Origini e sviluppo della sanità pubblica
Sanità pubblica
azione della comunità rivolta ad evitare le
malattie e ogni altra minaccia alla salute
ed al benessere degli individui e della
popolazione
Origini e sviluppo della sanità pubblica
nel tempo queste azioni si sono configurate
in vari modi in relazione con vari fattori:
 culturali
(percezione di salute e malattia)
 scientifici
(le conoscenze mediche)
 sociali e politici
(la gerarchia dei valori all’interno di una società, la struttura di
governo, l’organizzazione sociale)
Origini e sviluppo della sanità pubblica
Fino al 1700 la sanità pubblica si e identificata con meccanismi di
“separazione” fisici, ma anche simbolici
Le azioni di sanità pubblica erano finalizzate a separare i malati
o sospetti tali, dai sani
L’organizzazione era affidata ad organi giudiziari e di polizia che
avevano il compito di proclamare la quarantena, di segregare gli
ammalati nei lazzaretti, di distruggere e bruciare i beni e gli
indumenti delle vittime
Origini e sviluppo della sanità pubblica
Il secolo dei lumi e la rivoluzione francese costituiscono le
profonde trasformazioni sociali, culturali e politiche per il
cambiamenti dei punti di vista
La salute è un problema più vasto di quello clinico
individuale da affrontare non solo in risposta dei
problemi biologici, ma anche di quelli sociali
(legislatore francese – anno III – 1794)
Origini e sviluppo della sanità pubblica
La rivoluzione industriale, accompagnata da
urbanizzazione esplosiva, è un altro degli
elementi che fanno modificare il concetto
di sanità pubblica:
la malattia è un danno anche sociale e vanno combattute le
cause che la determinano: miseria, sfruttamento del lavoro
condizioni di vita insalubri
Origini e sviluppo della sanità pubblica
In Inghilterra, patria della prima rivoluzione industriale vengono
emanate una serie di leggi per regolamentare il lavoro nelle
fabbriche (British Factory Acts) e altre per migliorare l’igiene
ambientale.
Nel 1948 viene approvata la legge per l’istituzione di un servizio
nazionale di sanità pubblica (Public Health Act) e nominati
medici di sanità pubblica: Medical Officer of Health (MOH)
Origini e sviluppo della sanità pubblica
Anche la Germania di Bismark, si trovava all’avanguardia della
crescita industriale sugli aspetti igienistici prevalsero quelli
assistenziali.
A fronte del forte contrasto delle lotte politiche di un movimento
operaio ben organizzato, si puntò ad integrare la classe operaia
nel sistema politico sociale dominante attraverso una serie di
leggi sociali molto avanzate
Origini e sviluppo della sanità pubblica
I successi ottenuti attraverso le misure di igiene urbana e le
straordinarie scoperte in campo microbiologico alimentarono un
crescente ottimismo sulle potenzialità degli interventi igienistici
nel miglioramento delle condizioni di vita delle popolazioni
(utopia igienista)
Nel periodo tra la fine dell’ottocento e l’inizio del novecento in
Italia si sviluppa una corrente di medici particolarmente
sensibili alle questioni, sociali alla relazione tra miseria e
malattia
Origini e sviluppo della sanità pubblica
The sources and modes of infection
(C. Chapin 1910, Rhode Island) diviene il testo di riferimento della
sanità pubblica, e non solo di quella americana.
In America nasce la prima vera definizione moderna di sanità
pubblica Charles-Edward A. Winslow
Origini e sviluppo della sanità pubblica
Sanità pubblica: scienza ed arte di prevenire le malattie, prolungare
la vita, promuovere la salute e l’efficienza fisica attraverso l’impegno
della comunità per
 la salubrità dell’ambiente
 il controllo delle infezioni comunitarie
 l’educazione degli individui sui principi di igiene personale
 l’organizzazione di servizi medici ed infermieristici per la diagnosi
precoce ed il trattamento delle malattie
 lo sviluppo di una organizzazione sociale che possa assicurare ad ogni
individuo uno standard di vita adeguato al mantenimento della salute
Origini e sviluppo della sanità pubblica
Sistema sanitario: insieme delle organizzazioni, delle istituzione, e
delle risorse dedicate alla produzione di azioni sanitarie
Azione sanitaria: ogni sforzo il cui scopo primario è quello di
migliorare la salute, nel campo dell’assistenza alle persone o in
quello della sanità pubblica o in quello delle attività
intersettoriali (OMS)
Origini e sviluppo della sanità pubblica
ma il miglioramento dello stato di salute (goodness) non è il solo
obiettivo di un sistema sanitario
l’altro è quello di ridurre al minimo le differenze tra individui e
gruppi e di dare risposte ugualmente buone a tutti, senza
discriminazioni (fairness)
Modelli di sanità pubblica
Modello Bismark:
1883
istituzione dell’assicurazione obbligatoria contro le malattie
attraverso casse sociali alimentate per due terzi dagli operai
e per un terzo dagli imprenditori (versamento di indennità per
le prime 13 settimane di malattia). Chi non lo era veniva iscritto
d’ufficio all’Assicurazione comunale
1885
assicurazione contro infortuni sul lavoro a carico dei datori di
lavoro
1889
assicurazione contro invalidità o vecchiaia
Modelli di sanità pubblica
Modello Beveridge
1942
Proposta di istituire un Servizio Sanitario Nazionale fondato su tre
principi fondamentali
o universalità di accesso (tutti i cittadini hanno diritto a tutti i servizi)
o finanziamento del sistema attraverso la fiscalità generale (ognuno contribuisce
secondo le possibilità e riceve prestazioni secondo il bisogno)
o gratuità delle prestazioni al punto di erogazione
(Legge 5 luglio 1948)
Modelli di sanità pubblica
Modello americano
Si discosta da quelli europei in quanto non viene visto come un sistema
organizzato, ma segue un modello definito “riforme incrementali”:
 riforme parziali generate spesso da interessi settoriali, raramente
dovute ai poteri pubblici
 il sistema oscilla tra la spinta privatistica (assicurazioni) e quella
sociale a partire da Social security Act di Roosvelt (1935) fino
all’istituzione del Medicare (per gli anziani) e Medicaid (per i poveri)
(1965)
Organizzazione sanitaria storia
Due modelli tradizionali di sistema sanitario
 modello solidaristico europeo
 modello individualistico americano
Organizzazione sanitaria storia
equazione irrisolvibile dei modelli tradizionali:
come garantire prestazioni sanitarie adeguate
alla popolazione in presenza di risorse scarse
e di fenomeni che fanno lievitare la spesa
(progresso scientifico, invecchiamento della popolazione,
progresso sociale che fa lievitare le attese di qualità nelle
prestazioni sanitarie)
Organizzazione sanitaria storia
I modelli tradizionali si fondavano sul presupposto che non
potessero essere conciliati solidarietà ed efficienza
Il modello europeo ha privilegiato il primo, mentre il modello
statunitense ha privilegiato il secondo obbiettivo
Modello europeo: fondato sull’intervento pubblico
Modello statunitense: ampio spazio all’intervento privato
Organizzazione sanitaria storia
modello ispirato al principio di solidarietà:
fondamenti del sistema sanitario sono


