PROGETTO RIS-PACS
LA DIGITALIZZAZIONE DELLA RADIOLOGIA OSPEDALE
M.BUFALINI – CESENA E GLI OSPEDALI DEL TERRITORIO
DOTT.SSA ALESSANDRA DANESI
INTRODUZIONE
In periodo di evoluzione tecnologica in Sanità, l’attività in ambito radiologico ha riscontato negli
ultimi anni una notevole crescita con aumento della complessità operativa e conseguente necessità
di adottare strumenti informatici per facilitare la gestione delle attività dell’area radiologica.
I settori di attività informatica, tra loro disgiunti ma fortemente integrati, che possono essere
evidenziati sono un sistema RIS (Radiological Information System), che ha il compito di assicurare
la gestione complessiva del flusso di lavoro e dei dati generali e un sistema PACS (Picture
Archiving and Communication System), che ha il compito di provvedere alla generazione,
visualizzazione e distribuzione delle immagini sia ai fini della refertazione che dell’archiviazione.
Fondamentale è l’interazione tra le due componenti RIS e PACS, sistemi fisicamente distinti. Un
sistema RIS progettato da un lato per la gestione del workflow e dall’altro per l’integrazione con il
PACS, risulta essere la chiave di volta per il successo dell’automazione globale del processo. [ 1 ]
E’ evidente che solo sistemi che realizzano una completa integrazione tra RIS e PACS a supporto
dell’attività radiologica forniscono lo strumento adeguato per il miglioramento dei processi di
lavoro in una Unità Operativa di Diagnostica e per l’ottimizzazione dei servizi resi; è ciò che si è
verificato all’interno della nostra struttura, nel Dipartimento delle Immagini nell’Ospedale
M.Bufalini di Cesena, nei reparti di Radiologia e in Neuroradiologia.
MATERIALI E METODI
Nella configurazione di sistemi scelta dalla nostra Azienda, il sistema PACS e il sistema RIS sono
completamente integrati.
Il sistema PACS, cui solitamente si pensa quando si considera l’innovazione tecnologica di
acquisizione, trasmissione e archiviazione di immagini, è nella nostra realtà gestito dal RIS, sistema
che permette di collegare l’anagrafica del paziente e tutti i dati generati dal flusso di lavoro alle
immagini dell’esame richiesto.
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Il sistema integrato di RIS e PACS è pertanto una vera “rivoluzione” e come tale richiede un
approccio nuovo nella gestione delle immagini. [ 2 ]
Come è comprensibile, la messa a regime di un sistema così complesso richiederà un lasso di tempo
durante il quale la formazione sarà fondamentale per gli operatori, che si troveranno interessati in
un cambiamento radicale delle loro attività. Anche in seguito, con il sistema a regime, saranno
necessari momenti di aggiornamenti continui delle professionalità coinvolte, per mantenere e
migliorare la funzionalità del sistema RIS/PACS.
Fig.1 Descrizione del progetto nell’Ospedale M.Bufalini di Cesena
1° FASE: DIGITALIZZAZIONE PRESSO LE UNITA’ OPERATIVE DI RADIOLOGIA E
NEURORADIOLOGIA
Nel 2002 si è provveduto alla digitalizzazione delle immagini nel nostro Reparto di Radiologia e nel
Reparto di Neuroradiologia, in previsione della nuova gestione dell’immagine con il sistema PACS,
che inizia già dall’acquisizione.
Infatti si è introdotta la metodica ai "Fosfori", per digitalizzare le apparecchiature analogiche
tradizionali e telecomandati, che consiste nella digitalizzazione di immagini analogiche registrate su
“plate” ai fosfori anziché su lastra radiografica. La conseguente lettura del plate converte il segnale
da analogico a digitale ed invia l’immagine prodotta ad una consolle di visualizzazione. In questa
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fase si collocano l’identificazione del paziente e dell’esame, la verifica del risultato iconografico e
le eventuali correzioni, la prima temporanea archiviazione dell’immagine ottenuta.
