendosi al Responsabile ex art. 7 di Generali Italia S.p.A.: Privacy, Via Marocchesa 14, 31021 Mogliano Veneto TV – tel. 041.549.2599
fax 041.549.2235 – [email protected].
Sul sito di Generali Italia S.p.A. troverà l’elenco aggiornato delle informative dei Responsabili e delle categorie di soggetti a cui possono essere comunicati i dati, nonché
le politiche privacy della nostra Società.
Consenso al trattamento dei dati per fini assicurativi
Ciò premesso, firmando il presente documento Lei autorizza il trattamento dei dati personali – eventualmente anche sensibili – da parte di Generali Italia S.p.A., la loro
comunicazione ai soggetti sopra indicati e il trattamento da parte di questi ultimi a fini assicurativi.
______________________________
(luogo e data)
_________________________________________
(Nome e cognome leggibile)
______________________________________________
(Firma)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
NOTE:
1)
2)
3)
Predisposizione e stipulazione di contratti di assicurazione o di previdenza complementare, raccolta dei premi, liquidazione di sinistri o altre prestazioni,
riassicurazione, coassicurazione, prevenzione e individuazione delle frodi assicurative e relative azioni legali, costituzione esercizio e difesa di diritti
dell’assicuratore, adempimento di specifici obblighi di legge o contrattuali, gestione e controllo interno, attività statistiche.
Trattasi di soggetti, facenti parte della “catena assicurativa” (agenti, subagenti e altri collaboratori di agenzia, produttori, mediatori di assicurazione, banche,
SIM ed altri canali di acquisizione; assicuratori, coassicuratori e riassicuratori, fondi pensione, attuari, legali e medici fiduciari, consulenti tecnici, periti,
autofficine, centri di demolizione di autoveicoli, strutture sanitarie, società di liquidazione dei sinistri e dei contratti, ed altri erogatori convenzionati di
servizi), società del Gruppo Generali, ed altre società che svolgono, quali outsourcer, servizi di gestione dei contratti e delle prestazioni, servizi informatici,
telematici, finanziari, amministrativi, di archiviazione, di gestione della corrispondenza, di revisione contabile e certificazione di bilancio, nonché società
specializzate in ricerche di mercato e indagini sulla qualità dei servizi.
Contraenti, assicurati, aderenti a Fondi previdenziali o sanitari, pignoratari, vincolatari; assicuratori, coassicuratori, riassicuratori ed organismi
associativi/consortili (ANIA, Mefop, Assoprevidenza) nei cui confronti la comunicazione dei dati è funzionale per fornire i servizi sopra indicati e per tutelare i
diritti dell’industria assicurativa, organismi istituzionali ed enti pubblici a cui i dati devono essere comunicati per obbligo normativo.