La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva
Dalla diagnosi alla prognosi: aspetti diagnostici e prognostici
Marco FERRI
Reparto di Geriatria/UCSI
Fondazione Poliambulanza
Brescia
S.Angelo Lodigiano 18-19 Ottobre 2007
La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva: definizione.
BPCO:
La BPCO è una condizione patologica prevenibile e
trattabile caratterizzata dalla limitazione del flusso aereo,
non completamente reversibile.
La limitazione del flusso aereo è progressivo ed è associato
con una anormale reazione infiammatoria cronica in
risposta ad alcune polluzioni e altre sostanze
(fumo di sigarette).
Sebbene sia una patologia polmonare tende a produrre
reazioni e conseguenze sistemiche
La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva: epidemiologia.
Summary Health Statistics for U.S. Adults: National Health Interview Survey, 2005
La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva: epidemiologia.
In termini percentuali
Summary Health Statistics for U.S. Adults: National Health Interview Survey, 2005
La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva: epidemiologia.
Le condizioni maggiormente caratterizzate da sintomi gravi e permanentemente gravi sembrano correlate
alle condizioni sociali. Le patologie maggiormente correlate alla “air pollution” o agli sbalzi di temperatura
ambientale non riconoscono i livelli sociali o di cultura.
La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva: epidemiologia.
Uno sguardo
intorno al
mondo.
Contano
maggiormente
sviluppo,
industrializzazione
o aspetti culturali
legati legati alla
esposizione al
fumo di sigaretta?
La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva: epidemiologia.
Il fumo gioca la sua
parte importante.
La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva: epidemiologia.
Una prospettiva storica delle ospedalizzazioni con diagnosi di BPCO
Diagnosi
secondaria
di dimissione
Diagnosi
primaria di
dimissione
La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva: epidemiologia.
Mortalità e BPCO:
una prospettiva storica di confronto
Jemal A, Ward E, Hao Y, Thun M. Trends in the leading
causes of death in the United States, 1970-2002. JAMA
2005;294(10):1255-9.
La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva:
aspetti fisiopatologici.
La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva:
aspetti fisiopatologici.
L’infiammazione è il principale dei
meccanismi che mantengono e
spiegano la progressione la del
processo patologico attraverso due
“vie” principali:
• la distruzione degli alveoli
• l’ostruzione bronchiale
La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva:
fattori di rischio e meccanismo patologico.
La BPCO riconosce diversi
“agenti eziologici” ma il
principale, per epidemiologia e
gravità è il fumo.
Il fumo (o i “fumi”)
comportano una risposta
infiammatoria che tende, nella
cronicizzazione a
destabilizzare i sistemi
antiossidativi e antiproteinasici
presenti nelle vie aeree e nei
polmoni.
La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva:
aspetti fisiopatologici.
Fra asma e BPCO vi è in
comune, da un punto di vista
fisiopatologico la limitazione
del flusso aereo, ma i
meccanismi che lo generano e
lo sostengono sono piuttosto
diversi.
La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva:
aspetti diagnostici.
La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva:
Diagnosi.
La diagnosi può essere
“sospettata” anche in modo
clinico medianti sintomi quali,
dispnea, tosse cronica
produttiva in pazienti esposti a
fattori di rischio.
La diagnosi deve essere
confermata dalla spirometria
specialmente nei pazienti
esposti a rischio.
La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva:
Diagnosi.
In considerazione della gravità
e della progressività della
malattia, anche se con un
lungo periodo di latenza, i
criteri diagnostici sono
abbastanza severi.
…anche solo uno dei seguenti
indicatori ci induce a
sospettare la presenza di
BPCO…
… la presenza di più indicatori
non è diagnostica, serve la
spirometria, ma aumenta la
probabilità clinica diagnostica.
La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva:
Diagnosi.
Modified medical resaerch council
questionnaire for assessing the severity of
breathlessness
I sintomi per la possibile
diagnosi.