l’equità
l’ universalità dell’accesso ai servizi
la responsabilità del raggiungimento di tali obiettivi è stata
storicamente affidata allo stato e alle sue articolazioni
territoriali,
mantenendo un elevato accentramento dei processi decisionali
sia per quanto riguarda il finanziamento della spesa
che per l’erogazione dei servizi
Organizzazione sanitaria storia
in questo modello il rispetto del principio di
solidarietà viene garantito attraverso meccanismi di
ridistribuzione della ricchezza, non solo fra cittadini
con capacità contributiva diversa, ma anche fra
generazioni successive
obiettivo fondamentale è l’accesso alle prestazioni
indipendentemente dalla capacità contributiva del
paziente
( equità)
Organizzazione sanitaria storia
modello a matrice individualistica:
Attribuisce al cittadino la responsabilità della tutela della
propria salute, che pertanto risulta correlata alla sua capacità
di reddito e alla sua propensione al consumo.
Tuttavia in questo modello sono presenti anche importanti
meccanismi solidaristici sia di natura pubblica che privata che
costituiscono dei correttivi orientati alla solidarietà, in un
sistema fondato
sull’individualismo
Organizzazione sanitaria storia
limiti dei modelli:
Gli obiettivi di equità e universalità hanno posto in
subordine
 la tutela del diritto di libera scelta,
 la ricerca dell’ efficienza gestionale,
 lo sviluppo innovativo delle prestazioni erogate,
privilegiando
 i consumi rispetto agli investimenti,
 la ricerca di standard di media qualità,
 anche a costo di rinunciare alla creazione di punti di
eccellenza con funzione trainante sul sistema
Organizzazione sanitaria storia
limiti dei modelli:
Nonostante il modello individualistico appaia maggiormente
soddisfacente dal punto di vista
 della tutela della libertà di scelta individuale
 dell’efficienza gestionale, mediante meccanismi
di mercato
 che favoriscono flessibilità organizzative
e capacità di innovazione,
pure l’assenza di copertura assicurativa universale, lascia
scoperta una parte consistente della popolazione priva di tutela
dai rischi sanitari, innescando costi sociali elevati
Organizzazione sanitaria internazionale
i primi accordi internazionali in materia di sanità
vennero stipulati già nel XIX secolo quando era molto
sentita la necessità di debellare gravi malattie
infettive potenzialmente in grado di diffondersi in
diversi paesi
tra il 1851 e 1926 vennero stipulate 13 convenzioni
sanitarie internazionali per adottare misure precauzionali
in relazione alle comunicazioni terrestri e marittime
Organizzazione sanitaria internazionale
Pan American Sanitary Organization
1902
Bureau International d’Hygiène Publique
Organization d’Hygiène de la Sociétè des Nations
1907
1920
ONU 
OMS
(Organization Mondiale de la Santè)
WHO (World Health Organization)
1946
FAO
(Food and Agricolture Organization)
UNESCO (United Nations Educational,
Scientific and Cultural Organization)
UNICEF (United Nations Children’s Fund)
Organizzazione sanitaria nazionale
22 dicembre 1888
Crispi-Pagliani
“legge sulla tutela dell’igiene e della sanità pubblica”
Testo unico delle leggi sanitarie
anno 1907 e 1934
La tutela della Sanità Pubblica veniva attribuita allo Stato,
venivano dettate norme sull’esercizio delle professioni ed arti
sanitarie, sull’igiene del suolo e dell’abitato , sulla tutela igienica
dell’alimentazione, dell’acqua potabile, sulla lotta contro le
malattie infettive e sociali e sulla polizia mortuaria
Organizzazione sanitaria nazionale






