I Disturbi Respiratori
del Sonno
nel soggetto adulto
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CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI RESPIRATORI
NEL SONNO DELL’ADULTO
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CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI RESPIRATORI
NEL SONNO DELL’ADULTO
I PRINCIPALI DISTURBI RESPIRATORI DEL
SONNO
Roncopatia - Russamento
Sindrome da aumentata resistenza delle vie aeree superiori (UARS)
Sindrome delle Apnee Notturne
•
Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno (OSAS)
•
Sindrome delle Apnee Centrali del Sonno (CSAS)
•
Respiro di Cheyne Stokes (CSR)
Sindrome da Ipoventilazione Centrale Congenita (CCHS)
Sindrome da Ipoventilazione dell’ Obeso (o Sindrome Obesità –
ipoventilazione) (OHS)
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NEL SONNO DELL’ADULTO
 La Sindrome delle Apnee Notturne è un’ importante
quadro clinico di tipo cardiorespiratorio e
neurologico.
 E’ caratterizzata da pause o interruzioni della normale
attività ventilatoria durante il sonno notturno
(profondo - REM) e da russamento.
 Questa condizione, tuttavia, è considerata ancora
oggi non patologica dalla maggior parte dei pazienti e
dei medici, o semplicemente, per chi convive con il
russatore, un “fastidio” di tipo acustico.
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♂ aa. 39
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♂ aa. 39
B.M.I. 34
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C O M P L IC A N Z E N E U R O L O G IC H E







7
A n s ia
D e p re s s io n e
In c id e n ti s tra d a li
In c id e n ti s u l la v o ro
D e fa illa n c e s a ttitu d in a li
TIA
IC TU S C E R E B R I
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C O M P L IC A N Z E C A R D IO VA S C O L A R I








12
A ritm ie c a rd ia c h e
Ip e rte n s io n e a rte rio s a
Ip e rte n s io n e d e l c irc o lo p o lm o n a re
C a rd io m e g a lia
In s u ffic ie n za v e n tric o la re s in is tra
In s u ffic ie n za v e n tric o la re d e s tra
A u m e n ta ta in c id e n za d i IM A
M o rte im p ro v v is a
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SDB
Sleep
Breathing
Disorders
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I PRINCIPALI DISTURBI RESPIRATORI DEL
SONNO
Roncopatia - Russamento
Sindrome da aumentata resistenza delle vie aeree superiori (UARS Upper Airway Resistance Syndrome)
Sindrome delle Apnee Notturne
•
•
•
Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno (OSAS)
Sindrome delle Apnee Centrali del Sonno (CSAS)
Respiro di Cheyne Stokes (CSR)
Sindrome da Ipoventilazione Centrale Congenita (CCHS)
Sindrome da Ipoventilazione dell’ Obeso (o Sindrome Obesità –
ipoventilazione) (OHS)
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RUSSAMENTO
19-37% della popolazione
Atti respiratori stabili caratterizzati da aumento dello sforzo inspiratorio ed aumento
della pressione negativa endotoracica, provocati da una subostruzione delle prime
vie aeree; il rumore caratteristico è provocato da una vibrazione del palato molle.
Il russamento può protrarsi per l’intera durata del sonno ed è favorito dalla posizione
supina.
Non sono presenti alterazioni della macro o microstruttura del sonno, né sintomi
diurni.
E’ la condizione preclinica della Sindrome delle Apnee Ostruttive nel Sonno.
Non è chiaro se la semplice roncopatia abbia relazioni con lo stato di salute, tuttavia,
semplici russatori sottoposti a CPAP evidenziano una riduzione della sonnolenza
valutata con ESS.
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UARS (Upper Airway Resistance Syndrome):
Sindrome da aumentata resistenza delle vie aeree superiori
Russamento associato a disturbi respiratori notturni e/o diurni ma senza
apnee, ipossiemia o ipercapnia.
Sonnolenza diurna con o senza anomalie ai test di sonnolenza (MSLT)
FLOW LIMITATION (Limitazione di flusso)
Maggiormente evidenziabile con manometria esofagea.
Arousals sincroni con il picco pressorio alla ME.
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I PRINCIPALI DISTURBI RESPIRATORI DEL
SONNO
Roncopatia
Sindrome da aumentata resistenza delle vie aeree superiori (UARS)
Sindrome delle Apnee Notturne
•
•
•
Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno (OSAS)
Sindrome delle Apnee Centrali del Sonno (CSAS)
Respiro di Cheyne Stokes (CSR)
Sindrome da Ipoventilazione Centrale Congenita (CCHS)
Sindrome da Ipoventilazione dell’ Obeso (o Sindrome Obesità –
ipoventilazione) (OHS)
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In 1956 Burwell and colleagues
reported an obese patient with
heart failure and respiratory
acidosis who was also extremely
sleepy. Because this patient
reminded them of the picturesque
character Joe, the sleepy, redfaced, fat boy from Charles
Dickens book, ”The Posthumous
Papers of the Pickwick Club
(1837)” they called this syndrome
the Pickwckian Syndrome.
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NORMAL SLEEP
ON CALL SLEEP
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D.S.R. ♂ aa. 59
B.M.I. 29,9
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Il grado di os truzione delle vie aeree può es s ere di varia entità,
m anifes tandos i con differenti eventi res piratori:
L ’A pnea (os truzione com pleta) viene definita com e la ces s azione interm ittente del
flus s o res piratorio durante il s onno, di durata non inferiore ai 10 s econdi, as s ociata a
des aturazione os s iem oglobinica. P ers is tono m ovim enti res piratori toracici e/o
addom inali.
L ’Ipopnea (os truzione parziale) è una riduzione di alm eno il 50% del flus s o res piratorio,
con identiche caratteris tiche di des aturazione.
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 P erché un evento res piratorio pos s a es s ere cons iderato tale, deve avere durata >
10 s ec.
 C om e indice di gravità viene utilizzato il rapporto A pnee-Ipopnee-L im itazioni di
flus s o /O ra (definito R D I : R es piratory D is order Index), che s e > 10 (10
fas i/ora), identifica un dis turbo res piratorio del s onno di tipo apnoico.
 Il R es piratory E ffort R elated A rous al (R E R A ) è una lim itazione del flus s o
res piratorio con progres s ivo increm ento dello s forzo res piratorio e contes tuale
arous al a livello elettroencefalografico.
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O S TR U TTIVE
(più diffus e) ces s azione del flus s o con m antenim ento del lavoro res piratorio
(as incronis m o m ovim enti torace ed addom e)
C E N TR A L I
ces s azione del flus s o e del lavoro res piratorio di torace ed addom e
M IS TE
apnee centrali s eguite da una com ponente os truttiva
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
Il palato m olle,
l’ugola e la
lingua a ripos o.

