Struttura del SSN
• Caratteristiche del SSN
• Storia del SSN
• Principali attori del sistema SSN e loro funzioni
• livello centrale,
• livello regionale
• livello locale
• Caratteristiche quantitative del SSN
• Dati strutturali del SSN
• Dati di attività del SSN (indicatori di attività)
Storia del SSN
Costituzione del SSN (Legge 833/78)
periodo integrazione
Riforma del SSN (D.lgs 502/92 e 517/93)
regionalizzazione
quasi mercato
aziendalizzazione (deintegrazione e
specializzazione)
Ingegneria istituzionale
Innovazioni istituzionali da parte dei SSR
Principali soggetti
Soggetti
Ministero della
Salute
Regioni
Ruolo
Comuni
Aziende Sanitarie Gestione dei servizi
pubbliche e private
accreditate
Livello centrale
Principali soggetti e funzioni
• Livello centrale
• Ministero della Salute
• Programmazione (PSN)
• Definizione dei LEA
• Collaborazione con le Regioni per valutare le realtà e
migliorarle
• Promozione dell’innovazione
• Altri soggetti
• Consiglio Superiore della Sanità (CSS –
www.ministerosalute.it)
• Istituto Superiore di Sanità (ISS – www.iss.it)
• Istituto Superiore per la Prevenzione e Sicurezza del Lavoro
(ISPESL)
• Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali (ASSR – www.assr.it)
Livello regionale
Principali soggetti
• Assessorato alla sanità della regione
• Agenzie sanitarie regionali
(Tecnostruttura dell’assessorato)
Maggiore responsabilizzazione &
Maggiore autonomia del livello regionale
Livello regionale
Agenzie Sanitarie Regionali
Livello regionale
Principali funzioni
Responsabilizzazione finanziaria
Copertura dei disavanzi sanitari (dal 1994
per VdA, FVG, PA Tn e PA Bz; dal 2001 per
tutte le altre regioni) (“Regione holding”)
L’accesso a finanziamenti integrativi rispetto
a quanto previsto è subordinato all’adozione
di iniziative di copertura dei disavanzi
(Legge 112/02)
Strategie di copertura eterogenee (Misure
fiscali, compartecipazioni alla spesa
sanitaria, dismissione dei patrimoni)
Livello regionale
Principali funzioni
Autonomia Livello istituzionale
Definizione del proprio “apparato” amministrativo
Definizione aziende
Numero AO
Numero / territorio delle Aziende USL
Introduzione di altri “livelli istituzionali” con (es.
ESTAV in Toscana e CsC in FVG) o senza
personalità giuridica (Aree vaste in Veneto, aree di
coordinamento zonale in Piemonte ecc.)
Trasformazione giuridica delle aziende (es.
IRCCS pubblici in Fondazione, AO in Fondazioni)
Assetti istituzionali: il quadro delle
ASL e AO
Livello regionale
Assetti istituzionali: nuovi soggetti giuridici
o ambiti istituzionali
Trasformazione giuridica di alcuni soggetti:
IRCCS di diritto pubblico in Fondazioni (nazionale)
Policlinico a gestione diretta in AOUP (nazionale)
AO in fondazioni (Lombardia)
Creazione di nuovi soggetti / ambiti istituzionali:
Società della salute e Consorzi di area vasta
(Toscana)
Rafforzamento dei «quadranti» (Piemonte)
Macro-aree (Emilia)
Aree vaste (Veneto; FVG; Toscana)
Livello regionale
Principali funzioni
Definizione di strumenti di governo del
gruppo pubblico
Programmazione sanitaria regionale (focus
“ad hoc”)
Sistemi di accreditamento
Nomina e valutazione DG aziende
sanitarie
Finanziamento delle aziende sanitarie (focus
“ad hoc”)
Sistemi di P&C a livello regionale (focus “ad
hoc”)
Livello regionale
Sistemi di accreditamento
Autorizzazione
Passaggio preliminare per la verifica del “ (…) possesso dei requisiti minimi,
strutturali, tecnologici e organizzativi” necessari per l'esercizio delle attività
sanitarie e sociosanitarie da parte di strutture pubbliche e private
Processo concluso in tutte le regioni
Accreditamento istituzionale
Rilasciato “dalla regione alle strutture autorizzate, pubbliche o private ed ai
professionisti che ne facciano richiesta, subordinatamente alla loro rispondenza
ai requisiti ulteriori di qualificazione, alla loro funzionalità rispetto agli indirizzi di
programmazione regionale e alla verifica positiva dell'attività svolta e dei
risultati raggiunti”
Processo concluso solo in alcune regioni (alcune regioni in regime provvissorio
di accreditamento)
Tendenze
Accreditamento all’eccellenza (Ad esempio accreditamento Joint Commission
in Lombardia)
Livello regionale
Sistemi di accreditamento
Sistemi in fase di perfezionamento
regioni che hanno ormai messo a regime il sistema e che lo
stanno progressivamente affinando
ER, Lom, Tos
Sistemi in fase di “progressione o rilancio”
Regioni che hanno dato nuovo impulso agli istituti, approvando
una nuova normativa o dedicandovi alcuni obiettivi del PSR
Abr, Bas, Cal, FVG, Mar, Pie, Sar, Sic, VdA, Bz
Sistemi in fase di “attesa”
Regioni che non risultano attive riguardo il completamento del
sistema o la sua integrale applicazione
Cam, Laz, Lig, Mol, Pug, Umb, Ven, Tn
Ruolo del privato accreditato
% PL privati accreditati acuti e non, RO e DH (2005)
Calabria
Campania
Lazio
Negli ultimi 4 anni, il
numero delle strutture
private accreditate è
rimasto sostanzialmente
invariato (da 525 nel 2000 a
543 nel 2007)
Sicilia
Lombardia
Abruzzo
Piemonte
ITALIA
Trento
Sardegna
Emilia R.