2° FASE: ATTIVAZIONE DEL SISTEMA HIS/RIS PRESSO LE UNITA’ OPERATIVE DI
RADIOLOGIA NEURORADIOLOGIA E MEDICINA NUCLEARE
Nel febbraio 2004, il sistema RIS è stato implementato nella nostra struttura, fin dall’inizio,
perseguendo la massima integrazione possibile con il sistema HIS (Hospital Information System) a
livello di database anagrafico, in modo da mantenere allineata l’anagrafica dei pazienti gestita
all’interno del suo database con un’anagrafica di riferimento esterna già esistente, in modo da non
creare ex-novo la cartella paziente per la gestione delle prestazioni esterne ed ambulatoriali, per la
gestione delle richieste da reparto e per la gestione delle richieste da Pronto Soccorso.
Il sistema di gestione RIS è inteso come un sistema a supporto delle attività prettamente
organizzative con un supporto esteso alle esigenze di refertazione, in maniera da gestire tutto il
flusso delle informazioni dall’accettazione degli esami, attraverso diversi step, fino alla consegna in
tempo reale del referto radiologico all’utente. Pertanto requisiti fondamentali di tale sistema sono
una facile adattabilità e malleabilità ed una facilità d’uso per un sistema incentrato sulle esigenze
dell’utente finale.
Fig. 2 Implementazione di un Sistema RIS
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3° FASE: ATTIVAZIONE DEL SISTEMA PACS
Nell’aprile 2004 è stato implementato il sistema PACS completamente integrato con il sistema RIS,
per consentire la gestione, la distribuzione, e l’archiviazione delle immagini in un’ottica di
creazione del dossier elettronico di dati radiologici.
Fig. 3 Integrazione di un Sistema RIS/PACS
La funzione del sistema PACS inizia dall’acquisizione delle immagini, attraverso due possibili
alternative:
La prima, propria delle apparecchiature tradizionali e telecomandati, consiste nella digitalizzazione
di immagini analogiche acquisite mediante "plate" ai fosfori o attraverso apparecchi tradizionali con
l’acquisizione ai fosfori;
La seconda alternativa, propria delle immagini acquisite da apparecchiature digitali, prevede la
trasmissione diretta via rete se DICOM compatibili all’origine oppure, per immagini non DICOM
compatibili, mediante l’interposizione di un “pax-port” che renda leggibile al sistema.
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Fig.4 Flusso delle immagine attraverso attrezzature DICOM e non-DICOM
Attualmente la nostra unità operativa possiede come apparecchiature DICOM (Prit/Store): 2
Apparecchi di Tomografia Computerizzata Brilliance Philips, Risonanza Magnetica Phlilips da
I,5T, Risonanza Magnetica Escan-Esaote, Digital Chest.
Apparecchiature DICOM Print: ortopantomografo.
Apparecchiature DICOM Store: un Portatile ad arco/sala operatoria, Ecografi.
Apparecchiature non-DICOM (Pax-Port): due Portatili ad arco/sala operatoria.
Queste due vie di accesso delle immagini al PACS, in una fase successiva, si fonderanno in un
unico percorso che conduce, passando per il server di sistema, alla workstation.
Qui l’immagine è ottimizzata, analizzata, confrontata con eventuali precedenti indagini, interpretata
ed infine refertata. Il referto, una volta validato e reso così non modificabile, è archiviato nella
memoria centrale del sistema. Da questo archivio centralizzato le immagini e/o i referti sono
consegnati agli utenti interni attraverso invio a monitor di una postazione Web-client, agli utenti
esterni stampati su carta o su supporto informatico (CD-ROM).
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4° FASE: DISTRIBUZIONE INTRAOSPEDALIERA ATTRAVERSO IL NETWORK
Dall’agosto 2004, nell’ambito del nostro presidio, le immagini pervengono ai Reparti, agli
Ambulatori, alle Sale Operatori, al Pronto Soccorso non più come stampa, ma via rete, cioè in
formato elettronico tramite il sistema WEB, in modo da garantire una veloce, sicura e continua
disponibilità. Queste giungono visualizzabili su monitor, con alcune semplici possibilità, di
elaborare ai fini di una rappresentazione ottimale per esigenze specifiche. Inoltre, sempre tramite
rete, si possono richiamare in ogni momento immagini archiviate nella memoria centrale, con tempi
d’attesa brevissimi. Tutto ciò pone problemi pratici di supporto del sistema RIS-PACS alla rete e si
è dovuto realizzare la riorganizzazione dell’infrastruttura di rete ospedaliera per la distribuzione di
tutti i dati in maniera veloce e sicura sia internamente al Dipartimento, sia tra questo e i restanti
Reparti.