Il s oggetto è in
pos izione eretta.
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NEL SONNO DELL’ADULTO
 P aziente in
pos izione s upina:
s ono evidenti i
m olteplici livelli di
os truzione
caratteris tici della
S indrom e delle
A pnee N otturne
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
IN C ID E N Z A
9% P opolazione M as chile
4% P opolazione F emminile

E Z IO L O G IA
O bes ità, diabete mellito, s indrome dis metabolica,
ipotiroidis mo, broncopatie croniche, ateros cleros i cerebrale,
alterazioni mandibolari, dis morfis mi e/o os truzioni delle prime
vie aeree, riduzione proges terone, alcool, fumo, prolas s o del
palato molle, megalia dell’ugola, aumentata circonferenza del
collo, ipertrofia adenoidale e tons illare
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In condizioni fis iologiche, l’aum ento delle res is tenze faringee durante il
s onno è dovuta alla dim inuzione dell’area di s ezione del faringe, com e
cons eguenza dell’ipotonia del m us colo genio-glos s o e del tens ore del velo
palatino.
L a res is tenza del faringe pas s a cos ì nel s oggetto norm ale da 1-2 cm H 2O / L /
s ec. durante la veglia, a circa 5-10 cm H 2O / L / s ec. durante il s onno.
In pres enza di condizioni che determ inano il rus s am ento, ovvero la vibrazione
del palato m olle contro le s trutture del faringe e della bas e della lingua, s i
verifica un ulteriore aum ento delle res is tenze faringee, che pos s ono
raggiungere valori fino a 50 cm H 2O / L / s ec.
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S IN TO M A TO L O G IA












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R e s p iro ru m o ro s o – ru s s a m e n to (ro n c o p a tia )
S o n n o le n za d iu rn a
Fa c ile s ta n c a b ilità
S e n s a zio n e d i s o n n o n o n ris to ra to re
C a m b ia m e n ti n e llo s tile d i v ita
C e fa le a m a ttu tin a
D im in u zio n e d e l g ra d o d i a tte n zio n e e d i c o n c e n tra zio n e (a d e s e m p io s u l la v o ro )
Irrita b ilità - p e g g io ra m e n to d e l to n o d e ll’ u m o re
M o fic a zio n i d e lla V is e d e lla Lib id o
D e fa illa n c e s a ttitu d in a li
Incidenti S tradali
Incidenti L avorativi
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C O M P L IC A N Z E N E U R O L O G IC H E







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A n s ia
D e p re s s io n e
In c id e n ti s tra d a li
In c id e n ti s u l la v o ro
D e fa illa n c e s a ttitu d in a li
TIA
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C O M P L IC A N Z E C A R D IO VA S C O L A R I








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Aritmie cardiache - Bradicardia, blocco AV, F.A.
Ipertensione arteriosa
Ipertensione del circolo polmonare
Insufficienza ventricolare sinistra
Insufficienza ventricolare destra
Cuore polmonare cronico
Aumentata incidenza di ICTUS CEREBRI ed
INFARTO MIOCARDICO
Morte improvvisa
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Condizioni intermedie che contribuiscono all’inizio ed alla
progressione della patologia cardiovascolare nella
Sindrome delle Apnee Notturne
Attivazione Orto-Simpatica
 Vascocostrizione
 Tachicardia
 Aumento catecolamine circolanti
Disfunzione Endoteliale
 Aumentati livelli di Endotelina possono contribuire a sostenere la vasocostrizione
periferica
Stress Ossidativo Vascolare
 Produzione di radicali liberi per danno da ipossia-reossigenazione
Infiammazione
 Aumento PCR
Aumentata attività protrombotica
 Fattore VIIc, Fibrinogeno, attività piastrinica, viscosità ematica
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









