REGIONE LAZIO
AZIENDA UNITA’ SANITARIA LOCALE FROSINONE
Via A. Fabi, s.n.c. – 03100 FROSINONE – Tel. 0775 8821
Percorso clinico della Diagnostica per Immagini
(TC, RM, ECO ed ECO-COLORDOPPLER)
Scopo del documento
Recentemente, nell’ambito di un uno Studio presentato dall’Ordine dei
Medici di Roma, si è sottolineato il problema della “Medicina Difensiva”, vale a
dire quella eccessiva mole di richieste di visite, esami diagnostici strumentali e di
laboratorio e di prescrizioni terapeutiche, messa in atto dai medici italiani allo
scopo di tutelarsi da possibili denunce da parte dei pazienti, che incide sui costi
sanitari per circa 20 miliardi di Euro all’anno.
Anche in funzione di quanto sottolineato in precedenza, uno degli obiettivi
che si vuole perseguire a livello Aziendale, è quello dell’appropriatezza
prescrittiva per la diagnostica per Immagini (DPI), dettato dall’esigenza di
intervenire in modo significativo sulle criticità, legate ai tempi di attesa per le
prestazioni diagnostiche ed, in particolare, per alcuni esami radiologici ed
ecografici .
L’intervento aziendale, fatta eccezione per le patologie croniche
accertate, per le quali restano canali preferenziali, si incentra da un lato
sulla
modulazione
dell’offerta
e
dall’altro
sul
potenziamento
dell’utilizzazione delle tecnologie a disposizione.
E’ ampiamente dimostrato che l’intervento sul versante dell’offerta non è in
grado di contenere a lungo una riduzione dei tempi di attesa.
È necessario pertanto intervenire anche sul versante della richiesta,
puntando sulla riduzione delle richieste inappropriate, in particolare evitando
inutili ripetizioni di esami, ponendo quesiti diagnostici corretti ed evitando
alcuni tipi di richieste per l’indagine di patologie che sono strettamente legate
all’età del paziente.
Il Dipartimento di Radiologia di Palermo, ritiene che il 70% dei referti
dei medici di Pronto Soccorso è negativo, cioè non evidenzia lesioni e c’è il
sospetto che, in gran parte, si possa parlare di “esami inutili”. Tale percentuale
è simile a quella osservata nella Provincia di Frosinone, che è pari al 73%.
Risulta pertanto fondamentale ridurre il numero degli esami radiologici
“inappropriatamente” richiesti ed eseguiti, evitare che il paziente sia
sottoposto, quando non sia realmente necessario, all’esposizione a radiazioni
ionizzanti e ridurre di conseguenza le liste d’attesa che hanno subito, negli
Struttura Semplice di Staff di Direzione Generale
Protocolli Assistenziali e Linee Guida
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ultimi anni, un incremento significativo in seguito alla accresciuta offerta di
prestazioni di diagnostica per immagini, capace di determinare una domanda non
sempre del tutto giustificata.
Per tale ragione è stato costituto un Gruppo di Lavoro Multidisciplinare di
cui fanno parte Medici Ospedalieri, Medici di Medicina Generale e Medici
Specialisti Ambulatoriali che, nella stesura del Documento, ha seguito come
traccia le linee Guida della Società Italiana di Radiologia Medica.
L’obiettivo principale di questo lavoro è stato quello di uniformare
procedure e comportamenti, a tutela di un principio eticamente irrinunciabile
che è l’equità, vale a dire erogare la stessa assistenza ad ogni cittadino che ne
abbia bisogno, indipendentemente dal fatto di essere residenti nei pressi di un
Ospedale sede di DEA o di un piccolo ospedale.
La costruzione del “Percorso Clinico della Diagnostica per Immagini” ,
basata su principi dell’appropriatezza prescrittiva diagnostica, è stata
realizzata tenendo in grande considerazione il rapporto fabbisogno di saluterisposte del Sistema Sanitario, in modo da rispettare ed ottimizzare le
risorse, fornendo un Servizio efficace e razionalizzando il ricorso a prestazioni
inutilmente ripetitive, che allungano le liste di attesa e sono causa di
dispendio economico.
Considerazioni generali
L’appropriatezza nella erogazione di prestazioni sanitarie, è la qualità
necessaria che consente di rendere massima la probabilità di ottenere effetti
desiderati.
Un intervento o una prestazione assistenziale sono appropriati quando
i benefici, attesi in termini di aspettativa e qualità di vita, di riduzione di
disturbi psichici, di miglioramento delle capacità funzionali, di prevenzione,
superano con margine proporzionatamente ampio gli esiti negativi
(mortalità, morbilità, perdita di giornate lavorative). I requisiti essenziali
dell’appropriatezza nella domanda di prestazioni diagnostiche, non possono
non considerare i presupposti deontologici e la medicina basata sulle
evidenze .
Il Decreto Legislativo 187 del 2000 sottolinea l’importanza di due
concetti fondamentali nell’utilizzo clinico delle radiazioni ionizzanti.
Il primo, è il principio di giustificazione che sancisce il divieto
all’esposizione non giustificata e soprattutto ribadisce in maniera chiara: “Il
prescrivente e lo specialista, per evitare esposizioni non necessarie, si
avvalgono delle informazioni acquisite o si assicurano di non essere in grado
di procurarsi precedenti informazioni diagnostiche o documentazione
medica pertinenti alla prevista esposizione”.
Il secondo punto cardine del Decreto Legislativo 187/2000 è il principio
di ottimizzazione “…..Tutte le dosi dovute a esposizioni mediche per scopi
radiologici ……ad eccezione delle procedure radioterapeutiche, devono
essere mantenute al livello più basso ragionevolmente ottenibile e
compatibile con il raggiungimento dell’informazione diagnostica”.
2
L’esposizione alle radiazioni di tessuti biologici comporta diverse
probabilità di danno, con diversi livelli di gravità a seconda del tessuto o
organo considerato.
Il rischio da radiazione per gli operatori nella radiologia è funzione di
numerose variabili, alcune delle quali tecniche (caratteristiche dei fasci
radianti impiegati, qualità delle radiazioni, bontà della catena fotografica e
di sviluppo), altre strettamente connesse alle modalità operative (carico di
lavoro, impiego di indumenti schermanti eccetera) ed è in ogni caso di non
semplice espressione.
La valutazione del rischio è comunque non solo un aspetto importante
per la sicurezza, ma anche un compito espressamente richiesto dalla vigente
legislazione.
E’ infatti necessario che il datore di lavoro acquisisca dall’esperto
qualificato una relazione scritta, contenente le valutazioni e le indicazioni
di radioprotezione inerenti alle attività stesse (art. 61 D.Lgs 230/95).
Detta relazione costituisce il documento di valutazione del rischio di
cui all’art. 4.2 del D. Lgs 626/94.
Il datore di lavoro è tenuto a fare effettuare una valutazione del rischio
ed è lui stesso che fornisce all’esperto qualificato i dati, gli elementi e le
informazioni necessarie per una corretta valutazione del rischio: è quindi
indispensabile che, chi fornisce i dati per la valutazione del rischio, sia in
prima persona reso edotto di quali possono essere i rischi connessi all’uso
delle radiazioni.
Il
primo
passo
per
valutare
la
correttezza
del
sistema
radioprotezionistico, è quello di adottare strumenti capaci di valutare
quantitativamente la grandezza primaria di rischio, cioè la dose assorbita
durante le operazioni diagnostiche.
Il secondo consiste nel confrontare le dosi misurate o attese, con i
limiti massimi di dose riconosciuti per legge.
Dosi per l’operatore superiori alla soglia minima di legge, sono, anche
se inferiori al limite massimo di dose ammessa, un importante segnale che deve
far riflettere sulla necessità di rivedere il proprio metodo di lavoro.
Occorre comunque sempre ricordare che la filosofia operativa portante in
materia di sicurezza, è quella di ridurre il rischio a livelli tanto bassi, quanto
tecnicamente ed economicamente .
Le Società Scientifiche dell’Area Radiologica, in collaborazione con
l’Agenzia Regionale dei Servizi, hanno contribuito a formulare le Linee Guida
in diagnostica per immagini, concentrando l’attenzione su alcuni aspetti
fondamentali:
•
•
•
•
appropriatezza
giustificazione
ottimizzazione
radioprotezione
3
Appropriatezza
L’appropriatezza di una indagine diagnostica radiologica è definita
dalla possibilità intrinseca di rispondere ad un quesito diagnostico. Il
giudizio finale, relativo all’appropriatezza dell’esame, spetta allo specialista
dell’area radiologica.
Per esami inappropriati si intendono quelli che non aggiungono valore
all’orientamento diagnostico, né lo correggono e non sono utili a modificare
la gestione clinica del paziente, mentre la negatività di un esame non è indice
di inappropriatezza.
Giustificazione
Per giustificazione si intende la necessità di eseguire una determinata
indagine diagnostica.
Sono tre i punti da valutare prima di prescrivere un accertamento diagnostico:
• L’esame che si richiede è utile al paziente?
• È possibile ottenere informazioni da indagini già eseguite?
• È possibile ottenere informazioni da un esame che comporti minori
rischi (e costi) compatibilmente con i mezzi a disposizione?
Quando è necessario prescrivere un esame, è importante che la richiesta
sia formulata in modo esauriente, per consentire al Radiodiagnosta di
conoscere le motivazioni cliniche, le eventuali controindicazioni e quindi
scegliere la tecnica migliore ed il procedimento più congruo.
È necessario che sulla richiesta di esame vi siano:
• Sospetto clinico o quesito diagnostico
• Raccordi anamnestici e sintomatologici fondamentali
Bisogna inoltre evitare di apporre sulla richiesta termini quali:
• “algia”, che è un sintomo e non un sospetto clinico
“controllo”, indicando se si tratta di follow-up (e per cosa ) o di esame preoperatorio
Il D.Lgs. 187 ha espressamente citato il ruolo del prescrivente non
solo nell'art. 3 comma 5 “Il prescrivente e lo specialista per evitare
esposizioni non necessarie si avvalgono delle informazioni acquisite o si
assicurano di procurarsi precedenti informazioni diagnostiche o
documentazione medica pertinenti alla prevista esposizione”, ma anche
nell'art. 5 comma 1 “… (..omissis…)… le esposizioni mediche sono effettuate
dallo specialista su richiesta motivata dal prescrivente”.
Il coinvolgimento del medico prescrivente, quindi, appare chiaro anche in
termini di corresponsabilità. Tale concetto è peraltro ripreso anche nell'art.
10 comma 1, laddove si precisa che “Il prescrivente, al momento
dell'indagine diagnostica o del trattamento e lo specialista devono effettuare
un'accurata anamnesi allo scopo di sapere se la donna è in stato di
gravidanza .… (..omissis…) …”
La richiesta di prestazione radiologica, quale che sia la modalità di
trasmissione, deve essere formulata in modo accurato, leggibile e completo
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con quesito clinico preciso e circostanziato e con tutti i dati identificativi
ed anagrafici. Deve riportare i dati anamnestici che consentano al medico
radiologo di fornire la prestazione più appropriata al singolo caso.
L'invio di una richiesta d'esame di DPI, va intesa come una richiesta di
prestazione da parte di uno Specialista Radiologo.
Per quanto sia auspicabile che le richieste siano sempre compilate
accuratamente ed in modo leggibile e talvolta, al fine della giustificazione
dell'indagine e/o per la proposta di tecniche e metodologie diverse, sono
auspicabili riunioni clinico-radiologiche.
La richiesta di indagine del medico prescrivente ha carattere di proposta e
non di prescrizione in modo vincolante, spettando ad altri la relativa decisione.
La scelta di metodologie diverse da quelle eventualmente richieste
necessiterà di motivazione ben documentata, anche perché va segnalato che,
nel caso di rifiuto ingiustificato di una prestazione, si potrebbe configurare il
reato di rifiuto di atti di ufficio, reato grave non solo per le pene previste ma
anche per le conseguenza che può comportare.
La meta finale, che probabilmente richiederà ancora tempi lunghi, è quella
di giungere a richieste nelle quali sia indicato il quesito clinico assieme ad una
accurata anamnesi e il medico radiologo potrà e dovrà scegliere tra le
numerose metodologie, di cui oggi dispone, quella più appropriata al singolo
quesito. E' giustificata una procedura per un determinato paziente se essa
comporta in concreto più beneficio che danno, influenzando comunque il
management del paziente. Questo deve avvenire attraverso una prima
giustificazione di base per ogni singolo esame diagnostico o procedura
interventistica sulla base di Linee Guida validate e concordate ed una
giustificazione più specifica relativa al singolo paziente, attraverso la valutazione
del caso clinico, della situazione specifica, della disponibilità tecnologica,
dell'esperienza/competenza dell'operatore, del contesto organizzativo e dei risvolti
economici.
Informativa per il consenso e consenso informato
Il Decreto del M.d.S. 1 settembre 1995, il D.Lgs. 230/95, il D. del
M.d.S. 15 luglio 1997, il D. M.d.S. 18 marzo 1998 (Linee Guida di
riferimento per l'istituzione ed il funzionamento dei comitati etici ),
contengono precise disposizioni in merito all'acquisizione del consenso, riprese e
ribadite peraltro anche nel Codice Deontologico (Capo IV Informazione e
consenso ). Non sembra lecito affermare, in base alla normativa citata, che il
consenso nella comune pratica medica debba essere sempre e
categoricamente espresso in forma scritta, mentre viene sempre e
comunque ribadita l'essenzialità di un consenso adeguatamente informato.
E' possibile schematizzare le modalità di acquisizione e di espressione
del consenso in due principali forme:
• Implicito o tacito, per i casi comuni nella pratica corrente, sempre previa
informazione. Nella fattispecie, però, il Gruppo Multidisciplinare, che ha
elaborato il presente Documento, ha ritenuto opportuno predisporre un Modulo
di Consenso Informato per la Radiologia Convenzionale (All.to 1), presentato
alla fine del Testo, allo scopo di abbattere i rischi potenziali e/o contenziosi
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legati ad un Consenso esclusivamente Implicito, rilasciato, verbalmente, dal
paziente che deve sottoporsi all’esame.
• Esplicito informato e documentato (art. 32 del Capo IV del Codice
Deontologico), quando esista un rischio connesso agli atti diagnosticoterapeutici come Esami con mdc, Radiologia Interventistica ed Agobiopsia,
per i quali il Gruppo Multidisciplinare ha predisposto Informativa e Modulo
di Consenso Informato per Mezzo di Contrasto (All.to 2) , per Radiologia
Interventistica Biliare (All.to 3) e per Agobiopsia (All.to 4), tutti e tre
allegati alla fine del Testo.
Le esposizioni per ricerca sono possibili solo a seguito di consenso
scritto, espresso liberamente e consapevolmente e somministrato dal Medico
Radiologo, che ne è Responsabile.
L'unica deroga al principio della tassatività del consenso all'atto medico è
rappresentata dallo stato di necessità, cioè nell'assistenza in urgenza/emergenza.
Occorre tuttavia sottolineare che il tipico stato di necessità si realizza
quando il paziente versi in gravi condizioni, non sia in grado di esprimere la
propria volontà, non vi siano soluzioni alternative e l'atto medico non possa
essere procrastinabile.
Perché il consenso sia valido deve essere libero, competente ed
informato. Essendo un diritto personalissimo non può che spettare al paziente,
non potendo essere validamente sostituito da quello dei congiunti salvo i casi di
rappresentanza previsti dalla legge (art. 33 del Codice Deontologico).
L'informazione deve essere completa ed adattata alle capacità di
comprensione del paziente e deve riguardare i rischi prevedibili e non gli esiti
anomali. Il problema dell'informativa per il consenso coinvolge sia il medico
prescrivente, che il medico radiologo.
L'informativa rappresenta uno dei momenti più delicati e qualificanti
nello svolgimento dell'atto clinico radiologico e necessita di una corretta
relazione tra medico radiologo e paziente. Non appare possibile inquadrare
le modalità di comunicazione e di informazione in regole standardizzate e
rigide: anche l'impiego di moduli pre-stampati non esclude in alcun modo
l'informativa tanto da far affermare che “non dovrebbero esserci modelli
fotocopia di consenso perché non esistono modelli fotocopia di pazienti”.
Nel contesto di queste considerazioni non si deve cadere nell'eccesso
opposto cioè di attribuire al paziente la possibilità di un giudizio, per così dire,
“professionale” su tutte le opzioni diagnostiche e terapeutiche.
Sempre in tema di informativa, da un recente sentenza della III Sezione
civile della Corte Suprema di Cassazione n. 1463804 del 19.4.2004, emerge
peraltro l'orientamento che debba comprendere anche note sulla situazione
tecnologica dell'U.O., in modo che il paziente non solo possa decidere e
sottoporsi o meno all'intervento, ma anche se farlo in quella Struttura ovvero
chiedere di trasferirsi ad altra.
Anche sulla base del Documento SIRM - FNCTSRM, vale la pena di sottolineare
ancora una volta che il dovere di informazione dell'ammalato, pur se compito
del medico specialista, grava anche sul TSRM, in relazione alle sue competenze
professionali, limitatamente all'aspetto tecnico dell'esame
Un aspetto particolare riguarda l'informativa per il consenso
nell'ambito della prevenzione secondaria delle malattie, laddove la DPI ha
svolto, svolge e svolgerà un ruolo fondamentale. Si viene a creare un nuovo
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scenario con una relazione diretta medico radiologo/paziente, senza
l'intermediazione del medico prescrivente, con significativa responsabilità nella
gestione clinica complessiva dell'utenza. Questa può nutrire aspettative
irrealistiche e può nascere un motivo di confusione e di preoccupazione dinnanzi
ad indagini “panesploranti e totipotenti” come infallibili, piuttosto che un reale
processo di acquisizione di conoscenze e di responsabilizzazione. Ancora
maggiore quindi è la assoluta necessità di una informazione documentata,
completa e corretta sui vantaggi e limiti, sui rischi e sui costi degli esami di
screening .
Ottimizzazione
E’ l’aspetto che riguarda esclusivamente l’erogatore delle prestazioni nelle figure:
• dell’esercente
• del responsabile radiologo
• del fisico sanitario
Per l’adeguato uso delle apparecchiature :
• Impiego corretto
• Formazione adeguata del personale negli aspetti specifici della
radioprotezione
Collegato alla giustificazione è il principio dell'ottimizzazione, secondo
il quale ogni esposizione deve essere mantenuta bassa quanto è
ragionevolmente possibile e coinvolge logicamente sia il medico specialista
radiologo che il TSRM, ai sensi dell'art. 4 comma 1 de D.Lgs. 187.
Rientra questo aspetto, oltre che nella scelta della più opportuna
metodologia in base al quesito clinico, anche nel problema dell'adeguatezza e
delle periodica verifica delle attrezzature che il medico radiologo è tenuto, in
collaborazione con altre figure professionali, a verificare con periodicità.
Non va taciuto che, spesso, quello che potrebbe ritenersi una colpa
professionale del medico radiologo per imprudenza o negligenza, è in realtà
l'ultimo evento di una catena di ritardi, omissioni, inadempienze da parte di
chi, ai più diversi livelli di governo di strutture assistenziali, dovrebbe adoperarsi,
per fornire attrezzature e personale adeguati sotto l'aspetto qualitativo e
quantitativo, compatibili per un esercizio “sicuro” dell'attività professionale.
Il medico radiologo deve sicuramente possedere valida competenza delle
varie metodologie utilizzabili, tanto in elezione che in urgenza-emergenza.