5° FASE: TELERADIOLOGIA
Dal 1° ottobre 2004 è partita, ufficialmente, la Telemedicina con la Radiologia dell’Ospedale di
Cesenatico, che fa parte della nostra Unità Operativa di Radiologia.
In un ambiente come quello radiologico, la Teleradiologia costituisce una delle esperienze di
maggior interesse assicurando l’estensione della validità e dell’adeguatezza nelle fasi diagnostiche.
Tutto ciò cosa significa?
Semplicemente, semplificare l’attività professionale del radiologo, potendo refertare anche a
distanza, interagendo contemporaneamente coi colleghi.
Di che cosa si tratta?
È una attività di consulenza a distanza per via telefonica o su reti informatiche. La nostra esperienza
utilizza la rete a fibre ottiche, per comunicare tra le due strutture telefonicamente, in una situazione
unica di sistema RIS/PACS.
Nella nostra realtà, nell’Ospedale “Marconi” di Cesenatico, nei momenti delle giornate feriali e nei
giorni festivi in cui il medico radiologo è assente, si procede tramite la Teleradiologia affidata al
medico che copre il turno del Pronto Soccorso nella nostra struttura.
Quindi, la teleradiologia trova giustificazione quando una U.O. di Radiologia opera su più sedi è
possibile che si possa prevedere che una parte dell’attività sia svolta in parte della giornata in una di
tali sedi da uno o più TRSM senza la presenza fisica dello specialista radiologo o quando un
presidio non può disporre temporaneamente ed occasionalmente della presenza di un medico
radiologo in procedure di urgenza/emergenza.
Questo è stato possibile grazie alla creazione di protocolli condivisi con le U.O. interessate e
convalidate formalmente dagli stessi e da parte della Direzione Sanitaria di Presidio, con precise
regole che disciplinano l’attivazione della teleradiologia con refertazione degli esami urgenti,
indipendentemente dal medico prescrittore, sia medico di reparto, P.S. o M.M.G.
Elemento imprescindibile è il quesito clinico che deve esser preciso e circostanziato, con presa
visione della richiesta tramite invio di fax al medico radiologo che dovrà refertare a distanza.
Grazie ad una rete sicura e dalle buoni prestazioni, gli specialisti radiologi possono far fronte
all’ultima fase dell’atto clinico radiologico, ovvero alla diagnosi che viene effettuata grazie alla
visione di immagini provenienti a distanza da altre sedi sia intra- che extra-ospedaliera.
Quindi grazie alla teleradiologia, il radiologo, dopo aver acquisito le immagini necessarie inerenti il
caso in esame può rielaborarle, consultarsi con altri medici radiologi o specialisti di altro genere, ma
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soprattutto può svolgere il lavoro di refertazione in una sede diversa e distante da quella abituale.
[3]
Fig.5 Telemedicina
6° FASE: DIGITALIZZAZIONE DELLE RADIOLOGIE DEL TERRITORIO
Infine, ultima fase progettuale, riguarda il coinvolgimento, nel progetto della Teleradiologia, delle
“Radiologie del Territorio”; infatti gli Ospedali di S.Piero in Bagno-Mercato Saraceno, Savignano e
SAUB dal settembre 2006 sono dotati di postazioni di acquisizione digitali, attraverso metodica ai
Fosfori, e, collegati in rete, fanno capo all’Archivio centrale dell’Ospedale M.Bufalini per unificare
il lavoro attraverso un unico sistema, anche quando non è presente fisicamente il medico radiologo.
RISULTATI
Le fasi del progetto, precedentemente descritte all’interno della nostra azienda, sono state già
completate, e possiamo affermare che, in linea di massima, sono correttamente a regime.
Il sistema prevede fondamentali agevolazioni delle attività, nella nostra Unità Operativa di
Radiodiagnostica in quanto con la gestione in modalità digitale è possibile:
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La trasmissione dei dati anagrafici e clinici di prenotazione dal HIS al RIS;
La gestione dei carichi di lavoro con il RIS;
La trasmissione delle worklist dal RIS alle modalità;
La trasmissione delle immagini dalle modalità al PACS;
L’integrazione completa tra il RIS e il PACS per la gestione, la refertazione a monitor e
l’archiviazione degli esami radiologici;
Il sistema WEB per la distribuzione ai reparti di immagini e referti.
