La refertazione a monitor (softcopy): il problema delle immagini
e quello del referto
Aspetti tecnologici, clinici ed organizzativi
Le caratteristiche della capacità risolutiva del sistema posCaratteristiche dei sistemi di visualizzazione delle
sono
essere anche descritte in termini di funzione di trasfeimmagini
rimento della modulazione ( Visual Response Function VRF):
Premessa
VRF(Q = exp(-(lnf - ln(25/d))"2/1.894)
Nell'ambito del processo diagnostico in generale e so- essendo
prattutto in un processo in cui siano utilizzati sistemi radiof=frequenza (ciclilmm)
logici digitali, di cui in figura 1 è mostrata una rappresentad=distanza
di osservazione (cm).
zione schematica, grande importanza assumono i dispositivi di visualizzazione delle immagini, i quali devono avere
L'andamento della V W cioè della capacità di risoluzione
prestazioni di elevata qualità, al fine di conservare la qualità dell'occhio umano in funzione della frequenza , è rapprediagnostica delle immagini riprodotte e di presentare le stesse sentato in figura 4 per tre valori diversi della distanza di osin modo da ottimizzare le capacità di osservazione.
servazione.
I sistemi di riproduzione a monitor ("soft copy") impiegati
nella fase di valutazione diagnostica di un esame, devono
poter riprodurre un'immagine di qualità adeguata in fun- Caratteristiche tecniche del sistema di visualizzazione
zione dell'impiego previsto per la workstation diagnostica.
Le caratteristiche tecniche del sistema di visualizzazione
Inoltre particolare attenzione deve essere prestata anche
sono
ovviamente determinanti affinchè il sistema visivo
alle condizioni di illuminazione del locale in cui è installato il
esplichi
in modo ottimale le sue capacità e possono essere riasmonitor in modo da non pregiudicare le capacità di osservazione, da parte del medico radiologo, delle immagini riprodotte. sunte in alcuni parametri fondamentali quali: i livelli di luminanza, la funzione di visualizzazione della scala di grigi,
la risoluzione, la riflettanza.
Caratteristiche del sistema visivo umano
Le caratteristiche del sistema visivo umano, sopra descritte,
richiedono che un dispositivo di visualizzazione,
Un osservatore umano è in grado di adattarsi a un ampio
intervallo di valori di luminanza, pari a diversi ordini di gran- come i monitor delle workstation per le applicazioni radiodezza (da -10-2 a 104 cdm2). Per un dato stato di adatta- logiche, deve avere delle caratteristiche di luminanza tali
mento la funzione di risposta P può essere approssimata dalla che L,,, sia il più elevato possibile, per migliorare la sensibilità di contrasto, e inoltre che L, sia il più basso possibile
funzione:
in modo che l'intervallo dei livelli di luminanza presenti in
2240.
una immagine sia tale per cui L,,,L,,
I valori di L,,,, ottenibili con i diversi dispositivi di viessendo L l'intensità luminosa incidente sulla retina e S una
sualizzazione, sono:
costante che dipende dallo stato di adattamento (fig. 2).
Nell'ambito di un dato stato di adattamento, l'intervallo dei
2000-6000 cdm2 per i negativoscopi,
valori di luminanza (da un valore Lmin ad un valore massimo
200-600 cdm2 per i monitor di alta qualità,
Lmax) che un osservatore umano è in grado di discriminare
100-200 cdm2 per monitor standard.
è pari : LmaxLmin -240.
L,, dipende a sua volta dalle caratteristiche del display,
Inoltre la sensibilità di contrasto della visione umana varia
in funzione del livello di luminanza e migliora ai valori alti quali ad esempio la riflessione e la diffusione della luce
emessa (10,002), dalla riflessione della luce ambientale
di luminanza con un andamento indicato in figura 3.
Per quanto riguarda le capacità risolutive del sistema vi- (10,03 cd/m2/lux), ma anche dalla condizione ambientale di
sivo umano, esso è in grado di distinguere, come separate, due illuminazione della stanza (150 lux in comspondenza della
sorgenti puntiformi poste alla distanza di 1/30". Ciò significa posizione dell'osservatore). In genere Lmin non è mai infeche la risoluzione spaziale del sistema visivo umano dipende riore a 2-3 cdm2.
dalla distanza di osservazione.
La risposta visiva di un osservatore umano dipende dalla
-
23
La refertazione a monitor (softcopy): il problema delle immagini e quello del referto
Osservazione corretta della
grandezza fisica misurata
Valori dei pixel relativi alla
grandezza fisica misurata
Conversione dei valori
in livelli di grigio
Rappresentazione dei livelli
di grigio da parte del
sistema di visualizzazione
LUT di conversione
Fig. I .
2
- Schematizzazione
4
Low average
luminance
:
di un processo diagnostico.
Medium ay&ige HigF.iverage
luminance
luininance
~
1
Soglia di contrasto
v
Luminanza (cd/m2)
Fig. 3. -Variazione della soglia di contrasto percepita dall'occhio umano
in funzione della luminanza (da Flynn et al., 1999).
magini digitali devono essere convertiti in valori di luminanza (livelli di grigio).
Fig. 2. -Funzione di adattamento dell'occhio all'intensità luminosa (da
Flynn et al., 1999).
Valore
del
pixel
i)
DDL
i)
Funzione di
vi~ualizzazione i ) Luminanza
(GSDF)
I
Schema 1. -Valori
curva caratteristica del dispositivo di visualizzazione che
deve integrarsi con la sensibilità di contrasto dell'osservatore
stesso.
Per questo motivo è stata introdotta una funzione di visualizzazione della scala dei grigi [Grayscale Standard
Display Function (DICOM Part 14)], la quale descrive matematicamente il modo con cui i valori dei pixel delle im-
dei pixel convertiti in valore di luminanza.
I1 valore digitale del pixel viene trasformato in un livello
digitale (Digital Driving Level-i DDL) che governa il sistema di visualizzazione per produrre un livello di luminanza (Schema 1). I livelli digitali che governano il sistema
di visualizzazione sono determinati in modo che ciascun incremento di tali valori corrisponda a un incremento di lu-
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La refertazione a monitor (softcopy): il problema delle immagini e quello del referto
TABELLA I. - Livelli di luminanza percettibili per diverse coppie di
valori L,, e L,,,, valutati in base alla GSDF:
VRF
Lmin
(cdm2)
Fig. 4. -Capacità di risoluzione dell'occhio in funzione della frequenza
spaziale (pVmm) e della distanza di osservazione.
Lmax
(cdm2)
10
Numero di livelli di luminanza
percettibili (JND,)
120
450
240
530
480
600
1200
680
2400
730
TABELLA Il. -Numero di linee TVpercepibili da un osservatore
1
I
Distanza di
osservazione (cm)
Numero di
linee TV
I
TABELLA 111. - Caratteristiche reciliche monitor per workstation radiologiche.
Dimensioni (cm)
1
l
JND index
l
1
Fig. 5. - Funzione di visualizzazione della scala dei grigi.
minanza appena percettibile da parte dell'osservatore
umano.Le differenze di luminanza possono essere misurate tramite un parametro assoluto detto "just noticeable
difference" (JND).
La funzione di visualizzazione (GSDF) è basata sulla sensibilità di contrasto dell'osservatore umano calcolata, utilizzando il modello di Barten, per un oggetto standard costituito
da una mira quadrata di 2"x2", avente una modulazione sinusoidale di 4 ciclilgrado, immersa in un fondo omogeneo.
La funzione GSDF è mostrata in figura 5.
variano il
Al variare dell'intervallo di luminanza LmaF,Lmn
numero di livelli di luminanza percettibili, piu ampio risulta
questo intervallo e maggiore risulta il numero di livelli di luminanza percettibili, alcuni esempi sono riportati in tabella I.
Nel caso di un monitor di alta qualità e in condizioni ottimali un osservatore standard è quindi in grado di percepire
circa 600 livelli di luminanza (livelli di grigio), per quanto riguarda l'oggetto standard sopra descritto. In realtà però, ovvero in condizioni pratiche e per oggetti più simili alla realtà,
è molto difficile discriminare più di 256 livelli di grigio.
Considerando le capacità risolutive del sistema visivo
umano in tabella I1 viene mostrato indicativamente, per tre diverse distanze di osservazione, il numero di linee TV neces-
Numero di piiel
Numero di bit
Luminanza massima
(cdm2)
1
Refresh rate (Hz)
24x30
l
lkxlkx2kx2k
l
l
8-10
l
l
80
l
l
0,005
l
Riflettanza di diffusione
(cd/m2/lux)
1
Riflettanza speculare
Curva di visualizzazione
l
Dicom part 14:
Grayscale Standard Display Function
sarie per poter evidenziare il minimo dettaglio percettibile dall'occhio umano. Si suppone che il monitor abbia un'altezza
di 30 cm (21") e che la risoluzione del monitor corrisponda
approssimativamente ad una linea TV.
Le workstation radiologiche dedicate alla refertazione devono avere caratteristiche tecniche di elevata qualità e, in
funzione dell'applicazione a cui sono dedicati per cui può variare la risoluzione, dovrebbero avere le seguenti caratteristiche di minima (tab. 111).
La rapida evoluzione tecnologica e la sempre maggior
diffusione e commercializzazione di questi sistemi hanno
già introdotto sul mercato monitor con caratteristiche superiori con costi progressivamente più contenuti.
La refertazione a monitor (softcopy): il problema delle immagini e quello del referto
Le workstation per la gestione delle immagini
Le workstation radiologiche sono una componente essenziale nel dipartimento digitale radiologico.
Esse costituiscono un fondamentale dispositivo per la visualizzazione e l'elaborazione delle immagini per la diagnostica medica.
I monitor vanno sceIti in funzione delle applicazioni della
workstation diagnostica utilizzata; si descriveranno le funzionalità delle workstation per poi indicare le caratteristiche
fisiche dei monitor che permettano un utilizzo integrato secondo il work flow diagnostico specifico della struttura.
Le workstation per la gestione delle immagini devono garantire le seguenti caratteristiche e funzionalità:
- completa conformità allo standard DICOM 3, compresa l'integrazione RIS
- funzioni di refertazione multimodale ed elaborazione
delle immagini
- eventuali funzioni di teleradiologia , se prevista.
Workstationdiagnostica
Tali stazioni dovranno essere in grado di:
1. Effettuare la gestione deI profilo di lavoro e dei diritti di
accesso di ogni singolo utente
2. Connettersi con i Semer Dipartimentali onde recuperare
la worklist
3. Avere nella worklist il completo profilo delle attività
effettuatelda fare per il singolo esame , con particolare riferimento alle problematiche di allineamento paziente, a quelle
di refertazione, a quelle di salvataggio storico; affinchè il radiologo abbia sempre traccia del lavoro eseguito e di quello
da svolgere.
4. Visualizzare le serie di immagini dell'esame acquisito
e quelle degli esami pregressi (caricati automaticamente secondo politiche differenziate e definibili dall'utente). Tale
visualizzazione dovrà essere contemporanea e non vi dovrà
essere limite al numero delle serie contemporaneamente visualizzabili. Ogni serie dovrà essere visualizzata in una finestra separata e dovrà mantenere il connotato di insieme
così come è stata inviata dalla Modalità Diagnostica.
5. Effettuare tutte le attività standard di visualizzazione
2D.
6. Effettuare la refertazione direttamente a monitor (Soft
display reporting) mediante una o più tecniche.
7. Stampare su Laser-Print via Server e DICOM Print
Management SOP Class.
8. Stampare su carta mediante stampante convenzionale sia
laser che ink-jethubble-jet etc.., avendo anche a disposizione un preview della stampa stessa.
25
a) Almeno due canali di uscita con risoluzione non inferiore a 2kx2k,
b) Monitor analogico o monitor tipo flat pane1 di tipo radiologico (luminosità: 20-400 cdm2).
Workstation diagnostica di visualizzazione
Queste workstation sono utilizzate per la visualizzazione diagnostica di immagini non ad alta risoluzione, provenienti dalle
modalità diagnostiche presenti nell' Azienda Ospedaliera ( CT
- Computed Tomography, MR - Magnetic Resonance Imaging,
US - Lfltrasound, CD - Color Doppler, NM - Nuclear Medicine,
RF - Radio Fluoroscopy, XA - X-ray Angiography, etc).
Tali Workstation diagnostiche dovranno avere le seguenti
caratteristiche di minima:
a) Almeno un canale di uscita con nsoluzione non inferiore
a l .kx l .Ok con possibilità di espansione non inferiore a 4;
b) Possibilità di monitor digitale di tipo flat-pane1 (luminosità: 20-400 cdmz).
Workstation diagnostica avanzata
Tale stazione dovrà avere le stesse funzionalità indicate per
la Workstation Diagnostica. Oltre a quelle dovrà inoltre consentire almeno le seguenti funzionalità:
1. Ricostruzioni 3D:
-Volume Rendering
- Maximum intensity Projection
- Minimum intensity Projection
2. MPR slicing
3. Perspective view and Fly-trough
4. Data Fusion
Workstation per la distribuzione di immagini e referti all'esterno della Radiologia
I Server Dipartimentali ed il Semer Principale delllArchivio
storico dovranno essere dotati di WEB-Server e di interfaccia WEB per la consultazione degli Archivi di immagini
e dei referti. Tale Sistema consentirà la fruizione delle immagini e dei referti all'estemo della Radiologia mediante
un Web-Browser .
Le consultazioni disponibili via WEB dovranno essere le
seguenti:
1. Ricerca ed analisi dei record storici di un paziente
2. Ricerca ed analisi per modalità e per apparecchiatura
3. Ricerca ed analisi per area anatomica o per chiave di patologia
Gli esami possono essere consultabili via WEB anche su
normali PC ,ovviamente la qualità delle immagini può essere
migliorata impiegando monitor a risoluzioni più elevate, di
Workstarion diagnostica ad alta risoluzione
grandi dimensioni , preferibilmente di tipo "flat ".Ad esempio
Queste workstation si utilizzano per la visualizzazione con le seguenti caratteristiche peculiari:
a) Almeno un canale di uscita con risoluzione non inferiore
diagnostica di immagini provenienti dalle seguenti modalità: CR - Computed Radiography, DR - Direct 1Radiography, a 1.0kx 1.0k;
b) Possibilità di monitor digitale di tipo flat-pane1 avente
RG - Radiography
- . by fildscreen.