Tale competenza, logicamente, non potrà essere massima per ogni
aspetto tecnico-metodologico ma dovrà essere rappresentata come minimo,
comune denominatore da quelle capacità, almeno di base, per poter gestire
ogni situazione, magari anche in attesa di un eventuale riscontro successivo da
parte di altro collega più specificatamente competente nel particolare aspetto
tecnico-metodologico, diagnostico ed interventistico. E' questo un aspetto di
particolare rilevanza perché, ai sensi dell'art. 2236 C.C. “il professionista
risponde penalmente di colpa grave quando la prestazione comporta la
soluzione di problemi di particolare difficoltà e per colpa lieve in tutti gli
altri casi. Da ogni professionista quindi è esigibile quel tipo di attività che è
tipico della categoria o qualifica cui appartiene ed a ognuno è rimproverabile
di non aver fatto quello che ogni altro della sua categoria e qualifica avrebbe
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saputo fare. In altre parole, si configurerebbe l'imperizia allorché il
comportamento dello specialista sia incompatibile con il livello mimino di
cultura ed esperienza indispensabile per l'esercizio della professione. Pare
logico poter affermare e ribadire, sin da ora, che nel minimo comune
denominatore non debbano essere comprese complesse manovre di
radiologia interventistica, che va effettuata da medici radiologi con
specifica e verificata esperienza nel campo. Va opportunamente precisato
che un particolare obbligo di controllo e vigilanza compete per definizione al
soggetto che, per la sua particolare posizione giuridica, è chiamato a
coordinare le prestazioni”.
L'esecuzione tecnica della procedura rientra nell'ambito della responsabilità
clinica per le esposizioni, attribuita al medico specialista . Per quanto appaia
logico in Radiologia Interventistica, il giudizio finale sull'idoneità del
paziente ad essere sottoposto a prestazione radiologica che necessiti di
somministrazione di mdc, è di competenza del medico radiologo, sulla base
dell'inquadramento
clinico-anamnestico
e
laboratoristico
ritenuto
necessario. In tale concreta e fattiva collaborazione, il medico radiologo
specialista indirizza, nel rispetto delle competenze professionali, l'attività
svolta dal TSRM concordandola e programmandola con questa figura
professionale.
Rientra
questo
aspetto
nel
principio
dell'affidamento
ragionevolmente inteso, temperato, relativo, concordato e programmato. Ai sensi
dell'art. 5 co. 3 del D.Lgs. 26 maggio 2000 “Gli aspetti pratici per
l'esecuzione della procedura o di parte di essa possono essere delegati dallo
specialista al TSRM... (…omissis…), ciascuno nell'ambito delle proprie
competenze professionali”. La delega quindi va intesa come logico
riconoscimento di qualificazione e di maggiore responsabilità per il TSRM,
cui il medico specialista affida “gli aspetti pratici' di competenza, anche con
l'obiettivo di promuovere l'efficienza dell'intera organizzazione. Nell'attività
multiprofessionale, il principio dell'affidamento risponde all'esigenza di una
migliore e più assorbente applicazione che lo specifico ruolo professionale
richiede, determinando quindi una sfera di responsabilità civile, penale e
disciplinare del singolo professionista partecipante per competenza alla
prestazione. L'attività del TSRM è qualificata come professione sanitaria, con
spazi professionali rilevanti ed ampi. Logica conseguenza è l'assunzione da
parte del TSRM di diretta piena responsabilità nello svolgimento degli atti di
competenza. Emerge peraltro che l'attività del TSRM non sia effettuabile in
assenza di prescrizione medica e senza la responsabilità clinica del medico
specialista nel processo di giustificazione delle procedure (che, come già
sottolineato, non necessariamente è espressa in ogni singolo caso, ma, nelle
pratiche più comuni, è espressa come protocollo- validato dal responsabile
dell'impianto radiologico - di svolgimento del processo- G.U. suppl. ord. Serie
Generale n. 128 del 5.6.2001.), e comunque sempre “nel rispetto delle norme
di radioprotezione previste dall'Unione Europea”. E' bene precisare che il
TSRM è autorizzato, anzi è tenuto, ad esternare la propria opinione
soprattutto ai fini radioprotezionistici su ritenute inappropriatezze
prescrittive, in un atteggiamento di "criticismo produttivo" al medico
specialista, assumendosene tutta la responsabilità. Comunque, anche per il
TSRM, logicamente vale il principio che nel caso di rifiuto ingiustificato di
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una prestazione si potrebbe configurare il reato di rifiuto di atti di ufficio
(art. 328 C .p.)!
L'esecuzione di un'indagine ottimale è un risultato costantemente e
doverosamente raggiungibile. L'errore per mancato riconoscimento di un segno
risulta sicuramente più grave, quando sia conseguenza di carenze negli
standards tecnico-metodologici, anche in tema di documentazione .
Radioprotezione
L’esposizione alle radiazioni ionizzanti delle persone può determinare
effetti dannosi sulla salute. Gli effetti indotti in seguito ad esposizioni mediche,
effettuate nella prevenzione e per la diagnosi di patologie, sono generalmente
cancro, leucemia, effetti ereditari.
Si tratta di effetti stocastici di natura probabilistica, per i quali non è
stato dimostrato un valore soglia al di sotto del quale non si manifestano e,
possono manifestarsi anche dopo diverso tempo dall’esposizione. La probabilità
di insorgenza di questi effetti aumenta con la dose, mentre la gravità
dell’effetto è indipendente dalla dose ricevuta. E’ perciò evidente come sia
rilevante, per l’individuo e per la popolazione nel suo insieme, limitare tali
esposizioni ai casi indispensabili e, ridurre quelle necessarie, al minimo
compatibile con la formulazione di una diagnosi.
Gli effetti deterministici derivano dal danneggiamento di un numero
consistente di cellule e si manifestano al di sopra di un valore di soglia.
Nell’adulto questi effetti corrispondono, a seconda delle dosi: all’eritema, ad
ulcerazioni cutanee, a linfopenia, a danni al cristallino. Nel caso di
irraggiamento del feto si tratta di effetti letali, malformazioni, anomalie
della crescita e dello sviluppo compresi ritardi mentali gravi.
L’impiego delle radiazioni ionizzanti, in medicina, costituisce la fonte
principale di esposizione della popolazione a sorgenti artificiali ed è in
continuo aumento in Italia così come in tutti i Paesi con un elevato grado di
assistenza sanitaria. Si è assistito, nel corso degli anni, ad un graduale
ammodernamento delle apparecchiature, ad una evoluzione nelle tecniche
di indagine e alla diffusione di nuove macchine quali la Tomografia
computerizzata (TAC), la Radiologia Interventistica, Tomografia ad emissione di
positroni (PET): tutte metodiche che comportano alti valori di dose per le
persone esposte.
La Direttiva
Euratom 97/43 ha espressamente citato il ruolo del
Prescrivente nella procedura radiologica e ha raccomandato una rigorosa e
costante applicazione del principio di giustificazione. Tale raccomandazione è
stata recepita nel D.Lgs. 187 del 30 maggio 2000, più comunemente noto
come il decreto sulla radioprotezione del paziente.
Oltre agli effetti che si manifestano direttamente sulla persona esposta
a radiazioni, esiste la possibilità di effetti ereditari sulla prole. Si tratta, anche
in questo caso, di effetti stocastici, per i quali la probabilità di manifestarsi a
livelli gravi nelle generazioni future è calcolata in circa 1 su 100.000 per
dose di un mSv ricevuta dal genitore. Per questo motivo durante le indagini
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radiologiche vengono adottate misure precauzionali per proteggere i testicoli
e soprattutto le ovaie.
Quando ci si sottopone ad indagini radiologiche dovrebbe essere ben chiaro che
non tutte le indagini comportano gli stessi rischi di una semplice radiografia del
torace.
Si riporta, nelle tabelle 1 e 2 , a quante radiografie del torace, ciascuna
delle più comuni indagini radiologiche, corrisponda
TAB. 1
Procedura
Dose efficace
(mSv)
A quante radiografie
toraciche equivale
INDAGINI DI RADIOLOGIA CONVENZIONALE
Torace
Cranio
Bacino
Colonna dorsale
Addome
Colonna lombare
Clisma opaco
0,02
0,07
0,7
0,7
1,0
1,3
7,0
1,0
3,5
35,0
35,0
50,0
65,0
350,0
Tab. 2
Procedura
Dose efficace
(mSv)
A quante radiografie
toraciche equivale
INDAGINI TAC
Cranio
Colonna cervicale
1,7
1,7
85
85
Colonna dorsale
Colonna lombare
4,4
5,1
220
255
Torace
Addome
Pelvi
7,7
7,8
8,8
385
390
440
Si ha così un’idea concreta di quanto siano pesanti alcune indagini e
come, necessariamente, debba essere motivata la richiesta per esami
radiologici di questo tipo.
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Tutto questo si aggrava nel caso di indagini radiologiche a pazienti in età
pediatrica e neonatale. In campo radiologico inoltre il bambino non deve
essere considerato un “adulto piccolo” perché, rispetto agli adulti, i piccoli
sono più sensibili alle radiazioni.
In generale l’irradiazione in età prenatale, dovuta all’irraggiamento della
madre, può determinare nel nascituro sia effetti stocastici che
deterministici. Il tipo e la gravità degli effetti deterministici è in stretta
relazione con il periodo di gestazione in cui è avvenuto l’irraggiamento e la
dose assorbita
Dati Statistici
Ogni anno in Italia vengono eseguite 36-43 milioni di prestazioni
radiografiche, in media una per cittadino, bambini esclusi. Al Pronto Soccorso il
35% degli esami avviene con apparecchi radiologici tradizionali, nel 10% dei
casi entra in azione la TC , che produce immagini di elevata qualità,
specialmente con i modelli di ultima generazione, ma emette alte dosi rispetto
alle tecniche convenzionali.
Riportiamo i dati Statistici dell’Azienda Sanitaria di Frosinone, che
purtroppo sono approssimati per difetto e non hanno il pregio di una rilevazione
precisa.
Infatti non tutti i pazienti, che si sottopongono a diagnostica per immagini,
si recano nelle Strutture Pubbliche Aziendali, potendo rivolgersi a quelle di altre
ASL o a quelle private accreditate e non, a causa delle lunghe liste di attesa.
Nella Tabella 3 , sono state raggruppate tutte le prestazioni radiografiche
effettuate in emergenza e non, nel corso dell’anno 2007, nei Pronto Soccorso
Aziendali.
TAB. 3 Prestazioni Radiologiche di P.S. anno 2007
P.O.
P.O.
P.O.
ALATRI ANAGNI CASSINO
P.O.
CECCAN
O
P.O.
P.O.
FROSINONE PONTECORV
O
P.O.
SORA
Rx
tradizionale 12654
Ecografia
TAC
Totali
8105
13228
5903
19396
6597
16688
1088
980
2010
684
4581
1084
2295
722
1052
1719
110
3029
871
2220
16957
6697
27006
8552
21203
14464 10137
Il dato è parziale, ma omogeneo, e complessivamente il numero di esami
radiologici effettuati è 105.016.
11
Abbiamo inoltre preso in considerazione anche le prescrizioni per esami di
radiodiagnostica richieste dai Medici del S.S.N. e dagli specialisti per i pazienti
ricoverati nei Reparti di ciascun P.O. della provincia di Frosinone , relative
all’anno 2007 , Tabelle 4 , 5 , 6 , 7 , 8 , 9 , 10 , 11 , 12 .
Tab. 4 P.O. Frosinone, Servizio di Radiodiagnostica, anno 2007
Interni Esterni
Pronto
Soccorso
TOTALE
Radiologia
tradizionale
Ecografia
TAC
RM
TOTALE
15720
6645
19396
41763
3060
5356
801
24937
1615
2563
2143
12966
4581
3020
9
27006
9256
10939
2953
64911
Tab. 5 P.O. Alatri, Servizio di Radiodiagnostica, anno 2007
Radiologia
tradizionale
Ecografia
TAC
RM
TOTALE
Interni Esterni P.Soccorso
6052
11016
12654
2936
1380
5819
4389
1088
722
TOTALE
29722
9843
6491
-
-
-
-
10368
21224
14464
46056
Tab. 6 P.O. Sora, Servizio di Radiodiagnostica, anno 2007
Radiologia
tradizionale
Ecografia
TAC
RM
TOTALE
Interni
Esterni
Pronto
Soccorso
TOTALE
8403
15364
16688
40455
2295
2220
11546
11322
-
-
21203
63323
3336
5915
3365
5737
15104 27016
12
Tab. 7 P.O. Cassino, Servizio di Radiodiagnostica, anno 2007
Interni Esterni
Pronto
TOTALE
Soccorso
Radiologia
9647
14102
13228
36977
tradizionale
Ecografia
2425
5997
2010
10432
TAC
1911
4895
1719
8525
RM
69
17
86
TOTALE
14052 25011
16957
55837
Tab. 8 P.O. Ceccano, Servizio di Radiodiagnostica, anno 2007
Interni Esterni
Pronto
TOTALE
Soccorso
Radiologia
2417
11910
5903
20230
tradizionale
Ecografia
828
5222
684
6734
TAC
140
395
110
645
RM
TOTALE
3385
17527
6697
27609
Tab. 9 P.O. Anagni, Servizio di Radiodiagnostica, anno 2007
Inter Esterni
Pronto
TOTALE
ni
Soccorso
Radiologia
tradizionale
3975 9338
8105
21418
Ecografia
TAC
RM
TOTALE
749
3619
980
5348
1144
1890
1052
4086
-
14847
-
-
10137
30852
5868
Tab. 10 P.O. Pontecorvo, Servizio di Radiodiagnostica, anno 2007
Radiologia
tradizionale
Ecografia
TAC
RM
TOTALE
Inter Ester
ni
ni
7347 5995
Pronto
Soccorso
6597
TOTALE
6276 1793
1084
9155
1425 1041
871
3290
15029 8802
-
-
8552
32384
13
19939
Tab 11 Pres. Sanitario di Ferentino, Servizio di Radiodiagnostica, anno 2007
Radiologia
tradizionale
Ecografia
TAC
RM
TOTALE
Inter Ester
ni
ni
348 7376
348
7376
Pronto
Soccorso
197
TOTALE
197
7921
7921
Tab 12 Presidio Sanitario di Atina, Servizio di Radiodiagnostica, anno 2007
Int.
Radiologia
tradizionale
Ecografia
TAC
RM
TOTALE
Est.
3206
P Soccorso
5
TOTALE
3211
450
-
450
3656
5
3661
Il totale delle prestazioni di radiodiagnostica, elencate nelle tabelle
precedenti, è di 331.554, che sommate a quelle richieste ed effettuate nei Pronto
Soccorso Aziendali, pari a 105.016, dà un totale generale di 436.560.
Poiché la popolazione residente nella Provincia di Frosinone è di circa
595.000 unità, appare evidente che ogni anno viene eseguita quasi una
prestazione di diagnostica per immagini per ciascun cittadino
Quindi nella nostra Azienda Sanitaria, bambini inclusi, ma escluse, perché
non quantificabili, le prestazioni di DPI effettuate dagli assistiti in altre ASL o
in strutture private accreditate e non, emerge che l ‘ 88,08% della popolazione
residente si sottopone annualmente ad un esame radiografico.
Quindi la percentuale Aziendale supera del 16,42% quella nazionale,
pari 71,66%., ottenuta dal rapporto tra il dato più elevato della forbice ( 36-43
milioni di prestazioni erogate annualmente, bambini esclusi ) ed i 60 milioni
di cittadini italiani.
Linee Guida per la diagnostica per Immagini – SIRM –
Le “Linee guida
per la diagnostica per immagini”, sono il frutto
dell’elaborazione di un’apposita commissione dell’Agenzia per i Servizi
Sanitari Regionali (ASSR), che ha ottenuto il via libera dalla Società Italiana
di Radiologia Medica. Si propongono di fornire ai medici che prescrivono
l’esame, ai medici radiologi e di medicina nucleare, “uno strumento
formativo”, precisando che esse non vanno considerate alla stregua di regole
inflessibili e che, soprattutto, non hanno lo scopo di stabilire uno standard
legale di riferimento.
14
Il giudizio finale riguardante l’appropriatezza di qualunque indagine
radiologica e medico-nucleare spetta comunque allo specialista, che potrà
adottare provvedimenti difformi da quanto previsto nelle linee guida, nel
caso in cui “siano motivate dalle condizioni del paziente, dalla disponibilità
delle risorse tecniche e da eventuali processi nelle conoscenze scientifiche o
tecnologiche”
L'obiettivo primario dell'utilizzo delle linee guida è una riduzione del
numero degli esami radiologici inappropriatamente richiesti ed eseguiti.
Il miglioramento dell'appropriatezza delle prescrizioni, attraverso
l'adozione di linee guida/percorsi diagnostico-terapeutici, con il determinante
contributo dei medici prescriventi e l'adeguata informazione ai cittadini,
contribuirà all'abbattimento dei tempi di attesa per i ricoveri ospedalieri e
per l'accesso alle prestazioni specialistiche ambulatoriali.
Obiettivo secondario, ma non meno importante, è quello di contribuire a
migliorare ed incrementare i contatti tra il Medico curante/prescrivente e lo
Specialista in DPI, nell'ottica della ottimizzazione dei percorsi diagnostici e
quindi di una migliore utilizzazione delle risorse. La comunicazione tra
medici è alla base di un percorso di diagnosi e di cura di qualità.
Allo specialista radiologo viene di fatto conferito il ruolo di responsabile
gestore delle prestazioni e non di semplice esecutore delle richieste altrui. Il
tutto deve essere svolto in un rapporto di paritaria collaborazione con i
medici prescriventi, in un contesto di concreta interdisciplinarietà,
assolutamente indispensabile nella medicina moderna. Le linee guida,
pertanto, non essendo rigide ed inflessibili, possono anche essere disattese
dal sanitario, purchè venga data adeguata giustificazione della decisione
presa.
Un’indagine si può definire utile quando il suo risultato — positivo o
negativo che sia — cambierà la gestione del paziente o confermerà la diagnosi
del medico. Un numero significativo di indagini radiologiche non rispetta
questo principio e può, quindi, comportare un’esposizione inutile del paziente
alle radiazioni ionizzanti. Le cause principali di un impiego inutile e
dannoso della radiologia sono:
•
Ripetere le indagini che sono già state fatte: per esempio, presso un altro
ospedale, presso il servizio “pazienti esterni”, oppure presso le
strutture di pronto soccorso. Se l’esame è già stato fatto, si deve fare
tutto quanto è possibile per ottenere le immagini radiografiche
precedenti. Il trasferimento dei dati digitalizzati per via elettronica potrà
aiutare molto nei prossimi anni.
•
Richiedere un’indagine quando è improbabile che i risultati
modifichino la gestione del paziente: perché il risultato positivo
previsto, è di solito irrilevante, per esempio un’artrosi vertebrale
(«normale» quanto lo sono i capelli grigi a partire dalla mezza età) oppure
perché è del tutto improbabile che vi sia un risultato positivo.
•
Indagini ripetute troppo spesso, per esempio: prima che la malattia
abbia potuto progredire o risolversi, oppure prima che i risultati
possano influenzare il trattamento.
15
•
Attuare l’indagine sbagliata: le tecniche di produzione di immagini
diagnostiche sono in rapido sviluppo. È spesso utile discutere
l’opportunità di un’indagine con uno specialista di radiologia clinica o
di medicina nucleare prima di richiederla.
•
Omissione di informazioni cliniche adeguate e dei quesiti a cui
l’indagine deve rispondere: carenze in questo campo possono condurre
all’impiego di una tecnica sbagliata (per esempio: omissione di una
proiezione essenziale).
•
Eccesso di indagini: alcuni medici tendono a fare affidamento sulle
indagini radiologiche più di altri loro colleghi. Alcuni pazienti sono
contenti di essere oggetto di indagini. In numerose situazioni cliniche sono
state definite precise linee guida.
Queste linee guida sono utilizzabili da tutti quegli operatori sanitari
abilitati ad inviare i propri pazienti per esami diagnostici con esposizione a
radiazioni ionizzanti.