La refertazione a distanza di immagini acquisite in altra sede, distribuite attraverso la rete. [ 4 ]
Quindi l’introduzione di un sistema RIS/PACS, non costituisce unicamente una trasformazione
tecnologica: anche il personale, le pratiche lavorative, le strutture organizzative e l’ambiente di
lavoro risultano trasformati.
Al cambiamento di tecnologia, si associa anche un cambiamento dei processi e dell’organizzazione
delle attività lavorative del reparto, quindi una rivoluzione dell’intero processo produttivo.
Il RIS svolge un ruolo di primaria importanza, possedendo tutte le informazioni necessarie per la
produzione del referto. Pertanto, il RIS deve essere in grado di gestire correttamente tutto il flusso
informativo necessario alla corretta stesura dei referti da parte del medico radiologo.
Fig. 6 Flusso delle informazioni
Infatti lo sportello di accettazione della nostra Radiologia è stato sostituito dal Front-Office, primo
punto di contatto tra il Reparto e il paziente. Questo non si occupa solamente della gestione delle
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attività di prenotazione, programmazione ed accettazione, ma rappresenta l’accesso delle
informazioni nel sistema.
Tutte le informazioni vengono gestite tramite liste di lavoro del TSRM. Questo può variare, se
necessario, il tipo di esame da eseguire ed inoltrare altre informazioni utili per l’atto della
refertazione, introducendo un nuovo ruolo di coordinatore sostituendo il vecchio modulo cartaceo
dell’ambiente tradizionale [ 5 ].
Un ulteriore nostro passo avanti nell’ottimizzazione del processo produttivo è stato quindi
l’introduzione del Back-Office, luogo dove si concentra la produzione di tutta la documentazione;
in esso sono presenti stampanti di referti, di pellicole e di etichette, masterizzatori. Questo nuovo
ambiente, che presenta una disponibilità immediata di immagini ed informazioni cliniche integrate,
consente al medico una refertazione flessibile e celere [ 5 ].
Tutto ciò permette una refertazione immediata, da un lato per la pronta disponibilità delle immagini
ed eventuale documentazione, e dall'altro, per la possibilità di refertazione a monitor, tramite
dispositivi di refertazione assistita integrati con sistema di dettatura vocale, in modo da produrre in
tempo reale il referto con conseguente consegna al paziente.
Questo si traduce in un vantaggio enorme, riducendo marcatamente l'afflusso al Front-Office ,
evitando, quindi, al paziente un eventuale ritorno per il ritiro della prestazione effettuata.
La digitalizzazione ci ha permesso di introdurre un altro notevole vantaggio, che consiste nel
minimizzare il consumo di pellicole in attesa del tempo "film-less", per consentire il massimo
risparmio sui consumi, ammortizzando al meglio il costo delle attrezzature.
Facendo una stima del consumo di pellicole dall'aprile 2004, data di attivazione del PACS legale,
fino al dicembre 2004, il consumo di pellicole mensile all'interno della nostra Unità Operativa è
stato di circa 7689 contro il consumo 2003, dello stesso periodo, di circa 12833 con un vantaggioso
risparmio, dovuto esclusivamente alla distribuzione degli esami interni ed al PS tramite la rete, tra
l'altro, in un periodo transitorio dovuto alla non completa implementazione del sistema.
Attualmente si è evidenziato ulteriore riduzione dei costi per completa abolizione delle vecchie
pellicole radiografiche, salvo il settore mammografico, senologico e di screening attualmente in via
di digitalizzazione.
Inoltre, l'evoluzione di queste innovazioni tecnologiche, ha previsto l'espansione del sistema a tutto
il Presidio Ospedaliero, creando un modello di Radiologia Digitale, virtualmente unica, distribuita
su sedi fisiche dislocate, con una totale eliminazione del materiale cartaceo. Inoltre, in tempi ancora
successivi, questa evoluzione permetterà l'allargamento della rete ai prescrittori esterni, quali i
medici di Medicina Generale, creando agevolazioni sempre maggiori ai pazienti.