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CEFALEA
STROKE
ANGINA, DOLORE TORACICO
IPERTENSIONE
ENURESI
DISPNEA PAROSSISTICA
NOTTURNA
INSUFFICIENZA CARDIACA
DESTRA E SINISTRA
ARITMIE NOTTURNE
SONNOLENZA DIURNA
INABILITÀ SOCIALE E
LAVORATIVA
INCIDENTI AUTOMOBILISTICI
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LA DIAGNOSI POLISONNOGRAFICA:
ANALISI E SIGNIFICATO NELLA PRATICA CLINICA
EFFETTI DEGLI SFORZI RESPIRATORI SU CUORE E VASI INTRATORACICI
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RESPIRO
TRANQUILLO
±
±
±
Ptm
venosa
±
VD
D
±
Vene intratoraciche
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±
Ptm
aortica
VS
V
±
±
Arterie extratoraciche
Aorta intratoracica
Pericardio
46
±
±
±
Parete toracica
±
polmoni
±
Vene
extratoraciche
±
Setto
Pressione
intratoracica
ARIA
AMBIENTE
LA DIAGNOSI POLISONNOGRAFICA:
ANALISI E SIGNIFICATO NELLA PRATICA CLINICA
EFFETTI DEGLI SFORZI RESPIRATORI SU CUORE E VASI INTRATORACICI
Al diminuire della
pressione intratoracica
Pressione
transmurale
(Ptm= Piv - Pev)
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Ptm
LA DIAGNOSI POLISONNOGRAFICA:
ANALISI E SIGNIFICATO NELLA PRATICA CLINICA
EFFETTI DEGLI SFORZI RESPIRATORI SU CUORE E VASI INTRATORACICI
x
LO SFORZO INSPIRATORIO TIPICO DELLA
APNEA DETERMINA IL FORMARSI DI
PRESSIONE INTRATORACICA NEGATIVA
ritorno
venos
o
zona di collasso
delle vene extratoraciche se
P intratoracica
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-
-
-
-
polmoni
-
AD
-
Ptm
venosa VD
-
postcarico
VS
AS
Setto
congestione
polmonare
-
Parete
toracica
APNEA
-
vene intratoraciche
VS
Ptm
aortica
VS
-
-
arterie extratoraciche
aorta intratoracica
CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI RESPIRATORI
NEL SONNO DELL’ADULTO
 A s c o lta re c o n a tte n zio n e la s in to m a to lo g ia rife rita d a l p a zie n te
(a n a m n e s i), riv o lg e n d o o p p o rtu n e d o m a n d e s u lla p re s e n za o m e n o d i
ro n c o p a tia , s u l s o n n o in g e n e ra le , s u c o m p a rs a d i s o n n o le n za d iu rn a
o d e fic it d i a tte n zio n e .
 U tile la p re s e n za d e l p a rtn e r, c h e ta lv o lta è il s o lo a d a c c o rg e rs i
d e ll’e s is te n za d e lle a p n e e .
 R a c c o m a n d a to , d a a lc u n i a n n i, il te s t p e r la v a lu ta zio n e d i ris c h io d i
a p n e e n o ttu rn e (S c a la d i E p w o rth ) o a ltri te s t s p e c ific i.
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CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI RESPIRATORI
NEL SONNO DELL’ADULTO
NORMAL SLEEP
ON CALL SLEEP
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CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI RESPIRATORI
NEL SONNO DELL’ADULTO
Insonnia:
difficoltà ad iniziare o a mantenere il sonno o nella sensazione di sonno
non ristoratore, che compromette il funzionamento diurno.
Ipersonnia:
tendenza ad addormentarsi durante il giorno in luoghi e tempi
inappropriati, associati a fatica, incapacità a concentrarsi,
compromissione delle performance psicomotorie.
Disturbi del ritmo circadiano del sonno:
incapacità a dormire e a rimanere svegli nei periodi appropriati.
Parasonnie :
movimenti o comportamenti anormali durante il sonno.
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NEL SONNO DELL’ADULTO
Bisogno di sonno medio: 7 - 8 ore
Normale struttura del sonno




