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Metallo o non metallo: questo è il dilemma!
Ceramica integrale
e metallo ceramica
a confronto
Un articolo di Attilio Sommella, Napoli
La tendenza a richiedere ricostruzioni dentali perfettamente bianche e splendenti porta
gli odontotecnici ad interessarsi sempre più alle nuove tecnologie e ai nuovi materiali.
Ma siamo veramente giunti allo stadio in cui le nuove tecnologie surclasseranno la metallo
ceramica? La corona a supporto metallico è veramente seconda alla corona in ceramica
integrale? Come si comportano entrambi i materiali a livello estetico? C’è una differenza
sostanziale, obiettivamente quantificabile? In che senso si può dire che un metodo sia
meglio di un altro? Il nostro autore e membro del “dental excellence - International
Laboratory Group”, esperto ceramista ed esteta convinto, si confronta criticamente
con queste problematiche, cercando di documentare la sua personale posizione,
esemplificandola con un caso clinico
Parole chiave: ceramica integrale, croma, estetica, luminosità, metallo ceramica
Introduzione
Nonostante l’incredibile progresso delle ceramiche
dentali verificatosi in quest’ultimo decennio, rimane
ancora un elemento di grande disturbo al centro
dell’attenzione: l’uso di leghe metalliche quale base
per la stratificazione. In tal senso, i produttori di
materiali dentari si sono attivati proponendo con
successo materiali alternativi come i sistemi per
ceramica a pressione tipo Empress, HeraPress ecc.
oppure tecnologie Cad/Cam come Procera e molte
altre.
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dental dialogue ANNO XII 4/2005 ©
Ovviamente tutte queste nuove tecnologie, pur
garantendo un’interazione con la luce superiore alla
comune metallo ceramica, conservano purtroppo
costi ancora molto elevati, per tacere di tutti gli altri
aspetti negativi e svantaggi. Sebbene tutto ciò
appaia particolarmente affascinante, personalmente
non ritengo che le nuove tecniche possano rimpiazzare del tutto la metallo ceramica, la quale resta a
mio avviso leader incontrastata sul mercato. Il presente articolo vuole appunto essere una dimostrazione di questa tesi e il caso clinico che sottoporrò
alla vostra attenzione ne è un chiaro esempio.
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Figg. 1 e 2 Brecce edentule con fixture e viti di guarigione inserite. Nonostante le condizioni poco favorevoli si preferisce una
soluzione implantare
Figg. 3 e 4
Data la particolare conformazione
ossea del
mascellare
superiore,
sovente, nei settori
frontali, siamo
chiamati a
correggere forti
inclinazioni
dell’asse
maggiore delle
fixture, che a
volte superano
anche i 30°
Il caso clinico
Il piano di trattamento
Si tratta di un paziente di sesso maschile, 55 anni,
pensionato. Il caso in oggetto non è affatto semplice da risolvere e presenta condizioni cliniche di partenza piuttosto sfavorevoli; secondo i nostri protocolli protesici esso va considerato come “caso limite”. Si procede tuttavia sempre secondo un piano di
lavoro a grandi linee prestabilito, per ottenere uno
standard di qualità elevata in ogni lavoro.
La risoluzione protesica adottata per questo paziente prevede l’introduzione di due impianti endossei
nelle regioni 12 e 22, a scapito della consueta soluzione rimovibile (scheletrato) (Figg. da 1 a 4).
L’alternativa sarebbe appunto stata una ricostruzione rimovibile su scheletrato che non avrebbe potuto
garantire la stabilità a lungo termine.
Saranno quindi realizzati due incisivi laterali utilizzando due tecniche di lavorazione differenti tra loro
e soprattutto impiegando ceramiche diverse. La
corona della regione 12 verrà confezionata secondo
un metodo convenzionale, mentre per l’elemento 22
sarà utilizzato il sistema PureForm (Calcitek). Si
tratta di un sistema composto da un microabutment
in metallo nobile, avvitato su una fixture, e di un
nucleo totalmente in zirconia che s’innesta sulla
stessa fixture. Su questo nucleo verrà cotta una
ceramica alluminosa (in intervallo di CET tra 6 e 8 x
10-6 K-1). L’obiettivo finale di tale accostamento tra
materiali e componenti diversi è quello di stabilire
quanto più estetica appaia una corona senza metallo rispetto ad una ricostruzione con armatura metallica.
