Modulo di iscrizione all’Associazione Filippo Astori
Si ricorda che l'iscrizione di concorrenti minorenni deve essere accompagnata dalle firme originali dei genitori e da
copia del documento di identità.
Dati iscrizione all’Associazione per i solisti e i rappresentanti dei cori/gruppi musicali
Nome e Cognome:_____________________________________________________
Data e luogo di nascita:_________________________________________________
Residenza:____________________________________________________________
Codice fiscale:_________________________________________________________
Cellulare:___________________________________________________________
Email:________________________________________________________________
Quota iscrizione valida un anno: € 10 (dieci euro)
Versamento quota:
□
□
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bonifico bancario Iban IT56N0351255710000002602445
c/c postale n. 1006012254
contanti
Informazioni sulla privacy
Ai sensi del D.L. 30 giugno 2003 n. 196 l'Associazione Filippo Astori onlus, in qualità di titolare del trattamento,
garantisce la massima riservatezza dei dati forniti. Le informazioni verranno utilizzate, anche con l'ausilio di mezzi
elettronici, per i soli scopi inerenti l'attività dell'organizzazione. In ogni momento, a norma di legge, ogni socio potrà
avere accesso ai propri dati e chiederne la modifica, l'integrazione o la cancellazione, scrivendo a
[email protected].
Con la firma apposta in calce consento all'utilizzo dei miei dati per le finalità istituzionali inerenti l'attività
dell'Associazione e per le finalità specifiche del Concorso “Music for Africa”.
Data:________________________
(gg/mm/aaaa)
Firma:______________________________________
Firma del genitore:_____________________________
(per i partecipanti minorenni)
Documento identità del genitore:_________________
Data e luogo rilascio:___________________________
Associazione Filippo Astori onlus- via F.lli di Dio 6, Casorate Primo (PV) C.F. 96049250184
Iscrizione registro regionale del volontariato atto n.45569 - d.r. 23-07-2009 prog.n.pv-191
Contatti
www.filippoforever.it
[email protected]
Modulo di iscrizione al Concorso “Music for Africa”
Si ricorda che l'iscrizione di concorrenti minorenni deve essere accompagnata dalle firme originali dei genitori e da
copia del documento di identità.
Data iscrizione: __________________________
Come sei venuto a conoscenza del Concorso? □ Locandina c/o Audioshop
□ Amici/conoscenti
□ Facebook
□ Insegnante di musica
□ E-mail
Già partecipato ad altri eventi di solidarietà:
□ Si
□ No
Se sì, a quali manifestazioni? __________________________________________________________
A quale categoria ti vuoi iscrivere?
□ Canto (solista)
□ Strumento (solista)
□ Canto (coro)
□ Band
Brano prescelto: ____________________________________________________________________
(Se inedito allegare testo canzone)
Accompagnamento:
□ Base musicale
□ Dal vivo con strumentista
Il/La sottoscritto/a dichiara di conoscere e accettare il Regolamento del Concorso “Music for Africa”, e di
autorizzare l'Associazione Filippo Astori alla pubblicazione dei brani che verranno presentati all'evento,
sollevando l'Organizzazione dalla responsabilità nei confronti di terzi per la pubblicazione dei brani
stessi.
□ ACCETTO
□ NON ACCETTO
Il/La sottoscritto/a autorizza l'Organizzazione del Concorso “Music for Africa” al trattamento dei propri
dati personali ai soli fini delle attività di spettacolo e di promozione artistica del concorso e comunque
nel rispetto dell'art. 11 della legge 675/96 e dell'art. 13 D.Lgs 196/2003 in materia di privacy.
□ ACCETTO
□ NON ACCETTO
Associazione Filippo Astori onlus- via F.lli di Dio 6, Casorate Primo (PV) C.F. 96049250184
Iscrizione registro regionale del volontariato atto n.45569 - d.r. 23-07-2009 prog.n.pv-191
Contatti
www.filippoforever.it
[email protected]
Dati altri componenti coro/gruppo musicale/ballo
Primo componente
Nome e Cognome:_____________________________________________________
Data e luogo di nascita:_________________________________________________
Residenza:____________________________________________________________
Codice fiscale:_________________________________________________________
Cellulare:_____________________________________________________________
Email:________________________________________________________________
Firma (del genitore, se minorenne):_________________________________________
Secondo componente
Nome e Cognome:_____________________________________________________
Data e luogo di nascita:_________________________________________________
Residenza:____________________________________________________________
Codice fiscale:_________________________________________________________
Cellulare:_____________________________________________________________
Email:________________________________________________________________
Firma (del genitore, se minorenne):_________________________________________
Terzo componente
Nome e Cognome:_____________________________________________________
Data e luogo di nascita:_________________________________________________
Residenza:____________________________________________________________
Codice fiscale:_________________________________________________________
Cellulare:_____________________________________________________________
Email:________________________________________________________________
Firma (del genitore, se minorenne):_________________________________________
Quarto componente
Nome e Cognome:_____________________________________________________
Data e luogo di nascita:_________________________________________________
Residenza:____________________________________________________________
Codice fiscale:_________________________________________________________
Cellulare:_____________________________________________________________
Email:________________________________________________________________
Firma (del genitore, se minorenne):_________________________________________
Quinto componente
Nome e Cognome:_____________________________________________________
Data e luogo di nascita:_________________________________________________
Residenza:____________________________________________________________
Codice fiscale:_________________________________________________________
Cellulare:_____________________________________________________________
Email:________________________________________________________________
Firma (del genitore, se minorenne):_________________________________________
Sesto componente
Nome e Cognome:_____________________________________________________
Data e luogo di nascita:_________________________________________________
Residenza:____________________________________________________________
Codice fiscale:_________________________________________________________
Cellulare:_____________________________________________________________
Email:________________________________________________________________
Firma (del genitore, se minorenne):_________________________________________
Per eventuali altri componenti fotocopiare modulo e completare con i dati anagrafici.