5% stadio 1 NREM
50% stadio 2 NREM
15-25% stadi 3 e 4 NREM (“slow wave sleep”)
25% REM
Sonnellini
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CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI RESPIRATORI
NEL SONNO DELL’ADULTO
NREM vs. REM Sleep
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Physiologic Variable
Heart rate
Respiratory rate
Blood pressure
Skeletal muscle tone
NREM
Regular
Regular
Regular
Preserved
REM
Irregular
Irregular
Variable
Absent
Brain O2 consumption
Response to CO2
Response to O2
Reduced
Same as W
Increased
Depressed
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NEL SONNO DELL’ADULTO
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CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI RESPIRATORI
NEL SONNO DELL’ADULTO
EPWORTH SLEEPINESS SCALE (ESS)
24
22
20
17.9
17.5
18
16.9
16
16
14
12
9.2
10
ESS MEAN SCORE
8
5.9
6
NORMAL
SUBJECTS
(2–10)
4
2
0
NARCOLEPSY
IDIOPATHIC
HYPERSOMNIA
PARKINSON’S
DISEASE
SEVERE OSA
( RDI=49.5)
PERIODIC LIMB
MOVEMENT SYNDROME
(PLMS)
NORMAL
SUBJECTS
ADAPTED FROM: JOHNS MW. SLEEP. 1991; ADLER ET AL, MOV DISORD 2003
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CASI CLINICI
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CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI RESPIRATORI
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Paziente A : sig. DSR
Sesso maschile
anni 59
Statura cm 190
Peso kg. 108
B.M.I. = 29.9 Kg/m2
Quadro Clinico:
Roncopatia
Sonnolenza diurna
Ipertensione arteriosa in terapia con ACE inibitori
Circonferenza collo > 43 cm
Megalia dell’ugola
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CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI RESPIRATORI
NEL SONNO DELL’ADULTO
I - LA DIAGNOSI DI OSAS NON PUÒ PRESCINDERE DA UNA VALUTAZIONE
STRUMENTALE PER L'INTERA DURATA DELLA NOTTE
Evidenza A Consenso A
II - PRIMA DI AVVIARE UN PAZIENTE CON SOSPETTO DI OSAS AL PERCORSO
DIAGNOSTICO STRUMENTALE DEBBONO ESSERE RICERCATI I SEGUENTI SINTOMI
E SEGNI:
Evidenza A Consenso A
Sintomi
1
Russamento abituale (tutte le notti) e persistente (da almeno 6 mesi)
2
Pause respiratorie nel sonno riferite dal partner
10Risvegli con sensazione di soffocamento in soggetto russatore (non necessariamente abituale)
11Sonnolenza diurna
Segni
A
BMI >29
B
Circonferenza collo >43 cm (M) o 41 cm (F)
C
Dismorfismi cranio-facciali ed anomalie oro-faringee (tutte quelle situazioni anatomiche
che determinano una riduzione del calibro delle prime vie aeree)
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27 Maggio 2010
CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI RESPIRATORI
NEL SONNO DELL’ADULTO
IIa - IL PERCORSO DIAGNOSTICO STRUMENTALE È INDICATO PER I
PAZIENTI CHE PRESENTANO:
Evidenza B Consenso A
A
Russamento abituale e persistente da solo o con altri sintomi o segni
B
Almeno 2 degli altri sintomi, diversi dal russamento abituale e
persistente
pause respiratorie + risvegli con soffocamento
o pause respiratorie + sonnolenza diurna
o risvegli con soffocamento + sonnolenza diurna
C
La presenza di un sintomo diverso dal russamento abituale e
persistente + almeno 2 segni
D
La presenza di un sintomo diverso dal russamento abituale e
persistente + almeno un segno in soggetti in cui il russamento non è accertabile
(il paziente dorme solo).
60
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CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI RESPIRATORI
NEL SONNO DELL’ADULTO
Paziente A : sig. DSR
Sesso maschile
anni 59
Statura cm 190
Peso kg. 108
B.M.I. = 29.9 Kg/m2
1 sintomo
Roncopatia
3 segni
Circonferenza collo
B.M.I. > 29
Megalia dell’ ugola
Evidenza B Consenso A
Quadro clinico:
Roncopatia
Sonnolenza diurna
Ipertensione arteriosa in terapia con ACE inibitori
Circonferenza collo > 43 cm
Megalia dell’ugola
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CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI RESPIRATORI
NEL SONNO DELL’ADULTO
62
27 Maggio 2010
CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI RESPIRATORI
NEL SONNO DELL’ADULTO
LOC
ROC
63
27 Maggio 2010
CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI RESPIRATORI
NEL SONNO DELL’ADULTO
64
27 Maggio 2010
D.S.R.
♂ aa. 59
B.M.I. 29,9
CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI RESPIRATORI
NEL SONNO DELL’ADULTO
D.S.R.
65
27 Maggio 2010
♂ aa. 59
B.M.I. 29,9
CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI RESPIRATORI
NEL SONNO DELL’ADULTO
5 minuti
66
27 Maggio 2010
D.S.R. ♂ aa. 59
B.M.I. 29,9
CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI RESPIRATORI
NEL SONNO DELL’ADULTO
67
27 Maggio 2010
D.S.R. ♂ aa. 59
B.M.I. 29,9
CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI RESPIRATORI
NEL SONNO DELL’ADULTO
NEL LUGLIO 2007 L’AMERICAN ACADEMY SLEEP
MEDICINE HA CODIFICATO LE REGOLE PER LA
LETTURA E LA REFERTAZIONE DEGLI ESAMI
POLIGRAFICI DEL SONNO E DEGLI EVENTI AD
ESSO CORRELATI.
SI TRATTA DELLA PRIMA REVISIONE DAL 1968 AL
MANUALE DI RECHTSHAFFEN & KALES SULLE
REGOLE DI SCORING DEL SONNO.
DAL
LUGLIO 2008,
QUESTE REGOLE, IN
PARTICOLARE QUELLE LEGATE ALLE METODICHE
POLISONNOGRAFICHE
ED
AI
CRITERI
DIAGNOSTICI DEGLI EVENTI RESPIRATORI, SONO
UTILIZZATE ANCHE IN ITALIA.
68
27 Maggio 2010
CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI RESPIRATORI
NEL SONNO DELL’ADULTO
AASM SCORING MANUAL 2007
APNEA - definizione
6. EVENTI RESPIRATORI CON RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO > 90 %
8. PER ALMENO IL 90 % DELL’EVENTO STESSO