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Figg. 5 e 6 Posizionamento di un abutment calcinabile con UCLA in oro
Figg. 7 e 8 Moncone fresato finito e provvisto di mascherina gengivale
La ricostruzione in metallo ceramica
Preparazione della travata:
Per la realizzazione dell’elemento dentario 12 si
procede con l’applicazione del nostro protocollo
“convenzionale”, che prevede la costruzione di un
abutment in lega aurea e una corona in metallo
ceramica. Per questo motivo utilizziamo abutment
preconfezionati in resina calcinabile con UCLA in
oro (Figg. 5 e 6). Avviamo la procedura con le prime
valutazioni per le correzioni da effettuare e confe76
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zioniamo quindi una mascherina guida tratta dal
Wax-up iniziale per agevolare la sagomatura dell’abutment, in modo da rendere sempre possibile il
controllo dei rapporti di spazio.
Il passaggio successivo consiste nella fresatura del
moncone per l’abutment (Figg. 7 e 8). Nonostante la
forte inclinazione vengono recuperati gli spazi indispensabili per la realizzazione di un manufatto in
metallo ceramica.
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Fig. 9 La metodica adottata prevede la prova su paziente appena ultimata
la prima cottura
Fig. 11 Si posiziona una fascia di trasparente opalescente biancastro leggermente spostata in direzione incisale rispetto ad una fascia violacea
Fig. 10 Immagine ravvicinata dopo la prima cottura
Fig. 12 Copertura del piatto incisale utilizzando due
smalti “tradizionali” (non opalescenti)
Stratificazione in ceramica:
A questo punto è possibile dare inizio alla stratificazione in ceramica. Una volta effettuata la prima cottura si procede al controllo della corrispondenza
cromatica e spaziale dello scheletro dentinale (Figg.
9 e 10): per questo passaggio invitiamo il paziente in
laboratorio. Si procede inoltre alla verifica degli inserti relativi al margine incisale e della trasparenza
di quest’ultimo. In funzione del fatto che questa
metodica prevede la riproduzione degli effetti cromatici “per strati”, copriamo con masse adeguate
velando o intensificando, creando contrasti o trasparenze su tutto ciò che è stato sin ora modellato.
In questo caso si posiziona una fascia di trasparente
opalescente biancastro leggermente spostata in
direzione incisale rispetto ad una seconda fascia
violacea (Fig. 11). Quest’ultima viene applicata in
prima cottura ed è deputata a creare l’illusione ottica di profondità.
Si procede quindi alla copertura del piatto incisale
utilizzando due smalti non opalescenti (Fig. 12). Lo
scopo di questa velatura vestibolare è di esaltare ed
insieme nascondere gli effetti apposti precedentemente.
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Fig. 13 Questa immagine risulta molto esplicativa
per la comprensione della stratificazione: si osserva
il piccolo innalzamento rispetto all’infrastruttura incisale, prodotto dal posizionamento degli smalti incisali
Fig. 15 Copertura totale della corona anatomica con trasparenti cervicali
Fig. 16 Esito dopo la seconda cottura: l’aspetto ottenuto in superficie è
sinonimo di una buona cottura e di una corretta taratura del forno per
ceramica
Fig. 14 Margine palatale libero realizzato con
masse incisali
Inoltre, per il caso presente, racchiudiamo l’infrastruttura cromatica incisale (Fig. 13): per ottenere
questo effetto configuriamo il margine palatale libero realizzato con le masse incisali in modo nettamente più corto rispetto a quello vestibolare (Fig.
14). Il lavoro prosegue con la copertura totale della
corona anatomica mediante masse cervicali trasparenti, impostando quella che sarà la forma finale
(Fig. 15). Infine si procede all’esecuzione della
seconda cottura. L’ottimo aspetto superficiale che si
ottiene in seguito testimonia che la cottura è avvenuta correttamente ed è la premessa necessaria per
arrivare alla forma ideale (Fig. 16).