Per ogni apparecchiatura digitale dovrà essere presente dimensioni non inferiori a 21";
C) Monitor analogico avente dimensioni non inferiori a
una Workstation diagnostica avente le seguenti caratteri21".
stiche di minima:
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La refertazione a monitor (softcopy): il problema delle immagini e quello del referto
Workstation di Teleradiologia
Nel caso in cui si intenda impiegare anche sistemi di
Teleradiologia e le funzionalità di Teleconsulto e10 di
Telediagnosi è opportuna la dotazione di una stazione di
Teleradiologia per ciascuna delle unità operative del dipartimento di imaging.
Da un punto di vista telecomunicativo, sulla rete FastEthernet dovranno essere disponibili alcuni router ISDN
con porta BR1 (Basic Rate=128 kbitls), oppure un unico
router in grado di servire almeno 4 richieste Contempofaneamente.
Dovranno essere resi disponibili i seguenti livelli di
Teleradiologia:
Livello 1: Invio immagini a distanza e ricezione come attachments di e-mail.
Livello 2: Invio immagini e ricezione mediante DICOM
Storage Commitment SOP Class.
Livello 3: Sessione live di Telediagnosi secondo standard
"-323.
Bibliografia
,,
*.,
Flynn M.J., Kanicki J.,Badano
Eyler W.R., "High-fidelity Electronic
Display of Digital Radiographs",Radiographics, 19, pp. 1653-1669 (1999)
2) "Physical model for the Contrast
Sensitivityofthehumaneye,~,Proc,SPI
(1992).
La distribuzione delle immagini all'esterno della radiologia
La tecnologia PACS-Web
La tecnologia Web sta dimostrando di essere capace di
distribuire informazioni su vaste aree geografiche, eliminando le distanze ed aumentando significativamente
il numero
"
d'informazioni accessibili. Ciò è reso possibile da una tecnologia di facile utilizzo che si serve di strumenti (Persona1
Computer) a basso costo. In realtà il maggior apporto è stato
dato dall'utilizzo della tecnologia Web che permette la diffusione dei dati sia su una rete di distribuzione locale
(Intranet),che su rete universale (Via Intemet). Le due tecnologie si differenziano per la configurazione della rete: tramite Intranet, infatti, l'accesso ai dati è permesso solamente
ai computer collegati con la rete locale; tramite Intemet la rete
diventa mondiale con possibilità d'accesso ai dati da qualunque periferica esterna, sempre rispettando gli standards di
sicurezza e di privacy. Con la tecnologia Web l'interfaccia tra
monitor e l'utente viene offerta da browser standards, integrati in sistemi operativi di nuova generazione o in, altri casi,
facili da installare.
I risultati di tali applicazioni sono già visibili e tangibili nel
mondo della finanza e dei mass-media. Date tali premesse è
intuitivo quale ruolo possa rappresentare l'utilizzo di tale
tecnologia nel campo dell'informazione medica, laddove il
flusso dei dati risulta quanto mai complesso. A tal proposito
basti pensare alla gestione di un Reparto di Radiologia ove
il flusso di lavoro è rappresentato dall'integrazione dei dati
alfanumerici del paziente con quantitativi di immagini considerevoli.
Tuttavia un reparto di Radiologia non è che un unico tassello compreso in un sistema che prevede altre radiologie
(periferiche), altri reparti clinici, altri ospedali della stessa città,
altri ospedali di città diverse. Ciò darà luogo a diversi livelli
di connessione rappresentati da:
a) connessione intradipertimentale (all'intemo della stessa
radiologia)
b) connessione interdipartimentale (tra vari reparti)
C) connessione extradipartimentale (all'esterno dell'ospedale).
Naturalmente nei mimi due casi viene utilizzata la rete
Intranet e nell'ultimo la rete Intemet.
Pur essendo fisicamente localizzata in un punto unico,
l'informazione è "virtualmente" dis~onibileovunaue sul territorio, con il preciso ed ambizioso obiettivo di costituire l'ospedale virtuale, localizzato ovunque vi sia necessità di avere
informazione, sia che si tratti di un reparto ospedaliero, di un
ambulatorio medico o dell'abitazione del paziente.
Caratteristiche della tecnologia Web
La maggior parte dei sistemi RISIPACS presenti sul mercato seguono il modello Client/Server. Questo modello, tipico dei sistemi sviluppati negli anni 90, prevede l'utilizzo
di una macchina server, di elevate prestazioni, su cui implementare la parte di elaborazione complessa e un insieme
di macchine client, direttamente accessibili dall'utente, su
cui implementare il software per la presentazione dei dati.
La comunicazione tra server e client e la parte di interfaccia
visiva con l'operatore sono sviluppate secondo protocolli
proprietari, solo i client su cui è installato il corrispondente
software possono accedere al server. Server e Client sono
quindi strettamente legati, ogni modifica del server necessita
di modifiche del client. Inoltre la configurazione è rigida.
L'aggiunta di una macchina client necessita l'installazione dell'apposito software, versioni di software differenti possono
risultare incompatibili, pertanto può capitare che per aggiungere un solo client sia necessario aggiornare il software
del server e quello di tutti i client precedentemente installati,
operazione che talvolta pur richiedere anche l'aggiornamento
dell'hardware. La trasmissione tra Server e Client viene gestita dallo sviluppatore e le prestazioni dipendono pesantemente dall'implementazione. Infine il modello CliendServer
è pensato per funzionare in rete locale ed è difficilmente implementabile su una rete geografica o su Intemet.
La tecnologia Web, essendo basata su standard internazionali, supera tutti questi problemi. Anche con questa tecnologia la parte complessa dell'elaborazione risiede su una
macchina server, ma la comunicazione verso i client avviene attraverso protocollo standard e l'interfaccia per la presentazione dei dati è standardizzata, compresa all'intemo del
sistema operativo della macchina client (web browser). La
gestione dei client è quindi completamente svincolata dal
server e può essere gestita autonomamente dall'utilizzatore. Essendo standard, la trasmissione viene gestita a livello
di sistema operativo, con maggiori garanzie sull'efficienza
e la stabilità. La tecnologia web inoltre non fa distinzione
tra rete locale, rete geografica o Internet, mantenendo inalterato il modello di funzionamento in tutti e tre gli ambienti. Ulteriore vantaggio della tecnologia Web e la possibilità di integrare applicazioni diverse come semplici
"plug in" web, permettendo di utilizzare applicazioni differenti all'intemo dello stesso ambiente e di generare sistemi
che combinano elevato grado di personalizzazione dell'applicazione mantenendo la struttura del sistema altamente generale.
28
La distribuzione delle immagini all'esterno della Radiologia: la tecnologia PACS-Web
A
crizione
,
'
Fig. 1. -Soluzione Web per la diagnostica per immagini: esempio di flusso informativo dei dati.
Con la tecnologia Web il cliente può utilizzare macchine
standard come client, senza necessità di installare software
dedicati, con la possibilità di aggiungere, sostituire, modificare il numero di collegamenti a sua completa discrezione.
Inoltre può accedere alla sua applicazione server sia localmente all'interno della rete Intranet che remotamente in
Internet avendo accesso alla stessa applicazione e con lo
stesso ambiente.
L'azienda fomitrice del sistema ha il vantaggio di avere un
maggiore controllo su tutte le sue componenti, essendo queste
collocate su un'unica macchina, con notevole semplificazione delle procedure di manutenzione e di aggiornamento
necessari.
Infine la tecnologia Web permette l'integrazione di applicazioni diverse come "plug in" di un sistema, permettendo di utilizzare applicazioni differenti all'interno dello
stesso ambiente e di generare sistemi che combinano elevato grado di personalizzazione nell'applicazione mantenendo la struttura altamente generale. Per esempio sarà possibile introdurre algoritmi di riconoscimento vocale, di certificazione della firma elettronica o di riconoscimento biometrico, senza necessitare di sviluppo dedicato.
La trasmissione attraverso una rete "pubblica" di informazioni sensibili quali quelle mediche, rende necessaria l'adozione di alcune precauzioni per il rispetto della norma
sulla Privacy e per garantire l'efficienza e la sicurezza della
trasmissione stessa dei dati.
Distribuzione via Web dell'infonnazione
diagnostica
L'utilizzo di sistemi basti su web all'interno dei dipartimenti di diagnostica per immagini comporta numerosi vantaggi, sia economici che produttivi.
La possibilità di utilizzare hardware standard come stazioni
di accesso client, riduce sensibilmente i costi di investimento,
aumenta il ciclo di vita delle attrezzature e rende possibile
l'uso ottimizzato e più efficiente di ogni componente.
La standardizzazione rende più semplice la fase di apprendimento del sistema, nel facilita l'uso e riduce le competenze informatiche richieste all'interno del dipartimento.
I costi di manutenzione si riducono, in quanto limitati essenzialmente ai componenti server.
Questi inoltre possono essere agevolmente mantenuti e
aggiornati tramite collegamento remoto, aumentando la velocità di intervento e riducendone i costi collegati.
La piattaforma web è un formidabile strumento di distribuzione delle immagini e delle informazioni ai reparti richiedenti. Tutti i reparti abilitati possono avere accesso immediato alle informazioni di cui hanno diritto, previa autorizzazione all'accesso da parte dei radiologi, senza necessità di dotarsi di attrezzatura particolare ma semplicemente
utilizzando la rete locale ospedaliera e comuni PC.
Infine, tramite XML (extended mark-up language) linguaggio interattivo DICOM compatibile, è possibile collegare
La distribuzione delle immagini all'esterno della Radiologia: la tecnologia PACS-Web
29
bile la realizzazione di un unico Ospedale o Azienda Sanitaria
Virtuale, dove l'informazione, pur essendo fisicamente localizzata in un punto unico, è " di fatto" disponibile ovunque
sul territorio, dal reparto ospedaliero, all'ambulatorio del
Medico di base, all'abitazione del paziente.
Per concludere viene descritto un esempio di flusso informativo nel caso ideale di organizzazione sanitaria interamente interconnessa.
I1 paziente si avvale della consulenza del proprio Medico di
Sistemi Web per la distribuzione dell'informazione
base il quale ritiene di prescrivere all'assistito un esame rasul territorio
diologico d'approfondimento. Il Medico di base dispone di
Esistono dei casi in cui la distribuzione dei dati risulta di una stazione collegata con il CUP e di un lettore di smart card.
Utilizzando la smart card, contenente le indicazioni sulla
difficile realizzazione.
11Medico di base, per esempio, ha spesso difficoltà d'ac- Cartella Elettronica del Paziente, e tramite la connessione
cesso alle informazioni specialistiche ed il paziente può tro- con il CLTP, il Medico di base effettua direttamente la prevarsi costretto a relazionarsi da solo con altre figure del notazione dell'esame e stampa il promemoria di riferimento
mondo sanitario e medico, deve rivolgersi, generalmente di che consegna al paziente.
I1 giorno dell'appuntarnento il paziente si presenta al centro
persona, in momenti e luoghi diversi, ad una serie di "sportelli" per effettuare operazioni quale la prenotazione dell'e- di Diagnostica per Immagini di competenza per effettuare l'esame prescritto. I suoi dati sono già contenuti all'interno del
same, il pagamento del ticket, il ritiro del referto.
Queste operazioni di carattere amministrativo, che non sistema, in quanto una copia della sua cartella elettronica è
aggiungono valore al processo di diagnosi e10 cura, possono stata creata al momento della sua prima prenotazione ed è stata
essere aggravate da ritardi, disservizi ed errori e causare af- aggiornata ad ogni nuovo esame. Tramite la smart card viene
effettuata la registrazione e preparata la fattura. Il paziente effaticamento e frustrazioni per il paziente.
La diffusione della comunicazione e dell'informazione fettua l'esame che genera un nuovo "studio" che si aggiunge
tramite Internet può svolgere un ruolo fondamentale nel pro- e viene archiviato nella Cartella Elettronica del Paziente. Gli
cesso di condivisione d'immagini e dati rilevanti e conse- studi precedenti, pre-caricati la notte precedente dalla così
guentemente favorire il miglioramento del servizio sanitario detta memoria "lenta" del sistema, permettono altresì una
nazionale e della qualità della vita dell'assistito per antono- veloce comparazione al momento della diagnosi.
L'esame viene refertato in sala refertazione. I1 Radiologo
masia. Inoltre tale sistema
l) coinvolgerebbe, assicurando la completa informazione, ha a disposizione monitor ad alta risoluzione per valutare le
il Medico di base in tutto il processo sanitario e medico di ve- immagini e confrontarle con eventuali esami precedenti. 11rerifica diagnostica tramite l'accesso ad ogni dato relativo alla ferto viene redatto nel modo preferito dal Medico (digitato o
"Cartella Elettronica Paziente", facendolo così tornare ad dettato) e inserito nel sistema in formato elettronico. Il Medico
essere la figura centrale di riferimento del paziente stesso. utilizza la smart card personale per firmare elettronicamente
2) aumenterebbe la possibilità di aggiornamento profes- il referto. Alla conclusione dell'operazione il nuovo referto
sionale del Medico di base attraverso l'accesso a banche dati viene associato allo studio e il complesso di immagini e
informazioni va ad aggiungersi ai precedenti dati elettronici
contenenti casi di studio esemplari e di riferimento.
3) aumenterebbe l'accuratezza della diagnosi consentendo del paziente. I1 referto e copia delle immagini, stampate su
eventualmente il coinvolgimento attivo di più specialisti e10 carta ink jet, vengono consegnate al paziente.
I1 paziente telefona al Medico di base per informarlo delcolleghi del Medico di base.