La gamma delle indagini richiedibili deve essere determinata previa
consultazione con gli specialisti in radiologia e in medicina nucleare, operanti
in loco, avendo presenti le risorse disponibili. Le raccomandazioni sono utili
anche a chi svolge funzioni di audit relative al mix dei pazienti e ai carichi di
lavoro nei diversi dipartimenti ospedalieri
Lo scopo di queste linee guida si fonda sul chiarimento di aspetti
difficili o controversi e sul suggerimento delle seguenti raccomandazioni:
•
Indagini indicate. Le indagini sono opportune in quanto
contribuiscono, con grande probabilità, alla diagnosi clinica e alla
gestione del paziente. È possibile che l’esame eseguibile sia diverso
dall’indagine richiesta dal medico prescrivente: per esempio impiego di
US sostitutivi della flebografia in caso di trombosi venosa profonda.
•
Indagini specialistiche. Si tratta di indagini complesse o costose che
vengono eseguite, di norma, unicamente su richiesta da parte di medici
che dispongono dell’esperienza clinica atta a valutare i risultati
dell’indagine e ad agire di conseguenza. Di solito, in questi casi, si
giustifica un colloquio con uno specialista in radiologia o in medicina
nucleare.
•
Indagini inizialmente non indicate. Questa situazione riguarda i casi nei
quali l’esperienza dimostra che il problema clinico, di solito, si risolve con il
tempo. Si consiglia, pertanto, di rinviare lo studio di tre – sei
settimane e di eseguirlo unicamente qualora permangano i sintomi. I
dolori alla spalla sono un tipico esempio di questa situazione.
•
Indagini non indicate di routine. Ciò significa che, poiché nessuna
raccomandazione ha carattere assoluto, la richiesta sarà soddisfatta
unicamente qualora il medico la motivi in modo incontrovertibile. Un
esempio è quello di un esame radiografico in un paziente con dolori di
16
schiena per il quale i dati clinici lasciano pensare che vi possa essere una
patologia diversa da quella degenerativa (per esempio: frattura vertebrale
su base osteoporotica).
•
Indagini non indicate. Gli esami di questo gruppo sono quelli nei quali
manca la base logica all’esecuzione dell’indagine (per esempio: urografia
in caso di ipertensione arteriosa).
Le raccomandazioni, tra l’altro, dedicano una grossa attenzione e danno
ampio spazio alla radiodiagnostica in Gravidanza e alla protezione del feto:
• L’irradiazione del feto deve essere evitata in tutti i casi in cui ciò risulti
possibile. Sono comprese, pertanto, anche le situazioni in cui la gravidanza
non è sospettata dalla stessa paziente.
La responsabilità primaria
dell’identificazione di tali pazienti,
compete al medico che richiede
l’esame.
• Nelle donne in età fertile, che si presentino per un esame radiologico in cui il
fascio primario irradia direttamente o indirettamente la regione pelvica
(essenzialmente qualunque irradiazione di un’area compresa tra il diaframma e le
ginocchia) o che vengano inviate per una procedura che comporti l’impiego
d’isotopi radioattivi, è obbligatorio chiedere se siano gravide o se vi sia tale
rischio. Se la paziente non può escludere la possibilità di una gravidanza, le
si deve chiedere se stia avendo un ritardo del ciclo.
• Se è del tutto esclusa la possibilità di gravidanza, si può procedere all’esame.
Qualora la paziente sia,invece, in stato certo o probabile di gravidanza (per
esempio: ritardo del ciclo), la giustificazione all’esame proposto deve essere
riesaminata dal radiologo e dal medico prescrivente, in modo da esplorare
l’opportunità di rinviarlo fino a dopo il parto o al manifestarsi del ciclo mestruale.
Tuttavia, uno studio radiologico di utilità clinica per la madre può portare
vantaggio indiretto anche al feto, tanto che il rinvio di un’indagine
necessaria,ad una fase più avanzata della gravidanza, può aumentare i rischi
sia per la madre che per il feto.
• Se non è possibile escludere una gravidanza, ma vi è un ritardo del ciclo e
l’indagine richiesta comporta una dose di radiazioni relativamente ridotta
per l’utero, è opportuno dare via libera all’esame. Nel caso contrario, cioè se
si impiegano dosi relativamente elevate (nella maggior parte degli ospedali gli
esami più comuni di questa categoria consisteranno probabilmente in TC
addominali e/o pelviche, urografie, fluoroscopie e indagini di medicina nucleare),
si dovrà riconsiderare l’opportunità dell’esame secondo le raccomandazioni
accettate.
• In tutti i casi, se il radiologo e il medico che ha richiesto l’esame, sono
d’accordo sul fatto che l’irradiazione dell’utero di una donna sicuramente o
probabilmente gravida sia clinicamente giustificata, sarà opportuno
registrare per iscritto tale decisione. Il radiologo deve poi garantire che
l’esposizione sia limitata al minimo richiesto per ottenere le informazioni
necessarie.
17
• Se vi sono prove di un’esposizione involontaria del feto, malgrado i
provvedimenti di cui sopra, il modesto rischio conseguente all’irradiazione del
feto non giustifica, anche a dosi elevate, i rischi ben maggiori di procedure
diagnostiche invasive sul feto (per esempio: amniocentesi) o quelli di una
messa a termine della gravidanza.
Qualora vi siano prove di un’esposizione involontaria, si dovrà
effettuare una valutazione del rischio individuale, a cura di un fisico esperto
nel campo delle radiazioni e i risultati di tali valutazioni dovranno essere
discussi con la paziente.
Il ricorso ad indagini radiologiche rappresenta un elemento consolidato
della prassi medica, giustificato da sicuri vantaggi clinici per i pazienti, tali da
controbilanciare di gran lunga il modesto rischio dovuto alle radiazioni. Si
deve comunque ricordare che anche le più piccole dosi di radiazioni non sono
interamente prive di rischio.
Una piccola parte delle mutazioni genetiche e dei tumori che si
riscontrano nella popolazione può essere attribuita alle radiazioni di origine
naturale. Le esposizioni mediche a scopo diagnostico, che costituiscono la
principale sorgente di esposizione della popolazione alle radiazioni
artificiali, aggiungono una quota di circa un sesto alla dose di radiazioni
naturali cui è esposta la popolazione.
La direttiva 1997 dell’UE stabilisce che tutte le figure coinvolte
nell’attività radiodiagnostica debbano operare in modo da ridurre le
esposizioni non necessarie ai pazienti.
Le strutture e le persone che fanno uso di radiazioni ionizzanti devono
conformarsi a tali norme. Un modo importante per ridurre la dose di
radiazioni consiste nell’evitare la richiesta di indagini radiologiche non
necessarie, in particolare nell’evitare le ripetizioni di esami.
La dose efficace di un’indagine radiologica è data dalla somma
ponderata delle dosi somministrate ad un certo numero di tessuti corporei,
dove il fattore di ponderazione di ciascun tessuto dipende dalla sensibilità
relativa a neoplasie radioindotte o a gravi alterazioni ereditarie. In tale modo
è possibile stimare una dose singola, in rapporto al rischio totale dovuto alle
radiazioni, indipendentemente dalla distribuzione della dose nel corpo.
Le dosi efficaci delle più comuni procedure diagnostiche variano di un
fattore di circa 1000, da una dose equivalente ad un giorno o due di esposizione
alle radiazioni naturali di fondo (0,02 mSv per una radiografia del torace) ad
un’esposizione di 4,5 anni (per esempio: per una tomografia computerizzata
dell’addome).
Vi sono comunque variazioni sostanziali nella radiazione naturale di
fondo tra Paese e Paese e nell’ambito di regioni diverse dello stesso Paese. Le
dosi degli esami tradizionali con raggi X si basano su dati, raccolti
dall’NRPB, a seguito di misurazioni effettuate su pazienti in 380 ospedali di
tutto il Regno Unito dal 1990 al 1995. Le dosi sono, in linea di massima,
inferiori a quelle indicate nelle precedenti edizioni di questo fascicolo,
18
basate su dati ottenuti agli inizi degli anni 80. Si nota, in ciò, una positiva
tendenza verso una migliore protezione dei pazienti.
Le dosi di esami TC e con radionuclidi si basano su inchieste nazionali
condotte dall’NRPB e dal BNMS e i loro valori non sembrano
significativamente cambiati da allora. Gli esami agli arti e al torace sono tra
le indagini radiologiche più comuni, ma impiegano basse dosi di radiazioni.
Al contrario, esami relativamente poco frequenti come le tomografie
computerizzate total body e gli studi con bario impiegano dosi elevate e
costituiscono il fattore che contribuisce maggiormente alla dose totale della
popolazione.
Le dosi impiegate per alcuni esami TC sono particolarmente elevate e
non manifestano tendenza alla diminuzione. Al contrario, si fa sempre più
ampio ricorso alla TC, tanto che forse attualmente essa contribuisce a quasi
la metà della dose totalmente somministrata dagli esami con raggi X. È
quindi particolarmente importante che le richieste di esami TC siano
ampiamente giustificate e che si impieghino le tecniche più opportune per
ridurre al minimo la dose, pur conservando il valore dell’informazione
diagnostica necessaria.
Alcune autorevoli fonti ritengono che il rischio di insorgenza di un
tumore ad esito infausto lungo l’arco della vita, a seguito di una TC
addominale in un adulto sia di circa 1 su 2 000, a fronte del rischio di 1 su un
milione, nel caso di una radiografia toracica.
Tuttavia, trattandosi di un aumento di rischio rispetto al rischio
complessivo di cancro (pari 1 su 3), i vantaggi che derivano da un esame TC
sono di gran lunga sufficienti per giustificare l’indagine.
Al termine di questa disamina su tutti gli aspetti della diagnostica per
immagini, vanno precisate anche le modalità di comunicazione con un
servizio di radiologia clinica
In generale, l’invio di una richiesta d’esame al servizio di radiologia è
visto come una richiesta di parere da parte di uno specialista in radiologia o
in medicina nucleare. L’esito di questa richiesta di parere viene presentato
sotto forma di referto, deputato a fornire aiuto nella gestione di un dato
problema clinico.
I moduli di richiesta devono essere riempiti accuratamente e in modo
leggibile, al fine di evitare ogni errore di interpretazione. Devono essere indicate
con chiarezza le ragioni che motivano la richiesta e devono essere esposti
sufficienti dati clinici, in modo da consentire allo specialista radiologo di capire
quali particolari problemi diagnostici o clinici si cerca di risolvere mediante
l’indagine radiologica.
In alcuni casi, il modo migliore per risolvere il problema può essere il
ricorso ad un esame basato su tecniche alternative.
In caso di dubbio sull’opportunità dell’indagine o di quale sia la tecnica
migliore da impiegarsi, è opportuno rivolgersi ad uno specialista in Radiologia
19
o in Medicina Nucleare. In linea di massima, i responsabili dei servizi di
Radiologia sono disponibili a discutere gli esami proposti con i medici che li
richiedono. Riunioni clinico-radiologiche su questi temi forniscono un’utile
cornice per tali discussioni e sono considerate una buona prassi .
Imaging basato sulla tecnica
Tomografia computerizzata (TC)
La tomografia computerizzata è ampiamente diffusa in tutta Europa.
Inoltre, ultimamente, la tecnica ha avuto importanti progressi grazie allo
sviluppo della TC spirale e multistrato, che consentono l’acquisizione di dati
volumetrici con tempi compatibili con l’apnea del paziente. Questi progressi
hanno aperto la via a nuove opportunità diagnostiche, come l’impiego della TC
spirale nella diagnosi dell’embolia polmonare. Nondimeno, gli
Ospedali
seguono una propria politica riguardo all’accettazione delle richieste di
esame TC. È opportuno ricordare che questo tipo di esame è relativamente
costoso e comporta un’elevata dose di radiazioni X per il paziente.
È quindi necessario prendere in considerazione possibili indagini
alternative, specialmente in rapporto al ruolo sempre maggiore della RM. In
considerazione delle dosi potenzialmente elevate, la TC deve essere eseguita
solo dopo un’adeguata giustificazione clinica da parte di un radiologo
esperto. Gli esami di questo tipo sui bambini richiedono una giustificazione di
carattere clinico ancor più elevata, dato che i pazienti in età pediatrica sono
esposti ad un maggior rischio radiante.
Qualora sia consentito dal punto di vista clinico, deve essere preso in
considerazione l’impiego alternativo di tecniche di indagine più sicure e non
ionizzanti (US e RM) o di esami radiologici a bassa dose.
La TC dell’addome o della pelvi non deve essere eseguita in pazienti
gravide, a meno che non vi siano forti motivazioni cliniche, avendo
comunque presente il ricorso a tecniche a basso dosaggio. Si dovranno
adottare sempre i provvedimenti per ridurre al minimo l’esposizione degli
occhi, in particolare nel caso di pazienti che dovranno sottoporsi a ripetuti esami
TC.
Come per tutte le altre richieste di esami radiologici, ogni invio di paziente
per una TC che ricada al di fuori di linee guida prestabilite deve essere
discusso con un radiologo. Data l’esigenza di restringere la regione da
sottoporre ad esame e la dose radiante, è utile che i dati clinici e le immagini
delle indagini precedenti siano sempre disponibili in modo da essere presi in
considerazione prima di effettuare l’esame TC. Ulteriori aspetti da
considerare sono che la TC:
• Rimane l’indagine ottimale in molte situazioni cliniche nell’ambito del
torace e dell’addome, malgrado il rischio radiante.
20
• Trova ampio impiego nel caso di problemi intracranici, in particolare per lo
studio di lesioni cerebrovascolari (ICV ) e nei traumi.
• Rappresenta una tecnica di indagine per la stadiazione di molte lesioni
maligne (per esempio: linfoma) e per il monitoraggio della risposta alla terapia.
• Fornisce informazioni preoperatorie di grande importanza nello studio delle
masse complesse e trova ampio impiego nel caso di complicazioni
postoperatorie.
• Consente un’ottima guida alle manovre di drenaggio, alle biopsie e al blocco
dei nervi mediante anestesia.
• Svolge un ruolo importante nei traumi.
• Le immagini ottenute possono essere degradate dalla presenza di protesi
metalliche, sistemi di fissazione ecc.
• Fornisce ragguagli anatomici migliori nei pazienti obesi, rispetto a quanto si
possa ottenere con gli US. Nei pazienti magri e nei bambini, si dovrà far
ricorso agli US in tutti i casi in cui ciò risulti possibile.
• L’esame dell’addome espone ad una dose di radiazioni circa 500 volte superiore
a quella impiegata per una RX del torace.
Per le caratteristiche della TC, basata sulla differente rappresentazione
delle densità dei tessuti esaminati, è inoltre necessario l’uso del mezzo di
contrasto.
Nelle immagini radiologiche la duplice esaltazione di contrasto delle
componenti anatomiche e funzionali di un apparato è quasi sempre
indissolubile, poichè la somministrazione sfrutta la funzione specifica
dell’apparato stesso, così che la presenza, la concentrazione e la scomparsa
dello stesso mezzo di contrasto finisce per dare informazioni sul fenomeno
funzionale (ad esempio la vascolarizzazione di un organo o l’escrezione del
mezzo).
Particolarmente con le nuove tecniche d’immagine, mediante radiazioni
X o segnali di campi magnetici o ultrasuoni, il principio del mezzo di
contrasto ha notevolmente esaltato la potenzialità diagnostica e la qualità
delle indagini, sia per le informazioni anatomiche che per quelle funzionali.
Realizzando pertanto un incremento di contrasto si ottengono:
• variazioni di concentrazione nei diversi tessuti.
• variazioni temporali dell’ opacità o dell’intensità di segnale degli stessi
tessuti.
• variazioni della qualità del segnale del mdc e della separazione tra
diversi componenti dei tessuti.
• visualizzazione di funzioni:
— escrezione-eliminazione renale, biliare.
— processi di trasporto: circolazione ematica, urinaria, biliare, contenuto
intestinale.
— diffusione, fissazione(enhancement), scomparsa (washout), barriere tissutali
ed emato-encefalica.
— metabolismo (RM).
Talora le informazioni ottenute sono strettamente legate e correlate, in
modo da rendere virtuale la separazione tra dati morfologici- anatomici e
funzionali.
21
Il radiologo, quando deve ricorrere alla somministrazione di mdc per una
procedura diagnostica o interventistica, deve tenere conto degli atti
sequenziali nella realizzazione della procedura.
L’attenzione al tema è ampiamente giustificata, anche perché, come
riportato da Sidhu e Dawson , “prima o poi, ogni individuo che somministra
un mezzo di contrasto radiografico dovrà affrontare una inaspettata e severa
reazione potenzialmente mortale”.
L’impiego dei mezzi di contrasto è stato guidato dalla necessità della
evidenziazione anatomica dell’apparato da studiare, dalla sua funzione e
dalla via di somministrazione del mezzo stesso..
La modulistica proposta per la richiesta di esame contrastografico con
mdc organo-iodato per via endovasale, tiene conto di una serie di
considerazioni, di seguito analizzate, rappresentate da:
• valutazione preliminare clinico-anamnestica da parte del medico
curante/prescrivente e del medico radiologo;
• informazione per il consenso e consenso;
• consultazione preventiva con l’anestesista nei pazienti a rischio;
giustificazione all’indagine;
• programmazione ed esecuzione dell’esame.
La valutazione preliminare clinico-anamnestica è, per la prevenzione, il
momento più importante.
Resta logicamente presupposto fondamentale il quesito clinico che deve
essere, anche al fine della giustificazione, quanto più preciso e circostanziato
possibile. Si ritiene indispensabile che il medico curante/prescrivente,
giustamente corresponsabilizzato, in quanto profondo conoscitore delle
condizioni cliniche del paziente, confermi , nella modulistica la presenza o
meno di alcune patologie, in grado di determinare, laddove presenti e
quantificate, opportune precauzioni nell’uso del mdc per via endovasale.
L’attuale orientamento non esclude l’effettuazione di esami precontrasto. E’ logico e scontato che ai fini di un corretto inquadramento
preliminare, da parte e del medico prescrivente e del medico radiologo, e
nella definizione del grading della patologia nei pazienti considerati “a rischio”,
alcuni esami mirati siano ampiamente indicati e giustificati.
Nei pazienti che, dai dati clinico-anamnestici, non appartengono a particolari
categorie “a rischio”, può essere sufficiente un profilo diagnostico semplice,
rapido ed economico, sempre previo inquadramento anamnestico,
«concertato» tra medico curante/prescrivente e medico radiologo.
In urgenza indifferibile/emergenza, fatte salve le considerazioni già
espresse a proposito della giustificazione e del consenso, laddove l’indagine con
mezzo di contrasto proposta è ritenuta indispensabile ed indilazionabile (reale
urgenza radiologica), l’esame contrastografico deve essere eseguito nel più
breve tempo possibile, senza esitazione ed indugio alcuno. In particolare, nei
pazienti politraumatizzati emorragici in ipotensione/ipovolemia , la
clearance della creatinina diminuisce nello shock. Dai dati della Letteratura
più recente, risulta che la somministrazione di mdc non ionici anche in dosi
elevate (248±59 ml), per procedure diagnostico-interventistiche, ha
determinato moderata e transitoria nefrotossicità solo nel 5% degli stessi.
Restano comunque importanti l’attenta valutazione degli stessi, specie
se politraumatizzati, e l’ottimizzazione metodologica, in particolare per
22
quanto riguarda il dosaggio del mdc da impiegare. Laddove l’indagine
contrastografica sia ritenuta indilazionabile ed indispensabile, anche in
mancanza del preliminare inquadramento clinico-anamnestico (paziente
politraumatizzato, in stato di incoscienza, …), allorché si configuri lo stato di
necessità sulla base della richiesta del medico prescrivente, l’esame, semprechè
giustificato, va eseguito. Resta comunque importante il monitoraggio della
funzione renale, sempre e comunque ed è buona regola evitare, a meno che
non sia presente assoluta giustificazione clinica, la ripetizione di esami con
mdc a breve distanza di tempo.