La dispnea può anche essere
quantificata in modo semplice
e formale anche per potersi
avvicinare alla misurazione,
forse grossolana ed empirica,
alla capacità di esercizio.
La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva:
Diagnosi.
Tosse: non sempre presente e
spesso, nelle fasi iniziali è
intermittente.
Il paziente può non dare il
sufficiente peso e può essere
presente maggioremente in
alcuni periodi dell’anno. Ciò
comporta che la si identifichi
come normale conseguenza del
fumo o alle esposizioni
ambientali.
E’ solitamente il PRIMO SINTOMO
della BPCO. Può anche non
essere produttiva. In alcuni casi
può anche essere assente.
LA BPCO non è l’unica causa
della tosse.
La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva:
Diagnosi.
Sputum production. COPD patients commonly raise small
quantities of tenacious sputum after coughing bouts. Regular
production of sputum for 3 or more months in 2 consecutive
years (in the absence of any other conditions that may explain
it) is the epidemiological definition of chronic bronchitis, but
this is a somewhat arbitrary definition that does not reflect the
range of sputum production in COPD
patients.
Patients producing large volumes of sputum may have underlying
bronchiectasis. The presence of purulent sputum reflects an
increase in inflammatory mediators10, and its development may
identify the onset of an exacerbation.
La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva:
Diagnosi.
Wheezing. Wheezing are nonspecific symptoms that may vary between
days, and over the course of a single day.
These symptoms may be present in
Stage I: Mild COPD, but are more characteristic of asthma or
Stage III: Severe COPD and
Stage IV: Very Severe COPD.
Audible wheeze may arise at a laryngeal level and need not be accompanied
by auscultatory abnormalities.
Alternatively, widespread inspiratory or expiratory wheezes can be present on
listening to the chest.
An absence of wheezing does not exclude a diagnosis of COPD, nor does
their presence confirm a diagnosis of asthma.
La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva:
Diagnosi.
La storia del paziente come strumento per approssimarsi alla
diagnosi
• Patient’s exposure to risk factors, such as smoking
and
occupational or environmental exposures
• Past medical history, including asthma, allergy,
sinusitis, or nasal polyps; respiratory infections in
childhood; other respiratory diseases
• Family history of COPD or other chronic respiratory
disease
• Pattern of symptom development: COPD typically
develops in adult life and most patients are conscious of
increased breathlessness, more frequent “winter
colds,”and some social restriction for a number of years
before seeking medical help.
Una anamnesi mirata sui
sintomi che indaghi gli
aspetti storici della
malattia del paziente aiuta
ed è un ulteriore elemento
che ci aiuta ad avvicinarci
ad una corretta diagnosi.
La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva:
Diagnosi.
La storia del paziente come strumento per approssimarsi alla
gravità della patologia
History of exacerbations or previous hospitalizations for
respiratory disorder: Patients may be aware of periodic
worsening of symptoms even if these episodes have not
been identified as exacerbations of COPD.
• Presence of comorbidities, such as heart disease,
malignancies, osteoporosis, and muscloskeletal disorders,
which may also contribute to restriction of activity15.
• Appropriateness of current medical treatments: For
example, beta-blockers commonly prescribed for heart
disease are usually contraindicated in COPD.
• Impact of disease on patient’s life, including limitation
of
activity, missed work and economic impact, effect on
family routines, feelings of depression or anxiety
• Social and family support available to the patient
• Possibilities for reducing risk factors, especially
smoking cessation
Una anamnesi mirata sulla
storia clinica del paziente
e sulle sue caratteristiche
biologiche e sociali ci
permette di prevedere
l’andamento della malattia
e di capire in anticipo la
sua prognosi.
La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva:
Diagnosi.
Espirazione
Inspirazione
Il normale flusso
respiratorio e quello
patologico
La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva:
Diagnosi.