4) fornirebbe un servizio migliore al paziente, in termini l'esito. Se il medico non ha a disposizione il suo PC può coldi velocità e qualità, fornendogli spiegazioni più dettagliate legarsi al sistema tramite terminale LMTS. Tramite il servizio
di trasmissione dati di UMTS il Medico può visualizzare le
e maggiormente comprensibili.
L'automazione e la centralizzazione di tutti i dati "me- informazioni cui ha diritto di accesso, in particolare i dati
dici" insieme con la componente non-diagnostica possono ge- anagrafici dei pazienti, la lista degli esami effettuati e i relanerare ulteriore rispamiio di risorse sia per l'Amministrazione tivi referti e continuare ad alimentare il rapporto di consulenza
e fiducia instaurato con l'assistito.
che per la popolazione.
Alla stessa stregua, ogni reparto esterno può collegarsi al
L'utilizzo di Internet e della piattaforma Web per collegare
in rete il CLTP (Centro Unico di Prenotazione), l'Anagrafe record elettronico del paziente. Le immagini possono essere
Sanitaria, i Dipartimenti di Diagnostica per Immagini di- visualizzate in ogni momento e su qualsiasi stazione di lavoro
stribuiti sul territorio e i Medici di base renderebbero possi- anche a scopo di teleconsulto e teleradiologia.
sistemi specialistici diversi e10 banche dati diverse all'intemo dello stesso ambiente. Risulta quindi facilmente realizzabile l'integrazione del sistema informativo medicale
con il sistema informativo ospedaliero (HIS), il sistema informativo aziendale (ERP), o l'integrazione con le banche dati
del Centro Unico di Prenotazione (CUP) e dell'Anagrafe
Sanitaria.
La documentazione per il paziente
Aspetti legali
mite una grandezza fisica che assume valori binari, ottenuti
attraverso un processo di elaborazione elettronica, di cui sia
I1 decreto ministeriale 14.2.97, quale norma di attuazione identificabile l'origine.
prevista dall'art. l l l, comma 10 del D. L.gs 11.230 del 17.3.95,
- Documento informatico: documento digitale sottoall'art.3 individua una chiara definizione della documenta- scritto con firma digitale ex lege.
zione radiologica, diversificando al suo interno la docu- Memorizzazione: processo di trasposizione in formato
mentazione iconografica dai resoconti radiologici.
digitale .. . attraverso un processo di elaborazione, di docuI documenti radiologici e di medicina nucleare "consi- menti analogici o digitali, anche informatici (comspondente
stono nella documentazione iconografica prodotta a seguito al nostro abituale "sa1va"'ì.
dell'indagine diagnostica utilizzata dal medico specialista
-Archiviazione: processo di memorizzazione di docunonché in quella prodotta nell'ambito delle attività radio- menti digitali, anche informatici, univocamente identificati
diagnostiche complementari all'esercizio clinico" mentre mediante un codice di riferimento, antecedente all'eventuale
identifica invece nei resoconti radiologici e di medicina nu- processo di conservazione.
cleare i "referti stilati dal medico specialista radiologo o me- Conservazione: processo memorizzazione di docudico nucleare".
menti digitali, anche informatici, su supporti ottici, che terI1 26 maggio 2000 il D. L.gs n. 187, in attuazione della di- mina con l'apposizione del riferimento temporale e della
rettiva 971431 EURATOM in materia di protezione sanitaria firma digitale da parte del responsabile della conservazione.
delle persone contro i pericoli delle radiazioni ionizzanti
- Esibizione: operazione che consente di visualizzare
connesse ad esposizioni mediche, provvede ad abrogare un documento conservato e di ottenerne copia.
espressamente all'art. l5 gli articoli da 109 a 114 compresi del
D. L.gs 230195.
Una volta eliminato radicalmente l'art. l l l del D. L.gs Acquisizione, conservazione, esibizione e con11.230, quale sorte avrebbero dovuto attendere le norme di at- segna della documentazione radiologica
tuazione 14.2.97 da esso nate? Hanno queste ultime nascita e
Analizzato il lacunoso significato dell'abrogazione della
vita giuridicamente proprie, oppure devono essere considerate a tal punto dipendenti dalla norma principale, da doversi vecchia norma e confermata l'ancora attuale sua valenza
giuridica, si farà riferimento alla medesima per la trattazione
ritenere esse stesse automaticamente abrogate? Quid juris?
L'interpretazione dell'ufficio Legislativo del Ministero dell'intera nostra materia.
L'art.4 del D.M. 14.2.97 si sofferma sulla trattazione delle
della Salute italiano fornisce la soluzione alla prima delle
due domande qui poste (Pr0t.N. 100.1 .QUFl5.222-992) ad vie di acquisizione, di archiviazione e degli obblighi di diuna nota del Dipartimento della Prevenzione (DPVUO 7/LD sponibilità ed esibizione della documentazione radiologica.
3 1.187100162 del 15.2.2001). asserendo, con riferimento al Così asserisce: "2. La documentazione iconografica . .. può
decreto n.230 che ". . . La ratio della disposizione normativa essere acquisita mediante pellicole radiografiche, supporti car. .. è di evitare la ripetizione di esami superflui, consentendo tacei, supponi elettronici". Qualora la documentazione icol'utilizzo di documenti radiologici già eseguiti. Ne discende, nografica non venga consegnata al paziente, deve essere cupertanto, che il decreto ministeriale l412197 che ha stabilito stodita e "qualunque sia la forma di archivio prescelta, la
le disposizioni idonee a consentire l'utilizzo di documenti ra- documentazione deve poter essere disponibile a richiesta per
diologici già eseguiti, sia da considerarsi ancora valido, an- successive esigenze mediche". Secondo la medesima norma
corché l'art. l l l del D.Lgs 230195, che ha previsto l'ado- la disponibilità deve essere mantenuta per un periodo non
zione del citato decreto ministeriale, sia stato abrogato dal- inferiore a dieci anni per la documentazione iconografica e
l'art. l 5 del decreto legislativo 18712000".
a tempo illimitato per i referti.
Inoltre va annotata la premessa terminologica ex
Tenendo conto delle premesse sull'eterogenea metodoDeliberazione AIPA n.4212001.
logia di acquisizione e conservazione concessa, diviene ar-Documento: rappresentazione in formato analogico o ticolata la trattazione dell'argomento disponibilità e consegna della documentazione. E' da subito necessario diverdigitale di atti, fatti e dati.. .
-Documento analogico: documento formato utilizzando sificare le caratteristiche intrinseche della documentazione,
una grandezza fisica che assume valori continui (tracce su a seconda che essa appartenga al mondo analogico o al mondo
digitale, che essa sia referto oppure iconografia, che riguardi
carta, pellicole radiografiche, nastri magnetici . ..).
un paziente interno o invece un esterno.
- Documento digitale: testi, immagini . .. formati tra-
Definizione di documentazione
31
La documentazione per il paziente: aspetti legali
I referti
Nell'odierna realtà radiologica continuano a coesistere
referti di natura sia analogica sia digitale. Il referto analogico
concernente un paziente interno, deve essere stampato, sottoscritto in calce dal radiologo ed inserito in originale nella
cartella clinica. In quest'ultima verrà conservato a tempo indeterminato, sotto la responsabilità della Direzione Sanitaria,
così come previsto dall'intera normativa riguardante la cartella clinica, sfociata nella circolare del Ministero della Sanità
19 dicembre 1986. Le cartelle cliniche, unitamente ai referti
in esse contenute, vanno conservate illimitatamente, poiché
rappresentano un atto ufficiale indispensabile a garantire la
certezza del diritto, oltre a costituire preziosa fonte documentale e probatoria. Contemporaneamente copia del medesimo referto analogico viene stampata e mantenuta presso
il Servizio di Radiologia, ai soli fini di consultazione clinica, senza pertanto alcun obbligo di legge.
Qualora il paziente sia un esterno, il referto analogico in
originale, stampato e sottoscritto, viene consegnato al paziente stesso; mentre può essere mero interesse del Servizio
di Radiologia trattenere presso di sé copia del medesimo referto, per una futura consultazione clinica.
Attraverso strade indipendenti e parallele viaggiano invece i referti radiologici formati digitalmente. Oggi il testo
del referto digitale del paziente interno viene composto al
computer, validato con f m a digitale ed inserito nella cartella
clinica elettronica,se essa esiste in tale formato. Ove ci si trovi
invece in regime di cartella clinica analogica, il referto, nato
e validato digitalmente, deve essere stampato ed incluso così
in cartella. Rimane peraltro indiscutibile che l'originale del
referto informatico continua a risiedere nel luogo di formazione, mentre ciò che circola digitalmente o analogicamente
non è altro che copia. A questo punto dobbiamo ricordare che
l'art.6 della Deliberazione AIPA n.421200 1 si sofferma sull'obbligo di esibizione del documento conservato, asserendo
che "1. I1 documento conservato deve essere reso leggibile in
qualunque momento presso il sistema di conservazione digitale e disponibile, a richiesta, su supporto cartaceo. 2. I1 documento conservato può essere esibito anche per via telematica. 3. Qualora un documento conservato venga esibito su
supporto cartaceo fuori dall'ambiente in cui è installato il
sistema di conservazione digitale, deve esserne dichiarata la
conformità da parte di un pubblico ufficiale se si tratta di
documenti per la cui conservazione è previsto il suo intervento".
I1 D.L.gs 230195 e l'intera normativa successiva in materia non impongono al Servizio di Radiologia o all'Ente sanitario la conservazione della documentazioneradiologica che
riguardi un paziente esterno. Anzi, essi prevedono per contro
la possibilità della totale consegna all'interessato.
Conseguentemente quando un paziente è esterno il referto
viene formato elettronicamente in originale su computer, validato dal radiologo con firma digitale, secondo la ricca e
recente normativa vigente in materia (Testo Unico D.P.R.
n.44512000, Deliberazione AIPA n.4212001, Direttiva
1999/93lCE, D.L.gs n.1012002), e consegnato in copia al
paziente interessato.
A tutt'oggi non è rinvenibile norma alcuna che indirizzi
verso un particolare tipo di supporto, lasciando invece liberi
di orientare tenendo conto dei fattori tecnologici ed econo-
mici, delle responsabilità conseguenti, dei risvolti legali e
medico-legali. Pertanto al paziente esterno si potrà scegliere
di esibire e consegnare copia del referto informatico, stampandolo su carta con dichiarazione di conformità da parte
di un pubblico ufficiale, oppure riversandolo ed archiviandolo
su supporto elettronico (floppy, CD ROM), o addirittura trasmettendolo via e-mail. Si deve peraltro osservare che l'art.6
della Deliberazione AIPA n.4212001 ammette sì l'esibizione
anche su supporto cartaceo o per via telematica, ma del mero
documento che abbia subito precedentemente e correttamente il processo di conservazione. Accertato che la conservazione è imposta dalla legge, nel nostro caso concreto su
quale soggetto dobbiamo ritenere cada la responsabilità tecnica e legale del procedimento?
Analizzando i tre tipi di supporto normativamente ammessi per la consegna al paziente esterno, si deve asserire
che, qualora venga scelta la carta, proprio il Servizio di
Radiologia è costretto a provvedere alla conservazione del referto informatico (ossia documento digitale sottoscritto con
firma digitale, ex art. l , co. l , punto e) della Deliberazione
AIPA n.4212001). Se ci si orienta invece verso la consegna su
supporto elettronico o la trasmissione telematica, la conservazione del referto archiviato può essere compiuta o dal
Servizio o dal paziente.
Al momento della consegna o trasmissione del referto
informatico, la Radiologia deve comunicare al paziente che
il documento va non solo detenuto diligentemente, ma soprattutto sottoposto a conservazione ex lege. La tecnologia
aiuta garantendo che con la firma digitale apposta dal radiologo refertante il documento sia divenuto irnrnodificabile e
che eventuali successive manipolazioni siano immediatamente riscontrabili. Non si deve dimenticare però che in sede
di giudizio il referto digitale correttamente firmato e conservato riveste un fortissimo valore probatorio, indipendentemente da chi ne abbia la detenzione e tanto meno da chi
abbia provveduto alla conservazione. L'art. 2702 C.C.asserisce
infatti che "La scrittura privata fa piena prova, fino a querela
di falso, della provenienza delle dichiarazioni da chi l'ha
sottoscritta, se colui contro il quale la scrittura è prodotta ne
riconosce la sottoscrizione, ovvero se questa è legalmente
considerata come riconosciuta". Ma ancora il codice civile all'art. 2712 sancisce che "Le riproduzioni fotografiche o cinematografiche, le registrazioni fotografiche e, in genere,
ogni altra rappresentazione meccanica di fatti e di cose formano piena prova dei fatti e delle cose rappresentate, se colui
contro il quale sono prodotte non ne disconosce la conformità
ai fatti o alle cose medesime".
La documentazione iconograjìca
Anche nella trattazione dell'argomento documentazione
iconografica va mantenuta la distinzione sopra seguita fra
materiale analogico e digitale, fra pazienti interni ed esterni.
Ancora oggi l'iconografia analogica prodotta per un paziente interno deve venir conservata dalla Radiologia, sotto
la responsabilità legale del dirigente del Servizio, per un periodo non inferiore a dieci anni. Quando il paziente lo richiede, viene stampata una copia delle immagini e al medesimo consegnata.
Qualora il Servizio produca documentazione iconografica digitale per il paziente interno, il responsabile della con-
32
servazione deve provvedere al processo di conservazione,
così come sopra analizzato per i referti informatici, e sarà
costretto a mantenerne la custodia per un periodo minimo di
tempo di dieci anni. Assai importante è osservare a questo
punto che le immagini radiologiche digitali non necessitano
di alcuna firma digitale, affinché sia riconosciuta loro un'esistenza e una rilevanza giuridica. E' necessaria invece la
firma digitale del responsabile della conservazione, al momento della chiusura del processo di conservazione su supporto ottico per attestame l'avvenuto corretto svolgimento.