Nell’anamnesi, anche l’alcoolismo e le tossicodipendenze vanno
segnalati, in quanto per questi pazienti, è possibile l’abbassamento della soglia
epilettogena.
La valutazione preliminare clinico-anamnestica, effettuata di concerto
dal medico curante/prescrivente e dal medico radiologo, risulta di non
semplice attuazione soprattutto nei pazienti ambulatoriali.
Si ritiene pertanto opportuna la raccolta dei dati anche in momenti
cronologicamente separati, dapprima cioè dal medico curante/prescrivente
e poi, anche alla luce dei dati da questi comunicati, dal medico radiologo nel
pieno svolgimento del suo Atto Medico.
La consultazione preventiva con l’anestesista va eseguita, e
documentata, nei pazienti definiti a rischio.
Prima di procedere all’indagine, va raccolto il consenso previa
opportuna, serena e veritiera informazione al paziente o al titolare del
consenso stesso.
Gli esami con mdc sono da ritenersi esami invasivi “a rischio” e
rientrano, quindi, fra quelle attività medico-chirurgiche per le quali è
necessario il consenso informato.
Tralasciando in questa sede le modalità dell'informazione e
sottolineando che questa resta indispensabile (esiste una sostanziale
differenza tra un consenso «informato» e un consenso semplicemente
«firmato», che finirebbe per costituire mera dichiarazione liberatoria, priva di
qualunque efficacia giuridica. “Lo stato di necessità” (art. 54 C.P.) costituisce
l'unica deroga al principio della tassatività dell'acquisizione del consenso
all'Atto Medico e l’operato del Radiologico, pur in assenza del consenso.
Molto si è discusso e si discute sulla discriminante di cui all’art. 54 c.p.:
rimane il fatto che lo stato di necessità, quale possibile causa di giustificazione
dell’operato del medico senza il consenso del paziente, per esempio in
urgenza non differibile/emergenza, è questione delicata, per la quale vige
comunque il principio di proporzionalità fra l’intervento che si vuole
effettuare ed il verificarsi del grave pregiudizio, sempre che sussista
l’inevitabilità o la possibilità di un aggravamento del pregiudizio stesso.
Ad ogni buon conto, alla fine del Testo, sono presentati il Modulo di
Consenso Informato per TC (All.to 5) ed il Modulo di Consenso Informato per
mdc (All.to 2), che prendono in considerazione anche lo ”Stato di
Necessità”.
Entrambi
i
Documenti
elaborati
dal
Gruppo
di
Lavoro
Multidisciplinare, vanno somministrati al paziente che debba eseguire
l’esame.
23
Risonanza magnetica (RM)
Recentemente il numero di sistemi RM in funzione in Europa è cresciuto
in modo sostanziale, facendo aumentare, di conseguenza, anche le
raccomandazioni sull’impiego di questa tecnica.
A seguito dei recenti progressi tecnici e con l’incremento delle
esperienze, il ruolo della RM continua ad espandersi, tanto che l’unico
fattore, che ne limita l’impiego, è ormai solo quello economico.
Dato che la Risonanza Magnetica non impiega radiazioni ionizzanti,
deve essere preferita in tutti i casi in cui la TC e la RM, forniscano
informazioni sovrapponibili e siano entrambe disponibili.
La. R. M. corre il rischio di essere oggetto di richieste inappropriate
che possono comportare lunghi tempi d’attesa per i pazienti e per tale
ragione deve ricevere l’accordo di un medico radiologo.
Altre considerazioni da fare sulla RM sono:
• La RM fornisce di solito maggiori informazioni della TC nelle lesioni
intracraniche, del capo e del collo, della colonna vertebrale e
dell’apparato muscolo-scheletrico, a causa dell’elevata risoluzione di
contrasto e della possibilità di fornire immagini multiplanari. Ciò aiuta a
porre la diagnosi e a istituire un trattamento adeguato con un maggior
grado di affidabilità. Per tale motivo la RM trova impiego crescente in
oncologia.
• I più recenti progressi comprendono: RM mammaria e cardiaca,
tecniche RM angiografiche e interventistiche; colangiopancreatografia
con RM e altre tecniche RM sensibili ai liquidi; imaging funzionale del
cervello. Molte di queste tecniche, tuttavia, sono in attesa di più complete
valutazioni.
• Non è permesso l’impiego della RM nel primo trimestre di gravidanza,
anche se può dimostrarsi più sicura di altre opzioni. È quindi opportuno
discutere qualsiasi tipo di imaging diagnostico con il servizio di
radiologia, in caso di gravidanza.
• Qualunque dubbio sulla utilizzazione della tecnica RM, deve essere
discusso con il servizio di diagnostica per immagini con largo anticipo di
tempo, perché la RM presenta le seguenti controindicazioni assolute e
relative e condizioni limitanti:
Controindicazioni assolute
• Clip ferromagnetiche vascolari
• Pace-maker cardiaco
• Catetere di Swan-Ganz
• Elettrodi endocorporei
• Impianti cocleari in cui siano presenti elettrodi o piccoli magneti ad
alto campo o bobine RF
• Protesi stapediali metalliche
• Connettori metallici di shunt ventricolo-peritoneale
• Filtri vascolari, stent vascolari metallici entro 6 settimane
dall’impianto e spirali metalliche
24
•
•
•
Dispositivi endocorporei ad attivazione magnetica o elettrica
(neurostimolatori, stimolatori di crescita ossea, pompe per infusione
continua di farmaci, sfinteri ed impianti oculari magnetici)
Protesi del cristallino con anse al titanio o platino
Corpi estranei ferromagnetici in sede nobile (intracranici, endoculare o
vascolare)
Controindicazioni relative
• Gravidanza (soprattutto nel primo trimestre)
• Turbe della termoregolazione
• Protesi valvolare cardiache
• Clip metalliche non vascolari
• Corpi estranei ferromagnetici in sede non nobile
• Peso superiore a 135 Kg (preferibile eseguire l’esame con RM “aperta”)
Controindicazioni limitanti
• Protesi o dispositivi metallici non suscettibili di significativi effetti
magneto-meccanici o termici, ma che creino artefatti sulle immagini o
che impediscano una perfetta immobilità del paziente.
• Piccole particelle metalliche provenienti da strumenti chirurgici
• Fili metallici di sutura post-craniotomia o post-sternotomia
• Dispositivi intra-uterini ferromagnetici
• Prodotti cosmetici per ciglia
• Movimenti involontari patologici
• Problemi di natura psichica (ansia, claustrofobia, psicosi)
• Impossibilità di mantenere la prolungata posizione clinostatica (es. per
problemi cardio-respiratori o a deformità rachidee)
• Pazienti non collaboranti
Per quanto riguarda i mdc in RM ad uso e.v., al di là del rischio
generico di ipersensibilità al farmaco, si è precisa che, i piccoli volumi
iniettati e le caratteristiche farmacologiche, permettono una tranquillità di
impiego tanto che, nei fogli illustrativi del momento, non si indica alcuna
controindicazione assoluta, né è espressamente richiesto alcun esame
ematochimico preliminare.
Comunque, già da tempo si segnala che, come per tutti i farmaci
eliminati attraverso l’emuntorio renale, particolare attenzione deve essere
posta nei pazienti con funzione renale gravemente compromessa, dal
momento che l’eliminazione dell’agente di contrasto, in casi del genere è
prolungata, con emivita particolarmente lunga (fino ad oltre 20 volte) in caso
di insufficienza renale grave(GFR < 30 ml/mn/1.73 m2).
Ed ancora, dinnanzi all’impiego da parte di alcune Scuole, nei pazienti
definiti ad alto rischio per i mdc organo-iodati, di gadolinium-based contrast
media, anche a dosaggi elevati, è stato segnalato che il loro impiego non era
codificato anche perché questi, ad alte dosi, potevano avere effetti
nefrotossici.
Concetto questo ripreso e ribadito attualmente dall’ESUR, con
l’assoluta controindicazione all’uso di questi agenti di contrasto per indagini
radiografiche (es. angiografia).
25
Tali premesse”storiche”appaiono necessarie in questo momento in cui un
nuovo scenario si è aperto per quanto riguarda gli agenti di contrasto in RM
ad uso e.v. Nonostante le segnalazioni, in Letteratura, di correlazione tra lo
sviluppo di Fibrosi Sistemica Nefrogenica e l’esposizione ad alcuni mezzi di
contrasto per R.M. a base di gadolinio, non è stato definito con assoluta
certezza scientifica il nesso di causalità tra FSN ed agenti di contrasto a
base di gadolinio.
Tale correlazione deve essere quindi considerata con attenzione per
l’uso molto diffuso di questi agenti di contrasto in RM (oltre 200 milioni di
indagini RM con agente di contrasto a base di Gd; circa il 40-50% degli esami RM
prevedono l’uso di questi mdc).
Come in ogni procedura di imaging, per l’impiego del mdc resta
fondamentale, nello svolgimento dell’atto medico radiologico, il principio della
giustificazione e dell’indicazione, con attenta valutazione del parametro
rischio/beneficio, in pieno accordo con quanto affermato da alcuni Autori:“Il
mezzo di contrasto non dovrebbe essere somministrato in assenza di una
chiara indicazione”.
Le metodiche che non richiedono l’uso del mdc sono sempre più
ampiamente disponibili e dovrebbero essere usate, in via preferenziale se
possono fornire le “informazioni richieste”.
D’altro canto, come ribadito recentemente da Bongartz “Non si può
raccomandare di eseguire, come alternativa ad esame RM con agente di
contrasto a base di Gd, la TC con mdc nei pazienti con severa insufficienza
renale ( se non in trattamento dialitico ). La RM basale o altre metodiche di
imaging, senza l’uso di mdc, sono i metodi di scelta”
L’obiettivo primario è quello di segnalare il problema proponendo ai
medici radiologi una modalità di impiego dei mdc a base di Gd, senza né una
eccessiva preoccupazione né una sottovalutazione del problema.
Il coinvolgimento della Società Italiana di Nefrologia è apparso essere
determinante, sulla base e delle specifiche competenze disciplinari e di alcuni
dati epidemiologici, quali l’incidenza dell’insufficienza renale che nei casi
lievi e moderati è molto più frequente di quanto non si pensasse (circa 1
individuo adulto su 10 si stima, secondo i dati USA, essere affetto da IR cronica ).
La Fibrosi Sistemica Nefrogenica (NSF), anche conosciuta come
Dermopatia Nefrogenica Fibrosante (NFD), è una rara malattia sistemica con
principali manifestazioni visibili a carico della cute, simile alla sclerodermia , ed
evidenziata, a tutt’oggi, solo in pazienti con funzione renale gravemente
compromessa (nessun caso è stato riportato in pazienti con GFR > 60 m/mindati ESUR) o pazienti in emodialisi o dialisi peritoneale o già trapiantati di
rene o in attesa di trapianto epatico.
L’insorgenza della NSF non è correlata con la durata della IR e può
insorgere in fase precoce o molto tempo dopo (fino a 2395 giorni dall’iniezione
dell’agente di contrasto).
La causa della malattia è sconosciuta e non sono state dimostrate basi
genetiche
La variabilità del tempo di insorgenza dall’esposizione al mdc (chelato
del Gd ) è molto ampia, da alcuni giorni a diversi mesi.
Nel ribadire e sottolineare che la giustificazione all’indagine e, più
specificatamente, all’impiego di agenti di contrasto in RM sono di competenza
26
del medico radiologo, resta assolutamente indispensabile un preciso
preliminare inquadramento clinico-anamnestico che, come detto, vede
coinvolto anche il medico curante/prescrivente, al fine della scelta della
metodologia di studio più idoneo per il singolo paziente.
Il Medico Radiologo deve essere a conoscenza delle caratteristiche di
tutti gli agenti di contrasto in commercio, ivi comprese le indicazioni, le
controindicazioni, i rischi e la posologia consigliata per ognuno.
Solo così lo specialista radiologo potrà e dovrà individuare, laddove ne
ravveda la necessità, per il singolo caso clinico l’agente di contrasto più
idoneo che va impiegato alla dose più bassa possibile (sempre < 0.3mmol/Kg
secondo l’ESUR) e compatibile con le esigenze diagnostiche.
La relazione tra agenti di contrasto a base di Gd e NSF è segnalata
anche nei dati più recenti della Letteratura dose related.
In concreto, la NSF, oggi segnalata in Letteratura in correlazione solo
con alcuni composti di Gd, determina la opportunità di cautela con tutti gli
agenti di contrasto a base di Gd, nonostante che, ad oggi, l’incidenza, e quindi
il rischio, di sviluppare questa malattia non appare essere uguale per tutti
gli agenti a base di Gadolinio (EMEA).
Pertanto si ritiene opportuno stratificare i pazienti attraverso:
• Un accurato inquadramento clinico-anamnestico per insufficienza
renale, di concerto tra medico curante/prescrivente e medico
radiologico, si rende necessario anche al fine della giustificazione
all’indagine, dinnanzi a note anamnestiche ritenute ”sospette” per IR e
con ”ipotetici” co-fattori di rischio.
• La valutazione della creatininemia e del GFR, con la formula proposta, è
fondamentale prima della somministrazione dell’agente di contrasto. Il
valore non deve essere antecedente ai 30 gg., a meno del sopravvenire
di significativi cambiamenti dello stato clinico del paziente. Tale
orientamento, per quanto riguarda l’inquadramento preliminare clinicoanamnestico, risulta essere, al momento, in sintonia con quanto editato
dall’ESUR che, comunque, per alcuni agenti di contrasto, non ritiene
mandatoria la valutazione di questi valori, pur suddividendo i pazienti
in”alto”e”basso”rischio, pur sempre in base al grading di IR e della
storia clinica.
Questo modello operativo viene proposto anche sulla base del fatto che,
al momento, le segnalazioni di NSF, come anche la patogenesi ed il preciso
nesso causale della stessa, non appaiono essere definite.
D’altro
canto,
si
ribadisce
che
responsabilità
del
medico
prescrivente/committente e del medico radiologo è quella di identificare i
pazienti a rischio, attraverso l’inquadramento clinico-anmnestico e, se
necessario, attraverso un profilo diagnostico laboratoristico semplice, rapido
ed economico. L’estrema semplicità della formula proposta consente una
immediata stratificazione del paziente sulla base dei valori della
creatininemia.
Si ribadisce che nei soggetti con GFR nei limiti della norma, l’emivita
plasmatica dell’agente di contrasto è all’incirca di 1.5 h mentre nei soggetti
con IR, l’emivita progressivamente si prolunga in parallelo con l’aggravarsi
del grado di IR. L’escrezione ritardata, pertanto, aumenta il “rischio” di
27
effetti biologici indesiderati, quindi, risulta determinante una indicazione
clinica assoluta all’uso del mdc più idoneo per il singolo caso clinico.
Logicamente, anche per l’uso di questi agenti di contrasto, appare
necessaria una corretta informativa al paziente, specificatamente in tema di
Fibrosi Sistemica Nefrogenica, per la raccolta del consenso in forma scritta,
segnalando inoltre al paziente, quali possano essere le iniziali manifestazioni
della NSF. Anche per questa indagine il Gruppo di Lavoro Multidisciplinare
ha elaborato un Modulo di Consenso Informato per RM (All.to 6), unitamente
a quello per l’utilizzazione del mdc, che è lo stesso per la TC (All.to 2),
entrambi allegati alla fine del Testo.
Sempre in tema di norma prudenziale, si ritiene non opportuna, a meno
di attenta valutazione del parametro rischio/beneficio per il singolo caso clinico,
la ripetizione di esami RM con agente di contrasto, prima di una settimana,
nei pazienti”a rischio”.
Per quanto riguarda le procedure post-somministrazione, al di là di una
generica norma prudenziale che consiglia una osservazione del paziente per
almeno 30 minuti dopo il completamento dell’esame, esistono pareri non
univoci in tema di dialisi e di idratazione.
In conclusione, quindi, emerge chiaramente che una serie di agenti di
contrasto di ampia diffusione ha dimostrato un possibile legame con la
comparsa di una malattia gravemente invalidante, in particolari situazioni
cliniche, come l'insufficienza renale severa e con il possibile concorso di una
serie di cofattori. Tutto ciò determina la necessità di attenzione nell’utilizzo
anche di questi farmaci, evitando l'uso inappropriato, dosi eccessive e
selezionando di volta in volta, tra i molti disponibili, l'agente di contrasto con
le caratteristiche più appropriate per il caso clinico, sempre previo
inquadramento clinico-anamnestico. il più corretto possibile.
Ultrasuoni (US)
A partire dall’edizione precedente delle linee guida SIRM, la maggior
parte dei servizi di Radiologia Clinica, ha visto un forte aumento delle
richieste di esami con US.
In questo periodo, le apparecchiature ecografiche e l’esperienza
nell’impiego degli US, hanno compiuto notevoli progressi, tanto che si è
ampliata la gamma dei motivi per i quali i pazienti si sottopongono a esami
di questo tipo (ColorDoppler, Power Doppler, indagini ginecologiche
transvaginali ecc.).
Si tratta di una evoluzione che deve essere vista positivamente, in
quanto l’impiego degli US non comporta l’uso di radiazioni ionizzanti.
Vi sono, tuttavia, poche prove che l’aumento nell’impiego degli US sia
stato accompagnato da una proporzionale diminuzione nel numero di
richieste di indagini radiologiche di altro tipo e, di conseguenza, da una
riduzione della dose totale di radiazioni alla popolazione.
28
Di fatto, l’aumento dei carichi di lavoro per indagini US è stato
accompagnato da un aumento parallelo di richieste per altri tipi di indagini.
L’unica eccezione degna di nota è costituita dall’urografia, che è molto meno
richiesta dopo l’avvento degli US. Tuttavia, dato che la tecnica US è non
invasiva, è aumentato anche il numero totale di pazienti esaminati per
problematiche uroradiologiche. I servizi di radiologia clinica hanno messo a
punto criteri locali diversi per far fronte all’aumento del carico di lavoro con
US. L’acquisizione di immagini ecografiche deve essere effettuata da un
operatore esperto che, peraltro, può non essere in grado di ottenere immagini
perfette in ogni paziente. Infatti, la tecnica US, può risultare difficile a dare
immagini soddisfacenti nel caso di pazienti obesi o negli esami addominali
quando, l’eccesso di gas intestinale, maschera determinate strutture.
Nondimeno, il basso costo, la facilità di esecuzione, l’affidabilità e la
natura non invasiva degli US ne fanno un ottimo mezzo di indagine di prima
istanza per un’ampia gamma di quesiti clinici. Di conseguenza, gli US sono
stati raccomandati come mezzo adeguato di studio in tutti i casi in cui il loro
impiego sia possibile.
Dato che gli US consentono di evitare l’impiego di radiazioni ionizzanti
e poiché sono relativamente poco costosi, essi sono spesso raccomandati là
dove studi più costosi (per esempio: TC) non possono essere giustificati o là
dove le risorse disponibili sono limitate.
D’altra parte diviene perciò difficile rifiutare una richiesta di indagine
con US, adducendo ragioni di invasività o di alto costo. Vi è quindi il pericolo
che la sezione US sia costantemente sovraccarica di lavoro per richieste,
spesso ai limiti della giustificazione.
Di conseguenza, i medici che inviano i pazienti hanno il dovere di
considerare con attenzione se ciascuna richiesta di US sia pienamente
giustificata e se il risultato dell’indagine (per esempio: presenza di calcoli) sia
in grado di modificare la gestione del paziente.
