A cura della UOC Audit Clinico e Sistemi informativi Sanitari
Ingressi
L’ingresso al percorso può essere:
-
Sanità Territoriale: PUA, servizio sociale distrettuale, consultorio famigliare e materno
infantile, servizio dipendenze, DSM
Territorio (sociale): Servizi sociali/enti locali/volontariato, spontaneità
Ospedale: da qualsiasi reparto e pronto soccorso
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-
Legenda E1: informativa e presa in carico da parte del servizio sociale o del consultorio
familiare o della direzione medica di presidio ospedaliero
CHI
ATTIVITA’
SOCIOSANITARIE
Assistente sociale: effettua colloquio e compila la cartella clinica
sociale della paziente , rilevata la reale appartenenza al target,
avverte ed inserisce la paziente in un percorso intraconsultoriale
/di reparto
ATTIVITA’
INFERMIERISTICHE
ALTRI collaboratori
INTERVENTI
OS: archivia la documentazione
Alert consultorio famigliare tramite fax; organizza l’incontro con
il ginecologo. Qualora l’ingresso avvenga direttamente in ospedale
si comunica al consultorio di competenza territoriale la presa in
carico
COSA
FARMACI
DOCUMENTI
DOCUMENTAZIONE
CLINICA DA
PRODURRE
OBIETTI
VI
TRAGUARDI
SANITARI
RISCHIO
INFORMAZIONE ED
Qualora la paziente fosse una minorenne ci si comporta in termini
EDUCAZIONE AL
di legge
PAZIENTE E
FAMIGLIA
DIETA ED ATTIVITA’
FISICA
VALUTAZIONE
DEL RISCHIO
Cartella sociosanitaria (vedi allegato)
Identificazione della paziente nel target e presa in carico
S1: la paziente è considerata da prendere in carico se:
Disagio economico elevato; disagio sociale elevato (immigrati, richiedenti asilo, rifugiati o
popolazione escluse); rischio sociosanitario (tossicodipendenze, alcolisti, AIDS)
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CHI
Legenda E2: VALUTAZIONE OSTETRICO GINECOLOGICA
Ginecologo: esegue la visita atta a confermare lo stato
gestazionale e programma un accesso in DH per iniziare il
ATTIVITA’ MEDICHE monitoraggio della gravidanza. Il referente di tale percorso è il
Direttore dell’U.O.C. coadiuavato dai Dirigenti Medici che
turnano nell’arco delle 24 ore.
La Capo Sala provvede a fissare l’appuntamento per il primo e gli
ulteriori accessi e può essere contatta telefonicamente al n.
ATTIVITA’
0746/278270
OSTETRICO/INFERM
L’Ostetrica e/o l’Infermiera supportano il medico durante la
IERISTICHE
visita, organizzano l’archivio delle visite e tengono conto dei
successivi controlli.
ALTRI collaboratori
ESAMI ED
INTERVENTI
Integratori specifici per la gestazione (ac. Folico, preparati
multivitaminici)
DOCUMENTI
DOCUMENTAZIONE
CLINICA DA
PRODURRE
OBIETTI
VI
INFORMAZIONE ED
EDUCAZIONE AL
Verranno fornite indicazioni su norme igienico- alimentari
PAZIENTE E
FAMIGLIA
DIETA ED ATTIVITA’ Informazioni sulla corretta alimentazione e su un equilibrato
aumento ponderale
FISICA
TRAGUARDI
SANITARI
RISCHIO
COSA
FARMACI
Visita Ostetrico- ginecologica
VALUTAZIONE
DEL RISCHIO
Eventuali accertamenti sanitari precedentemente eseguiti
riguardanti in particolare i pregressi ostetrici, ma anche eventuali
altre patologie.
