La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)
(Note a cura del dottor Giorgio Vezzani)
BPCO
La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è una condizione clinica caratterizzata da
una limitazione al flusso aereo bronchiale che non è completamente reversibile.
La limitazione al flusso aereo è di solito progressiva ed associata ad una anomala risposta
infiammatoria dei polmoni all’inalazione di agenti, particelle o gas, nocivi.
La bronchite cronica è anche definita come la presenza di tosse ed espettorato per almeno
tre mesi all’anno per due anni consecutivi.
L’enfisema polmonare è definito come un anomalo allargamento degli spazi aerei distali al
bronchiolo terminale accompagnato da distruzione delle loro pareti, in assenza di evidenti
segni di fibrosi.
BPCO: Epidemiologia
La BPCO è la 4a causa
di morte negli Stati Uniti (dopo cardiopatie, neoplasie e
malattie cerebrovascolari)
Nel 2000 l’OMS ha stimato che ci siano state 2.8 milioni di morti per BPCO
Nel 1990 tra le malattie più frequenti, la BPCO era al 12° posto; nel 2020 sarà al 5°
BPCO: costi
Tra il 1985 ed il 1995 il numero di visite mediche per BPCO negli USA è aumentato da 9 a
16 milioni
Nel 1995 i ricoveri per BPCO negli USA sono stati 500.000 con una spesa sanitaria di circa
15 miliardi di dollari
BPCO: fattori di rischio
FATTORI LEGATI ALL’OSPITE:
•
geni (ad esempio, deficit
di a1
antitripsina)
•
iperreattività bronchiale
•
crescita del polmone
FATTORI LEGATI ALL’AMBIENTE:
•
fumo di sigaretta
•
fattori professionali
•
inquinamento esterno e
•
infezioni
•
stato socio-economico
domestico
BPCO: diagni, punti chiave
La diagnosi di BPCO si basa su una storia di esposizione a fattori di rischio e sulla presenza
di una riduzione del flusso aereo espiratorio non completamente reversibile, con o senza
presenza di sintomi.
I soggetti che presentano tosse cronica, escreato ed una storia di esposizione a fattori di
rischio dovrebbero essere studiati per valutare la presenza di una riduzione del flusso aereo
espiratorio, anche se non riferiscono dispnea.
ASMA BRONCHIALE
L’asma bronchiale è una patologia caratterizzata essenzialmente da uno spasmo dei bronchi,
che induce difficoltà di respiro (dispnea). Esistono 2 forme di asma bronchiale: una
allergica, in cui l’allergene può agire in modo perenne o sporadico e una non allergica,
determinata da fattori di varia natura.
Broncospasmo e ispessimento della parete bronchiale determinano una riduzione del
diametro interno (lume) dei bronchi, impedendo il normale passaggio dell’aria. Tale
ostruzione bronchiale, reversibile spontaneamente o dopo terapia, induce ricorrenti episodi
di respiro sibilante, mancanza di respiro, senso di costrizione toracica e tosse, soprattutto
durante la notte o nelle prime ore del mattino.
Si può affermare che la frequenza dell'asma nella popolazione è tuttora in aumento,
specialmente nei paesi industrializzati. La causa di questo incremento non è attualmente
chiarita. Sono stati chiamati in causa fattori quali aumento delle forme allergiche,
inquinamento, cambiamento delle condizioni di vita e modificazioni della dieta.
Per
quanto riguarda i fattori ambientali la prevalenza è maggiore nelle aree urbane e nelle
nazioni industrializzate.
In Italia come in altre nazioni europee la prevalenza (numero di casi per numero di abitanti)
dell’asma bronchiale nella popolazione generale è del 4-5 per cento (4-5 asmatici ogni 100
persone) con un tasso di incidenza (nuovi casi ogni anno) globale di 3-4 casi ogni 1000
abitanti all’anno.
PROVE DI FUNZIONALITA' RESPIRATORIA
Le malattie polmonari ostruttive e soprattutto asma bronchiale e broncopneumopatie
croniche ostruttive (BPCO) sono malattie sempre più diffuse; d'altra parte il progresso
scientifico in pneumologia ha introdotto nel percorso diagnostico di tali malattie un ampio
ventaglio di metodiche strumentali che studiano a fondo
la funzione respiratoria
permettendo di valutare il funzionamento normale e patologico dell'apparato respiratorio.
Due approcci basilari nello studio delle malattie respiratorie sono la radiografia del torace e
le prove di funzionalità respiratoria fra cui prima la spirometria.
La radiografia del torace mostra una immagine statica dei polmoni, una “fotografia”, ma non
è in grado di valutare la funzione respiratoria.