Di notevole rilevanza è il tema della appropriatezza prescrittiva in
ecocardiografia, per la quale ci siamo attenuti alle Linee guida in
ecocardiografia della American Heart Association (AHA) e l’American College
of Cardiology (ACC), pubblicate nel marzo 1990.
Indicazioni ed Appropriatezza prescrittiva dell’ecocardiografia
Per dare delle concrete indicazioni sull’appropriatezza degli esami
ecografici, gli esperti dei vari settori specialistici hanno suddiviso le prestazioni
ultrasonografiche, nelle seguenti classi:
• Classe
I: tutti gli Autori concordano nell’esecuzione dell’esame
• Classe II: non tutti gli Autori concordano nell’esecuzione dell’esame
• Classe II a: la maggior parte concorda nell’ esecuzione dell’esame
• Classe II b: la maggior parte non è d’accordo all’esecuzione dell’esame
• Classe III : tutti gli Autori non concordano sull’esecuzione dell’esame
29
Medicina generale
Questi esami sono generalmente richiesti dai Medici di Medicina Generale:
• in pazienti senza cardiopatia nota
• in pazienti con cardiopatia nota (follow up)
Nel gruppo di pazienti senza cardiopatia nota possiamo distinguere:
-pazienti asintomatici ( includendo dunque lo screening etc)
-pazienti con sintomi
o segni da indagare (dispnea, edema,
palpitazioni,sincope, dolore toracico, soffi)
Pazienti Asintomatici
Indicazioni di Classe I
• In caso di storia familiare di malattie cardiovascolari trasmesse
Geneticamente (sindrome di Marfan, miocardiopatia ipertrofica,
Malattia dilatativa idiopatica e displasia aritmogena
del VD)
• Valutazione iniziale e successivo follow-up di pazienti sottoposti a
chemioterapia con
farmaci
cardiotossici .
• Soggetti potenziali donatori per trapianto di cuore
• Familiari di I grado di pazienti con miocardiopatia dilatativa
idiopatica.
Nei pazienti, con malattie sistemiche che potrebbero interessare il
cuore (sarcoidosi, LES, etc) l’ecocardio , in assenza di sintomi, appare di
scarsa utilità e pertanto è discussa la sua appropriatezza (classe IIb).
Il consenso è unanime circa l’inappropriatezza dell’ecocardio nella
popolazione generale e
negli sportivi
agonistici con normalità
dell’anamnesi, dell’esame clinico e dell’ECG (classe III)
Pazienti con sintomi
• Dolore toracico
L’esame clinico dirime generalmente il dubbio diagnostico. Pertanto un
esame ecocardio non è indicato, se è evidente una causa non cardiaca del
dolore toracico (classe III), ne è indicato se l’esame ECG (esame di I ° livello)
sia diagnostico di ischemia/infarto. Peraltro in assenza di alterazioni all’ECG
a riposo in un paziente con dolore toracico di sospetta origine ischemica, il
percorso diagnostico deve primariamente comprendere i test di induzione
dell’ischemia (ECG da sforzo, scintigrafia miocardica e in casi selezionati
ecocardio stress)
•
Palpitazioni e aritmie
Il paziente con palpitazioni è di frequente riscontro nella pratica della
MG. L’oggettivazione della aritmia mediante ECG o Holter rappresenta il
primo passo della valutazione, in assenza di compromissione emodinamica
che altrimenti comporta una valutazione in PS.
Il ruolo dell’ecocardio è quello di identificare la presenza di malattie
cardiache associate all’evento aritmico. Esse sono significativamente presenti in
30
caso di aritmie maggiori (fibrillazione o flutter atriale, tachicardia da rientro,
tachicardie ventricolari , BEV complessi) ( classe IVdi Lown)
Pertanto il paziente aritmico con sospetto clinico di anomalie cardiache
strutturali oppure familiarità per malattie a trasmissione genetica
(miocardiopatia ipertrofica, sclerosi tuberosa, rabdomioma), costituisce una
indicazione di classe I all’esame ecocardio.
All’estremo opposto (classe III)
il paziente con palpitazioni senza
riscontro di aritmia o di alti segni o sintomi cardiaci, cosi come il quello che
abbia BEV prematuri, in assenza di sospetto clinico di cardiopatia.
Altra indicazione
(classe IIa) è una aritmia
che richiede un
trattamento, in quanto gli effetti proaritmici di alcuni antiaritmici sono più
marcati in presenza di una ridotta funzione sistolica del Ventricolo Sinistro.
Una menzione merita il ruolo terapeutico che talvolta può avere un
esame eco normale in un paziente ansioso, per il quale non ci sia, a rigore,
indicazione ad eseguirlo.
• Soffio cardiaco
Le raccomandazioni per l’esecuzione dell’Ecocardiografia in presenza
di soffi cardiaci, collocano:
• In classe I pazienti sintomatici e non, con probabilità almeno moderata
di avere una anomalia strutturale cardiaca.
• In classe IIa con qualche riserva, in caso di bassa probabilità di
malattia, non ragionevolmente esclusa dalla valutazione standard.
• In classe III un paziente asintomatico, il cui soffio sia stato giudicato
funzionale o innocente da un esperto.
Il soffio funzionale o innocente ha le seguenti caratteristiche :
• generalmente proto o mesosistolico
• intensità di grado 1-2
• assenza di segni fisici, radiologici ed ECGrafici di malattia
•
Dispnea
L’esame ecocardiografico trova indicazione nella valutazione di un
paziente dispnoico con sospetta malattia cardiaca ( valvolare, ischemica,
pericardica), così come nello studio di un paziente con edemi periferici avendo
escluso altre cause ( respiratorie, ematologiche, renali etc) sulla base dell’esame
clinico, di laboratorio e strumentale di primo livello.
•
Sincope
E’ una improvvisa e transitoria perdita di coscienza, associata a perdita
del tono posturale, con risoluzione spontanea e può essere di natura:
• Cardiogena, osservabile in circa il 20% dei casi, ed è legata a
valvulopatie, tachi o bradiaritmie, deficit di pompa
• Neuromediata, presente in circa il 35% ed è di natura vasovagale,
ipotensione ortostatica o visceroriflessa.
• Neurologica/cerebrovascolare, osservabile in circa 10% dei casi, in
corso di TIA, epilessie ed emicrania
• Neuropsichica e metabolica, circa il 15% dei casi, per isteria, attacchi di
panico, ipossia ed ipoglicemia
• Indeterminata osservabile in circa il 20% dei casi.
31
La prognosi è strettamente in relazione con la causa ( peggiore in
presenza di cardiopatie strutturali o aritmogene,
benigna nelle forme
neuromediate). Pertanto il processo diagnostico deve individuare i pazienti
suscettibili di trattamento specifico.
Nel 10-25 % dei soggetti con episodi sincopali, viene riconosciuta una
causa cardiaca (aritmie, ostruzione al flusso come nella stenosi aortica,
IMA,tamponamento cardiaco) e pertanto l’ecocardiografia viene raccomandata,
classe I, come nella sincope che fa seguito ad uno sforzo fisico.
Non è raccomandata in caso di classica sincope neurogenica
(vasovagale), in assenza di sospetta patologia cardiaca o in pazienti con causa
già dimostrata (classe III).
Sembra opportuno eseguire l’eco in soggetti che svolgano lavori ad
alto rischio (classe IIa) .
Nel paziente ambulatoriale con episodio sincopale, un approccio diagnostico
può essere quello suggerito dall’ANMCO:( semplificata)
Cardiopatia ischemica cronica
L’ecocardiografia fornisce un contributo prezioso per la definizione
diagnostica, la stratificazione prognostica e l’iter terapeutico dei pazienti
affetti da:
• Angina stabile da sforzo
• Pregresso infarto miocardico
• Pregressa rivascolarizzazione miocardica mediante:
- by-pass aorto-coronarico
- Angioplastica coronarica
L’ecocardiogramma evidenzia indirettamente la presenza di una
coronaropatia e, solo quando la patologia coronarica abbia determinato un
danno miocardico irreversibile, cioè una
necrosi miocardica, rileva una
alterazione segmentaria della cinesi parietale, ipocinesia o acinesia.
Un esame ecocardiografico non può perciò rispondere ai seguenti
quesiti:
• se il paziente ha una coronaropatia
• se la coronaropatia di un cardiopatico ischemico sia progredita
A scopo prognostico e terapeutico, fondamentali sono invece le
informazioni che l’ecocardiogramma, con le sue tecniche Mono, 2 D , ColorDoppler, e TDI, fornisce nei pazienti con pregresso Ima relativamente a:
• dimensioni del ventricolo sinistro
• alterazioni globali e segmentarie della cinesi parietale.
• estensione dell’infarto.
• funzione ventricolare sinistra sistolica e diastolica.
• funzione ventricolare destra.
• eventuale presenza di ipertensione polmonare
• eventuale presenza di complicanze quali:
- aneurismi ventricolari, che rappresentano una
complicanza più
frequente negli infarti anteriori estesi, e sono per lo più localizzati in
sede anteroapicale o settoapicale.
32
-
trombi endocavitari, che si formano in corrispondenza di zone adiscinetiche, soprattutto in pazienti con bassa FE.
L’ecocardiogramma consente non solo di identificare la presenza di
trombi, ma anche di distinguere tra trombi a basso potere emboligeno
(trombi murali stratificati di vecchia data) e trombi ad alto potere
emboligeno (trombi di recente formazione, protrudenti e mobili nella
cavità ventricolare).
insufficienza mitralica, che influenza negativamente la prognosi dei
pazienti affetti da cardiopatia ischemica cronica.
- versamento pericardico.
• calcolo della pressione arteriosa polmonare indiretta
(PASP), nei
pazienti in cui è presente una insufficienza della valvola tricuspide:
• complicanze dell’infarto come:
la visualizzazione della modificazione
morfologica e geometrica delle dimensioni del cuore, intese come
rimodellamento ventricolare, che
rappresenta l’evoluzione verso la
cardiomiopatia dilatativa ischemica.
Ipertensione arteriosa
Attraverso l’esame ecocardiografico è possibile porre diagnosi di
ipertrofia ventricolare sinistra e valutare la funzione sistolica e la funzione
sistolica.
Linee Guida più articolate, rivolte al contesto sanitario nazionale sono
state proposte dall' Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri
(ANMCO) , dalla Società Italiana di cardiologia (SIC) e dalla Società Italiana
dell'Ipertensione Arteriosa (SIIA).
Secondo tali Linee Guida è consigliabile eseguire l'esame
ecocardiografico, nel paziente iperteso, nelle seguenti situazioni:
• Sospetto fondato di ipertrofia VS, in pazienti con ipertensione di I
grado:
- riscontro episodico di 200 mmHg di PAs e 120 mmHg di PAd.
- pressione ambulatoriale> 135/85 mmHg durante le ore diurne.
- obesità.
- proteinuria Q e microalbuminuria.
- alterazioni ECG suggestive di ipertrofia VS.
• necessità di ottenere una più precisa stratificazione del rischio
cardiovascolare globale in base alla presenza, gravità e pattern
geometrico di ipertrofia VS nei pazienti già definiti ad alto rischio:
- pazienti con ipertensione di I grado e profilo di rischio CV elevato
(pregressi eventi cardiovascolari, diabete mellito, presenza di più
fattori di rischio).
- pazienti con ipertensione di II e Ill grado resistente al trattamento
farmacologico.
33
Scompenso cardiaco
Classe I
Valutazione delle dimensioni e funzione del VS nei pazienti con
sospetta cardiomiopatia o diagnosi clinica di scompenso cardiaco.
Segni clinici di edema o elevata pressione venosa centrale quando è
sospetta una potenziale patologia cardiaca o quando la pressione
venosa centrale non può essere stimata con certezza ed il sospetto
clinico di malattia cardiaca è alto.
Dispnea con segni clinici di malattia cardiaca.
Paziente con non spiegata ipotensione, specialmente in terapia
intensiva.
Pazienti esposti ad agenti cardiotossici per determinare l’eventualità
di aggiungere o aumentare i dosaggi terapeutici.
Rivalutazione della funzione ventricolare sinistra nei pazienti in cui è
stabilita una cardiomiopatia, quando c’è stato un documentato
cambiamento dello stato clinico o per guidare una terapia medica.
Sospetto di cardiomiopatia ipertrofica basato su un anormale esame
clinico, ECG o storia familiare.
Classe II
Rivalutazione dei pazienti con già documentata cardiomiopatia
quando non c’è cambiamento dello stato clinico,ma quando i risultati
potrebbero modificarne la gestione.
Rivalutazione dei pazienti con edema quando una potenziale causa
cardiaca è stata già dimostrata.
Classe III
Valutazione della frazione di eiezione del VS nei pazienti con recente
determinazione angiografica della FE.
Rivalutazione continua nei pazienti clinicamente stabili nei quali non
è previsto alcun cambiamento della terapia.
Nei pazienti con edema, normale pressione venosa centrale e nessuna
evidenza di malattia cardiaca.
Malattie extracardiache.
CLASSE I
• sospetta ipertensione polmonare
• embolia polmonare e sospetti coaguli in atrio destro
• ventricolo destro o arterie polmonari
• diagnosi differenziale tra dispnea cardiaca dalla non cardiaca in quei
pazienti in cui i dati clinici e laboratoristici sono dubbi
• follow-up in pazienti con ipertensione polmonare anche per valutare
la risposta al trattamento
• malattie polmonari con sospetto coinvolgimento cardiaco
34
CLASSE II a
• pregressa embolia polmonare
• pazienti da sottoporre a procedura chirurgica
• per avanzata malattia polmonare
CLASSE II b
• BPCO
CLASSE III
• malattia polmonare senza alcun sospetto di
• coinvolgimento cardiaco
Sindromi ischemiche cerebrali
CLASSE I
• pazienti con embolia cerebrale e segni clinici di Cardiopatia
• Pazienti di età < 45 anni colpiti da un evento cerebrovascolare acuto
• Pazienti per cui una decisione clinica-terapeutica (TAO) dipenderà
dall’esito dell’ECO
CLASSE II
• pazienti di età > 45 anni con sospetto di embolia cerebrale di origine
cardiaca, ma senza segni clinici di cardiopatia
CLASSE III
• pazienti con cause non cardiache note del disturbo di tipo Neurologico
• Pazienti in cui l’esito dell’ECO non modificherà la terapia
Malattie dell’aorta
CLASSE I
• sospetta dissezione aortica (ETE)
• Eco TT utile anche per evidenziare qualunque possibile Complicanza,
come lo sviluppo di versamento pericardio e di insufficienza aortica
acuta
• Parenti di primo grado di pazienti affetti da malattia del tessuto
connettivo a trasmissione genetica ( S. di Marfan )
• Monitoraggio dei pazienti con dilatazione dell’aorta ascendente
• Follow-up di pazienti con dissezione aortica, specialmente Dopo
riparazione chirurgica senza sospetto di complicazioni
CLASSE II
• sospetto di malattie del tessuto connettivo negli atleti
• Qualunque sospetto di malattie dei grossi vasi
35
Un discorso particolare va riservato sia per le specifiche indicazioni, sia per
l’appropriatezza prescrittiva dell’ecocolordoppler vascolare ( tronchi sovraortici,
aorta addominale, circolo arterioso e venoso degli arti superiori ed inferiori),
esame di alta efficacia diagnostica e di grande utilità quando precocemente
effettuato, rispetto all’evento acuto od al sospetto diagnostico.
Il Sistema Aziendale di monitoraggio dei tempi di attesa individua questo
esame tra le metodiche critiche ed il gruppo di esperti ha evidenziato il
principio che l’ecocolordoppler vascolare non deve considerarsi un esame di
screening da applicare alla popolazione generale.
L’ecocolordoppler vascolare dovrebbe essere richiesto solo quando il
risultato dell’esame può modificare i successivi comportamenti assistenziali
e/o la qualità di vita del paziente.
Nella richiesta dell’esame va sempre specificato il dubbio clinico ed il
quesito diagnostico. Nelle “ urgenze ” la prescrizione, in linea generale, deve
riguardare solo il distretto vascolare interessato.
La tempistica dei controlli, nei pazienti con patologia vascolare, è
demandata allo specialista angiologo e a definiti percorsi assistenziali e
terapeutici. Le tabelle successive, preparate dalla Società Italiana Di
Diagnostica Vascolare e dalle Società Nazionali di Diagnostica Clinica e
strumentale nel campo vascolare, prevedono indicazioni di inclusione o di
esclusione per la prescrivibilità della metodica, per ridurre il più possibile
l’inappropriatezza delle richieste e tentare di ridurre le liste di attesa.
Ecocolordoppler dei vasi epiaortici
Criteri di appropriatezza
• Segni neurologici focali
• Soffi carotidei
• Sospetto TIA
• Follow-up di pazienti con uno o più fattori di rischio (età, fumo,
diabete, dislipidemia, ipertensione arteriosa) o patologia vascolare
accertata
• Richieste motivate da parte di altro specialista
Criteri di non appropriatezza
Presenza esclusiva di:
• vertigini
• dolori e parestesie al collo od alla testa
Ecocolordoppler arterioso degli arti inferiori
Criteri di appropriatezza
• Riduzione improvvisa dell’autonomia di marcia
• Tumefazioni pulsanti
• Comparsa di lesioni trofiche
• Pazienti con arteriopatia ostruttiva periferica, dove si preveda
trattamento chirurgico od endovascolare
• Richiesta motivata di medico specialista
• Paziente con uno o più fattori di rischio (solo se sintomatico)
36
Criteri di non appropriatezza
• Monitoraggio degli arteriopatici in trattamento farmacologico
• Presenza dei polsi arteriosi periferici
• Presenza esclusiva di:
- parestesie
- edema degli arti inferiori
- dolori articolari
Ecocolordoppler venoso degli arti inferiori
Criteri di appropriatezza
• Pazienti con sindrome varicosa, ai fini della scelta di terapia medica /
chirugica (una volta)
• Edemi in pazienti con rischio trombofilico accertato
• Pazienti in attesa di intervento chirurgico, per “mappa venosa”
• Flebite superficiale (soprattutto se alla coscia)
• Edema duro ed improvviso di una gamba (TVP?)
• Richiesta motivata, di medico specialista
Criteri di non appropriatezza
• Monitoraggio della malattia varicosa
• Presenza esclusiva di:
- edema bilaterale
- parestesie e dolori articolari
- varici reticolari e teleangectasie
Ecocolordoppler arterioso degli arti superiori
Criteri di appropriatezza
• Pazienti recentemente sottoposti a cateterismo arterioso
• Assenza di polso radiale o riduzione monolaterale della P.A. omerale
sistolica
• Tumefazioni pulsanti
• Comparsa di lesioni trofiche
• Paziente con sindrome dello stretto toracico superiore
• Richiesta motivata di medico specialista
Criteri di non appropriatezza
•
•
-
Presenza dei polsi radiali
Presenza esclusiva di:
Parestesie e dolori muscolari
Dolori articolari
Follow up dei pazienti con arteriopatia, con fattori di rischio per
aterosclerosi o con patologia venosa
Distretto carotideo
• Placca stabile, non emodinamicamente significativa ogni 6 mesi e poi
ogni12 mesi
• Placca stabile a bassa espressività emodinamica ogni 3 mesi o s.i.s.*
• Placca stabile ad alta espressività emodinamica s.i.s.*
• Placca instabile, non emodinamicamente significativa s.i.s.*
37
•
•
•
•
•
Placca instabile a bassa espressività emodinamica s.i.s.*
Placca instabile ad alta espressività emodinamica s.i.s.*
Dopo TEA (tromboendoarteriectomia) ogni 3 mesi o s.i.s.*
Pazienti diabetici ogni 12 mesi
Pazienti con più fattori di rischio ogni 12 mesi
Distretto arterioso degli arti inferiori
•
•
•
Dopo intervento di rivascolarizzazione ogni 3 mesi o s.i.s.*
Pazienti diabetici ogni 12 mesi
Pazienti con arteriopatia steno-ostruttiva s.i.s.*
Distretto venoso degli arti inferiori
•
•
Trombosi venosa profonda s.i.s.*
Sindrome post trombotica s.i.s.*
*s.i.s.: secondo indicazione dello specialista
Nei pazienti, per i quali si è adottato un provvedimento di esclusione
dalla indagine strumentale, si può richiedere la “visita/consulenza
angiologica”, che verrà effettuata in tempi nettamente inferiori rispetto
all’ecocolordoppler.