Monitoraggio della gravidanza
Snodo S2:
Al momento della prima visita, in considerazione delle condizioni cliniche e sociali della paziente,
si valuterà se i successivi controlli potranno essere eseguiti in Ospedale o sul territorio. In
considerazione della “fragilità” di questo particolare gruppo di utenti, è verosimile che la maggior
parte di esse dovranno essere seguite in Ospedale, fermo restando il fatto che il personale del
distretto debba essere debitamente informato e collaborante per qualunque esigenza clinica.
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Legenda E3/5: presa in carico territoriale da parte del consultorio
CHI
ATTIVITA’ MEDICHE
Assistente sociale
Psicologo
Ginecologo: monitoraggio della gravidanza e programmazione
delle necessità di accesso ospedaliero
Colloquio e gestione assistenziale.
Programmazione dell’allerta ospedaliera
Gestione
psicologica.
ALTRI collaboratori
ESAMI ED
INTERVENTI
DOCUMENTI
DOCUMENTAZIONE
CLINICA DA
PRODURRE
Aggiornamenti su cartella delle visite mediche, degli accertamenti
clinici e degli aspetti assistenziali
OBIETTI
VI
INFORMAZIONE ED
EDUCAZIONE AL
Secondo termini di legge
PAZIENTE E
FAMIGLIA
DIETA ED ATTIVITA’
FISICA
TRAGUARDI
SANITARI
Monitoraggio della gravidanza e definizione dell’iter assistenziale
RISCHIO
COSA
FARMACI
VALUTAZIONE
DEL RISCHIO
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CHI
Legenda E4: PRESA IN CARICO OSTETRICA E ALLERTA NEONATOLOGO
Ginecologo: esegue la visita atta a controllare lo stato gestazionale
e programma gli accertamenti di laboratorio e strumentali
ATTIVITA’ MEDICHE (ecografia) da eseguire in DH per iniziare il monitoraggio della
gravidanza. Allerta inoltre il Reparto Neonatologico informandolo
sull’epoca presunta del parto.
La Capo Sala provvede ad organizzare gli accertamenti richiesti e
fissa l’appuntamento per il successivo accesso.
ATTIVITA’
OSTETRICO/INFERM L’Ostetrica e/o l’Infermiera supportano il medico durante la
visita, organizzano l’archivio delle visite e tengono conto dei
IERISTICHE
successivi controlli, eseguono il prelievo ematico.
ALTRI collaboratori
ESAMI ED
INTERVENTI
DOCUMENTI
DOCUMENTAZIONE
CLINICA DA
PRODURRE
OBIETTI
VI
INFORMAZIONE ED
EDUCAZIONE AL
PAZIENTE E
FAMIGLIA
DIETA ED ATTIVITA’
FISICA
TRAGUARDI
SANITARI
RISCHIO
COSA
FARMACI
VALUTAZIONE
DEL RISCHIO
Assistente sociale del DMO
Visita Ostetrico- ginecologica, esami di laboratorio, ecografia
ostetrica, cardiotocografia a seconda delle diverse epoche
gestazionali. Eventuali consulenze specialistiche
Integratori specifici per la gestazione (ac. Folico, preparati
multivitaminici)
Verranno fornite indicazioni su norme igienico- alimentari e sulla
Parto-Analgesia
Informazioni sulla corretta alimentazione e su un equilibrato
aumento ponderale
Cartella clinica del D.H.
Monitoraggio della gravidanza per favorirne il fisiologico decorso.