Marche
Gran parte delle Regioni
opera in regime di
“accreditamento
provvisorio”
Puglia
Toscana
Bolzano
Friuli V.G.
Molise
Umbria
Alcune sperimentazioni
sull’accreditamento
dell’eccellenza (es.
Lombardia sul modello JCI)
Veneto
Basilicata
Liguria
Val d'Aosta
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
Sistemi di accreditamento
Distribuzione H privati accreditati
per PL accreditati
45,0%
42,9%
40,0%
35,0%
30,0%
25,0%
28%
24,0%
26%
19,2%
20,0%
19%
15,0%
10,0%
7%
6,7%
5,0%
9%
4,2%
10%
2,3%
0,8%2%
0,0%
<=50
(50-100]
(100-150] (150-200] (200-300] (300-400]
Italia
> 400
Lombardia
• 21% PL sul totale PL (pubblici e privati)
• 86% degli H privati accreditati con una dotazione PL accreditati <= 150
• circa 3% degli H privati accreditati con una dotazione PL accreditati > 300
localizzate soprattutto in LOM e LAZ
Sistemi di accreditamento
Tendenza verso la concentrazione
degli attori della sanità privata
La concentrazione riguarda strutture che
operano:
in diverse regioni (es. GVM, Humanitas)
in diversi ambiti assistenziali (ospedale e
territorio) (es. HSS, Tosinvest)
In regime di accreditamento e non (es.
Papiniano – San Donato)
Livello regionale
Profilo dei Direttori Generali
Attività di nomina ed attribuzione di incarichi:
- nomina del DA e DS;
- nomina dei dirigenti delle UU.OO. (direttori di
dipartimento, di distretto, dirigenti struttura);
Attività gestionale
Verifica della corretta ed economica, efficace ed
efficiente gestione delle risorse,
Verifica della congruenza quali-quantitativa dei
servizi prodotti a soddisfare i bisogni di salute
della popolazione di riferimento, nei limiti dei LEA
stabiliti dal governo e dalle regioni.
Livello regionale
Nomina e Valutazione dei DG
Riferimenti normativi (502/92 art. 3bis)
Requisiti:
- diploma di laurea non specifico
- esperienza direzione con autonomia gestionale di 5 anni nei 10
anni precedenti
Nomina:
- entro 60 gg. dalla data di scadenza del mandato del DG in carica
Mandato:
- da 3 a 5 anni (rinnovabile alla scadenza)
Formazione:
- certificato di frequenza di un corso di formazione (almeno 120
ore), entro 18 mesi dalla nomina, in materia di sanità pubblica,
organizzazione e gestione sanitaria.