10. PER UNA DURATA MAGGIORE DI 10 SECONDI
12. DESATURAZIONE DI O2 E/O AROUSALS EEG NON NECESSARI
69
27 Maggio 2010
CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI RESPIRATORI
NEL SONNO DELL’ADULTO
AASM SCORING MANUAL 2007
CLASSIFICAZIONE DELL’ APNEA
in base allo sforzo respiratorio
8.
OSTRUTTIVA
sostenuta da sforzo inspiratorio toraco-addominale
10. CENTRALE
lo sforzo inspiratorio è assente; cessazione del flusso con
mantenuta pervietà delle alte vie respiratorie.
E’ associata prevalentemente al respiro periodico di
Cheyne-Stokes nello scompenso cardiaco cronico.
•
lo sforzo inspiratorio inizialmente assente, si
manifesta alla fine dell’evento
70
MISTA
27 Maggio 2010
CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI RESPIRATORI
NEL SONNO DELL’ADULTO
Flusso aereo
Movimento respiratorio del
torace
Movimento
respiratorio dell’
addome
APNEA OSTRUTTIVA
71
27 Maggio 2010
CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI RESPIRATORI
NEL SONNO DELL’ADULTO
APNEA OSTRUTTIVA
Paradoxical motion
72
27 Maggio 2010
CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI RESPIRATORI
NEL SONNO DELL’ADULTO
APNEE OSTRUTTIVE
73
27 Maggio 2010
CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI RESPIRATORI
NEL SONNO DELL’ADULTO
Flusso aereo
Flusso aereo
Movimento respiratorio del
torace
Movimento respiratorio del
torace
Movimento Movimento respiratorio
respiratorio dell’addome
dell’addome
74
27 Maggio 2010
APNEA
CENTRALE
APNEA
CENTRALE
CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI RESPIRATORI
NEL SONNO DELL’ADULTO
APNEA CENTRALE
Absent Effort
75
27 Maggio 2010
CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI RESPIRATORI
NEL SONNO DELL’ADULTO
76
27 Maggio 2010
APNEE CENTRALI
CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI RESPIRATORI
NEL SONNO DELL’ADULTO
10 Secondi
APNEA MISTA
77
27 Maggio 2010
CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI RESPIRATORI
NEL SONNO DELL’ADULTO
AASM SCORING MANUAL 2007
IPOPNEA - 1° CRITERIO
5. ATTI RESPIRATORI CON RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO >= 30 % +
•
DESATURAZIONE DI O2 >= 4%
PER ALMENO IL 90% DELL’EVENTO
•
DURATA MAGGIORE O UGUALE A 10 SECONDI
4. AROUSALS EEG NON NECESSARIO
78
27 Maggio 2010
CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI RESPIRATORI
NEL SONNO DELL’ADULTO
AASM SCORING MANUAL 2007
IPOPNEA - 2° CRITERIO
1. ATTI RESPIRATORI CON RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO >= 50 %
6. DESATURAZIONE DI O2 >= 3%
PER ALMENO IL 90% DELL’EVENTO
OPPURE
•
DURATA MAGGIORE O UGUALE A 10 SECONDI
4. CON AROUSALS EEG
79
+
27 Maggio 2010
CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI RESPIRATORI
NEL SONNO DELL’ADULTO
SINDROME DELLE APNEE NOTTURNE
Reduced Airflow
Snoring
10 Secondi
80
27 Maggio 2010
IPOPNEA
Desaturazione >= 4%
CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI RESPIRATORI
NEL SONNO DELL’ADULTO
AASM SCORING MANUAL 2007
R.E.R.A. - respiratory effort-related arousals
7. SEQUENZA DI ATTI RESPIRATORI CON AUMENTO PROGRESSIVO DELLO
SFORZO INSPIRATORIO CHE TERMINA CON UN AROUSALS
2. CON RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO < 30 %
•
NON DESATURAZIONE DI O2
•
DURATA MAGGIORE O UGUALE A 10 SECONDI
81
27 Maggio 2010
CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI RESPIRATORI
NEL SONNO DELL’ADULTO
Flow Limitation
Arousal
R.E.R.A.
10 Secondi
82
27 Maggio 2010
CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI RESPIRATORI
NEL SONNO DELL’ADULTO
83
27 Maggio 2010
D.S.R.
♂ aa. 59
B.M.I. 29,9
CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI RESPIRATORI
NEL SONNO DELL’ADULTO
D.S.R.
84
27 Maggio 2010
♂ aa. 59
B.M.I. 29,9
CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI RESPIRATORI
NEL SONNO DELL’ADULTO
D.S.R.
85
27 Maggio 2010
♂ aa. 59
B.M.I. 29,9
CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI RESPIRATORI
NEL SONNO DELL’ADULTO
86
27 Maggio 2010
D.S.R.
♂ aa. 59
B.M.I. 29,9
CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI RESPIRATORI
NEL SONNO DELL’ADULTO
D.S.R.
87
27 Maggio 2010
♂ aa. 59
B.M.I. 29,9
CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI RESPIRATORI
NEL SONNO DELL’ADULTO
88
27 Maggio 2010
D.S.R.
♂ aa. 59
B.M.I. 29,9
Sindrome delle Apnee Notturne - ADULTO
CRITERI DIAGNOSTICI A.A.S.M. 2007
PER FARE DIAGNOSI DI SINDROME DELLE APNEE NOTTURNE OSTRUTTIVE E’ NECESSARIO:
Almeno uno dei seguenti sintomi:
 Sonnolenza diurna, stanchezza, sonno non riposante o insonnia
 Risvegli con sensazione di respiro bloccato, tosse o fame d’aria
 Forte russamento e/o pause respiratorie nel sonno riferite dal partner
RDI (apnee + ipopnee + RERA / ora sonno) = > 5
Disturbo respiratorio nel Sonno, non altrimenti spiegato
da altre patologie del Sonno, patologie Mediche o Neurologiche, farmaci.
89
27 Maggio 2010
LA DIAGNOSI POLISONNOGRAFICA:
ANALISI E SIGNIFICATO NELLA PRATICA CLINICA
Sindrome delle Apnee Notturne - ADULTO
CRITERI DIAGNOSTICI A.A.S.M. 1999
Sleep 1999, 22(5):667-690
In base al disturbo respiratorio:
OSAS
lieve
RDI > 5 < 15
moderata
RDI > 15 < 30
grave
RDI > 30
RDI = RERA + Apnea + Hypopnea
90
27 Maggio 2010
CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI RESPIRATORI
NEL SONNO DELL’ADULTO
 INDICE DI APNEA + IPOPNEA - APNEA HYPOPNEA INDEX -
AHI
Numero di apnee + ipopnee per ora di sonno
AHI centrale – AHI ostruttivo
 INDICE DI DISTURBO RESPIRATORIO NEL SONNO – RESPIRATORY
DISORDER INDEX - RDI
Numero di apnee + ipopnee + R.E.R.A. per ora di sonno