Nel momento in cui il paziente interno richiede al Servizio
di Radiologia di esibire e consegnare copia delle immagini
digitali, egli sarà ritenuto dalla legge libero di scegliere il
supporto su cui ricevere la copia medesima (elettronico o
analogico clinicamente adeguato).
Nel caso in cui vengano prodotte immagini digitali per
un paziente esterno, la legge non impone alla Radiologia
alcun onere di conservazione, permettendo di consegnare
allo stesso paziente l'intera documentazione iconografica.
Rimangono attuali le problematiche che precedentemente
erano state sollevate per i referti informatici.
Considerazioni finali
La normativa permette la creazione, trasmissione, conservazione, esibizione e consegna elettroniche di immagini
e referti pertanto sia da un punto di vista organizzativo sia economico, la scelta tecnologica si è rivelata indispensabile.
Ormai la gestione dell'intera documentazione radiologica
è divenuta a tal punto pesante da necessitare dell'ausilio elettronico; i costi, i luoghi e le risorse umane hanno fatto ancor
di più propendere per la moderna scelta. Ma le norme non impongono ai fruitori dei moderni servizi radiologici di adeguarsi
tecnologicamente: in altre parole, non vi è norma alcuna che
imponga al medico richiedente o al paziente di munirsi di
La documentazione per il paziente: aspetti legali
hardware e software atti a leggere l'intera documentazione radiologica elettronica consegnatagli.
Come in ogni situazione di passaggio dal vetusto consolidato al moderno in evoluzione, si devono affrontare difficili
scelte: decidere per una svolta definitiva e radicale verso
l'intera gestione elettronica interna ed esterna della documentazione radiologica potrebbe essere però facilitata dall'orientamento nazionale nei confronti delle carte sanitarie
elettroniche. Invero si dovrà entrare in possesso di una carta
elettronica in grado di contenere molteplici dati ed informazioni sanitarie su larga scala.
Difficile pensare di affrontare per un lungo tempo di transizione la gestione parallela della documentazione in via
analogica ed in via elettronica. Se oggi risulta anche economicamente assai conveniente trattare i dati radiologici in
modo elettronico, gravoso diverrebbe gestire ancora domani
gli stessi in via elettronica all'interno della Radiologia ed
analogicamente all'esterno. Quindi in questo periodo che
cosa e come consegnare?
Qualora si propendesse per un'immediata svolta verso il
tutto informatico, riesce difficile immaginare che medico
inviante o paziente provvedano autonomamente alla conservazione legale ed alla consultazione digitali della documentazione radiologica ricevuta. Conseguentemente pare
logico che la conservazione ex lege di referti ed immagini, riguardino essi pazienti interni o esterni, divengano tutti di
competenza del Servizio di Radiologia. Al paziente può essere consegnata una copia elettronica del referto informatic0 e delle immagini correlate.
Qualora l'interessato facesse espressa richiesta di esibizione
analogica, copia del referto potrebbe essere consegnata su
carta, con dichiarazione di conformit8 fra conservato elettronicamente e stampato su carta; cppia delle immagini potrebbe essere tradotta su un supporto analogico adeguato a documentare il contenuto clinico.
Filosofia degli archivi
Aspetti legali e contrattuali
Una standardizzazione nell' ambito degli archivi per un sistema PACS è molto difficoltosa per diversi motivi: le esigenze sono molto diverse a seconda delle dimensioni del
PACS, le soluzioni proposte dai venditori sono varie ed inoltre
l'evoluzione tecnologica è molto rapida e può rendere rapidamente obsolete soluzioni attualmente efficaci.
E pertanto possibile fornire, nella presente trattazione,
solo indicazioni di massima.
il processo di memorizzazione su qualunque supporto idoneo
e senza particolari regole, se non l'identificazione univoca dei
dati memorizzati. Per esemplificare nel "nostro" linguaggio
applicativo, I'archiviazione digitale è la memorizzazione
temporanea dei dati di immagine o dei referti dei pazienti
sulla memoria del computer preposto all'elaborazione operativa dei dati e costituisce una fase di preparazione all'archiviazione definitiva oggi definita con il termine di "conservazione digitale".
Con il termine di conservazione digitale si definisce l'oAspetti legali
perazione di archiviazione definitiva, su supporti non alteCirca i principi generali dell' archiviazione rimane valido rabili.
I supporti su cui sono memorizzati i dati devono essere "dail Decreto Ministeriale 14 feb 1997 (GU. 11-3-1997).
tati
e firmati" esclusivamente in modo digitale dal "responQualunque forma di archiviazione sia prescelta, la documentazione deve poter essere disponibile a richiesta per suc- sabile della conservazione"
Possono essere conservati anche più esami nella stessa
cessive esigenze mediche:
sessione,
e data e firma digitale finale possono essere ap- a tempo indefinito per il referto
- per un periodo non inferiore a 10 anni per l'icono- posti una sola volta alla fine del processo di memorizzazione
a scopi conservativi.
grafia.
All'articolo 4 la disposizione finalmente autorizza il proI1 riferimento di archivio (che deve comparire sia sul registro delle indagini che nel libretto radiologico personale) cesso di "riversamento sostitutivo" dei documenti analogici
originali unici (leggi pellicole radiografiche convenzionali)
deve contenere:
-dati identificativi sicuri del paziente (in forma diretta o con processo di conservazione digitale (leggi scannerizzazione), purché vengano rispettate le norme di conservazione
indiretta)
(non alterabilità dei dati, firma e data elettronica dei sup- il tipo di esame espletato
porti di memoria).
- la struttura che ha erogato la prestazione
Sono utilizzabili per la memorizzazione dei dati anche
Per quanto riguarda i mezzi di archiviazione esiste uno scenario legislativo precedente al Decreto del 21 dicembre 2001: supporti diversi dai soli CD o WORM, purché rispettino i
"gli obblighi di conservazione e di esibizione di docu- criteri di garanzia di conformità dei documenti agli origimenti, per finalità amministrative e probatorie, previste dalla nali e la loro non alterabilità fraudolenta. Si apre quindi uflegislazione vigente, si ritengono soddisfatti anche se rea- ficialmente alla tecnologia dei MOD, DVD e ad altro.
Compiti del Responsabile della Conservazione (art.5):
lizzati mediante supporto ottico purchè le procedure utiliz- stabilire la configurazione del sistema di archiviazione
zate siano conformi a regole tecniche, dettate dall' AIPA.
- stabilire i criteri di sicurezza e tracciabilità dei dati ar(Legge 24-12-1993, no 537 art 2, comma 15).
"Per 1' archiviazione dei documenti possono essere uti- chiviati perché siano sempre rintracciabili quando neceslizzati i supporti per i quali 1' operazione di scrittura comporta sario
-verificare che nei dati archiviati siano indicati alcuni eleuna modifica permanente ed irreversibile delle caratteristiche
menti indispensabili per la sicurezza dell'identificazione dei
del supporto stesso".
dati
(Deliberazione AIPA 24/98,30-7-1998).
-provvedere e indicare la localizzazione di copie di siLo scenario legislativo attuale è dominato dal Decreto del
2 1 dicembre 2001 (Gazzetta Ufficiale della Repubblica serie curezza
- mantenere un archivio delle varie versioni ed evolugenerale 296 a cura dell'AIPA (Autorità per l'Informatica
zioni del software di gestione dell'archivio dei dati
nel!a Pubblica Amministrazione).
- adottare le misure per la sicurezza fisica del sistema
E obbligatorio l'aggiornamento della normativa con ca(degli operatori e dei dati archiviati, incendi e alluvioni comdenza annuale.
prese)
Vengono definiti i termini di:
- definire le procedure perché la data apposta nei dati
-Archiviazione digitale
archiviati sia assolutamente certa (responsabilità antitruffa)
- Conservazione digitale.
- verificare con cadenza almeno quinquennale, che i dati
Con il termine di archiviazione digitale viene individuato
34
Filosofia degli archivi: aspetti legali e contrattuali
Esistono due tipi di compressione, senza perdita di dati
siano perfettamente leggibili ed eventualmente procedere ai
rimedi di salvataggio in caso di decadimento della leggibilità. ("lossless") e con perdita di dati ("lossy").
Nel primo caso 1' immagine originale è completamente
I1 Responsabile della Conservazione può delegare (completamente o in parte) altri, anche privati, all'espletamento dei preservata e può essere esattamente "ricostruita". Nel sesuoi compiti.
condo caso l'immagine non è del tutto uguale all' originale
Le immagini vanno conservate almeno 10 anni.
(per quanto è possibile che la differenza non sia percettibile
visivamente).
Problemi preliminari alla costituzione di un archivio digitale
Livelli gerarchici degli archivi
Preliminarmente alla costituzione di un archivio digitale
occorre affrontare i seguenti problemi:
La distinzione più razionale è tra archivi a breve termine
ed archivi a lungo termine.
Nell'archivio a breve termine l'informazione deve essere
immediatamente accessibile. Esso sarà dimensionato in maCome dimensionare l'archivio?
Nel calcolare le dimensioni di un archivio è indispensabile niera tale da soddisfare la maggior parte delle richieste di
una accurata analisi preliminare dei volumi di lavoro, te- repenmento di immagini; tali richieste sono via via meno
nendo conto che questi aumenteranno se si prevede 1' intro- frequenti con il trascorrere del tempo dall'esecuzione dell'
duzione di apparecchiature che incrementano la produzione esame. I supporti più frequentemente utilizzati per questi archivi (RAID) hanno costi che tendono a decrescere per cui la
di immagini (ad es. TC multistrato).
E opportuno comunque tener conto della rapida evoluzione tendenza è quella ad estendere il periodo coperto dall' artecnologica dei supporti e della progressiva discesa dei loro chivio a breve termine.
L'archivio a lungo termine deve prevedere 17archiviazione
costi. Pertanto appare ragionevole un approccio modulare, dotandosi della capacità minima necessaria ed acquisendo suc- delle immagini per un periodo tale da soddisfare i requisiti medico legali sopra esposti.
cessivamente, quando necessarie, ulteriori espansioni.
Per questioni di sicurezza può essere previsto anche un
Bisogna inoltre stabilire il numero di anni che si vogliono
archivio di back-up che può essere off-line e garantire la
mantenere in linea.
conservazione dei dati anche in caso di danneggiamento accidentale
dell'archivio principale (Disaster Recovery).
Quali immagini archiviare?
Questi archivi di sicurezza dovrebbero essere collocati in
Legalmente è richiesta la conservazione soltanto delle im- siti differenti da quello dell' archivio principale. Una soluzione
magini relative ai pazienti interni. Tuttavia, perchè sia ga- proposta da alcuni venditori (soprattutto negli USA) è quella
rantita la piena funzionalità dell' archivio, appare utile 1' ar- di far risiedere tali archivi presso il venditore stesso (ISP):
chiviazione di tutte le immagini prodotte.
questo permette di ridurre i costi, che sono calcolati in proporzione all' utilizzo. Inoltre fa sì che gli aggiornamenti tecArchivia re le immagini da indagini ecograjìche ?
nologici e le spese di manutenzione siano a carico del forniPro: completezza nella documentazione iconografica re- tore del servizio.
lativa a ciascun paziente
Contro: 1' ecografia rimane esame poco "obiettivabile"
per cui le immagini archiviate offrono comunque una docu- Considerazioni conclusive
mentazione parziale dell' esame.
I principali requisiti di un archivio PACS sono 1' affidabilità e la veloce accessibilità alle immagini.
In particolare, un archivio a breve termine deve risultare
La compressione delle immagini
affidabile ed impiegare sistemi che consentano un recupero
Le immagini generate nell' ambito dei PACS costituiscono estremamente veloce dei dati. Per tali archivi è indicato 1' impiego di sistemi RAID; è in atto, e ancora di più lo sarà in fuuna mole notevole di dati.
La compressione ha lo scopo di ridurne il peso ai fini della turo, un impiego sempre più estensivo, anche in termine di copertura temporale, di questi supporti.
trasmissione in rete e dell' archiviazione.
Un archivio a lungo termine deve avere alta capacità di
Differenti gradi di compressione possono essere adottati
a seconda dell' uso che si deve fare dell' immagine: per la re- immagazzinamento, una architettura modulare (in modo da esvisione di esami precedenti, ad esempio, immagini com- sere facilmente espandibile), una velocità di trasmissione dei
presse possono essere del tutto adeguate mentre la refertazione dati (sia in entrata che in uscita) sufficientemente alta, basso
di nuovi esami viene in genere effettuata su immagini non costo per MB ed essere supportato da sistemi di protezione
contro 1' obsolescenza. Va tenuto conto, inoltre delle norme lecompresse.
La compressione può inoltre ridurre i costi di immagaz- gislative in materia. Per questi archivi possono essere impiegati dischi ottici (dischi WORM) e nastri magnetici.
zinamento dei dati.
Ripensare al layout della radiologia
Le macchine di acquisizione digitale e il PACS
L'introduzione di un sistema RISIPACS si pone come ospedaliera, a seconda delle esigenze. Questo richiede ovobiettivi primari il miglioramento della produttività e della viamente un alto livello di collaborazione all'interno del
qualità in Radiologia e di conseguenza a livello ospedaliero, Dipartimento di Radiologia e la condivisione di un modello
e l'ottenimento di benefici concreti nella qualità del servizio comune con il mondo esterno alla Radiologia, che con essa
erogato al paziente.
interagisce per l'utilizzo dei suoi servizi. E inoltre necesTali obiettivi vengono perseguiti mediante la ri-progetta- sario prevedere l'esistenza di strategie opportune per limitare
zione dei processi (BPR - Business Process Reengineering), ad esempio la stampa delle lastre secondo protocolli adeche vengono, poi, modificati, sostituiti od eliminati.
guatamente stabiliti e concordati.