Livello regionale
Nomina e Valutazione dei DG –
Obiettivi reali del DG
Regione
Definizione degli obiettivi:
(sistemi di P & C)
Sindaci
Pressioni
esterne
Direttore
Generale
Professionisti
Pressioni
esterne
Obiettivi DG = Obiettivi azienda
DG: Durata media
della carica (1996-2007)
DURATA MEDIA AZIENDALE =
Num _ Anni
Num _ DG
con 1≤Num-Anni≤12
DURATA MEDIA REGIONALE =
∑ DURATA _ MEDIA _ AZIENDALE
NUM . AZIENDE
• Un DG rimane mediamente
in carica 3 anni e 8 mesi
(rispetto a 3 anni e 6 mesi
dello scorso anno)
• AO più stabili di ASL
DG: Trend durata media
4,5
4
3,7
3,6
3,5
3,5
3,3
3,8
3,6
3,4
3,1
3,3
3
3,1
3,8
3,5
3,5
3,4
2005
2006
4
3,7
3,5
3,2
2,5
2
2002
2003
2004
ASL
AO
Totale
2007
Caratteristiche Direzione strategica
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
94,1%
10%
0%
5,9%
83,6%
86,9%
M
F
DG (1996-2007)
16,4%
DS (2003-2007)
13,1%
DA (2003-2007)
Livello locale
Principali soggetti
ASL e AO (aziende del gruppo pubblico)
Altre strutture sanitarie
strutture di ricovero (H)
strutture equiparate alle pubbliche (IRCCS pubblici e privati,
policlinici ecc.)
case di cura private (accreditate e non)
strutture territoriali
Ambulatori e laboratori privati (attività specialistica clinica, di
laboratorio ecc.);
Strutture semiresidenziali private (centri di dialisi ad
assistenza limitata, gli stabilimenti idrotermali, i consultori
materno infantili, centri diurni psichiatrici ecc.);
Strutture residenziali private (RSA).
Livello locale
L’azienda sanitaria locale (Asl)
- Prevenzione
Settore igiene e sanità pubblica, assistenza sanitaria
collettiva in ambiente di vita e di lavoro;
- Assistenza Distrettuale
Settore Medicina legale e fiscale e Assistenza
sanitaria di base (MMG e PLS),
Settore Specialistica ambulatoriale,
Settore riabilitazione e lungodegenza,
Settore sanità pubblica veterinaria,
Settore Salute Mentale e Tossicodipendenze,
Settore farmaceutico
- Assistenza ospedaliera (se H incorporati)
Prestazioni
Territoriali
Prestazioni
Ospedaliere
Ambulatori e Laboratori Numero per 100.000
abitanti e titolarità
ITALIA
SARDEGNA
SICILIA
CALABRIA
BASILICATA
PUGLIA
CAMPANIA
MOLISE
ABRUZZO
LAZIO
MARCHE
UMBRIA
TOSCANA
E. ROMAGNA
LIGURIA
F. V. GIULIA
VENETO
P. A. TRENTO
P. A. BOLZANO
LOMBARDIA
V. D'AOSTA
PIEMONTE
0,0
5,0
10,0
Società
Casa si cura
15,0
Altro
20,0
Singolo medico
25,0
30,0
Istituti di riabilitazione (IDR)
EMR, UMB, BZ
100,0%
% IDR privati accr.
90,0%
FVG, MOL, PIE
ABR
CAL
VEN
MAR
LIG
80,0%
LAZ
CAM
SAR
SIC
LOM
TN
BAS
70,0%
60,0%
50,0%
PUG
40,0%
TOS
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
0
20
40
60
80
100
120
140
Num. IDR
• offerta prevalentemente privata degli IdR
• >= 70% per tutte le regioni ad eccezione di TOS, PUG
(offerta pubblica >50%)
•VDA (non si rilevano IdR)
160
Livello locale
L’azienda ospedaliera (AO)
Settore ospedalità
Prestazioni ambulatoriali
Prestazioni
Ospedaliere
Prestazioni
Territoriali
Livello locale
Strutture di ricovero
Livello locale
Funzioni: la gestione dei servizi
Tuttavia, l’Asl e le AO non producono direttamente
tutti i servizi ma si avvalgono di alcuni soggetti
pubblici e privati convenzionati (che integrano la
capacità produttiva) e accreditati.
ASL
Assistenza sanitaria collettiva
in ambiente di vita e di lavoro;
sanità pubb. Veterinaria;
settore farmaceutico
Assistenza sanitaria di base
Assistenza specialistica
ambulatoriale e
semiresidenziale
(tossicodipendenti, disabili
fisici, malati di mente,
anziani)
Assistenza ospedaliera
Assistenza sanitaria
residenziale a non
autosufficienti e lungodegenti
stabilizzati
Aziende
Ospedaliere
Strutture di
ricovero
equiparate
MMG /
PLS
Strutture private Case di cura
accreditate
accreditate
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Caratteristiche quantitative del
SSN
Fonti informative
Rapporti annuali del Ministero della Salute
Attività economiche e gestionali
Dati SDO
NSIS (progetto mattoni)
IStat
indicatori sullo stato di salute della popolazione
ricorso ai servizi sanitari (indagini multiscopo)
Siveas
Progetto per la valutazione delle performance del SSN
Dati strutturali del SSN: offerta strutture
ospedaliere
Ristrutturazione rete ospedaliera
Scelta regionale: accorpamenti di strutture
(aggregazione dei presidi a gestione diretta in AO);
Non rispetto dei parametri (utilizzazione media dei PL
> 75% e dotazione dei PL > 120 PL): trasformazioni
di destinazione delle strutture (da ospedaliere a
extraospedaliere – es. residenziali) o disattivazione
delle strutture.