DISCUSSIONE
Questa reingegnerizzazione radiologica porta ad un profondo rinnovamento della gestione dei
servizi con variazioni nelle modalità organizzative, che, attraverso la gestione delle informazioni
radiologiche con tecnologie informatiche recando notevoli vantaggi.
Infatti, l’organizzazione dei flussi e dei processi di lavoro ha subito una notevole evoluzione in
senso migliorativo con netta riduzione degli steps e degli operatori necessari in ciascuna procedura
diagnostica dal momento dell’accettazione dell’esame sino all’atto finale della consegna del referto.
L’informatizzazione dell’area amministrativa ci ha permesso di eliminare il vecchio materiale
cartaceo, indispensabile per la programmazione giornaliera del processo produttivo.
Si è verificato un aumento della produttività dei servizi per il medico radiologo, implementando la
refertazione a monitor a svantaggio di quella al diafanoscopio con la possibilità di modificare
l’immagine acquisita al proprio fine con allungamento dei tempi di refertazione, ma con il risultato
finale della produzione del referto in tempo reale, riducendo enormemente l’afflusso al front-office.
L’aumento di produttività per il TSRM può essere anche più significativa, in quanto in ambiente
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PACS, si sono enormemente ridotti i tempi nella realizzazione degli esami, soprattutto per riduzione
dei tempi di trattamento delle immagini e per la marcata riduzione dei supporti tradizionali.
Vantaggi questi usufruiti anche dai clinici, in quanto in tempo reale, reperiscono rapidamente le
immagini refertate, distribuite attraverso la rete, con la possibilità di instaurare in tempi brevi la
programmazione terapeutica con riduzione dei tempi di degenza.
Tutto ciò ci permette di realizzare inoltre, un dossier elettronico per ogni singolo paziente con la
possibilità, in sede di prestazione, di apprendere tutta la storia clinica, riducendo enormemente la
possibilità d’errore, avendo a disposizione maggior materiale consultivo.
Inoltre questa rivoluzione informatica, con la gestione delle immagini in formato digitale, ha
permesso un notevole risparmio nel consumo dei supporti tradizionali-pellicole, completamente
eliminati, e , in ambiente filmless e paperless, con l’introduzione, attraverso la masterizzazione,
delle prestazioni su supporto CD, con conseguente consegna al paziente di tutta la documentazione.
La possibilità di interscambio di immagini tra le diverse strutture dell’azienda attraverso la
telemedicina, ci ha permesso di evitare la presenza fisica del medico radiologo, in alcune
circostanze, con il vantaggio di far fronte all’ultima fase dell’atto clinico radiologico in tempo reale.
Naturalmente viene ad essere un nuovo modo di interagire, non esente da qualche problematica;
infatti, si viene a creare una situazione ben diversa dal rapporto diretto tra medico radiologo e
paziente, venendo a mancare il riscontro obiettivo del radiologo per l’assenza fisica del paziente.
Nella nostra esperienza abbiamo cercato di eludere ciò, coinvolgendo in maniera più diretta il
medico di PS o dei reparti richiedente la prestazione in altre sedi, sensibilizzandolo al problema, in
modo da interporsi tra radiologo e paziente, per ottenere il miglior risultato finale nell’interesse del
paziente.
Concludendo, nella nostra esperienza, il sistema è risultato di facile impiego, in grado di gestire tutti
i dati prodotti nel nostro Reparto. L’integrazione del RIS e PACS in un unico sistema con flusso
bidirezionale dei dati ha, perciò, consentito di velocizzare le operazioni, ma anche di migliorare la
qualità del lavoro, soprattutto in termini di archiviazioni delle immagini.
BIBLIOGRAFIA
1. Caramella D: Requisiti di un sistema informatico radiologico. Corso teorico-pratico di
Radiologia Informatica
2. Baffoni L, Borello E: La reingegnerizzazione della radiologia e la modifica dei processi di
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4. Cammisa M: Progetto ed implementazione di un sistema HIS-RIS-PACS integrato.
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5. Giovagnoni A, Golfieri R, Maggi S: PACS principi generali e guida all’uso. Radiologia
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