A completamento dei criteri sull’appropriatezza prescrittiva, nello
schema successivo, vengono presentati i tempi, distretto per distretto, entro i
quali sottoporre a controllo i pazienti con arteriopatia o con fattori di rischio
per aterosclerosi.
Tempistica degli esami di controllo nei pazienti con arteriopatia o fattori di
rischio aterosclerotico
Distretto Carotideo
Stenosi carotidea
•
•
•
•
•
•
•
•
< 50% con placca iperecogena
< 50% con placca ipoecogena
Tra 50% - 60% con placca iperecogena
Tra 50% - 70% con placca ipoecogena
> 70% con placca iperecogena non sintomatica
> 70% con placca ipoecgena o sintomatica
Placche tra 7-80% asintomatiche
Occlusione della carotide controlaterale
•
•
•
Dopo TIA
Pazienti diabetici
Pazienti con più fattori di rischio
ogni anno
ogni 6 mesi, poi ogni anno
ogni 6 mesi, poi ogni anno
ogni 4-6 mesi, poi ogni 9 mesi
ogni 6 mesi
invio chirurgo vascolare
ogni 3 mesi, se non inviate al chirurgo
se la rimanente normale controllo a 1 e
2 anni
controllo a 3-9 mesi, poi ogni anno
ogni 2 anni se esame negativo
ogni 2 anni se esame negativo
Distretto arterioso degli arti inferiori
•
•
•
Dopo intervento di rivascolarizzazione
Paziente diabetici
Pazienti con più fattori di rischio
ogni anno, se sintomatico ogni 6 mesi
ogni 3 anni se asintomatico
solo se sintomatici
38
Distretto venoso degli arti inferiori
•
Trombosi venosa profonda
•
Sindrome post-trombotica
un controllo al termine della TAO ed in seguito
ogni anno nei due anni successivi
solo nel sospetto di recidiva trombotica
Eco-doppler aorta addominale
•
•
•
•
•
Ectasie aortiche< a 3 cm
Tra 3,2-3,4 cm
> 3,5 cm
Ectasia 4,5 cm
Ectasia 5,5 cm
controllo dopo 3 anni
controlli biannuali
controllo annuale
controllo semestrale
inviare al chirurgo, o controllo trimestrale
Pazienti operati di rivascolarizzazione aorto-iliache
•
•
•
•
Immediato post-operatorio
Nel 1° anno
Nel 2° anno
Dal 3° anno
controllo dopo 30gg
cadenza trimestrale
controlli semestrali
solo nell’insorgenza o sospetto di complicazioni.
Sono stati affrontati tutti i temi principali della DPI: la giustificazione,
la radioprotezione, l’ottimizzazione dei rapporti tra medico prescrivente e
medico radiolologo e le modalità di comunicazione.
Allo scopo di dare rilievo ai principi fondamentali per il conseguimento
dell’appropriatezza prescrittiva,
prevista da queste Linee Guida, sono
presentate tutte le tabelle della Società Italiana di Radiologia Medica che
indicano, per organo, apparato, oncologia, età pediatrica ecc, quali siano gli
esami più appropriati rispetto ad altri, per un determinato sospetto clinico. Di
seguito vengono chiarite le modalità per una corretta consultazione ed
interpretazione delle tabelle delle Linee Guida SIRM:
Ogni pagina è suddivisa in cinque colonne
•
Nella prima è indicato il problema clinico
per il quale si richiede un esame
•
Nella seconda sono elencate le possibili tecniche di imaging
•
Nella terza è riportata la raccomandazione
(con il grado di evidenza) circa l’appropriatezza
o meno dell’indagine;
•
Nella quarta sono riportati sintetici commenti esplicativi
•
Nella quinta l’eventuale dose di esposizione
alle radiazioni.
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161
Raccomandazioni per l’appropriatezza prescrittiva
TC e RM
Sulla base dei vari riscontri segnalati nel testo del presente Lavoro, della
scrupolosa osservazione delle tabelle della Società Italiana di Radiologia
Medica, il Gruppo di Lavoro Interdisciplinare dell’Azienda Sanitaria di
Frosinone ha fissato i seguenti punti programmatici:
•
Puntare sulla riduzione delle richieste inappropriate, in particolare
evitando inutili ripetizioni di esami e ponendo quesiti diagnostici corretti.
•
Una prestazione assistenziale si valuta appropriata quando i benefici,
attesi in termini di aspettativa e qualità di vita, di riduzione di disturbi
psichici, di miglioramento delle capacità funzionali, di prevenzione,
superano con margine proporzionatamente ampio gli esiti negativi come
morbilità, perdita di giornate lavorative e così via.
Quanto fissato nei due punti precedenti, implica necessariamente l’impegno di
tutti i professionisti coinvolti nelle procedure della Diagnostica per Immagini:
Il Medico prescrivente:
•
•
•
•
•
•
Deve compilare correttamente la proposta di richiesta di prestazione
radiologica, che deve essere formulata in modo accurato, leggibile,
completo, con quesito clinico preciso e circostanziato e con tutti i dati
identificativi ed anagrafici. Deve riportare i dati anamnestici che
consentano, al medico radiologo, di fornire la prestazione più
appropriata al singolo caso.
Deve evitare la descrizione del sintomo, e, nel caso richieda un controllo,
deve precisare se si tratta di un follow-up, di un esame pre-operatorio, o di
una patologia acuta in trattamento e quant’altro.
In casi particolarmente difficili, ove ricorrano dubbi dignostici, sarebbe
opportuno stilare una breve relazione clinica, da allegare alla proposta SSN,
in busta chiusa nel rispetto del D. Lgs. n° 196/2003 sulla privacy.
Deve evitare che il paziente sia sottoposto inutilmente a radiazioni
ionizzanti, assicurandosi di non essere in grado di procurarsi esami di DPI
effettuati precedentemente.
Deve prendere in considerazione l’utilizzazione di tecniche di DPI
alternative, più sicure e non ionizzanti.
Deve discutere col Radiodiagnosta ogni richiesta di TC che ricada al di
fuori di Linee Guida prestabilite.
Il Radiodiagnosta:
•
Deve dare informazioni sulla tecnologia della U.O. in cui presta servizio,
facilitando la decisione del paziente nell’accettare di sottoporsi o
meno all’esame e, soprattutto, una volta presa la decisione, se
162
•
•
•
•
effettuarla in quella o in altra Struttura, dotata di più moderni ed
avanzati dispositivi.
Ha il ruolo di Responsabile gestore delle prestazioni e non di semplice
esecutore di richieste e, quindi, la sua azione si svolge in un rapporto di
collaborazione paritaria con i medici prescriventi e nel contesto di una
reale interdisciplinarietà.
Decide, in caso di dubbio del prescrivente, sulla opportunità dell’indagine e
su quale sia la tecnica migliore da utilizzarsi.
Stabilisce, in rapporto alle dosi potenzialmente elevate della TC, di
eseguire o meno l’esame e solo dopo adeguata giustificazione clinica, o al
contrario, può optare per una tecnica alternativa a più basse dosi o senza
radiazioni ionizzanti ( US o RM ).
Deve somministrare al paziente il consenso informato per semplice
radiografia, per TC, per RM e per mdc..
Prescrivente e Radiodiagnosta:
•
Devono, nell’ambito di una pari dignità professionale ed in assoluta
interdisciplinarietà, dialogare, nel rispetto dei reciproci compiti
istituzionali, al fine di salvaguardare la tutela del paziente, evitando
esposizioni non necessarie.
•
In caso di dubbio sull’opportunità dell’indagine o di quale sia la tecnica
migliore da impiegarsi, i Responsabili dei servizi di radiologia sono
disponibili a discutere gli esami proposti con i medici che li richiedono.
In particolare, quando si operi in Strutture Ospedaliere, riunioni clinicoradiologiche su questi temi forniscono un’utile cornice per tali
discussioni e sono considerate una buona prassi.
163
Raccomandazioni per l’Appropriatezza prescrittiva
ECO ed ECOCOLORDOPPLER vascolare
Le raccomandazioni individuate si prefiggono l’obiettivo di ridurre le
prescrizioni inappropriate di Ecografia ed Ecocolordoppler vascolare,
nell’intento di centrare il buon utilizzo delle risorse di cui si dispone e di
accomunare, in un percorso condiviso sui criteri prescrittivi, i vari attori
coinvolti nel processo di prescrizione ed erogazione della metodica
ecografica.Il Gruppo di Lavoro Interdisciplinare, allo scopo di migliorare
l’appropriatezza prescrittiva, ridurre i tempi di attesa, favorire l’accesso
all’esame a chi ne ha maggiormente bisogno, migliorare i risultati clinici,
mirare ad una erogazione rapida della prestazione per incidere in tempi utili
sulle decisioni terapeutiche, si è fatto guidare da:
• Linee Guida delle più importanti Società Nazionali di Diagnostica Clinica
e Strumentale nel campo vascolare.
• Tabelle
con
le
indicazioni
di
appropriatezza
prescrittiva
dell’ecocolordoppler della Società Italiana di Diagnostica Vascolare.
• Tabelle per l’appropriatezza prescrittiva della Società Italiana di
Radiologia Medica.
• Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri (ANMCO).
• Società Italiana di Cardiologia (SIC).
• Società Italiana dell'Ipertensione Arteriosa (SIIA).
• Linee Guida in ecocardiografia della American Heart Association (AHA).
• Linee Guida in ecocardiografia della American College of Cardiology (ACC)
• “Medicina basata sulla Evidenza” e tenendo conto delle realtà operative e
culturali del nostro Sistema Sanitario Nazionale e della nostra Azienda.
Quanto fissato nei punti precedenti, implica necessariamente l’impegno di
tutti i professionisti coinvolti nelle procedure della Diagnostica per
Immagini che devono rispettare, ciascuno per proprio compito istituzionale, i
seguenti criteri:
• L’utilizzazione degli US non comporta l’uso di radiazioni ionizzanti, è
relativamente poco costoso e spesso è raccomandato là dove, studi più
costosi, (per esempio: TC) non possono essere giustificati o là dove le
risorse disponibili sono limitate.
• Il basso costo, la facilità di esecuzione, l’affidabilità e la natura non
invasiva degli US ne fanno un ottimo mezzo di indagine di prima
istanza, per un’ampia gamma di quesiti clinici. Di conseguenza, gli US
sono stati raccomandati come mezzo adeguato di studio in tutti i casi in
cui il loro impiego sia possibile.
• La richiesta va confermata dallo specialista di riferimento, sulla base
di specifiche condizioni cliniche o di percorsi assistenziali e
terapeutici o Linee Guida dedicate.
• La scrupolosa osservazione delle indicazioni all’esecuzione degli esami
U.S., evita di incappare in prestazioni inappropriate, alle quali però può
porre rimedio lo specialista di riferimento, che non è il semplice
esecutore ma il gestore delle procedure ecografiche.
164
•
La tempistica dei controlli, nei pazienti con patologia cardio-vascolare, è
demandata allo specialista di riferimento e a definiti percorsi
assistenziali e terapeutici.
• Nelle “ urgenze ” la prescrizione, in linea generale, deve riguardare
solo il distretto interessato.
• L’acquisizione di immagini ecografiche deve essere effettuata da un
operatore esperto che, peraltro, può non essere in grado di ottenere
immagini perfette in ogni paziente, come nel caso di pazienti obesi o di
eccesso di gas intestinale, che può mascherare determinate strutture.
• I medici che inviano i pazienti hanno il dovere di considerare con
attenzione se ciascuna richiesta di US sia pienamente giustificata e se il
risultato dell’indagine sia in grado di modificare la gestione del
paziente.
• Nella richiesta dell’esame va sempre specificato il dubbio clinico ed il
quesito diagnostico.
Per dare delle concrete indicazioni sull’appropriatezza degli esami
ecografici, gli esperti dei vari settori specialistici hanno suddiviso le prestazioni
ultrasonografiche, nelle seguenti tre classi:
• Classe
I: tutti gli Autori concordano nell’esecuzione dell’esame
• Classe II: non tutti gli Autori concordano nell’esecuzione dell’esame
• Classe II a: la maggior parte concorda nell’ esecuzione dell’esame
• Classe II b: la maggior parte non è d’accordo all’esecuzione dell’esame
• Classe III : Tutti gli Autori non concordano sull’esecuzione dell’esame
Di seguito sono riportati
i precisi criteri per l’Appropriatezza
prescrittiva dell’ecocardiografia:
Medicina generale
Pazienti Asintomatici
Indicazioni di Classe I
• In caso di storia familiare di malattie cardiovascolari trasmesse
geneticamente (sindrome di Marfan, miocardiopatia ipertrofica, m.
dilatativa idiopatica e displasia aritmogena
del VD)
• valutazione iniziale e successivo follow-up di pazienti sottoposti a
chemioterapia con farmaci cardiotossici .
• soggetti potenziali donatori per trapianto di cuore
• familiari di I grado di pazienti con miocardiopatia dilatativa
idiopatica.
Palpitazioni e aritmie
• Il ruolo dell’ecocardio è quello di identificare la presenza di malattie
cardiache associate all’evento aritmico. Esse sono significativamente
presenti in caso di aritmie maggiori (fibrillazione o flutter atriale,
tachicardia da rientro, tachicardie ventricolari , BEV complessi) (
classe IV di Lown)
• Il paziente aritmico con sospetto clinico di anomalie cardiache
strutturali oppure con familiarità per malattie a trasmissione genetica
(miocardiopatia ipertrofica, sclerosi tuberosa, rabdomioma), costituisce una
indicazione di classe I all’esame ecocardio
165
Soffio cardiaco
• In classe I pazienti sintomatici e non, con probabilità almeno moderata
di avere una anomalia strutturale cardiaca.
Cardiopatia ischemica cronica
L’ecocardiografia fornisce un contributo prezioso per la definizione
diagnostica, la stratificazione prognostica e l’iter terapeutico dei
pazienti affetti da:
• Angina stabile da sforzo
• Pregresso infarto miocardico
• Pregressa rivascolarizzazione miocardica mediante:
- by-pass aorto-coronarico - Angioplastica coronarica
Ipertensione arteriosa
Attraverso l’esame ecocardiografico è possibile porre diagnosi di
ipertrofia ventricolare sinistra e valutare la funzione sistolica.
Linee Guida più articolate, rivolte al contesto sanitario nazionale
sono state proposte dalla Associazione Nazionale Medici Cardiologi
Ospedalieri (ANMCO) , dalla Società Italiana di cardiologia (SIC) e dalla
Società Italiana dell'Ipertensione Arteriosa (SIIA).
Secondo tali Linee Guida è consigliabile eseguire l'esame
ecocardiografico, nel paziente iperteso, nelle seguenti situazioni:
• Sospetto fondato di ipertrofia VS in pazienti con ipertensione di I
grado:
- riscontro episodico di 200 mmHg di PAs e 120 mmHg di PAd.
- pressione ambulatoriale> 135/85 mmHg durante le ore diurne.
- obesità.
- proteinuria Q microalbuminuria.
- alterazioni ECG suggestive di ipertrofia VS.
• necessità di ottenere una più precisa stratificazione del rischio
cardiovascolare globale in base alla presenza, gravità e pattern
geometrico di ipertrofia VS nei pazienti già definiti ad alto rischio:
- pazienti con ipertensione di I grado e profilo di rischio CV elevato
(pregressi eventi cardiovascolari, diabete mellito, presenza di più
fattori di rischio).
- pazienti con ipertensione di II e III grado resistente al trattamento
farmacologico.
Scompenso cardiaco
Classe I
Valutazione delle dimensioni e funzione del VS nei pazienti con
sospetta cardiomiopatia o diagnosi clinica di scompenso cardiaco.
Segni clinici di edema o elevata pressione venosa centrale quando è
sospetta una potenziale patologia cardiaca o quando la pressione
venosa centrale non può essere stimata con certezza ed il sospetto
clinico di malattia cardiaca è alto.
Dispnea con segni clinici di malattia cardiaca.
Paziente con non spiegata ipotensione, specialmente in terapia
intensiva.
166
Pazienti esposti ad agenti cardiotossici per determinare l’eventualità
di aggiungere o aumentare i dosaggi terapeutici.
Rivalutazione della funzione ventricolare sinistra nei pazienti in cui è
stabilita una cardiomiopatia quando c’è stato un documentato
cambiamento dello stato clinico o per guidare una terapia medica.
Sospetto di cardiomiopatia ipertrofica basato su un anormale esame
clinico, ECG, o storia familiare.
Malattie extracardiache
Classe I
• sospetta ipertensione polmonare
• embolia polmonare e sospetti coaguli in atrio destro ventricolo destro
o arterie polmonari
• diagnosi differenziale tra dispnea cardiaca dalla non cardiaca, in quei
pazienti in cui i dati clinici e laboratoristici sono dubbi
• follow-up in pazienti con ipertensione polmonare anche per valutare
la risposta al trattamento
• Malattie polmonari con sospetto coinvolgimento cardiaco
Sindromi ischemiche cerebrali
Classe I
• pazienti con embolia cerebrale e segni clinici di Cardiopatia
• Pazienti di età < 45 anni colpiti da un evento cerebrovascolare acuto
• Pazienti per cui una decisione clinica-terapeutica (TAO) dipenderà
dall’esito dell’ECO
Malattie dell’aorta
Classe I
• sospetta dissezione aortica (ETE)
• Eco TT utile anche per evidenziare qualunque possibile Complicanza,
come lo sviluppo di versamento pericardio e di insufficienza aortica
acuta
• Parenti di primo grado di pazienti affetti da malattia del tessuto
connettivo a trasmissione genetica ( S. di Marfan )
• Monitoraggio dei pazienti con dilatazione dell’aorta ascendente
• Follow-up di pazienti con dissezione aortica, specialmente Dopo
riparazione chirurgica senza sospetto di complicazioni
Per concludere il discorso sulla appropriatezza della ecocardiografia, si
deve dare grande importanza al
consenso unanime circa la sua
inappropriatezza, quando venga proposta per la popolazione generale e per
gli sportivi agonistici, con normalità dell’anamnesi, dell’esame clinico e
dell’ECG.
Anche per l’ecocolordoppler, che è un esame di alta
efficacia
diagnostica e di grande utilità quando precocemente effettuato, rispetto
all’evento acuto od al sospetto diagnostico, vanno puntualizzati i criteri
dell’appropriatezza prescrittiva:
167
Vasi epiaortici
Criteri di appropriatezza
• Segni neurologici focali
• Soffi carotidei
• Sospetto TIA
• Follow-up di pazienti con uno o più fattori di rischio ( età, fumo,
diabete, dislipidemia, ipertensione arteriosa) o patologia vascolare
accertata
• Richieste motivate da parte di altro specialista
Arti inferiori (circolo arterioso)
Criteri di appropriatezza
• Riduzione improvvisa dell’autonomia di marcia
• Tumefazioni pulsanti
• Comparsa di lesioni trofiche
• Pazienti con arteriopatia ostruttiva periferica, dove si preveda
trattamento chirurgico od endovascolare
• Richiesta motivata di medico specialista
• Paziente con uno o più fattori di rischio (solo se sintomatico)
Arti inferiori (circolo venoso)
Criteri di appropriatezza
• Pazienti con sindrome varicosa, ai fini della scelta di terapia medica /
chirugica (una volta)
• Edemi in pazienti con rischio trombofilico accertato
• Pazienti in attesa di intervento chirurgico, per “mappa venosa”
• Flebite superficiale (soprattutto se alla coscia)
• Edema duro ed improvviso di una gamba (TVP?)