Riduzione del numero strutture
di ricovero pubbliche ed equiparate
Trend delle strutture di ricovero
(1995-2005)
Pubbliche ed Equiparate
Accreditate
Numero strutture di ricovero
1000
800
600
400
200
0
1997 1998
1999 2000 2001 2002 2003
2004 2005
Posti Letto per acuti e non
acuti/1000 abitanti
Standard di riferimento (finanziaria 1996):
5,5 p.l. per 1000 abitanti (4,5 per acuti e 1 per non acuti)
Standard di riferimento (accordo 8/8/01):
5 p.l. per 1000 abitanti (4 per acuti e 1 per non acuti)
Standard di riferimento (intesa Stato-Regioni 23
marzo 2005):
4,5 p.l. per 1000 abitanti (3,5 acuti e 1 non acuti)
Personale dipendente SSN, ASL e
AO (1997-2005)
700000
600000
Personale
500000
400000
300000
200000
100000
0
1997
1998
1999
Personale SSN
2000
2001
Personale ASL
2002
2003
Personale AO
2004
2005
Attività del SSN
Livelli Essenziali di Assistenza (LEA)
Prestazioni LEA
(http://www.ministerosalute.it/programmazione/programmazione.jsp)
Prestazioni escluse dai LEA (es. chirurgia estetica non conseguente
ad incidenti, vaccinazioni per soggiorni all’estero)
Prestazioni parzialmente escluse (assistenza odontoiatrica, chirurgia
refrattiva con laser, densitometria ossea)
43 DRG ad elevato rischio di inappropriatezza (es. Decompressione
tunnel carpale, Malattie dei nervi cranici e periferici, Convulsioni e
cefalea, Interventi sul cristallino con o senza vitrectomia)
Attività del SSN
Tipologia attività di ricovero
RO
Acuti
DH
RO
Ricovero
Riabilitazione
Non
acuti
DH
Lungodegenti
Dimessi per tipo attività e istituto (2004)
47,3%
50,0%
43,9%
45,0%
40,8%
40,2%
% su ricoveri totali
40,0%
35,0%
32,2%
30,0%
25,0%
21,2%
17,3%
20,0%
12,8%14,2%
15,0%
14,2%
10,1%
10,0%
5,8%
5,0%
0,0%
Acuti
AO
Riabilitazione
Ospedali a gestione diretta
Equiparate
Lungodegenza
Case di cura accreditate e non
Trend DM e giornate di degenza
7,2
90.000.000
88.000.000
7,1
86.000.000
7
84.000.000
82.000.000
6,9
80.000.000
6,8
78.000.000
6,7
76.000.000
6,6
74.000.000
6,5
72.000.000
1998
1999
2000
2001
2002
2003
Giornate di ricovero (acuti e non)
Degenza media (acuti)
2004
Indicatori dell’attività ospedaliera
(indicatori tradizionali)
Degenza media ( ∑∑gdR )
Riduzione degenza media da 8,1 giorni nel 1995 a
6,7 nel 2004 (strutture pubbliche e private);
Le strutture private hanno DM inferiori per i
ricoveri per acuti e superiori per le altre tipologie di
ricovero (riabilitazione e lungodegenza) rispetto
alle strutture pubbliche;
Utilizzo dei PL ( ∑PLgd* *365100 )
Le regioni con le migliori performance => (> 75%)
Tasso di ospedalizzazione nazionale:
TO= 1.000[ Dimessi_ res(31/ 12 / aa) / pop. _ residente(31/ 12 / aa)
]
Attività del SSN
Indicatori dell’attività ospedaliera
(alcuni indicatori nuovi)
Indicatore di appropriatezza
verifica che le prestazioni siano erogate a quei
pazienti che realmente ne possono beneficiare, al
livello di assistenza più adatto e con tempestività
tale per produrre un’utilità
Indicatore di efficacia (soddisfazione dei
pazienti)
flussi di mobilità (mobilità interregionale);
tempi di attesa;
grado di soddisfazione dei cittadini (attraverso
interviste/questionari);
livello di equità del sistema in termini di accessibilità
alle prestazioni
Indicatori di appropriatezza delle
prestazioni di ricovero per acuti per
Regione (2004)
Fonte Oasi 2004