Uno degli errori più comuni nell'implementazione di si- Un'analisi a posteriori (post-implementazione) constemi RISrPACS è infatti l'andare ad aggiungere i nuovi pro- sente inoltre di identificare i nuovi ostacoli e pianificare concessi a tutti quelli già presenti, andando di fatto ad aumentare tinuamente eventuali cambiamenti nel flusso di lavoro, volti
ulteriormente il carico di lavoro del Dipartimento di ad una sempre maggiore ottimizzazione del sistema comRadiologia e a complicare l'ergonomia del layout.
plessivo e l'ottimizzazione del layout.
La n-progettazione dei processi consente invece di reaQuindi l'introduzione di un sistema RISIPACS non colizzare una sinergia tra strutture organizzative, personale,
stituisce
unicamente una trasformazione tecnologica: anche
tecnologia e layout.
Nel pianificare I'implementazione di un sistema RIS/PACS, il personale, le pratiche lavorative, le strutture organizzative
l'analisi del flusso di lavoro (workflow analysis) è quindi di e l'ambiente di lavoro risultano trasformati.
Al cambiamento di tecnologia, si associa quindi anche
fondamentale importanza per assicurare una corretta ed efficace transizione dal modello operativo tradizionale (ba- una modifica dei processi e dell'organizzazione delle attisato sull'utilizzo di pellicole e documenti cartaci) a quello di- vità lavorative del Dipartimento. La pervasività di questa
tecnologia implica che la modifica dei processi coinvolga
gitale.
Tale analisi non può basarsi puramente su interviste e tutte le strutture interne del Dipartimento.
Al fine di non perdere o ridurre le opportunità di migliodomande, ma deve essere realizzata mediante un'osservaramento
della produttività, efficienza e qualità del servizio,
zione diretta ed attenta di ogni singolo step del flusso di
è quindi necessario essere preparati ad affrontare queste molavoro.
difiche.
L'analisi del flusso di lavoro consente, di:
- Specificare i requisiti operativi del sistema RIS/PACS,
intendendo con questo: 1) la necessità o l'opportunità di in- La modifica dei layout operativi
trodurre od aggiornare sistemi digitali di acquisizione delle
immagini; 2) l'indicazione sulla configurazione del sistema
I1 Dipartimento di Radiologia può essere considerato come
(in termini ad esempio di numero e tipologia di stazioni di la- un'unità che eroga servizi e che gestisce un ruolo centrale nel
voro); 3) la programmazione di un piano di formazione ade- percorso clinico del singolo paziente.
guato al numero, tipologia, preparazione ed attività degli utiI1 prodotto della sua attività è il referto radiologico, corlizzatori.
redato, a richiesta, dall' imaging diagnostico; questo è il
-Evidenziare eventuali inefficienze operative (legate ad risultato anche di numerosi momenti di interconnettività
esempio ad un'allocazione non ottimale delle risorse umane), clinica.
per evitare che queste compromettano l'utilizzo di tutte le poI1 Dipartimento di Radiologia è costituito dal personale in
tenzialità della nuova tecnologia.
esso operante (con diversa qualifica e ruolo) e la cui intera- Elaborare un modello di confronto, corredato di me- zione ed attività rappresenta la pratica radiologica.
triche opportune, che consenta ad esempio di stabilire, a
I servizi erogati rispondono alle richieste di differenti tifronte di problemi in corso di implementazione, la natura pologie di "clienti":
stessa (tecnologica, organizzativa o di processo) di tali osta- le unità cliniche all'intemo dell'ospedale (i reparti)
coli, per una loro soluzione rapida ed efficiente. In tal modo
- altri ospedali
è inoltre possibile evidenziare i miglioramenti di efficienza
- i medici generici
ottenibili a livello globale e i cambiamenti nelle attività e inLa prestazione radiologica può essere quindi definita come
terrelazioni tra i diversi membri del personale.
- Pianificare la distribuzione e l'utilizzo delle informa- l'evento che genera il flusso di informazioni (workflow) ,
zioni generate dalla nuova tecnologia a livello di istituzione dati ed immagini, legato all'attività di radiologia.
36
Ripensare al layout della radiologia: le macchine di acquisizione digitale e il PACS
Una nuova organizzazione del lavoro: il layout or- di coordinatore svolto dal modulo cartaceo nell'ambiente
tradizionale.
ganizzati~~
L'adozione di un sistema RISlPACS integrato rappresenta
per la radiologia una rivoluzione dell'intero processo produttivo.
In un contesto di radiologia digitalizzata, il sistema informativo di Radiologia (RIS) svolge un ruolo di primaria importanza, detenendo tutte le informazioni necessarie per la
produzione dei referti (immagini, note anarnnestiche,note cliniche, informazioni anagrafiche,ecc.. ). Come tale, il RIS deve
essere in grado di gestire correttamente tutto il flusso informativo necessario alla corretta stesura dei referti da parte
del medico radiologo ed integrarsi correttamente nel layout
progettato per una Radiologia "digitale".
A tal fine importanza fondamentale rivestono i concetti di:
-Front - Office
-Back - Office
- Nuovi ambienti di refertazione clinica.
I1 Front-Office, primo punto di contatto tra il Dipartimento
di Radiologia e il paziente, sostituisce lo sportello di accettazione della Radiologia Tradizionale. In realtà è molto di più.
Esso non si occupa solamente della gestione delle attività
di prenotazione, pianificazione ed accettazione, ma rappresenta il punto di ingresso delle informazioni nel sistema.
Come tale. è di fondamentale importanza nella omogeneizzazione e standardizzazione delle informazioni introdotte e che saranno necessarie all'espletarnento delle attività successive. L'isolamento fisico delle diverse attività (accettazione, esecuzione, refertazione), teoricamente possibile
in un contesto filmless e paperless, risulta praticabile solo nel
momento in cui il sistema RIS è in grado di richiedere e
mantenere, in forma appropriata, tutte le informazioni che verranno richieste a valle dell'accettazione dagli altri attori coinvolti, senza ricorrere all'intervento di altri. Si pensi, ad
esempio, al caso del medico radiologo, che per produrre il referto, ha bisogno di conoscere il quesito clinico, l'eventuale
presenza di precedenti, gli storici, le immagini attualmente
acquisite.
In questo contesto, è quindi assolutamente necessario che
il sistema RIS preveda la possibilità, da parte del personale
di Front-Office, di inserire, o verificme la presenza ed accuratezza, dei dati relativi a:
- Presenza di eventuale materiale cartaceo prodotto dal
paziente
-Contenuto dell'impegnativa e10 della richiesta interna
-Dati Clinico - Anamnestici
-Motivazioni all'esame.
I1 layout, in una Radiologia filmless e paperless, prevede
quindi l'eliminazione della circolazione di carta e pellicole.
Tutte le informazioni vengono gestite tramite liste di lavoro
("worklist"), tra le quali si spostano in funzione dello stato di
avanzamento dell'esame. Ad esempio, una volta che l'esame
è stato accettato dal front-office, questo compare nella lista
di lavoro del TSRM, in cui questi può modificare, se necessario, il tipo di esame da eseguire ed aggiungere altre informazioni rilevanti allo stadio successivo di refertazione. In
pratica il concetto di worklist permette di realizzare il ruolo
A seconda del punto in cui ci si trova all'intemo del processo globale di attività radiologica, le informazioni vengono opportunamente selezionate e presentate, in modo da ottimizzare la realizzazione delle singole attività.
Un ulteriore passo in avanti nell'ottimizzazione del processo produttivo è quindi l'introduzione del Back-Office.
I1 Back-Office è il luogo dove si concentra l'eventuale
produzione di documentazione a tutti i livelli; in esso sono tipicamente presenti stampanti di referti, di pellicole e di etichette, masterizzatori. Una apposita lista di lavoro sul RIS dovrebbe visualizzare, per ciascun esame la necessità di documentazione (bustone, etichette, stampa referto, stampa immagini, firma digitale), in modo tale che il personale di backoffice possa correttamente assemblare il materiale relativo ail'esame refertato, spuntando le voci richieste da ogni tipologia
di esame, man mano che queste vengono prodotte.
I1 nuovo layout degli ambienti di interpretazione clinica rivolge particolare attenzione ad aspetti di design ed ergonomia, quali l'illuminazione. l'insonorizzazione, la scelta
di disposizioni, materiali e colori, che favoriscono la nuova
operatività del medico radiologo.
La condivisibilità e disponibilità immediata di immagini
ed informazioni cliniche integrate consentono di ottimizzare
l'attività di refertazione, privilegiando i diversi aspetti di interesse.
L'indipendenza dell'informazione dal luogo fisico e il livello di integrazione dei sistemi consente di progettare un
layout di refertazione estremamente flessibile, che prevede
ad esempio sale di refertazione dedicate, per specialità, modalità o aggregazione delle precedenti, che ottimizzino la
produttività. Tali sale di refertazione risultano fisicamente
distribuite nell'architettura del Servizio di Radiologia, ma
virtualmente costituiscono un unico ambiente di diagnosi,
che favorisce il lavoro interdisciplinare tra i diversi gruppi di
refertazione.
Un nuovo layout degli spazi
La distribuzione degli spazi deve avvenire in funzione
delle proprietà e delle relazioni degli elementi dell'infrastruttura radiologica.
L'introduzione di un sistema RIS/PACS integrato conduce perciò ad un nuovo layout del Servizio di Radiologia,
che non può comunque prescindere da alcuni elementi "basilari", quali:
-La separazione dei flussi internilestemi
- L'identificazione di percorsi personalelpazienti - che
ottirnizzino l'utilizzo delle risorse disponibili e razionalizzino
l'interazione tra i diversi ruoli, e tra i ruoli e la tecnologia disponibile.
- L'allocazione delle "Diagnostiche" - si tenga infatti
presente che queste possono condividere sistemi di acquisizionelelaborazione comuni e quindi interagire più strettamente a livello di percorsi e disponibilità degli strumenti.
-I1 layout del sistema RIS - che deve portare alla distribuzione ottimale delle risorse, alla presentazione del giusto
livello e qualità delle informazioni e all'ottimizzazione delle
singole funzioni.
Ripensare al layout della radiologia: le macchine di acquisizione digitale e il PACS
37
possono essere realizzate nello stesso ambiente fisico, che
però può comspondere a diversi spazi elettronici.
Da un lato questo significa maggiore flessibilità nella realizzazione di più attività nello stesso spazio elettronico, ma
anche al contempo può voler dire una minore flessibilità nell'attuazione della singola attività. Questo in realtà non deve
essere visto come uno svantaggio, ma come la possibilità di
aumentare lo standard qualitativo delle informazioni gestite
e quindi delle attività svolte. I1 concetto sopra esposto dovrà
influenzare in maniera significativa la progettazione innovativa
del layout.
Ovviamente la conversione a Dipartimento di Radiologia
digitale modifica, in proporzione variabile a seconda dei
compiti e delle responsabilità, la modalità con cui il personale
coinvolto deve contribuire affinché il Servizio funzioni in
modo efficiente.
Alcuni ruoli scompaiono. Si pensi all'archivista che deve
andare a cercare le lastre in archivio. Quantomeno l'impegno
che tale attività richiede viene notevolmente ridotto.
L'importanza di altri ruoli viene esaltata.
E il caso del personale di front-office (sia gli amministraL'impatto del nuovo layout sui diversi ruoli pro- tivi che il personale infermieristico che si occupa delle professionali
cedure "complesse"), responsabile della qualità dei dati che
circolano e vengono poi utilizzati da tutti gli attori a valle, e
La pratica radiologica coinvolge diversi attori, con diversa di quello del back-office, che si occupa della riorganizzacompetenza ed occupazione: amministrativi, TSRM, radio- zione di tutti i componenti del "prodotto finito" e si assicura
che i diversi task siano stati eseguiti, abilitando così la chiulogi, personale infermieristico, clinici.
Tutti gli attori interagiscono tra loro nell'effettuazione sura del processo globale.
I1 ruolo del TSRM si svincola sempre più dalla responsadelle attività routinarie e nella gestione delle situazioni non
programmate, assumendo un ruolo più o meno rilevante a bilità delle sviluppatrici e stampanti, per avvicinarsi sempre
seconda dell'attività. Gli attori interagiscono inoltre con gli di più al paziente, alla creazione e all'ottimizzazione dell'ialtri elementi dell'infrastruttura radiologica, in funzione del maging e alla gestione dell'IT.
I1 radiologo si trova ad interagire sempre più strettamente
livello di informazione necessario.
In un contesto digitale molte delle attività precedente- con lo strumento informatico, che gli richiede una conoscenza
mente svolte da persone sono ora a carico del sistema infor- approfondita dei nuovi strumenti a disposizione, e può dimatico integrato, che diventa quindi uno degli attori fonda- sporre di tutte le potenzialità tipiche del mondo digitale (elamentali. Si pensi ad esempio all'inoltro delle richieste di borazione delle immagini, protocolli di visualizzazione peresame radiologico dai reparti (nel caso in cui il sistema pre- sonalizzati, macro di refertazione). La worklist, che gli si preveda questa funzionalità), al salvataggio ed archiviazione senta sulla workstation, gli fornisce un piano di lavoro chiaro
delle pellicole/imrnagini, all'abbinamento di queste ultime con e definito della giornata e lo "obbliga" ad una gestione più male informazioni nel RIS, all'eventuale trascrizione dei re- nageriale e a maggiore qualità delle sue attività.
I clinici, grazie alla tecnologia web, hanno la possibilità di
ferti, alla distribuzione degli stessi ai reparti.
inoltrare
le richieste di esami radiologici direttamente per
In realtà il coinvolgimento del personale nel contesto digitale è molto alto e si differenzia da quello tradizionale per via elettronica, di monitorarne lo stato di avanzamento e al
l'esistenza di più processi che ora si svolgono in parallelo. Di tempo stesso di visualizzare referti e immagini quando difatto il sistema informatico si prende carico di tutte le attività sponibili.
Quindi l'introduzione del sistema RIS/PACS è associata
manuali e ripetitive (ad esempio la distribuzione manuale di
alla
ridistribuzione delle funzioni dei diversi membri del perpellicole e documenti cartacei e la preparazione delle pellisonale
e all'ottimizzazione di ognuna di queste funzioni.
cole su diafanoscopio).
