Club di Danza del CCR
The JRC Dance Club
Iscrizione/Subscription 2014:
NOME/First name: ................................................................................................
COGNOME/Last Name: ....................................................................... M
F
DATA NASCITA/Birth Date: ................... LUOGO/Place: ..........................................
NAZIONALITÀ/Nationality: ................. TEL PRIVATO/Private Phone: .......................
INDIRIZZO/Address: .................................................. CITTÀ/City: ........................
CAP: …………… E-MAIL: .........................................................................................
EDIF. CCR/Building: …………….. TEL. CCR: ........................ TP: ..............................
SOCIO INTERNO(1):
SOCIO ESTERNO(2):
SOCIO JUNIOR(3) :
GENITORE di SOCIO JUNIOR/Parent(4): …….……………………………………………………….
CERTIFICATO MEDICO in data/MEDICAL CERTIFICATE date(5): ……………………………
QUOTA VERSATA/Sum paid(6): € 30,00
Ai sensi del DLgs 30.6.2003, n. 196 (c.d. “codice privacy”) da legge delega 24.3.2001, n. 127, il sottoscritto permette
il trattamento dei propri dati personali, limitatamente alle finalità previste dallo Statuto del Club. Il sottoscritto dichiara
inoltre esplicitamente di esonerare il Club e gli organizzatori da qualsiasi responsabilità per fatti, danni ed altro
procurati dal partecipante a sé stesso o a terzi, derivanti dalla partecipazione alle attività del Club.
Data: .....................
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Firma/Signature: ..................................
Internal member: Dipendenti CCR e loro coniugi
(2): External member: Non dipendenti CCR
Junior member: Ragazzi fino a 14 anni
Junior Member’s Parent: Nome e cognome del genitore responsabile per il socio Junior.
Obbligatorio: certificato medico di idoneità alla attività sportiva non agonistica (valido 1 anno).
Quota associativa minima fissata dal CO.P.A.S. Comprende l’assicurazione.
Riservato al Club
Iscrizione processata da ..................................................................... il giorno .................................
N° tessera: .................
Sezione: .........................................................................