La misura dei
flussi espiratori
per la misura del
grado di
ostruzione delle
vie aeree durante
la prova
spirometrica
La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva:
Strumenti diagnostici.
Performance
• Spirometry should be performed using techniques that
meet published standards.
• The expiratory volume/time traces should be smooth
and free from irregularities.
• The recording should go on long enough for a volume
plateau to be reached, which may take more than 15
seconds in severe disease.
• Both FVC and FEV1 should be the largest value
obtained from any of 3 technically satisfactory curves
and the FVC and FEV1 values in these three curves
should vary by no more than 5% or 100 ml, whichever
is greater.
• The FEV1/FVC ratio should be taken from the
technically acceptable curve with the largest sum of
FVC and FEV1.
Evaluation
• Spirometry measurements are evaluated by
comparison of the results with appropriate reference
values based on age, height, sex, and race (e.g., see
reference 20).
• The presence of a postbronchodilator FEV1 < 80%
predicted together with an FEV1/FVC < 0.70 confirms
the presence of airflow limitation that is not fully
reversible.
La spirometria rimane il “gold
standard” per la diagnosi di
BPCO. Non è sempre facile da
eseguire ma è necessaria.
Richiede la collaborazione del
paziente.
La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva:
Diagnosi.
Chest radiography
Should be obtained in all patients. It is not sensitive for the diagnosis, but it is
helpful in excluding other diseases (pneumonia, cancer, congestive heart failure,
pleural effusions and pneumothorax). It is also of value to detect bullous disease.
Radiological changes associated with COPD include signs of hyperinflation (flattened
diaphragm on the lateral chest film, and an increase in the volume of the retrosternal
air space), hyperlucency of the lungs, and reduction or absence of vasculature.
Computed tomography (CT) of the chest is not routinely recommended. However,
when there is doubt about the diagnosis of COPD, high resolution CT (HRCT) scanning
might help in the differential diagnosis. In addition, if a surgical procedure such as
lung volume reduction is contemplated, a chest CT scan is necessary since the
distribution of emphysema is one of the most important determinants of surgical
suitability.
La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva:
Diagnosi.
1) α1-antitrypsin levels should be measured in young patients (4th or 5th decade)
who develop COPD and have a strong family history. This may be followed by family
screening. A serum value of α1-antitrypsin <15–20% of the normal limits is highly suggestive
of homozygous α1-antitrypsin deficiency.
2) Static lung volumes, including total lung capacity (TLC), residual volume (RV),
functional residual capacity and the ratio RV/TLC are all characteristically increased in
advanced COPD. A good index of hyperinflation is the measure of the inspiratory capacity.
Lung volumes are useful in patients with more advanced disease and those being considered
for surgery.
3) Transfer factor of the lung for carbon monoxide (TLCO) is usually reduced
in COPD, particularly in emphysema. If TLCO is reduced, asthma can be excluded. A low
diffusion capacity is helpful in stratifying patients for lung resection.
4) Arterial blood gas measurement. In advanced COPD, measurement of arterial
blood gases while the patient is breathing air is important. This test should be performed in
stable patients with FEV1 < 50% predicted or with clinical signs suggestive of respiratory
failure or right heart failure. Several considerations are important to ensure accurate test
results. The inspired oxygen concentration (FiO2 – normally 21% at sea level) should be
noted, a particularly important point if patient is using an O2-driven nebulizer. Changes in
arterial blood gas tensions take time to occur, especially in severe disease. Thus, 20-30
minutes should pass before rechecking the gas tensions when the FiO2 has been changed,
e.g., during an assessment for domiciliary oxygen therapy.
Blood gases monitoirg is mandatory during a severe excerbations, leading to
respiratory failure
La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva:
Diagnosi.
La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva:
Diagnosi.
La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva:
diagnosi, gravità e diagnostica differenziale.
La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva:
la gravità.