INDICE
DI
EVENTI
DI
DESATURAZIONE
DESATURATION INDEX - ODI
DI
O2
Numero di eventi di desaturazione di O2 > 3 – 4 % per ora di sonno
91
27 Maggio 2010
–
OXYGEN
CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI RESPIRATORI
NEL SONNO DELL’ADULTO
Apnee + Ipopnee = 398 episodi
AHI = 55,12 episodi/ora
RDI = 58,86 episodi/ora
----------------------------------------------Desaturazioni = 392 episodi
ODI = 54,29 episodi/ora
92
27 Maggio 2010
D.S.R.
♂ aa. 59
B.M.I. 29,9
CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI RESPIRATORI
NEL SONNO DELL’ADULTO
30 sec.
93
27 Maggio 2010
CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI RESPIRATORI
NEL SONNO DELL’ADULTO
94
27 Maggio 2010
P.A.
♂ aa. 39
B.M.I. 34
CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI RESPIRATORI
NEL SONNO DELL’ADULTO
AASM SCORING MANUAL 2007
RESPIRO DI CHEYNE – STOKES
6. FLUTTUAZIONE CICLICA DEL RESPIRO CON ASPETTO
“CRESCENDO-DECRESCENDO”
•
ALMENO 3 CICLI CONSECUTIVI
3. DURATA ALMENO 10 MINUTI
OPPURE
>= 5 APNEE CENTRALI PER ORA DI SONNO
95
27 Maggio 2010
CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI RESPIRATORI
NEL SONNO DELL’ADULTO
96
27 Maggio 2010
CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI RESPIRATORI
NEL SONNO DELL’ADULTO
1. Risposta paradossa alla CPAP
Sviluppo di Apnee Centrali
definite COMPLEX APNEA
• Disturbi respiratori posizione
dipendenti
• Apnee di tipo Misto
Disturbi respiratori
non definiti
(SDB) (15%)
97
27 Maggio 2010
CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI RESPIRATORI
NEL SONNO DELL’ADULTO
“Complex Sleep Apnea”
La Complex Sleep Apnea
è una particolare forma di apnea in cui
apnee centrali persistono o emergono
durante trattamento di eventi ostruttivi con
CPAP o BIPAP.
1. Dernaika: Chest; July 2007, p 81-87
2. Lehman: Journal of Clinical Sleep Medicine; August 2007, p 462 – 466.
3. Morgenhaler: Sleep; September 2006, p 1203 – 1209.
98
27 Maggio 2010
CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI RESPIRATORI
NEL SONNO DELL’ADULTO
CSR – CSA
( < 5%)
99
27 Maggio 2010
CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI RESPIRATORI
NEL SONNO DELL’ADULTO
La classificazione internazionale dei disordini del Sonno, descrive varie entità
raggruppate sotto il termine Apnee Centrali.
Queste includono:
l’ apnea centrale primaria nel sonno,
il respiro periodico di Cheyne-Stokes (CSB),
la respirazione periodica in altitudine,
l’ apnea centrale dovuta a circostanze mediche non Cheyne-Stokes
l’apnea centrale a droghe o a sostanze farmacologicamente attive.
L’ apnea centrale dell’ infanzia è esclusa da questa discussione.
100
27 Maggio 2010
American Academy of Sleep Medicine
Insufficient Sleep
(on call sleep loss)
Fragmented Sleep
(phone calls)
EXCESSIVE DAYTIME SLEEPINESS
Circadian Rhythm
Disruption
(rotating shifts)
101
27 Maggio 2010
Primary Sleep Disorders
(sleep apnea, etc)
Dott. Francesco Peverini
© American Academy of Sleep Medicine
 I medici sanno relativamente poco circa il bisogno
di sonno e la sua fisiologia.
 Non esiste un “drug test” per la sonnolenza.
 La maggior parte dei programmi formativi non
riconosce e non richiama l’attenzione sul problema
della sonnolenza nel mondo medico.
 La coltura medica afferma: Il sonno è “facoltativo„
(e siete un imbranato se ne avete bisogno).
 Meno sonno = medico più zelante
102
27 Maggio 2010
Dott. Francesco Peverini
Mito:
“Le Conferenze noiose o
pomeridiane “mi fanno dormire”.
Fatto:
Fattori ambientali (situazione,
temperatura ambiente, bassi
livelli di luce, etc) possono
smascherare
ma
NON
CAUSARE SONNOLENZA
103
27 Maggio 2010
Dott. Francesco Peverini
• Surgery: 20% more errors and 14%
more time required to perform simulated
laparoscopy post-call (two studies)
Taffinder et al, 1998; Grantcharov et al, 2001
• Internal Medicine: efficiency and
accuracy of ECG interpretation impaired
in sleep-deprived interns
Lingenfelser et al, 1994
• Pediatrics: time required to place an
intra-arterial line increased significantly
in sleep-deprived
Storer et al, 1989
104
27 Maggio 2010
Dott. Francesco Peverini
Disturbi Respiratori nel Sonno: percorso diagnostico – terapeutico
Effects of Continuous Positive Airway
Pressure on Cardiovascular Risk
Profile in Patients With Severe
Obstructive
Sleep
Apnea
and
Metabolic Syndrome
Zuzana Dorkova, MD,
Darina Petrasova, PhD,
Angela Molcanyiova, MD,
Marcela Popovnakova, MD, and
Ruzena Tkacova, MD, PhD*
Chest. 2008 Oct;134(4):686-92
105
27 Maggio 2010
Dott. Francesco Peverini
Disturbi Respiratori nel Sonno: percorso diagnostico – terapeutico
Javaheri et al, JAAC,2007
106
27 Maggio 2010
Sleep-Disordered
Breathing and
Mortality: A Prospective
Cohort Study
Naresh M. Punjabi
PLoS Medicine
www.plosmedicine.org
1 August 2009 Volume
6
107
27 Maggio 2010
Dott. Francesco Peverini
I PRINCIPALI DISTURBI RESPIRATORI DEL
SONNO
Roncopatia
Sindrome da aumentata resistenza delle vie aeree superiori (UARS)
Sindrome delle Apnee Notturne
•
Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno (OSAS)
•
Sindrome delle Apnee Centrali del Sonno (CSAS)
•
Respiro di Cheyne Stokes (CSR)
Sindrome da Ipoventilazione Centrale Congenita (CCHS)
Sindrome da Ipoventilazione dell’ Obeso (o Sindrome Obesità –
ipoventilazione) (OHS)
108
27 Maggio 2010
Dott. Francesco Peverini
Disturbi Respiratori nel Sonno: percorso diagnostico – terapeutico
Yaggi H et al. N Engl J Med 2005;353:2034-2041
109
27 Maggio 2010
Disturbi Respiratori nel Sonno: percorso diagnostico – terapeutico
62 pz con FE < 35%,
NYHA II-III
P Lanfranchi et al,
Circulation 1999; 99:1435
110
27 Maggio 2010
Disturbi Respiratori nel Sonno: percorso diagnostico – terapeutico
111
27 Maggio 2010
Dott. Francesco Peverini
Disturbi Respiratori nel Sonno: percorso diagnostico – terapeutico
Sindrome delle Apnee Notturne - ADULTO
CRITERI DIAGNOSTICI A.A.S.M. 2007
PER FARE DIAGNOSI DI SINDROME DELLE APNEE NOTTURNE OSTRUTTIVE E’
NECESSARIO:
Almeno uno dei seguenti sintomi:
*