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Fig. 17 Se si riesce a riprodurre nella ricostruzione definitiva tutti quei
microparticolari di superficie presenti sui denti contigui e controlaterali, il
restauro finale risulterà un lavoro perfetto
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Fig. 18 Protesi ultimata appena posizionata
Fig. 19 L’osservazione dei lavori in fotografie in
bianco e nero favorisce l’analisi critica finale
Fig. 20 Immagine ravvicinata del restauro posizionato in situ
Fig. 21 Rapporto tra profilo d’emergenza e labbro superiore, in veduta
ravvicinata
La ricerca della forma è una delle fasi più delicate
del nostro lavoro, dalla quale dipende in modo decisivo l’integrazione finale del manufatto protesico.
Infatti, oltre ad una corretta funzionalità esplicata
dalla protesi che influisce pesantemente sul disegno
finale del margine incisale, un contributo importante è dato dalla ricerca certosina e dalla successiva
riproduzione di tutti quei microparticolari di superficie presenti sui denti contigui e controlaterali (Fig.
17). La brillantezza superficiale è un altro fattore
decisivo che favorisce l’integrazione globale dell’intervento protesico: essa si ottiene lavorando la
superficie con gommini lucidanti, feltrini e pietra
pomice dopo la cottura di lucidatura (Fig. 18).
Analisi finale:
L’osservazione delle ricostruzioni in assenza di colore aiuta l’analisi critica finale del manufatto protesico (Fig. 19), dove forma e superficie rappresentano
un connubio di base fondamentale per i canoni estetici. Grazie al forte contrasto tra il bianco e il nero
diventa più facile individuare anche i minimi dettagli. Una volta espletata la fase analitica, possiamo
trarre le seguenti conclusioni: la corrispondenza
spaziale degli effetti cromatici risulta in sintonia con
la dentizione naturale; la forma, la tessitura e la brillantezza della superficie amplificano il risultato, ed
altrettanto fa il rapporto armonico tra profilo d’emergenza e labbro superiore (Figg. 20 e 21).
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Fig. 22 Il punto di partenza di una riabilitazione in
ceramica integrale è il modello con mascherina gengivale rimovibile in silicone
Fig. 23 Sul moncone si posiziona il nucleo in ceramica integrale preconfezionato, sul quale viene stratificata una ceramica avente rigorosamente un
CET tra 6 e 8 x 10-6 K-1
Fig. 24 Si consiglia di fissare i
colori stesi con
una cottura intermedia
La ricostruzione in ceramica integrale
Per l’esecuzione dell’elemento dentario 22, per il
quale si prevede la realizzazione di una corona
totalmente in ceramica, si adotta la sistematica
PureForm di Calcitek. Il primo passaggio consiste
nell’avvitamento sulla replica da laboratorio del
moncone in metallo fornito dal produttore. Per ottenere una situazione il più possibile fedele al model80
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lo naturale predisponiamo sul modello una mascherina gengivale (Fig. 22).
Stratificazione in ceramica:
La stratificazione delle masse avviene direttamente
sulla cappetta in ceramica integrale (Fig. 23). Si consiglia il fissaggio mediante cottura intermedia dei
colori da interno: in questo caso viene intensificato
il corpo centrale e modificata la porzione radicolare
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25
Figg. 25 e 26 Nella stratificazione della ceramica va prestata dovuta
attenzione alla realizzazione dello scheletro dentinale
26
Fig. 27 Si completa la modellazione con la strutturazione del piatto incisale
Fig. 28 Stratificazione pronta per la prima cottura
(Fig. 24); inoltre si provvede ad applicare una fascia
violacea per incrementare l’illusione di maggior
profondità. Successivamente ci occupiamo della
modellazione dello scheletro dentinale (Figg. 25 e
26), che viene completata con la stratificazione del
piatto incisale (Fig. 27).
Tutto è pronto per la prima cottura (Fig. 28): tuttavia
sia vestibolarmente, sia palatalmente, non vengono
ancora posizionate le masse di copertura; questo
passaggio si attuerà invece solo dopo aver verificato sul paziente la bontà della cottura.
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Fig. 29
Prova su paziente
in laboratorio.
Si controlla il
risultato ottenuto
dopo la prima
cottura
Fig. 30
Nel caso in questione si esegue
un make-up
direttamente nel
cavo orale
Anche nel caso di ricostruzioni in ceramica integrale invitiamo il paziente in laboratorio per la prova in
situ dopo l’esito della prima cottura (Fig. 29): l‘eventuale correzione e la caratterizzazione di piccoli dettagli e/o più ampi effetti risultano infatti più semplici e veloci da eseguire se avvengono direttamente
82
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nel cavo orale (Fig. 30). La riproduzione, in questa
fase, di particolari siti negli strati finali del dente
attraverso le eventuali piccole modifiche e il relativo apporto di colore o di minuscole porzioni di
massa ceramica risulta infine nettamente più efficace.