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Legenda E6: PARTO
CHI
ATTIVITA’ MEDICHE Ginecologo: assistenza al parto
ATTIVITA’
OSTETRICO/INFERM
IERISTICHE
ALTRI collaboratori
ESAMI ED
INTERVENTI
Personale della Sala Parto e del Reparto di Ostetricia: collaborano
con il ginecologo e l’ostetrica
Assistente sociale: alla dimissione effettuerà il raccordo con i
servizi sociali territoriale e trasmetterà la cartella sociale
CTG ,visita ostetrica, assistenza al parto
Trasmissione della cartella sociale ai servizi sociali territoriale
Ossitocina
DOCUMENTI
DOCUMENTAZIONE
CLINICA DA
PRODURRE
Cartella clinica
Cartella sociale
OBIETTI
VI
INFORMAZIONE ED
EDUCAZIONE AL
Possibilità del partner di assistere al parto
PAZIENTE E
FAMIGLIA
DIETA ED ATTIVITA’
FISICA
TRAGUARDI
SANITARI
Parto fisiologico
RISCHIO
COSA
FARMACI
Ostetrica : assistenza al parto
VALUTAZIONE
DEL RISCHIO
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CHI
Legenda evento E7 (“Presa in carico del neonato con ricovero in osservazione”) / E8 (“inserimento
nel percorso del rooming-in ed allattamento”)
Pediatra: assistenza in sala parto
visita clinica quotidiana
accertamenti diagnostici e trattamento se neonato
ATTIVITA’ MEDICHE
patologico
contatti con “Pediatra di libera scelta” e consultorio
Puericultrice: assistenza al neonato sano
assistenza della madre durante allattamento
promozione del rooming-in
ATTIVITA’
INFERMIERISTICHE
Infermiera professionale: assistenza al neonato sano
assistenza della madre durante allattamento
assistenza del neonato patologico (prelievi, terapia etc.)
ALTRI collaboratori
-
ESAMI ED
INTERVENTI
Neonato sano (profilassi neonatale, osservazione transizionale
durante le prime due ore, screening neonatali)
Neonato patologico (esami ematochimici, strumentali ed eventuale
terapia in base alla patologia riscontrata)
Neonato patologico (eventuale terapia in base alla patologia
riscontrata)
Promozione dell’allattamento al seno (tranne nei casi in cui sia
controindicato (es. tossicodipendenza, infezione da HIV)
Informazione sulla assistenza a domicilio del neonato
Informazione e aiuto nella scelta del Pediatra di libera scelta
Programmazione dei controlli ambulatoriali
Latte materno (nei casi in cui non sia controindicato); eventuale
DIETA ED ATTIVITA’ integrazione con latte artificiale, preferibilmente idrolisato in
attesa di montata lattea materna o latte di formula 1 se presente
FISICA
controindicazione all’allattamento al seno.
DOCUMENTI
DOCUMENTAZIONE
CLINICA DA
PRODURRE
OBIETTI
VI
INFORMAZIONE ED
EDUCAZIONE AL
PAZIENTE E
FAMIGLIA
TRAGUARDI
SANITARI
RISCHIO
COSA
FARMACI
VALUTAZIONE
DEL RISCHIO
CARTELLA CLINICA
“LIBRETTO DELLA DIMISSIONE” (che prevede dati anagrafici
madre/bambino, dati auxologici, sintesi degli accertamenti
effettuati, indicazioni dietetiche e terapeutiche)
LETTERA DI DIMISSIONE indirizzata al consulatorio
Promuovere l’allattamento al seno (quando possibile) e una
corretta relazione madre/bambino
Mancata compliance dei genitori
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Snodo: S5 (E’ possibile una gestione in collaborazione con il consultorio?)
In caso di sufficiente compliance dei genitori (madre affidabile) e assenza di patologia, il neonato
sarà dimesso dal Nido dopo 3 giorni e affidato al Consultorio e al “Pediatra di libera scelta”.
Il neonato sarà peraltro inserito in un percorso clinico dedicato che prevede: una visita settimanale
per tre mesi c/o l’”Ambulatorio di Pediatria e Neonatologia” senza impegnativa ma previo
appuntamento. Le neomamme potranno anche avvalersi, per problemi relativi all’allattamento,
dell’ausilio di un Ambulatorio dedicato e attivo tutte le mattine dei giorni feriali.
I neonati affetti da patologia saranno trattenuti in patologia neonatale per il tempo necessario o
indirizzati c/o Centri referenti di III livello.
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