La spirometria invece non "vede" i polmoni, ma ne studia a fondo la funzione respiratoria.
I test di funzionalità respiratoria permettono, perciò, di:
porre diagnosi di una patologia respiratoria clinicamente non evidente (è lo
scopo dell’iniziativa “Scopri il Respiro di Reggio Emilia”)
caratterizzare il tipo di malattia in questione
valutare la gravità dell'affezione
monitorare nel tempo l’andamento della sindrome disventilatoria polmonare in
pazienti con BPCO, fibrosi cistica, patologie polmonari interstiziali, scompenso
cardiaco, patologie neuromuscolari.
monitorare nel tempo la risposta alla terapia prescritta.
Valutare il rischio operatorio in pazienti respiratori
Valutare il grado di invalidità a fini assicurativi.
I test non vanno intesi come test di valore assoluto dal momento che esiste un'ampia
variabilità individuale.
I parametri "normali" cambiano in base ad età, sesso, peso, altezza e razza.
Altra variabile è data dalla collaborazione fornita nel paziente e dalla capacità che questi ha
di svolgere le prove respiratorie.
Sulla base dei parametri misurati, è possibile suddividere le patologie polmonari in due
grandi gruppi: la insufficienza polmonare di tipo ostruttivo nella quale vi è un' ostacolo al
deflusso dell'aria inspirata a causa di una stenosi (restringimento) delle vie aeree (asma
allergica e non allergica, bronchite cronica, ecc.) e la insufficienza polmonare di tipo
restrittivo, in cui vi è una riduzione della superficie ventilatoria polmonare o una riduzione
della capacità di espansione dei polmoni (obesità, fibrosi polmonare interstiziale, miopatie,
enfisema polmonare, ecc).
SPIROMETRIA
Strumento: La spirometria è un esame molto semplice e non invasivo, fondamentale per la
diagnosi di asma bronchiale e di altre malattie respiratorie, che misura i volumi respiratori e
la velocità dei flussi dell'aria. Viene eseguito con uno strumento detto appunto "spirometro",
che consiste in un misuratore del flusso o del volume d'aria mobilizzata dal paziente
collegato ad un computer che riceve un segnale e lo trasforma in valori numerici ed
immagini grafiche. (Fig.1)
Fig. 1 - Uno spirometro a campana computerizzato
Il collegamento allo spirometro avviene attraverso un boccaglio preferibilmente monouso
provvisto di filtro antibatterico.
Preparazione: l'esame viene in genere eseguito da un tecnico di Fisiopatologia Respiratoria
(branca della Pneumologia che studia e misura la funzione del sistema respiratorio) il quale
avrà cura di spiegare come procederà la prova e dare una dimostrazione pratica delle
manovre da eseguire.
La spirometria richiede piena collaborazione da parte del paziente per cui è necessario che si
renda conto dell'importanza della corretta esecuzione dell'esame per una diagnosi quanto
più possibile precisa.
Il paziente deve evitare, se possibile, di prendere farmaci antiasmatici, soprattutto
broncodilatatori spray o per aerosol nelle 8-12 ore prima della prova.
Prima di cominciare la prova spirometrica il tecnico farà alcune domande, per rilevare
indicazioni e controindicazioni all'esame come recenti traumi toracici o addominali,
interventi per cataratta e malattie cardiovascolari in fase di instabilità.
Verranno rilevati con precisione peso ed altezza per il calcolo dei cosiddetti "valori teorici",
cioè i valori normali per quella determinata età , peso, altezza e sesso.
L'esecuzione della spirometria:(Figg 2-3) La spirometria deve essere eseguita da seduti
con i 2 piedi nel pavimento, liberando eventuali costrizioni nell'abbigliamento.
La spirometria di base si suddivide in una fase lenta ed una fase forzata.
Le manovre che verranno richieste dal tecnico al paziente saranno le seguenti:
1. Mettere uno stringinaso per evitare perdita di aria dal naso.
2. Collegarsi al boccaglio sterile.
3. Respirare tranquillamente "a volume corrente" per alcuni secondi.
4. Inspirare profondamente per riempire completamente i polmoni ed espirare fino a
svuotarli del tutto: questa manovra è fondamentale per misurare la capacità vitale e i
cosiddetti volumi statici (fase lenta). Questa prova verrà ripetuta 3 volte per ottenere valori
attendibili.
5. La fase successiva prevede un'inspirazione profonda seguita da un'espirazione forzata,
soffiando l'aria nel boccaglio con tutta la forza possibile (fase forzata). Spesso viene
richiesto anche di inspirare profondamente e con forza. Anche questa prova verrà ripetuta 3
volte.