Studi presenti in letteratura evidenziano come, in un con- Mentre prima ogni membro del personale si occupava di più
testo digitalizzato di rete, la cooperazione tra i diversi attori attività, anche non strettamente legate al suo ruolo, oggi ogni
non sia più legata ad un ambiente fisico, quanto piuttosto ad attore coinvolto svolge attività precise ed ottimizzate anche
un ambiente "elettronico", indipendente dal tempo e dallo a livello di layout.
spazio.
Infatti, nel contesto tradizionale l'informazione è dispo- Bibliografia
2) Impacts of PACS on the Work Practices
in Radiology Deparìments. N. Lund-berg,
nibile in uno specifico spazio fisico e gli attori si muovono tra
H.
Tellioglu.
1) UnderstandingComplex Coordination
i diversi spazi per poterla condividere. Nel contesto digitale Processes
3) Impact of PACS on the Radiology
in Health Care. N. Lundberg,
l'informazione è disponibile ovunque e quindi più attività H. Tellioglu.
Team. R. B. Schilling, E.V. Staab.
- I1 layout delle stazioni di "interpretazione" - che ottimizzi contemporaneamente la produttività, la qualità del servizio erogato e l'interazione tra i medici e tra questi e i clinici.
La facilità di accesso alle immagini ed alle informazioni
cliniche (anche in condizioni di simultaneità), la mancanza
di un supporto "concreto" a queste, l'istantaneità di consultazione della 'cartella radiologica', l'elevato livello di interconnettività clinica in ambito radiologico, ospedaliero ed
extra-ospedaliero, rivoluzionano il layout in Radiologia.
Quest'ultimo deve infatti assecondare dei processi di lavoro
estremamente efficaci, flessibili, integrati, nei quali le diverse attività, anche se concettualmente distinte e rigidamente disposte nella "teoria del flusso di lavoro", possono in
realtà fondersi. I1 nuovo layout dovrà quindi essere adeguato
e favorire "cicli di lavoro" in cui l'inizio dell'attività può essere situato a diversi livelli e dove la distribuzione delle informazioni può seguire flussi particolarmente diversificati.
Ergonomia dei locali
Postazioni di lavoro e sala server
L'introduzione in un reparto di Radiologia delle workstation di refertazione a monitor è vissuto da tutto il personale
medico come una vera rivoluzione epocale, che determina
profonde modifiche nelle modalità e nelle abitudini lavorative di tutto lo staff radiologico.
Particolare attenzione deve essere posta nella progettazione ambientale dei locali dedicati alla refertazione, soprattutto se si intende refertare prevalentemente con software
di riconoscimento vocale.
L'ergonomia ambientale deve prevedere un'adeguata illuminazione, regolabile dall'utilizzatore in modo da non interferire con la ancora limitata luminosità dei monitor, avendo
cura che non vengano colpiti direttamente da fonti di luce improprie.
I1 livello di rumore deve essere ridotto al minimo per non
compromettere la funzione del programma di riconoscimento
vocale e l'ambiente deve consentire la massima concentrazione , minimizzando il numero di interruzioni e telefonate;
è necessaria un'adeguata suddivisione degli spazi se, come
generalmente avviene, la sala accoglie più postazioni di lavoro, in modo da evitare qualsiasi interferenza tra i medici refertatori.
In una situazione che non preveda troppe limitazioni economiche è possibile collocare delle workstation radiologiche
con monitor ( preferibilmente 2) da 17 o 2 1 pollici a bassa risoluzione negli studi medici al fine di consentire soluzioni ergonomiche ambientali personalizzabili.
Questa filosofia di "ampia distribuzione" delle workstation
radiologiche nei singoli studi medici facilita certamente la familiarizzazione del personale con l'apparecchio elettronico,
che diviene un ausilio costante nelle attività quotidiane e sicuramente riduce le invevitabili difficoltà culturali.
Per contro, le possibilità offerte da questo tipo di organizzazone riducono le interazioni umane e professionali tra
i vari radiologi del team e tra i radiologi e la controparte clinica : diviene perciò necessario controbilanciare la tendenza
all'isolamento inserendo elementi organizzativi , quali ad
esempio una sala riunioni multimediale con videoproiettori
collegati al PACS, per la discussione di casi clinici sia tra i colleghi radiologici sia con i colleghi dei reparti.
Al fine di ottenere un utilizzo razionale del tempo medico, con piena soddisfazione di chi deve affrontare quotidianamente l'impatto della nuova tecnologia, è di estrema
importanza ottimizzare il numero e la disposizione delle
workstation radiologiche, valutando preliminarmente le modalità di distribuzione spazio temporale del lavoro nell'ambito della propria struttura.
Infatti, mentre i diafanoscopi sono uno strumento distribuito
capillarmente all'intemo del reparto di radiologia, una di-
stribuzione altrettanto capillare delle stazioni di refertazione
incontrerebbe ostacoli economici considerevoli.
E importante cercare di individuare punti strategici del
reparto dove collocare le workstation di refertazione in grado
di permettere la valutazione di indagini anche a matrice elevata come quelle prodotte dalla digitalizzazione della radiologia tradizionale tramite CR o Flat Detectors. Infatti, gli
esami radiologici tradizionali acquisiti con tecniche digitali
(Rx torace, Rx segmenti scheletrici) devono essere dotati di
risoluzione spaziale elevata, quanto più possibile simile alla
risoluzione spaziale della pellicola radiografica. Per poter
valutare a monitor immagini radiologiche acquisite con matrici di 2-3 K è importante dotarsi di monitor adeguati. Queste
postazioni di refertazione di "alta qua1ità"devono essere dotate di due monitors di tipo CRT o di tipo "flat" a TFT con matrice di risoluzione pari o superiore a 2 K. Per l'impiego di un
sistema RIS - PACS è necessario disporre, nella postazione
di refertazione, di un terzo monitor di qualità standard, preferibilmente, per ragioni d'ingombro, di tipo "flat" perfettamente integrato nella workstation di refertazione per visualizzare le funzioni RIS e utilizzarle tramite un desktop unico,
agendo cioè su un'unica tastiera e con un unico mouse. Più
limitante nella operativitàrisulta la soluzione dell'integrazione
RIS - PACS con visualizzazione sugli stessi monitor di refertazione attraverso finestre RIS.
Le stazioni di alta aualità devono soddisfare in termini
numerici le esigenze della organizzazione del reparto, consentendo a tutti i radiologi contemporaneamente presenti,
di beneficiare delle caratteristiche delle stazioni stesse.
Per cercare di stimare al meglio le necessità della struttura
che vogliamo digitalizzare si deve valutare l'organizzazione
tradizionale (analogica) e cercare di individuare postazioni
funzionali digitali analoghe. Ad esempio, se con la refertazione al diafanoscopio sono quotidianamente impegnati due
radiologi, è importante che siano programmate almeno due
stazioni di refertazione PACS con monitors da 2 K.
Al contrario le necessità di visualizzazione di esami originariamente digitali come la TC, la RM o la ecografia si
basano principalmente sulla possibilità di scorrere rapidamente da una immagine all'altra presentando le stesse a
"pieno schermo" con modalità detta di "scrolling". Questa
modalità non richiede apparati di visualizzazione dotati di matrici elevate in quanto raramente le matrici di acquisizione
delle singole immagini supera i 5 12x512 o i 1024x1024
pixels.
Per questi motivi le stazioni PACS dedicate alla refertazione
di questi esami dovranno essere sempre a tre monitors (due
ad alta luminosità con matrice di visualizzazione di 1 K e il
terzo per le funzioni del RIS) ed essere distribuite nel re~
~
~
Ergonomia dei locali: postazioni di lavoro e sala server
parto con criteri funzionali che derivano dall'analisi della organizzazione analogica.
Per chiarificare meglio questo concetto valutiamo le necessità di una sezione TC : se la stessa è quotidianamente
gestita da tre radiologi che ruotano su 12 ore (4 ore alla macchina e 3 ore alla refertazione) è indispensabileche nell'area
TC siano presenti almeno due stazioni PACS che consentano ai due medici non in turno sulla macchina di refertare gli
esami prodotti senza contendersi la postazione di refertazione.
Le stazioni stesse, poiché utilizzate dai medici per diverse
re
tenendo presente esiore al giorno, d e v ~ n ~ e s s ecollocate
genze ergonomiche che consentano una integrazione ottimale uomo-apparecchiatura elettronica.
La seduta è considerata ottimale se effettuata con sedia a
5 appoggi su ruote, con altezza e schienale regolabili, dotato di appoggio lombare. E importante prevedere l'uso di
poggiapiedi e di supporti per il polso, che consentano una postura naturale, con gambe flesse a 90". I monitor devono essere posizionati con lieve inclinazione, a 50-70 cm dagli
occhi e non presentare riflessi da fonti luminose esterne. I1
piano di lavoro deve possedere una profondità di almeno 80
cm, consentendo l'appoggio dell'avambraccio e spazio per
il mouse.
Queste esigenze sono descritte sia da standard internazionali (ISO 924 1-5 : Requisiti ergonomici per il lavoro di ufficio con VDT), sia da standard nazionali (UNI 10915 Posto
di lavoro in ufficio). Inoltre la salute del lavoratore addetto ai
video terminali è garantita da obblighi di sorveglianza da
parte del datore di lavoro sanciti dal decreto legislativo 626
del 1994 e successive modifiche.Altrettanto importanti sono
le considerazioni di ergonornia del software della stazione di
refertazione. E' basilare che sia in grado di semplificare in
modo del tutto personalizzabile ogni compito ripetitivo, attraverso l'utilizzo di scorciatoie da tastiera o di protocolli
predefiniti. Ad esempio deve essere in grado di riconoscere
il tipo di esame che ci si accinge a refertare adattando la modalità di presentazione alle esigenze dell'utente (i così detti
"hanghing protocols"), o ancora deve consentire con pochi
e semplici comandi di confrontare referti ed immagini di
esami precedenti.
Di estrema importanza, come già accennato in precedenza,
39
è la completa fusione degli ambienti RIS e PACS, con pre-
sentazione in un unico desktop che consenta, con una sola tastiera ed un solo mouse, di interagire con entrambi i sistemi.
Ideale è una integrazione tale da permettere al radiologo di
impostare ogni operazione solo sul RIS che quindi trasmette
al PACS i necessari comandi per ottenere una sinergia funzionale ottimale.
Con l'evolversi di standard che guidano le interazioni tra
i sistemi informatici della radiologia e quelli del resto dell'ospedale (standards IHE) le stazioni di refertazione devono
consentire l'accesso alla cartella clinica del paziente, fornendo la possibilità di visualizzare dati anamnestici, di laboratorio, di endoscopia o di anatomia patologica, senza obbligare ad uscire dal sistema infonnatico che si sta utilizzando per la refertazione.
In caso di strutture radiologiche dotate esclusivamente di
modalità di acquisizione delle immagini DR, CR, TC, RM etc.
supportate dalla worklist modality DICOM, generalmente
presente nelle stesse console operative, non sono necessarie
altre postazioni RIS, che diventano invece indispensabili
quando vengono collegate modalità prive di questa classe di
servizi DICOM; in questo caso è necessario disporre anche
di una workstation di visualizzazione con monitor a bassa risoluzione su cui il personale TSRM effettua l'ottimizzazione
dell'esame e se necessario può inviarlo alla stampa.
Per l'installazione del PACS è necessario predisporre un'adeguata sala server con particolari caratteristiche strutturali,
che può essere dislocata anche all'esterno della Radiologia.
La sicurezza dei dati archiviati deve essere garantita anche nei
confronti di eventi calamitosi che possono comportare allagamenti o incendi e da possibili danni provocati a fine doloso o accidentale ed infine anche da eventuali furti. I1 locale
deve essere adeguatamente ampio da permettere una razionale
disposizione ed un facile accesso durante le manutenzioni di
tutte le componenti hardware dell'archivio a breve e a lungo
termine, deve essere ovviamente dotata di una posizione di lavoro. Inoltre, è utile effettuare una stima dello spazio necessario anche in funzione di eventuali ampliamenti dell'archivio
e di zone in cui possono essere riposte parti di ricambio, manualistica e materiale di consumo. Il locale deve essere adeguatamente climatizzato, con bassi livelli di umidità; i dettagli
tecnici devono essere indicati dalla ditta fornitrice.
Integrazione HIS-RIS-PACS e distribuzione extra-ospedaliera
delle immagini
Filosofia delle scelte
Nel corso degli anni si è assistito in ambito sanitario all'introduzione di molti sistemi informatici: si è trattato di un
processo di crescita tumultuoso, a volte selvaggio.Tali sistemi
avevano la finalità di soddisfare le specifiche esigenze operative e gestionali di realtà importanti nell'ambiente sanitario ma pur sempre limitate: servizi di radiologia, servizi
laboratoristici ed amministrativi sono stati i primi ad introdurre nella loro organizzazione l'informatica e ancor oggi rappresentano dal punto di vista informatico delle isole felici.
L'implementazione di tali sistemi è avvenuta nelle singole realtà prescindendo da qualsiasi logica d'integrazione con
i sistemi già esistenti in altri servizi o realtà cliniche per cui
le informazioni digitali generate nei laboratori, nei servizi diagnostici, nei reparti o negli ambulatori non sono condivise o
distribuite, non divengono patrimonio comune dell'intera
organizzazione sanitaria, in modo da essere accessibili dove
e quando sia necessario ai diversi operatori, ma rimangono
confinate nei sistemi informatici che le hanno generate [l].