Direzione Generale della Sanità Pubblica 
Ministero degli Interni
Uffici sanitari provinciali  Prefetto
Laboratorio provinciale di Igiene e Profilassi
Medico Provinciale (compiti di vigilanza)
Sindaco come massima autorità sanitaria
Ufficiale sanitario (consulente tecnico del Sindaco)
Medico Condotto
(nato soprattutto per provvedere
all’assistenza sanitaria e farmaceutica dei cittadini meno
abbienti)
Organizzazione sanitaria nazionale
Enti Mutualistici assicurativi e previdenziali
 enti non territoriali con gestione autonoma e casse organizzate
su base provinciale
 facevano riferimento a specifiche attività lavorative
 erano rivolti ai singoli lavoratori e al nucleo familiare
carico”
 prevedevano livelli differenti di assistenza
“a
Leggi di riforma
Legge Mariotti 132/68
Legge che definisce un processo di trasformazione
degli ordinamenti ospedalieri
Legge 833/78
Legge istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale
Decreto legislativo 502/62
Istituzione delle Aziende Sanitarie
Servizio Sanitario Nazionale
rispetto del principio di uguaglianza che prevede
l’erogazione a tutti i cittadini, indipendentemente dalla
loro condizione sociale,
delle medesime prestazioni
a parità di bisogno
con un’equa distribuzione delle risorse sanitarie sul territorio
Cardine fondamentale è l’istituzione di strutture sanitarie
periferiche (USL) di cui divengono parte integrante anche le
strutture ospedaliere
SSN
ART. 1 il Servizio Sanitario è esteso a tutta la popolazione senza
distinzione di condizioni sociali e individuali e secondo modalità
che assicurino l’eguaglianza dei cittadini nei confronti dei servizi
SSN
gestione dei servizi
concentrata
decentrata
stato 
legge quadro
regione
legislazione sanitaria vera e propria
comune fase ammministrativo-operativa
Unità Sanitaria Locale (USL)
Educazione sanitaria  prevenzione individuale e
collettiva 
attenzione alla prevenzione






igiene e medicina scolastica
igiene e medicina del lavoro
medicina dello sport
protezione materno infantile
igiene degli alimenti
medicina legale, profilassi e polizia
veterinaria
Unità Sanitaria Locale (USL)

assistenza farmaceutica

assistenza medico-generica

assistenza ospedaliera

riabilitazione
Dlgs 502/92
 Istituzione delle aziende sanitarie dotate di personalità
giuridica pubblica, di autonomia organizzativa, amministrativa,
patrimoniale, contabile, gestionale,
tecnica
 adozione di un sistema di finanziamento statale alle
Regioni con responsabilità delle regioni e dei direttori
generali rispetto ad eventuali disavanzi di gestione
 istituzione delle figure del Direttore generale,
del Direttore sanitario aziendale e del Direttore amministrativo
(nominati direttamente dal Direttore generale)