La spirometria, quando
possibile, serve non solo per
stabilire il grado di severità
della malattia.
Nella ultima revisione della
classificazione è stato tolto lo
stadio “0” nel quale erano
presenti solamente sintomi
quali dispnea da sforzo o tosse
cronica.
La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva:
diagnosi differenziale.
Nella BPCO i sintomi sono
sostanzialmente progressivi.
Un poco più problematico è
l’approccio diagnostico differenziale
fra l’episodio di riacutizzazione della
BPCO e le altre forme respiratorie.
Proprio per questa ragione in test
spirometrici dovrebbero essere
condotti “lontano” da episodi acuti.
La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva:
diagnosi differenziale.
La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva:
diagnosi differenziale.
La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva:
la prognosi e i fattori ad essa collegati.
La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva: prognosi.
La prognosi della malattia.
La storia naturale della
malattia, considerata da sola,
è di anni se viene
correttamente curata e se
vengono rimossi i fattori di
rischio.
E’ comunque da tenere
presente che la BPCO
comincia ad insorgere in età
adulta e non avanzata!
La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva:
prognosi e fattori di rischio.
Prognosi ed età.
Calo fisiologico e
patologico
The normal course of
forced expiratory volume
in one second (FEV1) over
time (–––)
is compared with the
result of impaired growth
of lung function (–––), an
accelerated decline
(–––) and a shortened
plateau phase (–––). All
three abnormalities can be
combined.
La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva:
prognosi e fattori di rischio.
La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva:
prognosi e fattori di rischio
Prognosi e fumo
Loss of lung function over
11 yrs in the Lung Health
Study for continuous
smokers (–––), intermittent
quitters (–––) and sustained
quitters (–––). FEV1: forced
expiratory volume in one
second.
La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva:
prognosi e fattori di rischio
La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva:
prognosi e fattori di rischio.
Prognosi e BMI e capacità
di esercizio
IL FEV1, espressione del
grado di ostruzione delle
vie aeree, è anche
influenzato in modo
significativo dalla massa
corporea.
I soggetti obesi presentano
una marcata ostruzione a
parità di gravità di
malattia se confrontati
con persone normopeso
anche una prognosi
diversa.
La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva:
prognosi e fattori di rischio.
Prognosi e BMI e capacità
di esercizio
La prognosi dei soggetti
obesi con BPCO è peggiore
rispetto alle persone
malate normopeso.
La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva:
prognosi e comorbilità.
Una prospettiva storica delle ospedalizzazioni con diagnosi di BPCO
Diagnosi
secondaria
di dimissione
Diagnosi
primaria di
dimissione
La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva:
prognosi e comorbilità.
BPCO e comorbilità:ospedalizzazioni.
Con BPCO (barra nera)
Senza BPCO (barra bianca)
La BPCO accompagna
spesso altre gravi
malattie che impattano
in modo significativo sulla
prognosi dei pazienti.
IHD: cardiopatia ischemica
CHF:scompenso cardiaco
cronico
RF: insufficienza
respiratoria
PVD: malattie vascolari
polmonari
TM:neoplasie polmonari
La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva:
prognosi e comorbilità.
BPCO, comorbilità e mortalità.
La BPCO sembra dare un
contributo significativo
alla mortalità.
Tali dati sono stati
osservati in una
retrospettiva storica di
lungo periodo (19792001)
La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva:
prognosi e comorbilità.
Con BPCO
Senza BPCO
La BPCO sembra dare un
contributo significativo
alla mortalità (19792001).
Ma anche, e molto
maggiormente, sul tasso
si riospedalizzazione dei
pazienti.
La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva:
prognosi e terapia.
Quale effetto della
terapia sulla prognosi
“quoad vitam” per
qualsiasi causa?
La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva:
prognosi e terapia.
Quale effetto della
terapia sulla prognosi
“quoad vitam” per
qualsiasi causa?
La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva:
prognosi e terapia.