Sonnolenza diurna , stanchezza, sonno non riposante o insonnia

Risvegli con sensazione di soffocamento o sussulto inspiratorio o tosse

Forte russamento e/o pause respiratorie nel sonno riferite dal partner
+ RDI (apnee + ipopnee + RERA / ora sonno) => 5
*Disturbo respiratorio nel Sonno, non altrimenti spiegato da altre patologie del Sonno,
patologie Mediche o Neurologiche, farmaci.
112
27 Maggio 2010
Dott. Francesco Peverini
Disturbi Respiratori nel Sonno: percorso diagnostico – terapeutico
113
27 Maggio 2010
Dott. Francesco Peverini
Disturbi Respiratori nel Sonno: percorso diagnostico – terapeutico
TERAPIA COMPORTAMENTALE
Calo ponderale - raggiungimento di BMI < 25
Esercizio fisico
Fisioterapia respiratoria
Terapia posizionale
Astensione da alcoolici e sedativi
prima di dormire
114
27 Maggio 2010
Dott. Francesco Peverini
Disturbi Respiratori nel Sonno: percorso diagnostico – terapeutico
FINALITA’ DEL TRATTAMENTO RIABILITATIVO
Disostruzione vie aeree
Manovre meccaniche per la mobilizzazione delle secrezioni
(drenaggio autogeno e drenaggio posturale)
PEP mask
Rafforzamento e riequilibrio della muscolatura respiratoria
Allungamenti, rieducazione posturale
115
27 Maggio 2010
Dott. Francesco Peverini
Disturbi Respiratori nel Sonno: percorso diagnostico – terapeutico
FINALITA’ DEL TRATTAMENTO RIABILITATIVO
Breathing retraining
Manovre assistite per la meccanica respiratoria
 Mobilità ed elasticità gabbia toracica
 Sincronismo toraco-addominale
 Attivazione muscoli accessori
Allenamento all’esercizio
Rieducazione motoria arti inferiori e deambulazione
Allenamento con cicloergometro, cyclette, tapis roullant
Intervento educazionale
Esercizio fisico, igiene respiratoria, strategie per l’autocontrollo della dispnea, utilizzo di sussidi a
domicilio (es. bottiglietta con resistenza)
116
27 Maggio 2010
Dott. Francesco Peverini
Disturbi Respiratori nel Sonno: percorso diagnostico – terapeutico
DISPOSITIVI ORALI
Migliorano la pervietà delle vie aeree superiori incrementando lo spazio respiratorio
ed impedendo la collassabilità delle strutture
5MRA - Mandibular repositioning appliances
6TRD - Tongue retaining devices
INDICAZIONE IN PAZIENTI CON OSAS MODERATA
•Che non rispondono alla CPAP
•Preferiscono OAs alla CPAP
•Non sono candidati appropriati alla CPAP
QUESTO TRATTAMENTO PREVEDE CHE VENGA RAGGIUNTO:
•Normalizzazione AHI
•Normalizzazione ODI
117
27 Maggio 2010
Dott. Francesco Peverini
Disturbi Respiratori nel Sonno: percorso diagnostico – terapeutico
118
27 Maggio 2010
Dott. Francesco Peverini
Disturbi Respiratori nel Sonno: percorso diagnostico – terapeutico
119
27 Maggio 2010
Dott. Francesco Peverini
Disturbi Respiratori nel Sonno: percorso diagnostico – terapeutico
Sleep. 2008 August 1; 31(8): 1071–1078.
120
27 Maggio 2010
Dott. Francesco Peverini
Disturbi Respiratori nel Sonno: percorso diagnostico – terapeutico
Kaplan-Meier estimates of survival probability according to sleep-disordered breathing severity for A) Total sample and B)
Sample excluding 126 CPAP treated participants.
A. Kaplan-Meier estimates of the probability of survival (shown with y-axis truncated at 50% survival) according to sleep
disordered breathing severity (n = 1522); long-rank test for differences in survival by SDB category: P < 0.00001.
B. Kaplan-Meier estimates of the probability of survival (shown with y-axis truncated at 50% survival) according to
untreated* sleep-disordered breathing category; *participants who had used CPAP were excluded (n = 1396); long-rank
test for differences in survival by SDB category: P < 0.00001.
121
27 Maggio 2010
Dott. Francesco Peverini
Disturbi Respiratori nel Sonno: percorso diagnostico – terapeutico
L’USO DELLA CPAP È INDICATO:

nei pazienti con RDI > 30, a prescindere dai sintomi (rischio cardiovascolare)

nei pazienti con RDI 5-30 + sintomi:
• eccessiva sonnolenza diurna o insonnia
• alterazioni cognitive
• disordini dell’umore
• documentata malattia cardiovascolare
IL TRATTAMENTO CON CPAP NON È INDICATO:
in
pazienti asintomatici senza malattia cardiovascolare con
OSA lieve alla polisonnografia notturna
122
27 Maggio 2010
Dott. Francesco Peverini
Disturbi Respiratori nel Sonno: percorso diagnostico – terapeutico
123
27 Maggio 2010
Dott. Francesco Peverini
Disturbi Respiratori nel Sonno: percorso diagnostico – terapeutico
(PTM) = transmural upper airway pressure
124
27 Maggio 2010
Dott. Francesco Peverini
Disturbi Respiratori nel Sonno: percorso diagnostico – terapeutico
Potential Benefits of CPAP
Treatment for OSAS
3.Increased subjective and objective
alertness
4.Decreased risk for cardiac disease and
stroke
5.Decreased risk of developing hypertension
6.Improved neurobehavioral outcomes in
cognitive processing, memory, learning,
sustained attention and executive function
7.Improved mood
8.Improved functional outcomes
9.Decreased nocturia
10.Decreased risk of sleepiness related
accidents
Low Adherence
Depression
Claustrophobia or mask intolerance
Nasal stuffiness or irritation
Increased frequency of nocturnal voiding
High Adherence
Treatment initiated at younger age
Education about risks of untreated OSA
Education about potential benefits of
CPAP treatment
Early evaluation of CPAP adherence and
potential problems
Individualized interventions to address
barriers to adherence
Sleep Med Rev. 2007 April ; 11(2): 99–111
125
27 Maggio 2010
Dott. Francesco Peverini
Disturbi Respiratori nel Sonno: percorso diagnostico – terapeutico
L’USO DELLA BIPAP È INDICATO SE:
 CPAP poco tollerata (per es. difficoltà
con la maschera nasale, o intolleranza
alla pressione positiva)
 OSAS + malattie restrittive, BPCO, ipoventilazione notturna
 CPAP
BIPAP:
Non evidenza di aumento della compliance al trattamento
Consensus statement (Chest 1999; 115; 863-866)
126
27 Maggio 2010
Dott. Francesco Peverini
Disturbi Respiratori nel Sonno: percorso diagnostico – terapeutico
Qual è la differenza tra BIPAP e CPAP?
Nel primo caso abbiamo una Pressione di Supporto (PSV = pressure support ventilation) che
interviene all’inizio dello sforzo inspiratorio spontaneo del paziente. Viene fornito dal ventilatore un
supporto di pressione positiva costante prefissata superiore a quella atmosferica ( 2-20 cmH2O)
con erogazione di un flusso ad alta velocità. Ciò impedisce al paziente di compiere un lavoro
respiratorio se non per la piccola quota necessaria per innescare il trigger della macchina.
Nell’ambito della PSV si è sviluppato un altro modello di ventilazione la BIPAP, ventilazione a due
livelli di pressione positiva, che consente la possibilità di fornire due livelli di pressione (PSV = IPAP
- EPAP), uno durante l’inspirazione (IPAP = inspiratory positive airway pressure) equivalente alla
pressione di supporto, l’altro durante l’espirazione (EPAP = expiratory positive airway pressure) .
L’unità inizia a fornire pressione positiva inspiratoria (IPAP) in risposta ad uno sforzo inspiratorio
spontaneo e passa a fornire pressione espiratoria (EPAP) durante la fase d’espirazione.
127
27 Maggio 2010
Dott. Francesco Peverini
Disturbi Respiratori nel Sonno: percorso diagnostico – terapeutico
Obesity hypoventilation syndrome
Laila Al Dabal, Ahmed S. BaHammam
Annals of Thoracic Medicine - Vol 4, Issue 2, April-June 2009
128
27 Maggio 2010
Dott. Francesco Peverini
Disturbi Respiratori nel Sonno: percorso diagnostico – terapeutico
LA GRAVITA’ DELL’OSAS
ELEMENTI DA CONSIDERARE
RDI
Tempo di sonno con SaO2 > 90%
Effetto della posizione
Comorbidità