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Fig. 31 Se l’esito della cottura intermedia per il fissaggio del colore risulta
corretto si procede alla stratificazione successiva
Fig. 32 Completamento della forma mediante smalti, trasparenti, trasparenti opalescenti e masse cervicali
Fig. 33
Elemento dentario
ricostruito in
ceramica integrale
su supporto
implantare,
ultimato
Quando tecnico e paziente sono pienamente soddisfatti dell’individualizzazione della corona, si esegue una cottura intermedia per il fissaggio del colore (Fig. 31). Prima di procedere alla stratificazione
degli strati successivi, si consiglia di inumidire con
liquido per supercolori la superficie: così facendo si
ravvivano i colori precedentemente fissati. Infine
completiamo la struttura con smalti, trasparenti,
masse opalescenti e masse cervicali (Fig. 32).
Fig. 34 Nel caso (come questo) di corone che riproducono ampie porzioni radicolari, sono fondamentali il disegn e il posizionamento delle creste
mesiali e distali
Analisi finale:
Una volta terminata la seconda cottura, la corona in
ceramica integrale è completata (Fig. 33). In questo
caso non va sottovalutata la frizione dei punti di
contatto: è infatti preferibile evitare tensioni durante l’inserimento della corona sul moncone. Dato che
non è presente un’armatura metallica, il rischio di
fratture, soprattutto in cementazione, potrebbe
creare danni irreparabili al manufatto protesico.
Nei casi di corone che riproducono ampie porzioni
radicolari, come in questo paziente, la configurazione e il posizionamento dei lobi mesiali e distali
acquisiscono un’importanza estremamente rilevante
(Fig. 34).
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Fig. 35
Veduta palatale
36
Figg. 36 e 37
Le faccette d’usura
naturali ci
indicano il
percorso
funzionale
37
Nel caso presente, per rendere più espressivo e più
piccolo l’elemento, si provvede a decorare maggiormente il lobo mesiale conferendogli una forma
alquanto serpeggiante. L’osservazione delle faccette
d’usura sui denti contigui ed antagonisti, oltre ad
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dental dialogue ANNO XII 4/2005 ©
offrire spunti importanti per la sagomatura finale
dell’elemento in ceramica, ci indica il percorso funzionale nel quale dovranno inserirsi le nostre protesi (Figg. da 35 a 37).
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Fig. 38
Nonostante le
dimensioni enormi
di questa corona
metal free,
l’equilibrio e
l’armonia del
manufatto
vengono
salvaguardati
39
Fig. 41
Da questa prospettiva s’intravede
l’infrastruttura in
ceramica (opaca)
preconfezionata
41
40
Figg. 39 e 40
Particolare del margine incisale
Nonostante le enormi dimensioni della corona
metal-free confezionata per questo paziente, l’equilibrio e l’armonia del manufatto possono essere salvaguardati (Fig. 38). Da notare, le due ampie aree
luminose vestibolari che mettono in risalto l’andamento e la posizione dei lobi; questi a loro volta
determinano e delimitano l’area vestibolare visibile.
Se in particolare si osserva il margine incisale con
maggior attenzione (Figg. 39 e 40), si può notare l’esistente reciprocità cromatica tra la superficie vestibolare e quella palatale: in funzione di ciò, la programmazione a monte, prima della stratificazione, è
sinonimo di successo.
Anche questa corona risulta correttamente confezionata ed altamente estetica all’analisi finale del
manufatto. Il restauro viene integrato con cemento
auto e fotoindurente. Nonostante l’opacità della
struttura, la trasmissione della luce è totale (Fig. 41).