Effetto della terapia sullo
stato di salute.
La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva:
prognosi e terapia.
Effetto della terapia sul
grado di ostruzione
La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva:
prognosi e terapia.
Effetto della terapia sul
numero di riacutizzazione .
La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva:
prognosi e terapia.
Ossigeno terapia
Entità, quantità, durata
indicazioni.
La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva:
prognosi e terapia.
Ossigeno terapia
Entità, quantità, durata
indicazioni.
La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva:
prognosi e comorbilità.
La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva:
prognosi e modelli assistenziali.
Le fasi di assistenza
La assistenza influenza
la prognosi.
La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva:
prognosi e modelli assistenziali.
La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva:
la riacutizzazione.
La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva:
la riacutizzazione.
La riacutizzazione della
BPCO è definita dalla
variazione dei sintomi
della BPCO quasi sempre
causata da infezioni delle
vie aeree.
La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva:
la riacutizzazione.
Il trattamento è basato su
un “incremento” della
terapia broncodilatatrice
con l’aggiunta di terapia
con steroidi per via
sistemica.
La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva: sintesi terapeutica.
La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva:
la gravità della riacutizzazione.
La gravità della
riacutizzazione della
BPCO è quasi sempre
rilevabile dalla
osservazione attenta dal
paziente
La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva:
la decisione di ricoverare
La decisione di
ricoverare
La decisione di accedere alle
cure ospedaliere dipende da
molti fattori.
In primis è necessario
considerare la gravità della
riacutizzazione e la
“stabilità” emodinamica del
paziente.
E’ anche importante cercare
di individuare quegli elementi
della meccanica reapiratoria,
quali l’utilizzo dei muscoli
accessori, che possono
predire la fatica muscolare e
quindi, in secondo tempo la
possibile acidosi respiratoria
ipercapnica.
Anche le possibili necessità
diagnostiche, e strumentali
devono essere considerate.
La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva:
la decisione di ricoverare
La decisione di
ricoverare
La decisione di accedere alle
cure ospedaliere dipende
anche dal confronto dele
condizioni del malato “in fase
acuta” con le sue condizioni
della fase di stazionarità
clinica.
Anche le comorbilità,
specialmente se riacutizzate,
influenzano tale decisione.
La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva: definizione.
The concept of rehabilitation, involving
holistic efforts to restore patients with
debilitating and disabling disease to a
state of optimum functioning, is a fairly
recent approach in pulmonary medicine.
Pulmonary rehabilitation has been defined
as a multidimensional continuum of
services directed to people with
pulmonary disease and their families,
generally by an interdisciplinary team of
specialists, with the goal of achieving and
maintaining the individual’s maximum
degree of independence and functioning
in the community.
La riabilitazione ha come finalità il
recupero della funzione da patologie
disabilitanti.
Nella BPCO la riabilitazione è intesa in
termini globali in modo interdisciplinare
con il coinvolgimento di varie specialità.
Lo scopo fondamentale è il mantenimento
e lo sviluppo della indipendenza e dellla
funzione del paziente.
La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva: definizione.
Although all COPD patients benefit from
exercise, pulmonary rehabilitation should
be considered particularly for those who
have persistent dyspnoea or other
respiratory symptoms, reduced exercise
tolerance, restriction in activities because
of their disease, or impaired health status.
Pulmonary rehabilitation is therefore
indicated in those COPD patients with
manifested functional deficit after
optimum pharmacological treatment. The
GOLD guidelines recommend addition of
pulmonary rehabilitation in the
management of all COPD stages except
stage 1.1 Therefore it is part of the
optimum management of patients with
severe and very severe COPD
La riabilitazione ha come
indicazione anche la riduzione dei
sintomi ed il benessere del paziente.
E’ indicata in tutti gli stadi di gravità
ad eccezione del I.
La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva:
considerazioni conclusive
La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva:
considerazioni conclusive.