Per ottenere la massima collaborazione l'operatore userà frasi di incitamento durante la
prova che hanno la funzione di ottenere il massimo impegno e darà consigli negli intervalli
tra le prove per correggere gli eventuali errori.
1
2
3
4
Fig. 2 - Esecuzione della manovra di espirazione forzata
1. Applicare lo stringinaso
2. Collegarsi al boccaglio sterile ed ispirare profondamente
3. Espirare vigorosamente e completamente per almeno 6
secondi
4. Grafica della curva espiratoria per il calcolo dei volumi
polmonari
1
2
3
4
Fig. 3 - Esecuzione della manovra di espirazione forzata con spirometro portatile
La manovra di espirazione forzata può essere eseguita con spirometri di piccole dimensioni
presso qualsiasi ambulatorio e al domicilio del paziente.
1-2. Applicare lo stringinaso ed impugnare lo spirometro
3. Inspirare profondamente
4. Espirare completamente con forza
Risultati: L'esame descritto fornisce già molte informazioni sulla presenza o meno di
un'alterazione ostruttiva e quindi di asma bronchiale o broncopneumopatia cronica
ostruttiva (BPCO) o di un'alterazione restrittiva e quindi di malattie polmonari di altro tipo.
E' utile che il paziente con asma o BPCO conosca bene i propri "valori del respiro" come il
diabetico conosce i propri valori di glicemia e l'iperteso quelli di pressione arteriosa.
Il valore più importante è il VEMS o Volume Espiratorio Massimo al 1° Secondo (anche detto
FEV1 in Inglese) che viene espresso in litri ed è variabile da soggetto a soggetto. Importanti
sono le percentuali rispetto al valore teorico che nel soggetto normale e nella maggior parte
degli asmatici in fase stabile è attorno al 100% , mentre nei pazienti con BPCO e nei
peggioramenti dell'asma bronchiale può scendere anche notevolmente.
Esami supplementari: A questo punto il tecnico potrà stampare l'esame e consegnarlo al
paziente dopo la refertazione del medico, oppure passare ad altre prove come:
1. il test di reversibilità farmacologica con la somministrazione per spray di 2 puff di un
broncodilatatore (es. Ventolin) e la ripetizione della spirometria forzata dopo 20 minuti
circa.
2. la misurazione del volume residuo che è una prova che richiede di respirare una
miscela di elio a volume corrente, quindi non richiede particolare impegno da parte del
paziente e viene eseguita per misurare il grado di iperdistensione polmonare, tipica
dell'enfisema.
3. Il test di diffusione del monossido di carbonio che è un esame un po' più
impegnativo per il paziente e serve per misurare la presenza di un ostacolo al passaggio dei
gas respiratori attraverso la membrana alveolare che impedisce il passaggio di ossigeno tra
il polmone e il sangue. Questo esame richiede un'apnea e, cioè, di trattenere il respiro per
circa 8-10 secondi per cui non è eseguibile da tutti i pazienti.
4. un test di provocazione bronchiale che viene eseguito nel caso la spirometria sia nei
limiti di norma ma si sospetti la presenza di un'iperattività bronchiale aspecifica che è un
marker di asma bronchiale.
5. La pletismografia corporea che permette di misurare all'interno di una cabina il grado
di iperdistensione polmonare soprattutto nei pazienti con enfisema polmonare, e le
resistenze delle vie aeree, anche negli asmatici.
Questo esame ha dei vantaggi e degli svantaggi; i vantaggi sono che non richiede
l'esecuzione di manovre forzate; gli svantaggi sono che l'esame viene eseguito all'interno di
una cabina che per alcuni può essere claustrofobica.
6. La misurazione dell'ossido nitrico nell'aria espirata che si esegue nei pazienti asmatici
o con BPCO per valutare il grado di attività della malattia.
La durata di una spirometria è variabile da 20 minuti circa di una spirometria semplice a 40
minuti circa di una spirometria con broncodilatazione e 1 ora circa se vengono associate
altre procedure.
All’ASMN di Reggio Emilia vengono effettuate circa 3.000 spirometrie /anno.
Giorgio Vezzani
Medico-chirurgo
Spec. in Tisiologia e Malattie Apparato Respiratorio
Spec. in Anestesia, Rianimazione e Terapia Intensiva
Alta Specialità in Riabilitazione Respiratoria e
Studio e cura dei disturbi respiratori nel sonno.
U.O. Pneumologica
Az. Ospedaliera Arcispedale S.Maria Nuova – RE