Fig. 42 Buona simmetria del profilo e della collocazione degli effetti cromatici
In situ, si nota soprattutto la buona simmetria
dell’andamento e della collocazione degli effetti
cromatici riprodotti (Fig. 42): ad esempio la fascia
bianco-opaca, l’effetto ambrato del margine incisale
o l’alone violaceo mesio-centro-distale. Tutto questo
conferisce equilibrio al manufatto, annullando tutte
le tensioni “visibili”. Un adeguato grado di brillantezza mette inoltre in risalto le aree concave e quelle convesse, sviluppando un ottimo effetto di dina© ANNO XII 4/2005 dental dialogue 85
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Figg. 43 e 44 Immagine ravvicinata della superficie lucidata
46
45
micità (Figg. 43 e 44). Come si è visto, dunque, nelle
piccole ricostruzioni, ancor più che nei lavori estesi,
i “microparticolari”, sia cromatici che morfologici,
svolgono un ruolo importantissimo (Figg. da 45 a
47).
Conclusione
Una delle differenze sostanziali tra i due sistemi
protesici utilizzati riguarda la facilità di rimozione:
nella corona metal-free in ceramica integrale (Fig.
48), la rimozione in caso d’ispezione richiede molta
attenzione da parte dell’operatore; viceversa, la
corona in metallo ceramica (Fig. 49) è munita di
un’unghietta palatale che ne facilita la rimozione.
In base agli esiti dell’analisi finale condotta su ognuno dei due restauri eseguiti per questo caso, personalmente non trovo alcuna differenza rilevante
negli esiti, sebbene le due diverse tecniche adottate
(Fig. 50). L’unica “nota stonata” in tutto questo è
rappresentata dagli elevati investimenti ai quali gli
odontotecnici sono chiamati (non solo per l’acquisto
dei materiali). Nella lavorazione della metallo ceramica, infatti, è ormai accertato che occorre disporre
di spazi sufficienti (da 1 a 2 mm per il corpo del
dente e di 2,5 - 3 mm per il margine incisale) per
poter eseguire una corretta stratificazione e garanti86
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47
Figg. da 45 a 47 Protesi ultimata in situ
Materiali utilizzati
Indicazione
Sistema d’impiant
Ceramica
Ceramica
Pennelli per ceramica
Nome
PureForm
Heraceram
Creation AV
Creation N°. 1 und N°. 5
produttore/distrib.
Calcitek
Heraeus Kulzer
Creation/Violi
Creation/Violi
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Fig. 48 Corona metal-free finita: la rimozione in caso d’ispezione richiede molta attenzione
Fig. 49 Corona in metallo ceramica dotata di unghietta palatale per la rimozione
Fig. 50 Veduta
complessiva delle
due ricostruzioni
nel loro contorno
orale
re un risultato sicuro e confortante. D’altra parte, la
grande quantità di ceramica necessaria nei sistemi
integrali non fa altro che assorbire molta luce, sbilanciando, a volte, il delicato equilibrio che esiste tra
luminosità e croma. Concludendo, il mio non vuole
essere un monito ai colleghi odontotecnici a non
adoperare tecniche innovative nè un tentativo di
denigrare il progresso tecnologico che, da sempre, è
linfa vitale per il genere umano e tanti benefici ha
portato al nostro settore professionale. Vorrei solo
lanciare un invito ai ricercatori e ai produttori a rendere i sistemi disponibili più accessibili, con costi
più contenuti e tempi d’esecuzione ancora più interessanti.
Attilio Sommella, nato a Pozzuoli il 23 maggio 1966, si diploma in odontotecnica nel 1985 presso
l’Istituto IPSIA Casanova di Napoli. Segue corsi d’aggiornamento con i maggiori esponenti del settore. Nel
settembre del 1988 nasce il laboratorio odontotecnico Attilio Sommella, assorbito dopo qualche anno dalla
Dental Creation snc di A. Sommella e R. Nicotera. Nel 1995 diviene relatore nazionale Antlo. Ha presenziato e presenzia tuttora come relatore a numerosi congressi; è autore di numerose pubblicazioni su riviste
nazionali ed internazionali. E’ titolare di un brevetto depositato nel 1999. Tiene corsi d’aggiornamento teorico-pratico in tutta Italia, focalizzando la propria attenzione sull’estetica. Attilio Sommella è membro del
“dental excellence - International Laboratory Group” e autore del libro “Il margine incisale - punto di forza
nella espressione di un incisivo”.
Corrispondenza
Laboratorio Odontotecnico Dental Creation di Sommella Attilio e Nicotera Raffaele Snc
Via Cesare 119 - Is. 5 Sc. a/int. 2 - 80126 Napoli
Tel. 0815 935 859 - Fax 0815 935 859 - [email protected] - www.dentalcreation.net
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