• Richiesta motivata, di medico specialista
Arti superiori
Criteri di appropriatezza
• Pazienti recentemente sottoposti a cateterismo arterioso
• Assenza di polso radiale o riduzione monolaterale della P.A. omerale
sistolica
• Tumefazioni pulsanti
• Comparsa di lesioni trofiche
•
•
Paziente con sindrome dello stretto toracico superiore
Richiesta motivata di medico specialista
Follow-up dei pazienti con arteriopatia, con fattori di rischio per
aterosclerosi o con patologia venosa
Distretto carotideo
• Placca stabile, non emodinamicamente significativa ogni 6 mesi e,
successivamente, ogni 12 mesi
• Placca stabile a bassa espressività emodinamica ogni 3 mesi o s.i.s.*
• Placca stabile ad alta espressività emodinamica s.i.s.*
• Placca instabile, non emodinamicamente significativa s.i.s.*
168
•
•
•
•
•
Placca instabile a bassa espressività emodinamica s.i.s.*
Placca instabile ad alta espressività emodinamica s.i.s.*
Dopo TEA (tromboendoarteriectomia) ogni 3 mesi o s.i.s.*
Pazienti diabetici ogni 12 mesi
Pazienti con più fattori di rischio ogni 12 mesi
Distretto arterioso degli arti inferiori
• Dopo intervento di rivascolarizzazione ogni 3 mesi o s.i.s.*
• Pazienti diabetici ogni 12 mesi
• Pazienti con arteriopatia steno-ostruttiva s.i.s.*
Distretto venoso degli arti inferiori
• Trombosi venosa profonda s.i.s.*
• Sindrome post trombotica s.i.s.*
• *s.i.s.: secondo indicazione dello specialista
Vasi epiaortici
Criteri di appropriatezza
• Diabete
• Segni neurologici focali
• Soffi carotidei
• Sospetto TIA
• Follow-up di pazienti con uno o più fattori di rischio (età, fumo,
dislipidemia, ipertensione arteriosa) o patologia vascolare accertata
• Richieste motivate da parte di altro specialista
Distretto arterioso degli arti inferiori
Criteri di appropriatezza
• Riduzione improvvisa dell’autonomia di marcia
• Tumefazioni pulsanti
• Comparsa di lesioni trofiche
• Pazienti con arteriopatia ostruttiva periferica, dove si preveda
trattamento chirurgico od endovascolare
• Richiesta motivata di medico specialista
• Paziente con uno o più fattori di rischio (solo se sintomatico)
Distretto venoso degli arti inferiori
Criteri di appropriatezza
• Pazienti con sindrome varicosa, ai fini della scelta di terapia medica /
chirugica (una volta)
• Edemi in pazienti con rischio trombofilico accertato
• Pazienti in attesa di intervento chirurgico, per “mappa venosa”
• Flebite superficiale (soprattutto se alla coscia)
• Edema duro ed improvviso di una gamba (TVP?)
• Richiesta motivata, di medico specialista
169
Distretto arterioso degli arti superiori
Criteri di appropriatezza
•
•
•
•
•
•
Pazienti recentemente sottoposti a cateterismo arterioso
Assenza di polso radiale o riduzione monolaterale della P.A. omerale
sistolica
Tumefazioni pulsanti
Comparsa di lesioni trofiche
Paziente con sindrome dello stretto toracico superiore
Richiesta motivata di medico specialista
Follow up dei pazienti con arteriopatia, con fattori di rischio per
aterosclerosi o con patologia venosa
Distretto carotideo
• Placca stabile, non emodinamicamente significativa ogni 6 mesi
• Placca stabile a bassa espressività emodinamica ogni 3 mesi o s.i.s.*
• Placca stabile ad alta espressività emodinamica s.i.s.*
• Placca instabile, non emodinamicamente significativa s.i.s.*
• Placca instabile a bassa espressività emodinamica s.i.s.*
• Placca instabile ad alta espressività emodinamica s.i.s.*
• Dopo TEA (tromboendoarteriectomia) ogni 3 mesi o s.i.s.*
• Pazienti diabetici ogni 12 mesi
• Pazienti con più fattori di rischio ogni 12 mesi
Distretto arterioso degli arti inferiori
• Dopo intervento di rivascolarizzazione ogni 3 mesi o s.i.s.*
• Pazienti diabetici ogni 12 mesi
• Pazienti con arteriopatia steno-ostruttiva s.i.s.*
Distretto venoso degli arti inferiori
• Trombosi venosa profonda s.i.s.*
• Sindrome post trombotica s.i.s.*
*s.i.s.= secondo indicazione dello specialista
A completamento dei criteri sull’appropriatezza prescrittiva, nello
schema successivo, vengono presentati i tempi, distretto per distretto, entro i
quali sottoporre a controllo i pazienti con arteriopatia o con fattori di rischio
per aterosclerosi.
Distretto Carotideo
Stenosi carotidea
• < 50% con placca iperecogena
• < 50% con placca ipoecogena
• Tra 50% - 60% con placca iperecogena
• Tra 50% - 70% con placca ipoecogena
170
ogni
ogni
ogni
ogni
anno
6 mesi, poi ogni anno
6 mesi, poi ogni anno
4-6 mesi, poi ogni 9 mesi
•
> 70% con placca iperecogena non
sintomatica
• > 70% con placca ipoecogena
o sintomatica
• Placche tra 7-80% asintomatiche
•
Occlusione della
carotide controlaterale
• Dopo TIA
• Pazienti diabetici
• Pazienti con più fattori di rischio
Distretto arterioso degli arti inferiori
•
ogni 6 mesi
invio al chirurgo vascolare
ogni 3 mesi, se non
inviate al chirurgo
se la rimanente normale
controllo a 1 e 2 anni
controllo a 3-9 mesi, poi ogni anno
ogni 2 anni se esame negativo
ogni 2 anni se esame negativo
Dopo intervento di rivascolarizzazione
• Paziente diabetici
• Pazienti con più fattori di rischio
ogni anno, se sintomatico
ogni 6 mesi
ogni 3 anni se asintomatico
solo se sintomatici.
Distretto venoso degli arti inferiori
•
•
Trombosi venosa profonda un controllo al termine della TAO ed in
seguito ogni anno nei due anni successivi
Sindrome post-trombotica solo nel sospetto di recidiva trombotica.
Eco-doppler aorta addominale
•
•
•
•
•
Ectasie aortiche< a 3 cm
Tra 3,2-3,4 cm
> 3,5 cm
Ectasia 4,5 cm
Ectasia 5,5 cm
controllo dopo 3 anni
controlli biannuali
controllo annuale
controllo semestrale
inviare al chirurgo,
o controllo trimestrale
Pazienti operati di rivascolarizzazione aorto-iliache
•
•
•
•
controllo dopo 30 giorni
cadenza trimestrale
controlli semestrali
solo nell’insorgenza o sospetto di
complicazioni.
Per fare ulteriore chiarezza circa l’utilizzazione dell’ecocolordoppler
vascolare, bisogna ancora precisare che tale tecnica di imaging:
• Non deve considerarsi un esame di screening da applicare alla
popolazione generale.
•
Immediato post-operatorio
Nel 1° anno
Nel 2° anno
Dal 3° anno
Dovrebbe essere richiesto solo quando il risultato dell’esame può
modificare i successivi comportamenti assistenziali e/o la qualità di vita
del paziente.
171
Bibliografia Consultata
1. La diagnostica per immagini. Linee Guida di Riferimento. Società Italiana
di Radiologia Medica. 2004
2. Royal College of Radiologists. Making the Best Use of a Department of
Clinical Radiology:
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diagnostic radiology 1976-86. Clin Radiol, 39:3-6. 1988
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contrast agent molecule an important factor in the pathogenesis of this
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33 Tamburrini O, Gavelli G, De Ferrari F et al.
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risonanza magnetica per via iniettiva. Radiol Med 107; suppl 1 al n.
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Fibrosi nefrogenica sistemica: raccomandazioni per l’uso degli agenti di
contrasto a base di gadolinio, 2007
36 Procedure operative per indagini diagnostiche vascolari (Revisione 2004
- Parte 1-).
Bollettino della Società Italiana Di Diagnostica Vascolare. Anno VIII
N. 23-24 Agosto 2003
174
38 Linee guida per la diagnosi ed il trattamento della trombosi venosa
profonda. SIAPAV, SISET, SIDV, GIUV, CIF. Anno 2004
39. Linee guida per la diagnosi, profilassi e terapia del tromboembolismo
venoso. SISET 2004.
40 Linee guida diagnostico terapeutiche delle malattie delle vene e dei
Linfatici. Revisione 2003. Acta Phlebologica Vol.4- No. 1-2 – Agosto 2003
41 Valutazione dell’appropriatezza delle indicazioni cliniche di utilizzo di
MOC ed ecocolordoppler e impatto sui tempi di attesa. Bologna 2003.
175
Informativa e Consenso Informato per Radiologia Convenzionale
(All.to 1)
Gentile Signora/re,
il Suo medico curante Le ha richiesto di sottoporsi alla esecuzione di un
esame radiografico, per cui, prima di effettuarlo, è necessario che Lei legga le
seguenti avvertenze e provveda alla compilazione del presente questionario.
Eseguire una radiografia del torace, del cranio, della colonna vertebrale,
significa sottoporsi ad un esame diagnostico che utilizza raggi X.
Negli esami radiologici si usano apparecchi che generano raggi, i quali
attraversano la zona del corpo da esaminare, mentre l’energia che non viene
assorbita emerge dall’altra parte del corpo esaminato ed è quella che và ad
impressionare la pellicola radiografica, generando così l’immagine
radiologica.
Per effettuare questo esame non è richiesta nessuna preparazione
E’ indispensabile portare in visione al Medico che effettua la Radiografia, gli
eventuali esami precedentemente eseguiti, che possono risultare utili per
l’interpretazione dell’indagine o per effettuare un esame comparativo, nel
caso di controllo.
Per eseguire l’esame verrà invitato/a ad assumere la posizione richiesta
dalla tipologia dell’ indagine (in piedi, supina, prona, laterale ecc), a trattenere
il respiro per un breve periodo di tempo, su precisa indicazione del Medico
Radiologo, come ad esempio nell’esecuzione di una radiografia del torace e a
rilassarsi, riducendo
al minimo i movimenti volontari , per questo Le
raccomandiamo di restare fermo/a immobile per tutta la durata dell’esame.
Il vero problema è rappresentato dalle radiazioni ionizzanti che, pur essendo
somministrate alla dose più bassa possibile, sono sempre radiazioni., perché
esiste la possibilità che la dose assorbita durante l’esecuzione dell’esame
provochi danni al corpo umano, ma solo se si supera una certa dose di
energia assorbita (effetto soglia) . Normalmente da tale soglia si resta lontani,
anche se l’esame viene ripetuto.
Gli effetti indesiderati, da utilizzo di raggi X, potrebbero essere eritemi
cutanei ed anche tumori e, nel caso di esami eseguiti su donne nei primi tre
mesi di gravidanza, malformazioni fetali, motivo per cui sia per gli addetti sia
per i pazienti vengono messi in atto interventi di protezione.
Pertanto, durante una gravidanza certa o sospetta, è molto importante
comunicare la propria condizione al medico esaminatore, che potrà
eventualmente decidere di posticipare l’esame o scegliere una indagine
diagnostica alternativa.
Per lo stesso motivo, quando è possibile, si cerca di adottare alcuni
strumenti diagnostici che non richiedano l’utilizzo di radiazioni ionizzanti,
come l’ecografia o la Risonanza Magnetica.
176
________________________________________________________________________________
Consenso
Il sottoscritto/a…………………………………………………………………………………..
Nato/a il………………………….a……………………………………………………………….
Dichiara di essere stato/a chiaramente informato/a sulla procedura
dell’esame radiografico…………………………………………………………… e sui
rischi ad essa connessi e ne autorizza l’esecuzione.
Firma………………………………………………...Data……………………………………….
________________________________________________________________________________
Assenso
Il/La sottoscritto/a……………………………………………………………………………..
Genitore del minore…………………………………………………………………………….
Nato/a il…………………………………………a……………………………………………….
Dichiara di essere stato/a chiaramente informato/a sulla procedura dello
esame radiografico……………………………………………………………………… e sui
rischi ad essa connessi e ne autorizza l’esecuzione.
Firma………………………………………………………….Data……………………………..
_______________________________________________________________________________
Dichiarazione in merito allo stato di gravidanza
Dichiaro di non essere in stato di gravidanza e di conoscere i rischi che
potrebbero derivare da una irradiazione del feto.
Data……………………………
Firma della paziente……………………………………
____________________________________________________________________
177
Informativa e Consenso Informato per l’uso di mezzo di
Contrasto (All.to 2)
Gentile Signor/ra,
l’indagine diagnostica prescritta, prevede l’utilizzo di Mezzi di Contrasto,
che vanno somministrati per via venosa o arteriosa.
Il mezzo di contrasto usato è stato scelto tenendo in considerazione i
parametri di qualità, efficienza e tollerabilità, con l’obiettivo di utilizzare il
prodotto migliore rispetto alle esigenze. Questi preparati provocano la
opacizzazione per via vascolare delle strutture anatomiche e ne rendono
possibile una più certa identificazione e delimitazione, consentendo spesso
una migliore definizione della patologia in causa, sia ai fini diagnostici che
terapeutici. Presso la Radiologia Medica sono utilizzati mezzi di contrasto
iodati non ionici notevolmente più sicuri ed affidabili che in passato.
Tuttavia, in una minima percentuale dei casi sono possibili le seguenti
reazioni avverse:
Reazioni minori: vampate di calore (frequenti), nausea, vomito, orticaria
eventualmente con desquamazione della cute. Tali reazioni non richiedono alcuna
terapia, si risolvono spontaneamente in tempi variabili da pochi secondi a
qualche giorno.
Reazioni medie o severe : tali reazioni sono rare, comprendono difficoltà
respiratoria, crisi anginose o ipertensive, crisi epilettiche, convulsioni, e
richiedono terapia medica ed eventuale ricovero,
Decesso : evento molto raro, legato generalmente a reazione pseudo-allergica al
mdc.
La preghiamo, pertanto, di segnalare preventivamente al Medico
Responsabile dell’esecuzione dell’esame, le patologia di cui è portatore ed in
particolare quelle prima citate.
Se le informazioni riportate in questo foglio, le risultassero poco
comprensibili o avesse dubbi in proposito, si rivolga con fiducia al personale
addetto all’esecuzione dell’indagine richiesta, che le fornirà ogni possibile
ulteriore chiarimento o informazione. Si prega di firmare questa
dichiarazione di consenso informato all’esecuzione dell’esame, mediante la
somministrazione endovenosa di sostanze organoiodate, confermando di
avere letto il documento in ogni sua parte.
Se il paziente è minorenne il consenso deve essere rilasciato da un genitore
o da chi ne esercita la potestà.
________________________________________________________________________________
Nota: non acquisito il consenso in rapporto ai motivi di assoluta urgenza
rappresentati dalle condizioni cliniche del soggetto, e stante la sua attuale
incapacità a manifestarlo per
…………………………………………………………………………………………………………
Ciò in applicazione dell’art. 54 del C.P. in quanto, nella fattispecie, si
identifica “un pericolo attuale di grave danno alla persona” non altrimenti
evitabile.
Data ed ora…………………………………………………………………………………………
Il Medico…………………………………………………………………………………………….
________________________________________________________________________________
178
________________________________________________________________________________
Nota: Dichiaro di aver risposto con precisione alle domande sopra elencate.
Dichiaro anche di essere stato adeguatamente informato sull’indagine che
devo effettuare, e dei rischi conseguiti all’eventuale somministrazione
endovenosa di mezzo di contrasto, ed esprimo a tal fine il mio consenso.
Consenso
Il sottoscritto/a…………………………………………………………………………………..
Nato/a il………………………….a……………………………………………………………….
Dichiara di essere stato/a chiaramente informato/a sulla procedura e sui
rischi ad essa connessi ed autorizza l’esecuzione dell’esame.
Firma del Paziente…………………………………………..Data……………………………
Firma del Medico…………………………………………….Data……………………………
________________________________________________________________________________
Assenso
Il/La sottoscritto/a……………………………………………………………………………..
Genitore del minore…………………………………………………………………………….
Nato/a il…………………………………………a……………………………………………….
Dichiara di essere stato/a chiaramente informato/a sulla procedura e sui
rischi ad essa connessi ed autorizza l’esecuzione dell’esame.
Firma del Genitore……………………………………….Data……………………………….
Firma del Medico…………………………………………Data……………………………….
____________________________________________________________________
Dichiarazione in merito allo stato di gravidanza
Dichiaro di non essere in stato di gravidanza e di conoscere i rischi che
potrebbero derivare da una irradiazione del feto.
Data…………………………… Firma della paziente………………………………………
__________________________________________________________________
179
Informativa e Consenso Informato per Radiologia Interventistica
Biliare (All.to 3)
Gentile signor/Signora,
il Suo medico curante ha richiesto per Lei l’esecuzione dell’esame di Radiologia
interventistica biliare.
Con questo termine si definiscono esami realizzati attraverso l’uso di appositi
sondini (cateteri) che vanno introdotti nelle vie biliari, quando, a causa di una
patologia legata a calcoli, tumori, infiammazioni o compressioni, si crea un
ostacolo alla normale escrezione di bile nell’intestino, con conseguente dilatazione
delle vie biliari ed insorgenza di ittero (colorazione giallastra ) della cute e delle
sclere e prurito.
Questi interventi hanno lo scopo di dimostrare o confermare sia la causa della
malattia, sia di consentire l’effettuazione del trattamento più idoneo per ogni
singolo caso, in modo da ripristinare il normale deflusso della bile.
Il sondino di drenaggio viene introdotto mediante la puntura, con ago sottile, di
un dotto biliare periferico e l’iniezione di mezzo di contrasto permette di
opacizzare l'albero biliare intra ed extraepatico e di individuare con maggiore
chiarezza le strutture anatomiche normali e quelle malate.
I cateteri di drenaggio possono essere posizionati nella via biliare, fissati alla cute
e collegati all’esterno con un sacchetto, in cui si raccoglie la bile (drenaggio
biliare esterno), oppure possono essere sospinti più in basso, in modo da far
defluire la bile direttamente in duodeno (drenaggio biliare interno-esterno).
Utilizzando sondini che hanno incorporato un palloncino gonfiabile (cateteri a
palloncino), è possibile rimuovere i calcoli dalla via biliare, sospingendoli
verso il duodeno oppure effettuare la dilatazione di restringimenti delle vie
biliari o la ricanalizzazione (riapertura) di tratti completamente ostruiti
(bilioplastica percutanea). Mentre il palloncino è gonfio, la distensione della via
biliare può provocare la comparsa di dolore e durante tutta la manovra il paziente
è costantemente controllato dal Medico, al quale è necessario segnalare qualsiasi
disturbo avvertito durante la procedura.
Per mantenere nel tempo la dilatazione o la riapertura della via biliare ottenuta
con la bilioplastica, si inseriscono, con le stesse modalità del drenaggio biliare, ,
endoprotesi o stent che sono piccoli tubicini di metallo o plastica, dotati di
maglie o pluriforati che, ripristinando il normale calibro della via biliare,
consentono deflusso della bile in duodeno.
Questi interventi, effettuati in anestesia locale, non sono esenti da
complicanze che possono essere:
• Frequenti come moderato sanguinamento, rialzo febbrile e dolore, che
richiedono, in genere, semplici trattamenti medici.