Cause della mancata integrazione
Le ragioni del mancato perseguimento e conseguimento
degli obiettivi d'integrazione dei sistemi sanitari sono di
varia natura:
l ) culturali: l'attitudine allo scambio delle informazioni
non è scontata in ambito sanitario e vi è una sorta di gelosia nella
loro conservazione e l'accesso ai dati è considerato un vantaggio
da mantenere piuttosto che un'opportunità da condividere;
2) tecnologiche: i sistemi sono costituiti da componenti
hardware o applicativi software proprietari (quando non
siano sviluppati in proprio dai servizi informativi delle strutture sanitarie stesse), sono diversi da servizio a servizio e
quindi non in grado di comunicare tra loro perché non progettati in quest'ottica;
3) economiche: le soluzioni d'integrazione richiedono
l'impiego di risorse tecnologiche, di personale, finanziarie aggiuntive consistenti che le rendono costose;
4) di marketing: per un lungo periodo di tempo l'adozione
di tecnologie proprietarie è stato concepito dai fomitori come
un mezzo di fidelizzazione del cliente-utente [2].
Conseguenze della mancanza d'integrazione
Quali siano le conseguenze di questa mancanza d'integrazione tra sistemi (per esempio tra HIS e RIS e Modalità
di acquisizione d'immagini) è intuibile immaginando cosa può
succedere nell'iter che il paziente compie in un ambiente
non integrato, ad esempio per eseguire un Rx torace come
completamento di una prestazione di Pronto Soccorso.
I suoi dati anagrafici saranno inseriti un prima volta nel si-
stema informatico del Pronto Soccorso, una seconda volta nel
RIS del servizio di radiologia per programmare l'esecuzione
della procedura richiesta, una terza volta nel sistema informativo della modalità digitale (Chest Changer Digitale), una
quarta volta di nuovo nel RIS per esempio in fase di refertazione o trascrizione referti.
Ogni ripetizione del data entry comporta una "perdita" di
tempo valutabile nell'ordine dei 30-60 che potrebbero essere
risparmiati trasferendo le informazioni da un sistema ad un
altro tramite interfacce d'integrazione o anche semplicemente generando al primo data entry un bar code utilizzato
per le successive inserzioni [3]. Questa ridondanza di operazioni favorisce il verificarsi di errori il cui risultato finale
è la duplicazione dei records negli archivi pazienti, un mancato allineamento di dati che può arrivare al 33% [3].
La mancanza di integrazione è negativa per il personale sanitario sia in ambito radiologico, sia in ambito clinico.
In un ambiente non integrato i tecnici di radiologia devono "saltare" da un sistema informativo all'altro (per
esempio dall'interfaccia RIS a quella della Modalità, da una
tastiera all'altra); ogni sistema informativo ha interfacce
utente e funzioni diverse per inserire, modificare, correggere i dati; il mancato passaggio digitale d'informazioni tra
i sistemi implica un uso cospicuo della carta, dal momento che
certe informazioni sono vitali per il work flow e devono comunque essere trasmesse; le immagini prodotte saranno spedite con una procedura che va ripetuta per ogni destinatario
(workstations, printers, archivio, utenti extraradiologici).
I medici radiologi devono ripetere alle workstations di refertazione elaborazioni d'immagine (presentazione standard
delle immagini, variazioni di contrasto e luminosità, misurazioni età.) già fatte dal tecnico o devono contattarlo per
avere informazioni su immagini che non possono essere annotate.
I medici richiedenti programmano l'esecuzione di procedure non necessarie per mancata disponibilità delle informazioni relative a quelle già eseguite o non sanno a che punto
dell'iter radiologico è la procedura richiesta per i loro pazienti; sono costretti a navigare tra immagini e folders alla ricerca della poche immagini utili tra le tantissime a disposizione o si vedono costretti a rielaborare immagini perché
non sono state memorizzate le elaborazioni già fatte dal tecnico di radiologia o dal medico radiologo [2].
L'assenza di una strategia di integrazione tra produttori di
sistemi informatici ed utilizzatori ha portato pertanto alla formazione di un ambiente di lavoro in cui dati ed immagini
sono si in forma digitale ma dimorano su sistemi separati per
cui la loro rappresentazione e gestione richiede un numero elevato di terminali e display. Tale ambiente è costoso in termini finanziari (per il molto hardware ed i molti software ne-
Integrazione HIS-RIS-PACS e distribuzione extra-ospedaliera delle immagini. Filosofia delle scelte
31
cessari), dispendioso in termini di tempo richiesto agli opeL'integrazione avviene tra HIS, RIS, PACS e sistemi PC
ratori per eseguire le numerose procedure informatiche pre- based con integrazione basata sul WEB Technology.
senti. inefficiente dal punto di vista dei risultati prodotti [3].
L'integrazione non può più essere considerata un 'optional' ma inevitabilmente un 'must' se si vuole raggiungere Scelta della filosofia d'integrazione
l'obiettivo principale di un sistema PACS, cioè migliorare il
1) Dal punto di vista della filosofia di approccio metodowork flow nei servizi di radiologia per trasformare la cura dei logico all'integrazione il primo passo è stato 'product' o '
pazienti migliorando la qualità dell'assistenza e l'efticienza object oriented'. Le soluzioni di integrazione tra le varie
delle cure, riducendo contemporaneamente i costi [2].
parti di un sistema e tra i sistemi prevedevano interfacce di
integrazione dedicate e di tipo point to point (HIS-RIS, RISPACS, RIS-Modality). caratterizzate dallo scambio di un
Sistemi da integrare
numero minimo di informazioni.
Sono soluzioni che si sono dimostrate funzionanti in sistemi
I sistemi informatici da integrare sono rappresentati esdi dimensioni limitate; se adottate in sistemi di dimensioni
senzialmente da:
I) HIS (Hospital Information System): gestisce le infor- maggiori ne aumentano la complessità e ne riducono la flesmazioni comuni per tutte le attività dell'ospedale (accetta- sibilità man mano che il loro numero aumenta. sono di mazioneldimissione pazienti, archivi per le codifiche comuni. ge- nutenzione difficoltosa,comportano una lievitazione notevole
stione della cartella clinica, gestione della scheda di dimis- dei costi [2].
2) Le prospettive sulla possibilità di realizzare integrasione ospedaliera, statistiche di attività, gestione magazzini
zioni
efficaci son cambiate nel 1999 quando I'RSNA
ecc).
2) RIS (Hospital Information System): ha la funzione di (Radiological Society of North America) si è fatta carico del
provvedere alla raccolta, alla gestione, alla distribuzione problema ed ha dato vita con I'HIMMS (Healthcare
delle informazioni prodotte nel reparto di radiologia (pre- Information Management System Society) alla iniziativa
notazione/accettazione/esecuzione esami, refertazione esami IHE (Integrating the Healthcare Enterprise).
Lo scopo di tale iniziativa è quello di giungere alla inteed archiviazione referti. statistiche sui carichi di lavoro ecc).
3) PACS (Picture Archiving and Communication Systems): grazione ed alla interoperabilità tra i sistemi operanti in amè deputato alla distribuzione, visualizzazione, archiviazione bito radiologico e sanitario mediante interfacce non proe riproduzione delle immagini digitali prodotte in radiologia. prietarie ma standard, applicabili ad una serie di sistemi [6].
IHE ha modificato il vecchio approccio di interazione orien4) Modalità d'acquisizione delle immagini: le apparecchiature radiologiche digitali, oltre alle tecnologie relative alla tato ai prodotti (HIS, RIS ecc) e lo ha sostituito con una tilogestione delle immagini, sono dotate di componenti infor- sofia diversa 'function' o 'service oriented' cioè incentrata
matiche relative ai dati dei pazienti e delle procedure ese- sulle funzioni o sui servizi da integrare e che è stata specificata
in un documento tecnico, che descrive i requisiti tecnici di inguite [4, 51.
tegrazione. denominato IHE technical framework [?. 91.
In questo documento sono definite delle componenti funScelta delle aree d'integrazione
zionali (actors) e le interazioni (transactions) che devono intervenire tra di loro affinché determinati passi del work tlow
Per quanto riguarda i livelli d'integrazione il concetto base radiologico siano portati correttamente a termine; il docupuò essere considerato quello delle aree d'integrazione cioè mento non assegna compiti ad actors predetiniti nei vari sia quale ambito organizzativo fa riferimento l'area d'inte- stemi oggetto di integrazione ma permette che questa scelta
grazione che possiamo distingue essenzialmente in tre li- sia operata dai produttori e dagli utilizzatori dei sistemi [9].
velli:
Questo permette di superare uno degli ostacoli più importanti
l) Radiologia: il sistema che governa l'ambiente integrato alIa riuscita delle integrazioni determinato dal fatto che la
è di solito il RIS che funziona da hub e invia informazioni agli
mancanza di una chiara definizione di quali sono i confini funu
altri sistemi informatici, sia alla modalità (dati anagrafici, zionali di un sistema, di quali sono le funzioni che ogni sidati di procedura). sia al PACS (dati anagrafici, dati su pro- stema deve svolgere ha fatto si che vi siano molte sovrappocedure-programmate e pregresse) coordinando e control- sizioni funzionali [2].
lando il flusso d'immagini nel PACS [7].
Gli effetti positivi sul work tlow in un sistema integrato
2) Ospedale: l'integrazione avviene tra HIS e RIS e svolge sono facilmente comprensibili ripensando all'esempio cila fondamentale funzione di assicurare un costante allinea- tato da Channin [2]: in un'indagine sul work tlow radiologico
mento dei dati anagrafici del paziente residenti nei due sistemi condotta nel 1989, in un sistema non informatizzato, si die di gestire il trasferimento di parte dei dati radiologici (re- mostrò che per espletare un'indagine radiologica come un Rx
ferti) verso i reparti. In quest'area d'integrazione è di solito Torace di routine per un degente erano necessari 59 steps
con il coinvolgimento di I2 persone; l'introduzione di un siI'HIS che governa l'integrazione.
3) Territorio: rappresenta il livello più complesso e ricco stema informatico non integrato permise una modestissima
di problemi ma anche di possibilità rivoluzionarie di riorga- riduzione del numero di steps e delle persone coinvolte mentre
nizzazione del sistema informativo sanitario, per esempio l'implementazione di un'integrazione ha ridotto il numero di
di ramorto con i medici di base (consultazione in remoto di steps a meno di 10 ed ha consistentemente ridotto i tempi di
referti e schede pazienti, teleconsegna referti, prenotazione espletamento dell' indagine. Questo permette di rendere la
vita dei radiologi più semplice o se non altro meno compliin remoto di procedure ecc.) [8].
L L
Integrazione HIS-RIS-PACS e distribuzione extra-ospedaliera delle immagini. Filosofia delle scelte
cata, fattore di importanza fondamentale perché un sistema
PACS possa operare con successo [14].
IHE technical framework, oltre alla definizione delle componenti funzionali del work flow radiologico, definisce un modello informativo ed un lessico comuni che permettono di operare a coloro che hanno il compito di integrare sistemi diversi.
IHE non è una autorità di
non è un nuovo
standard né si propone di creare un nuovo standard. Persegue
l'integrazione tra +temi utilizzando gli standard esistenti:
HL7 per lo scambio dati tra sistemi informativi, DICOM per
10 scambio di immagini [9]. Essa collabora tuttavia strettamente con le organizzazioni degli standard esistenti consultandosi ogni qualvolta sia necessario gli standard e chiederido che siano
prioritariamente le parti
standard essenziali per lo sviluppo di IHE [2].
Bibliografia
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3) Boehme11 JM. Choplin RH. Suystem
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Functioning Electronic Radiology
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for Seven Brothers: The IHE Integration
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Requisiti tecnici di integrazione (IHE)
IHE (Integrating the Healthcare Enterprise). è un progetto
lanciato nel 1999 dall'associazione dei Radiologi nord
americani (RSNA) e dalla società di Informatica Medica
Americana (HIMSS). Lo scopo è quello di realizzare l'integrazione dei sistemi informativi sia all'interno della
stessa radiologia sia verso i sistemi ospedalieri. IHE è
strutturata come un gruppo di lavoro aperto agli utenti
(rappresentati dalle varie associazioni scientifiche), ai produttori di sistemi informativi e di apparecchiature radiologiche. Ogni anno il gruppo provvedere a redarre il
Technical Framework che rappresenta il manuale contenente le norme tecniche per rendere possibili le varie integrazioni; attualmente è disponibile la versione relativa all'anno 4 (www.rsna.org/ihe).
IHE non rappresenta uno standard, ma il tentativo di definire un linguaggio, una terminologia ed un ambiente di riferimento sui problemi dell'integrazione tra sistemi, prodotti e modalità coinvolti nella complessa esecuzione di un
atto radiologico. IHE fornisce una visione dell'attività radiologica sulla quale si è creato un consenso tra utilizzatori
e fornitori, giungendo ad un tavolo comune in cui i termini
del problema non vengano usati in forma ambigua.
La prestazione radiologica è formata da un insieme di
procedure, finalizzate a fornire un servizio di diagnosi. Le
procedure fondamentali sono univocamente definite da
IHE, senza la pretesa di averle esaurite. All'interno di
queste procedure, si è provveduto a definire le parti di
informazione che devono essere create, amministrate, manipolate e condivise per soddisfare le procedure stesse.
Questa parte del lavoro di IHE si avvale degli standard
HL7 e DICOM, che si occupano del trattamento di dati ed
immagini cliniche.
Altro obiettivo di IHE è quello di eliminare le ambiguità
nella terminologia con la quale vengono trattati gli argomenti riguardanti l'integrazione tra le varie componenti di un
sistema clinicizzato di imaging.
Il lavoro di IHE non va inteso in forma statica, bensì come
una serie di successive integrazioni che definiranno sempre
più compiutamente l'attività della catena informatizzata clinico-radiologica.
Periodicamente le ditte che aderiscono all'iniziativa IHE
collaudano la rispondenza delle loro apparecchiature alle
specifiche in sessioni definite Connect-a-thon, nelle quali
sistemi di diversa produzione interagiscono tra di loro secondo i profili di integrazione.
Il modello IHE
Prima di esaminare i punti cardine che un sistema di produzione di immagini diagnostiche digitali deve soddisfare
per potersi definire "integrato", è necessario illustrare sia
pur per sommi capi il modello proposto da IHE per descrivere
l'atto radiologico in senso lato. E necessario prendere familiarità con tali concetti così come nell'attività convenzionale
si comprendevano i presupposti fisici della produzione dell'immagine radiologica; rappresentano il presupposto del
nostro lavoro di domani e, per alcuni di noi, odierno.