ipertensione arteriosa non controllata
patologia cardio e cerebrovascolare
sindrome metabolica
patologie respiratorie
Tipo di professione (ad esempio guidatore professionale, medico)
129
27 Maggio 2010
Disturbi Respiratori nel Sonno: percorso diagnostico – terapeutico
LA GRAVITA’ DELL’OSAS
ELEMENTI DA CONSIDERARE – indicatori di SaO2
SaO2 media della notte
Media dei picchi minimi di desaturazione
SaO2 minima raggiunta nel corso della notte
Tempo di sonno con SaO2 < 80 % - < 90 %
130
27 Maggio 2010
Disturbi Respiratori nel Sonno: percorso diagnostico – terapeutico
LA GRAVITA’ DELL’OSAS
Sonnolenza
131
ESS > 15 (10)
Lieve:
assopimento in situazioni di Relax
Moderata:
assopimento in situazioni che richiedono
attenzione
Severa:
assopimento in situazioni di stimolazione
27 Maggio 2010
Disturbi Respiratori nel Sonno: percorso diagnostico – terapeutico
Paziente n. 1
Paziente n. 2
RDI = 25
RDI = 25
Media Nadir SaO2 = 76 %
CT 90 = 15 %
ESS = 18
Pregresso Stroke
ischemico
Ipertensione
Obesità
Media Nadir SaO2 = 88 %
CT 90 = 1 %
ESS = 6
OSAS severa
OSAS moderata
132
27 Maggio 2010
Nessuna comorbidità
Disturbi Respiratori nel Sonno: percorso diagnostico – terapeutico
133
27 Maggio 2010
Disturbi Respiratori nel Sonno: percorso diagnostico – terapeutico
FINALITA’ DELLE LINEE GUIDA
1. Diffusione della buona pratica roncochirurgica
2. Miglioramento qualitativo dei percorsi roncochirurgici
3. Maggiore omogeneità delle condotte
4. Razionalizzazione dei costi diagnostici e terapeutici
5. Documento condiviso ufficiale societario cui fare
riferimento (ipotesi di malpractice)
134
27 Maggio 2010
Disturbi Respiratori nel Sonno: percorso diagnostico – terapeutico
SCOPO DELLA RONCOCHIRURGIA
Russamento semplice:
Eliminare o ridurre significativamente il rumore
modificando la conformazione o la rigidità del palato molle
OSAS:
Prevenire o minimizzare il collasso inspiratorio delle vie
aeree superiori, attraverso l’ablazione di eccedenze
tissutali, la stabilizzazione delle pareti.
135
27 Maggio 2010
Disturbi Respiratori nel Sonno: percorso diagnostico – terapeutico
SCOPO DELLA RONCOCHIRURGIA
RAZIONALE
Identificazione delle sedi di ostruzione
Valutazione dei parametri cardiorespiratori ed ipnologici
Proposta di procedura
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27 Maggio 2010
Disturbi Respiratori nel Sonno: percorso diagnostico – terapeutico
VALUTAZIONE DEL SUCCESSO
•
•
•
•
137
Non ulteriori necessità di terapia
medica o chirurgica
Riduzione del RDI > 50 %
Riduzione del RDI < 20 eventi/h
Riduzione della sonnolenza diurna
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LA GESTIONE CLINICA DEL PAZIENTE CON OSAS
EQUIPE
RADIOLOGIA
INTERNISTA
LABORATORIO
ANALISI
OTORINOLARINGOIATR
A
ENDOCRINOLOGO
CARDIOLOGO
ECG DINAMICO
HOLTER
ECOCARDIOGRAFIA
ECOCOLORDOPPLER
GASTROENTEROLOGO
EGDS
pH
metria
NEUROLOGO
PNEUMOLOGO
SPIROMETRIA
6 m WALKING
TEST
ALLERGOLOGO
PSICHIATRA
DIABETOLOGO
NUTRIZIONISTA
PROTOCOLLI DIAGNOSTICI
E E G - EMG
TEST
PSICODIAGNOSTICI
ECOCARDIOGRAFIA
TRANSESOFAGEA
PACEMAKER
138
CHIRURGIA
BARIATRICA
27 Maggio 2010
FISIOTERAPIA
RESPIRATORIA
CHIRURGO MAXILLO
FACCIALE
PSICOLOGO
LINEE GUIDA
TERAPEUTICHE
PROTOCOLLO DI
STANFORD
FASE I E II