• Meno frequenti sono le raccolte biliari circoscritte, agevolmente trattate
con drenaggio percutaneo ecoguidato.
• Rare sono le complicanze più gravi quali le emorragie importanti,
l’emoperitoneo e l’emobilia (sangue nella bile). Queste possono richiedere
trasfusioni e/o intervento chirurgico o percutaneo correttivo o
180
embolizzazione percutanea, allo scopo di chiudere il vaso sede del
sanguinamento. Altre complicanze gravi sono le sepsi (infezioni ), raccolte
biliari o ascessuali, colangite, pancreatite e fissurazioni della via biliare.
Molto rari sono i casi di morte, riferiti dalla Letteratura, conseguenti a
manovre interventistiche sulle vie biliari.
La Radiologia Interventistica Biliare, comporta l’uso di radiazioni
ionizzanti.
Eseguire una radiografia, significa sottoporsi ad un esame diagnostico che utilizza raggi
X, che attraversano la zona del corpo da esaminare, mentre l’energia che non viene assorbita
emerge dall’altra parte del corpo esaminato ed è quella che và ad impressionare la pellicola
radiografica, generando così l’immagine radiologica.
Tale esame è sconsigliato in donne in stato di gravidanza, in quanto potrebbe
provocare danni al prodotto del concepimento.
E’ indispensabile portare in visione al Medico che effettua l‘indagine, gli
eventuali esami precedentemente eseguiti, che possono risultare utili per
l’interpretazione radiografica o per effettuare un esame comparativo, nel caso
di controllo.
L’esame, cui Lei deve sottoporsi, prevede l’utilizzazione di un mezzo
di contrasto, che può avere effetti collaterali anche gravi, descritti
nell’informativa e Consenso Informato allegato al presente Documento
(All.to 2), che Lei dovrà leggere, approvare e sottoscrivere, prima
dell’esecuzione dell’Indagine Radiologica.
________________________________________________________________________________
Nota: Dichiaro anche di essere stato/a adeguatamente informato/a
sull’indagine che devo effettuare, ed esprimo a tal fine il mio conse
________________________________________________________________________________
Consenso
Il sottoscritto/a…………………………………………………………………………………..
Nato/a il………………………….A……………………………………………………………….
Dichiara di essere stato/a chiaramente informato/a sulla procedura relativa
alla Radiologia Interventistica Biliare e
sui rischi ad essa connessi ed
autorizza l’esecuzione dell’esame.
Firma………………………………………………...Data……………………………………….
____________________________________________________________________
181
____________________________________________________________________
Assenso
Il/La sottoscritto/a……………………………………………………………………………..
Genitore del minore…………………………………………………………………………….
Nato/a il…………………………………………a……………………………………………….
Dichiara di essere stato/a chiaramente informato/a sulla procedura relativa
alla Radiologia Interventistica Biliare e
sui rischi ad essa connessi ed
autorizza l’esecuzione dell’esame.
Firma………………………………………………………….Data……………………………..
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dichiarazione in merito allo stato di gravidanza
Dichiaro di non essere in stato di gravidanza e di conoscere i rischi che
potrebbero derivare da una irradiazione del feto.
Data…………………………… Firma della paziente……………………………………
________________________________________________________________________________
182
Informativa e Consenso Informato per le Agobiopsie
(All.to 4)
Gentile Signor/ra,
Il Suo medico curante Le ha richiesto di sottoporsi ad esame agobioptico
per meglio definire il quadro della Sua malattia e pertanto Le chiediamo
di leggere attentamente quanto di seguito riportato:
-
Le procedure di seguito descritte comportano l’impiego di Raggi X, che è
sconsigliato nel caso di donne gravide , in quanto potrebbe provocare danni nel
nascituro. Questo comporta che, con la firma del presente modulo Lei dichiari di
non essere in stato interessante.
Le procedure di seguito descritte prevedono l’iniezione di un “mezzo di
contrasto”. Questo farmaco può raramente provocare alcune reazioni avverse
che vengono classificate come lievi, moderate e severe, previste e descritte
nell’informativa e Consenso Informato allegato al presente Documento
(All.to 4), che Lei dovrà leggere, approvare e
sottoscrivere, prima
dell’esecuzione dell’Agobiopsia.
Allo scopo di decidere sull’ulteriore iter clinico e terapeutico, grazie
alle specifiche informazioni che derivano da questa indagine, è
indispensabile fornirle le seguenti informazioni:
La biopsia o agobiopsia percutanea viene eseguita utilizzando aghi sottili
del diametro compreso tra 0.8 e 2 mm che consentono di prelevare campioni
di cellule o di tessuto sui quali verrà effettuato un esame
citologico
e /o istologico, al fine di individuare la natura della Sua malattia.
La biopsia percutanea da buoni risultati nella maggioranza dei casi,
consentendo di pianificare il programma terapeutico più idoneo. Quasi
sempre la biopsia percutanea va eseguita in anestesia locale: fanno eccezione gli
agoaspirati di organi superficiali come la tiroide o la mammella.
Tuttavia anche in questi organi se si eseguono prelievi per esami
istologici è necessaria l’anestesia locale.
L’unica controindicazione assoluta è rappresentata da un’alterazione
dei valori della coagulazione del sangue (< 50.000 piastrine), salvo casi
particolari preventivamente concordati con i medici curanti.
Probabilità di successo e rischi
-
-
La biopsia percutanea è gravata da rare complicanze, di cui le più frequenti
sono il dolore in sede di puntura e i piccoli ematomi. Le complicanze più gravi
(tra cui l’emorragia), sono molto rare mentre eccezionali sono i casi di
mortalità.
Vi sono complicanze specifiche a seconda dell’organo sottoposto ad agobiopsia. Ad esempio:
La complicanza più frequente dell’agobiopsia polmonare (quasi sempre eseguita
con la guida TC) è rappresentata dallo pneumotorace (raccolta di aria nel cavo
pleurico con conseguente parziale collasso del polmone): falde di spessore
inferiore a 3 cm devono essere monitorate nel tempo (per almeno 3-4 ore)
mediante l’esecuzione di una radiografia del torace, mentre falde di spessore
183
superiore possono essere drenate (e risolte) contestualmente mediante l’impiego
di cateteri appositamente predisposti.
- Nella biopsia epatica (solitamente eseguita sotto guida ecografia), si possono
verificare complicazioni conseguenti all’attraversamento del parenchima epatico e
dei vasi situati lungo il tragitto che l’ago deve percorrere per raggiungere la
lesione da sottoporre a biopsia.
Generalmente sono di modesta entità e transitorie (ematomi in sede di
puntura); in rari casi possono essere di maggiore gravità (sanguinamenti con
ematomi intraepatici, emobilia, emoperitoneo, pneumotorace, emotorace,
aritmie cardiache, ecc) e richiedere pertanto un trattamento adeguato,
immediato o a distanza di tempo, anche mediante interventi chirurgici.
Alternative alla Agobiopsia
Non esistono alternative (meno invasive) all’agobiopsia in grado di garantire gli
stessi risultati ( diagnosi di natura della lesione sottoposta a biopsia),
rappresentando l’agobiopsia stessa l’alternativa all’esplorazione chirurgica.
Nota: Dichiaro di essere stato/a adeguatamente informato/a sull’indagine
che devo effettuare ed esprimo a tal fine il mio consenso, anche sul fatto
che il mio intervento sia fotografato o cineripreso al solo fine didattico o
scientifico, con piena tutela del mio diritto all’anonimato.
_______________________________________________________________
Consenso
Il sottoscritto/a…………………………………………………………………………..
Nato/a il………………………….A……………………………………………………….
Dichiara di essere stato/a chiaramente informato/a sulla procedura
relativa alla…………………………………………………………………………………
e sui rischi ad essa connessi ed autorizza l’esecuzione dell’esame.
Firma………………………………………………...Data………………………………
_______________________________________________________________
184
______________________________________________________________
Assenso
Il/La Sottoscritto/a……………………………………………………………………..
Genitore del minore……………………………………………………………………..
Nato/a il…………………………………………a…………………………………………
Dichiara di essere stato/a chiaramente informato/a sulla procedura
relativa alla…………………………………………………………………………………
e sui rischi ad essa connessi ed autorizza l’esecuzione dell’esame.
Firma………………………………………………………….Data………………………
________________________________________________________________________________
Dichiarazione in merito allo stato di gravidanza
Dichiaro di non essere in stato di gravidanza e di conoscere i rischi che
potrebbero derivare da una irradiazione del feto.
Data…………………………… Firma della paziente………………………………
_______________________________________________________________
185
Informativa e Consenso Informato per Esame T C (All.to 5)
Gentile Signor/ra,
il Suo medico curante Le ha richiesto di sottoporsi alla esecuzione della T.C.,
per cui, prima di effettuare l’esame è necessario che Lei legga le seguenti
avvertenze e provveda alla compilazione del presente questionario.
La Tomografia Assiale Computerizzata o T.C., è un esame diagnostico che
utilizza i raggi X, esattamente come per le normali radiografie che tutti
conosciamo, in combinazione però con la tecnologia del computer. Il tubo
radiogeno che genera i raggi X ruota intorno alla parte del corpo da
esaminare, ottenendo tante immagini anatomiche dell’interno del corpo,
sotto forma di strati trasversali di spessore più o meno grande.
Negli esami radiologici si usano apparecchi che generano raggi, i quali
attraversano la zona del corpo da esaminare come il cranio, il torace,
l’addome , mentre l’energia che non viene assorbita emerge dall’altra parte del
corpo esaminato ed è quella che và ad impressionare la pellicola radiografica,
generando così l’immagine radiologica.
Per effettuare questo esame non è richiesta nessuna preparazione
E’ indispensabile portare in visione al Medico Radiologo che effettua
l’indagine, gli eventuali esami precedentemente eseguiti (TC o RM,
scintigrafie, ecografie, radiografie ecc.), che possono risultare utili per
l’interpretazione dell’esame che dovete effettuare.
Per eseguire l’esame verrà invitato/a a sdraiarsi sul lettino nella posizione
richiesta dalla tipologia dell’ indagine (supina, prona, laterale ecc), a rilassarsi,
a ridurre al minimo i movimenti volontari , per questo Le raccomandiamo di
restare fermo/a immobile per tutta la durata dell’esame, e, su precise
indicazioni dell’esecutore dell’esame, a trattenere il respiro per piccoli
intervalli di tempo.
Nel corso dell’esame il movimento di alcuni componenti all’interno
dell’apparecchiatura produrrà un leggero rumore, peraltro non fastidioso.
Solitamente l’esecuzione di questo esame non provoca disagio neanche ai
pazienti claustrofobici, in quanto gli spazi sono ampi, e, comunque, non sarà
mai lasciato/a solo, perché dal locale consolle sarà costantemente osservato/a
attraverso la finestra di vetro piombato.
Il vero problema è rappresentato dalle radiazioni ionizzanti che, pur essendo
somministrate alla dose più bassa possibile, sono comunque superiori a quelle
della radiografia tradizionale.
Non si può certo dire che le radiazioni, in generale, facciano bene, perché esiste
la possibilità che la dose assorbita durante l’esecuzione dell’esame T.C.
provochi danni al corpo umano, ma solo se si supera una certa dose di
energia assorbita (effetto soglia) . Normalmente da tale soglia si resta lontani,
anche se l’esame viene ripetuto.
Gli effetti indesiderati da utilizzo di raggi X potrebbero essere eritemi cutanei
ed anche tumori e nel caso di esami eseguiti su donne, nei primi tre mesi di
gravidanza, malformazioni fetali, motivo per cui sia per gli addetti sia per i
pazienti vengono messi in atto interventi di protezione.
186
Pertanto, durante una gravidanza certa o sospetta, è molto importante
comunicare la propria condizione al medico esaminatore, che potrà
eventualmente decidere di posticipare l’esame o scegliere una indagine
diagnostica alternativa.
Per lo stesso motivo, quando è possibile, si cerca di adottare alcuni strumenti
diagnostici che non richiedano l’utilizzo di radiazioni ionizzanti, come
l’ecografia o la Risonanza Magnetica.
________________________________________________________________________________
Nota: non acquisito il consenso in rapporto ai motivi di assoluta urgenza
rappresentati Dalle condizioni cliniche del soggetto, e stante la sua attuale
incapacità a manifestarlo per
…………………………………………………………………………………………………………
Ciò in applicazione dell’art. 54 del C.P. in quanto, nella fattispecie, si
identifica “un pericolo attuale di grave danno alla persona” non altrimenti
evitabile.
Data ed ora…………………………………………………………………………………………
Il Medico…………………………………………………………………………………………….
________________________________________________________________________________
Nota: Dichiaro di essere stato adeguatamente informato sull’indagine che
devo effettuare, ed esprimo a tal fine il mio consenso.
____________________________________________________________________
Consenso
Il sottoscritto/a…………………………………………………………………………………..
Nato/a il………………………….A……………………………………………………………….
Dichiara di essere stato/a chiaramente informato/a sulla procedura T.C. e
sui rischi ad essa connessi ed autorizza l’esecuzione dell’esame…………………
Firma………………………………………………...Data……………………………………….
____________________________________________________________________
187
Assenso
Il/La sottoscritto/a……………………………………………………………………………..
Genitore del minore…………………………………………………………………………….
Nato/a il…………………………………………a……………………………………………….
Dichiara di essere stato/a chiaramente informato/a sulla procedura T.C. e
sui rischi ad essa connessi ed autorizza l’esecuzione dell’esame…………………
Firma………………………………………………………….Data……………………………..
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dichiarazione in merito allo stato di gravidanza
Dichiaro di non essere in stato di gravidanza e di conoscere i rischi che
potrebbero derivare da una irradiazione del feto.
Data…………………………… Firma della paziente………………………………………
____________________________________________________________________
188
Informativa e Consenso Informato All’esame di Risonanza
Magnetica (All.to 6)
Gentile Signor/ra,
prima di sottoporsi all’esame di Risonanza Magnetica è necessario che Lei legga le
seguenti avvertenze e provveda alla complicazione del presente questionario
L’indagine di Risonanza Magnetica sfrutta un campo magnetico intenso e
onde radio per riprodurre immagini del corpo. L’elevata intensità del campo
magnetico esercita, come una potente calamita, una forte attrazione su
materiali ferromagnetici di cui Lei può essere portatore (per esempio schegge o
punti di sutura metallici), con conseguente possibilità di creare effetti
indesiderati.
La compilazione del presente questionario permette di individuare situazioni a
rischio. E’ prudente escludere dalla RM le gestanti, in particolare nel primo
trimestre di gravidanza, anche se non è stata comprovata la sensibilità
dell’embrione ai campi magnetici e di radiofrequenza utilizzati per tali indagini.
L’indagine di RM può richiedere un tempo variabile (in media 30 o 60 Min),
durante i quali Le Chiediamo di mantenere l’assoluta immobilità, per evitare
di pregiudicare l’efficacia dell’esame.
Alcuni studi richiedono l’uso di mezzo di contrasto paramagnetico, che le
sarà iniettato per via endovenosa, e che richiede il digiuno da almeno 4-5 ore.
Per tutta la durata dell’esame, Lei sarà in collegamento audiofonico e visivo
con gli operatori sanitari presenti in sala comando. In qualsiasi momento
l’esame può essere sospeso senza conseguenze dannose.
Le raccomandiamo di:
• Asportare dal volto eventuali cosmetici e non utilizzare lacche per i capelli;
• Lasciare nello spogliatoio tutti gli oggetti metallici (fermagli per capelli,
forcine, mollette, occhiali, fibbie, orologio, chiavi, orecchini, piercing
catenine, reggiseno, cellulari, ecc.), tesserini magnetici, carte di credito;
• Togliere eventuali apparecchi per udito, dentiere mobili, cinta sanitaria,
lenti a contatto e indossare solamente il camice ospedaliero che
troverà nello spogliatoio,
• Esibire la documentazione clinica, radiologica e strumentale relativa ad
accertamenti precedentemente eseguiti, anche in altre Strutture.
Eventuali terapie non vanno sospese.
L’esame di Risonanza Magnetica è, allo stato delle conoscenze attuali,
innocuo per l’organismo umano. Tuttavia, in alcuni casi, l’esame può
provocare importanti effetti indesiderati e non può quindi essere eseguito,
come per le condizioni previste nel Gruppo “A”, mentre in altri casi può essere
eseguito tranquillamente solo dopo valutazione medica o con alcune avvertenze,
come per le situazioni previste nel Gruppo “B”.
Pertanto, per individuare situazioni a rischio e garantire la maggiore
sicurezza possibile è necessario compilare il questionario seguente.
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GRUPPO “A” (RM NON ESEGUIBILE)
E’ portatore di pace maker o defibrillatore interno
Protesi cocleari (orecchio interno)
Neurostimolatori o stimolanti di crescita ossea
Protesi oculari magnetiche
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
GRUPPO “B” (NECCESSARIA VALUTAZIONE MEDICA)
E’ portatore di clips vascolari cerebrali (aneurisma)
SI
NO
Protesi o viti ortopediche
SI
NO
Protesi al cristallino
SI
NO
Protesi otologiche (orecchio medio)
SI
NO
Espansori mammarie
SI
NO
Protesi valvolari cardiache
SI
NO
Protesi peniena
SI
NO
Impianti oculari (molle palpebrali, punti retinici)
SI
NO
Punti metallici da pregresso intervento
SI
NO
Schegge metalliche, proiettili
SI
NO
Frammenti metallici intraoculari
SI
NO
Cateteri di derivazione spinale o ventricolare
SI
NO
Cateteri vascolari
SI
NO
Filtri vascolari, stent
SI
NO
Spirale intrauterina (IUD) e diaframma contraccettivo SI
NO
Tatuaggi estesi
SI
NO
Pompe per infusione di farmaci non RM compatibili
SI
NO
E’ in gravidanza o presume di esserlo
SI
NO
Soffre di anemia falciforme, di asma o di allergie
SI
NO
Soffre di claustrofobia
SI
NO
Eventuali interventi chirurgici (specificare)
SI
NO
Impianti fissi odontoiatrici con materiali metallici
SI
NO
________________________________________________________________________________
NOTA: non acquisito il Consenso in rapporto ai motivi di assoluta urgenza
rappresentati dalle condizioni cliniche del soggetto, e stante la sua attuale
incapacità a manifestarlo per _________________________________________________
Ciò in applicazione dell’art. 54 del C.P. in quanto, nella fattispecie, si
identifica “un pericolo attuale di grave danno alla persona” non altrimenti
evitabile.
Data ed ora………………………………Il Medico…………………………………………….
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Nota: Dichiaro di aver risposto con precisione alle domande sopra elencate.
Dichiaro anche di essere stato adeguatamente informato sull’indagine che
devo effettuare, ed esprimo a tal fine il mio consenso.
Consenso
Il sottoscritto/a…………………………………………………………………………………..
Nato/a il………………………….a……………………………………………………………….
Dichiara di essere stato/a chiaramente informato/a sulla procedura R.M. e
sui rischi ad essa connessi ed autorizza l’esecuzione dell’esame…………………
Firma………………………………………………...Data……………………………………….
Firma del Medico…………………………………….Data…………………………………….
________________________________________________________________________________
Assenso
Il/La sottoscritto/a……………………………………………………………………………..
Genitore del minore…………………………………………………………………………….
Nato/a il…………………………………………a……………………………………………….
Dichiara di essere stato/a chiaramente informato/a sulla procedura R.M. e
sui rischi ad essa connessi ed autorizza l’esecuzione dell’esame…………………
Firma………………………………………………………….Data……………………………..
Firma del Medico………………………………………….Data……………………………..
_______________________________________________________________________________________
Dichiarazione in merito allo stato di gravidanza
Dichiaro di non essere in stato di gravidanza e di conoscere i rischi che
potrebbero derivare da una irradiazione del feto.
Data……………………………Firma della paziente………………………………………
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