La struttura tecnica di IHE definisce una serie di "attori",
ovvero di componenti del sistema, che interagiscono tra di loro
sulla base di linguaggi comuni rappresentati da HL7 e
DICOM. All'interno della struttura si è cercato di non identificare in modo rigido questi attori, assegnando ruoli definiti
a ciascun prodotto presente nel processo (HIS, RIS, PACS.. .),
poiché azioni diverse possono essere generate dallo stesso prodotto. L'obiettivo finale è quello di definire e verificare le
interazioni tra le diverse componenti del sistema informativo sanitario, per fornire un "prodotto7' di qualità impeccabile.
Nel modello IHE, il Paziente è il soggetto di una richiesta
formulata dal medico curante ad una componente del sistema informativo sanitario definita come Order Placer.
Questo "attore" può essere rappresentato dal sistema informativo ospedaliero, che raccoglie le richieste di esami (tramite un CUP,. ..) ma non è vincolante che lo sia.
La richiesta viene quindi inoltrata al Servizio o Dipartimento di Diagnostica per Immagini che elabora la richiesta
tramite un nuovo attore, definito come Order Filler.
Questa parte del processo è tradizionalmente svolta dal
RIS. Anche in questo caso non è obbligatoria una rigida identificazione dell'attore. Ciò che è fondamentale è che questa
componente accetti la richiesta e assegni un codice univoco
alla prestazione (o all'insieme di prestazioni) da erogare in
seguito alla richiesta. 11codice viene d'ora in avanti indicato
come Accession Number.
La richiesta di prestazione può essere soddisfatta dall'esecuzione di una o più procedure. Esse rappresentano l'unità
elementare del lavoro del radiologo, la cui esecuzione porta
ad un referto (mano in due proiezioni, TC Cranio senza
mdc.. .). L'identificazione delle procedure necessarie per
soddisfare la richiesta viene elaborato dal Requested
Procedure Identifiers. Questa parte del sistema fornisce i codici delle singole azioni radiologiche necessarie (che sono
quindi diverse dall'Accession Number, che in un unico codice può riunire diverse procedure).
Ogni richiesta di procedura è suddivisa in una serie di
eventi pianificati o scheduled procedure steps. Questi eventi,
in pratica, sono i "mattoncini" in cui è suddiviso il lavoro
che viene eseguito in diagnostica, o meglio alla modalità
(CR, TC, MR.. .). Sono in pratica una serie di "domande" che
devono essere soddisfatte man mano che il lavoro avanza. E
questo un processo che tipicamente interessa il tecnico di
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radiologia: nella sua attività lavorativa egli soddisfa una catena di operazioni precisa. La serie di "risposte" viene indicata come performed procedure steps ovvero come una serie
di eventi pianificati eseguiti.
Esaminiamo una richiesta comune: la radiografia convenzionale della mano destra. La richiesta, attraverso order
placer ed order filler, genera un accession number che la
identifica univocamente come la radiografia della mano destra del paziente Pinco Pallino.
Per soddisfare questa richiesta è necessario eseguire, con
la modalità Computer Radiography, le due proiezioni della
mano destra del paziente. il compito di riconoscere questa metodologia è affidato al Requested Procedure Identifiers.
Ora, l'esecuzione dei due distinti radiogrammi, a seconda
del fabbricante della modalità, può richiedere un solo oppure due distinti eventi pianificati (scheduled procedure
steps). Quando il tecnico ha eseguito i radiogrammi, parte il
messaggio di evento eseguito (performed procedure steps).
A questo punto il radiologo può refertare, e con la stesura
(e la firma) del referto si comunica agli "attori" iniziali, Order
filler ed Order placer, l'avvenuto completamento della richiesta.
Profili di integrazione
Sono stati definiti sette profili di integrazione ciascuno
dei quali raggruppa una classe di "attori" e di transazioni,
con un vocabolario comune, che soddisfano ad una specifica
porzione del flusso di lavoro. Questi profili al momento sono
così identificati (consideriamo i profili relativi all'anno 3
che è quello attualmente in corso in Europa):
1) Scheduled work flow
2) Patient information reconciliation
3) Consistent presentation of images
4) Presentation of grouped procedures
5) Access to radiology information
6 ) Key image note
7) Simple images and numeric report.
Scheduled workflow (pianìjìcazione del lavoro)
Questo profilo descrive i passi da compiere per assicurare il flusso di lavoro precedentemente descritto. La mancanza di una sincronizzazione tra le varie componenti del
sistema, e l'impossibilità di interagire tramite messaggi comprensibili a tutte le apparecchiature, è di fondamentale importanza.
Nella peggiore delle ipotesi, ogni sistema produce un
output cartaceo che costringe ad un inserimento manuale ripetuto di dati il più delle volte uguali (anagrafica!). E chiaro
che in tal modo si ingigantisce il rischio di errore. Un tal sistema non si può certo definire "integrato".
In un quadro di bassa integrazione, le varie componenti del
sistema ("attori") comunicano tra loro ma con un dialogo
punto-a-punto, "chiuso". Sono quindi necessari frequenti
interventi esterni, manuali, per sincronizzare le varie attività, con rischio di errore, impiego di risorse e diminuzione
dell'efficienza complessiva del sistema.
11profilo, per assicurare una reale integrazione tra le varie
componenti, identifica 40 transazioni da espletarsi tra 9 at-
Requisiti tecnici di integrazione (IHE)
tori differenti. Ricordiamo ancora una volta che il termine "attore" non identifica un singolo componente. Spesso una singola apparecchiatura riunisce in sé diversi attori.
Particolarmente importante è la definizione di evento eseguito, che assicura l'esatto collegamento tra evento programmato e immagine che rappresenta l'evento stesso. I1
messaggio di Performing Procedure Step, che si avvale del
linguaggio DICOM, permette di riconoscere l'avvenuto completamento dell'indagine, in tutti i suoi passi elementari, e di
poter quindi correttamenterefertare tutte le immagini ricevute.
L'atto della refertazione genera quindi messaggi di "chiusura" dell'esame che verranno poi comunicati agli attori iniziali, order filler e order placer.
Ove sia poi disponibile un gestore di visualizzazione remoto (Image Display actor), l'esame sarà visualizzato a distanza.
Patient information reconciliation (riconciliazione dei dati
del paziente)
In tale profilo si prende in esame la frequente circostanza
in cui il paziente sia sconosciuto (traumi), ovvero sia identificato solo in un secondo momento, oppure si renda necessario modificare i suoi dati anagrafici. Particolare importanza assume l'eventualità di procedure espletate prima dell'arrivo della richiesta, con inserimento diretto dei dati alla
console della modalità. In tutti questi casi, che l'esperienza
sa essere numerosi (si pensi solo alla incredibile varietà di magrafiche che possono essere prodotte per un paziente di nazionalità non italiana!), un basso livello di integrazione rende
necessari numerosi e significativi interventi manuali per riunificare i vari dati archiviati ed eliminare le ambiguità.
Consistent presentation of images
Questo profilo provvede a far sì che le immagini prodotte
dalla modalità siano visualizzate quanto più simili tra loro su
supporti di visualizzazione differenti, inclusi i monitor di
refertazione, di visualizzazione remota e le tradizionali pellicole o supporti hardcopy. In particolare, questo profilo gestisce l'uso delle specifiche DICOM part 14 o Gray-scale
Standard Display Function.
E chiaro come sia di impatto clinico notevole il poter rappresentare le immagini diagnostiche in modo quanto più
possibile confrontabile sia sui monitor delle sale referti, che
sulle stazioni di visualizzazione remote, che sui supporti a
stampa anche di bassa qualità (ma basso costo: carta.. .), con
le conseguenti ricadute anche medico-legali.
Inoltre, in tale profilo vengono risolti anche problemi quotidiani che possono essere di grande importanza clinica. Si
pensi alla ormai banale TC dei seni paranasali. Come tutti sappiamo, in tale procedura si fa uso di un artificio posizionale
per ottenere delle scansioni coronali dirette da una modalità
che, per sua definizione, produce immagini assiali.
In fase di preparazione dell'acquisizione si indicano i vettori DICOM di posizionamento del paziente. L'immagine
ottenuta, correttamente marcata con i simboli di lato ed orientamento, è però rappresentata sullo schermo della modalità
in modo rovesciato. Viene quindi manualmente ribaltata per
ottenere una visualizzazione consueta (destra del paziente
sul!a sinistra del monitor di refertazione.. .).
E chiaro come il rovesciamento manuale dell'immagine
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Requisiti tecnici di integrazione (IHE)
possa introdurre un fattore di errore che, in assenza di adeguato controllo, potrebbe ingenerare gravissimi errori clinico-terapeutici. I1 profilo di integrazione chiude la porta a
questi errori.
Presentation of grouped procedures
I1 profilo di integrazione gestisce il problema delle procedure correlate, ovyero derivanti dalla medesima acquisizione fisica dei dati. E il caso ad esempio della richiesta di un
esame TC stadiante, composto ad esempio da TC torace, addome e pelvi: esso viene eseguito con una singola acquisizione
di dati in TC spirale (o multidetettore), ma può essere scomposto in tre passi procedurali distinti; e ciò sia per motivi
amministrativi, di fatturazione, oppure anche perché ogni
porzione di esame può essere esaminata e refertata da radiologi esperti ad esempio in radiologia toracica.
I1 problema sta in come archiviare l'intero dataset.
Sappiamo che la scansione TC del torace richiede la doppia
visualizzazione con finestra per polmone e mediastino. Prima
del trattamento digitale delle immagini, si risolveva il problema componendo ad hoc una serie di pellicole, quanto meglio organizzate per facilitare il lavoro di refertazione.
Ma nello scenario digitale (e specialmente in quello TC
multislice, ove si producono notevoli quantità di dati) è conveniente archiviare l'intero esame come un singolo pacchetto
di dati, "marcando" quindi i limiti delle varie procedure eseguite. Per intenderci, verranno identificate le slices di inizio
e fine della TC torace, e su queste verranno applicati gli algoritrni di visualizzazione per polmone e mediastino. Quindi,
alcune immagini compariranno anche nella visualizzazione
della TC addome superiore, ma con finestrazione differente.
Tutto ciò partendo da un'unica serie di immagini archiviate,
evitando così inutili sprechi di memoria e perdite di tempo.
I1 profilo di integrazione permette quindi di richiamare
una singola porzione di esame e di visualizzarla secondo i valori precedentemente stabiliti, in modo automatico.
Access to radiology infomation
All'intemo di questo profilo viene stabilita una gerarchia
per la distribuzione del referto radiologico, qui inteso come
immagini e diagnosi, alle componenti esterne al sistema
informativo della radiologia, e quindi al clinico e al resto
della struttura sanitaria.
Per far ciò si fa largo uso della classe DICOM chiamata
DICOM Structured Reporting (S/R). Questa è una complessa
parte dello standard DICOM concepita per soddisfare la gran
parte dei requisiti di un referto, non solo radiologico.
Nello scenario IHE fanno la loro comparsa nuovi attori che
si occupano della refertazione. I1 Report Creator gestisce la
produzione del referto che viene inviato, sotto forma di un oggetto DICOM S/R, al Report Manager, che si occupa di controllare lo stato del referto (provvisorio, definitivo, revisio-
nato...), di inviare il referto definitivo al Report Repository,
che è l'attore che gestisce la conservazione del referto, ed infine di permetterne la fruizione esterna alla radiologia secondo le regole di accesso specificate dall'istituzione.
Inoltre, vengono stabilite le regole per l'interrogazione e
il recupero delle immagini dall'archivio elettronico.
Key image note
Questo profilo descrive il meccanismo con cui si contrassegnano le immagini, o gruppi di immagini, per scopi tecnici
(per esempio, per marcare immagini gravate da artefatti) o clinici (per identificare rapidamente le immagini significative).
La chiave identificativa può essere unica o multipla; una
singola immagine può essere associata ad una o più chiavi ed
una singola chiave può comprendere diverse immagini.
Questa chiave viene quindi salvata come parte integrante
della procedura.
Simple image and numeric report
È un profilo strutturato in maniera semplice e che verrà arnpliato prossimamente, che, basandosi sempre su DICOM
S/R, permette la creazione, trasmissione, memorizzazione
e visualizzazione del referto e delle sue componenti, sempre
intese sia come dati (misure, densità, diagnosi e relativa codifica) che come immagini ad esso associate.
Conclusioni
IHE rappresenta la base per poter parlare di integrazione
fra le varie componenti di un sistema informativo radiologico
ed ospedaliero. Sicuramente la strada da fare è ancora lunga,
ma i vantaggi sono indubbi. Per meglio intuire le potenzialità IHE basti pensare alla difficoltà di scrivere un capitolato di acquisto anche di una semplice apparecchiatura radiologica (pensate ad una TC) in cui volete assicurarvi la
sua integrazione nel vostro sistema informativo radiologico
(RISIPACS). Alla voce integrazione comincerete a richiedere mille specifiche DICOM alle quali le ditte vi risponderanno con criptici Conforment Statement, dai quali difficilmente riuscirete ad estrarre le informazioni necessarie (è
ormai chiaro a tutti l'inutilità della frase ". . . compatibile
DICOM 3 ..."). Utilizzando IHE potrete solamente scrivere
" .. . Si richiede che l'apparecchiatura proposta sia conforme
al Technical Framework attualmente in vigore in Italia per il
ruolo di attore Acquisition Modality nel profilo di Integrazione
Scheduled Workflow, Patient Information Reconciliation,
Consistent Presentation of Images. Si richiede di specificare
in quale connect-a-thon l'apparecchiatura proposta è stata
testata e verificata per questi profili. ..." Con queste semplici
frasi vi assicurerete la perfetta integrazione della vostra TC
al sistema HIS, a quello RIS, al sistema PACS e ai sistemi di
stampa.