BRONCOPNEUMOPATIE CRONICHE OSTRUTTIVE Mario Caputi Ordinario di Malattie Respiratorie Dipartimento di Scienze Cardiotoraciche e Respiratorie: Sezione di Malattie, Fisiopatologia e Riabilitazione Respiratoria BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 1. Definizione 2. Epidemiologia 3. Fattori di rischio 4. Patogenesi 5. Anatomia Patologica 6. Fisiopatologia 7. Clinica 8. Diagnosi 9. Classificazione di gravità 10.Terapia BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 1. Definizione La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è una malattia prevedibile e trattabile caratterizzata da una limitazione al flusso aereo non completamente reversibile. La limitazione al flusso aereo è di solito progressiva ed è associata ad una alterazione della risposta infiammatoria dei polmoni all’inalazione di particelle o gas nocivi, principalmente al fumo di sigaretta. Sebbene la BPCO colpisca il polmone, essa produce anche significative conseguenze sistemiche. ARS/ERS 2004 BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 1. Definizione: Eterogeneità della BPCO 3 ASMA B P C O BRONCHITE CRONICA ENFISEMA 2 1 SAD SAD: Small Airways Disease BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 1. Definizione: Bronchite Cronica “Presenza di tosse produttiva cronica o ricorrente per la maggior parte dell’anno, per almeno 3 mesi all’anno e per almeno 2 anni consecutivi, non attribuibile ad altri fattori eziologici”.(1) Br. cr. semplice Br. cr. ostruttiva Br. cr. purulenta Tosse ed espettorazione mucosa senza (persistente) ostruzione al flusso nelle vie aeree Tosse ed espettorazione mucosa con persistente ostruzione al flusso nelle vie aeree Tosse ed espettorazione mucopurulenta o purulenta 1. CIBA Foundation Guest Symposium 1959 Medical Research Council Cimittee on the Etiology of Chronic Bronchitis 1965 2. Petty T., Weinmann G. NHLBI Workshop Summary. JAMA 277:246-253 1997 BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 1. Definizione: Enfisema Polmonare “Dilatazione permanente degli spazi aerei distali ai bronchioli terminali, con distruzione dei setti alveolari, in assenza di una chiara fibrosi”. Parenchima normale: inserzione dei setti sul bronchiolo terminale. Enfisema polmonare: distruzione delle inserzioni dei setti sul bronchiolo terminale. American Thoracic Society Am. Rev. Resp. Dis. 136:225-244. 1987 BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA Polmone normale Polmone di fumatore Enfisema BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 1. Definizione: Enfisema Polmonare • Enfisema Primitivo o Panlobulare • Enfisema Secondario post-bronchitico o centrolobulare BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 1. Definizione 2. Epidemiologia 3. Fattori di rischio 4. Patogenesi 5. Anatomia Patologica 6. Fisiopatologia 7. Clinica 8. Diagnosi 9. Classificazione di gravità 10.Terapia BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 2. EPIDEMIOLOGIA PREVALENZA NEL MONDO • E’ maggiore nei paesi industrializzati rispetto a quelli in via di sviluppo. • E’ in continuo aumento nei Paesi industrializzati . • Interessa entrambi i sessi ed è in aumento, soprattuto, nel sesso femminile . • Aumenta con l’età. • E’ una malattia comune, costosa, prevedibile, che provoca sostanziali implicazioni per la salute della popolazione in generale. BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 2. EPIDEMIOLOGIA: aspetti socio-economici La BPCO è una malattia sottodiagnosticata La sua dimensione sul piano clinico e sociale è sottostimata Prevalenza, morbidità e mortalità variano in modo significativo nei vari Paesi Rappresenta in entrambi i sessi un importante problema di salute pubblica BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 2. EPIDEMIOLOGIA: aspetti socio-economici Nei Paesi in via di sviluppo, quando si manifesteranno le conseguenze dell’abitudine al fumo di tabacco, la dimensione globale della BPCO crescerà enormemente I costi aumenteranno in proporzione: • • • all’invecchiamento della popolazione, all’incremento della prevalenza della BPCO al costo degli interventi medici e di salute pubblica BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 2. EPIDEMIOLOGIA: Prevalenza Nel Nel Mondo Mondo:: 44 44 milioni milioni di di pazienti pazienti con con BPCO BPCO (1) In In U.S.A. U.S.A.(1) Dal Dal 1980 1980 al al 2000 2000 ilil numero numero di di soggetti soggetti affetti affetti da da B.P.C.O. B.P.C.O. èè aumentato aumentato da da 7.1 7.1 aa 10.5 10.5 milioni milioni II dati dati di di funzionalità funzionalità polmonare polmonare hanno hanno evidenziato evidenziato nel nel 2000, 2000, approssimativamente, approssimativamente, 24 24 milioni milioni di di soggetti soggetti adulti adulti con con alterazioni alterazioni della della funzione funzione polmonare polmonare indicative indicative di di una una B.P.C.O. B.P.C.O. sottostimata. sottostimata. Negli o; nel Negli USA USA nel nel 1990 1990 tra tra le le malattie malattie più più frequenti, frequenti, la la BPCO BPCO era era al al 12° 12° post posto; nel 2020 2020 sarà sarà al al 5° 5° clinicamente rilevante ” 44-10% -10% In In Europa Europa:: BPCO BPCO ““clinicamente rilevante” (2) In In Italia Italia(2) Ripartizione Ripartizione geografica geografica (per (per 100.000 100.000 ab.) ab.) Italia Italia Italia nord-ovest nord-ovest 3.94 3.94 Italia sud sud 5.14 5.14 Italia Isole Italia nord-est nord-est 4.11 4.11 Isole 5.02 5.02 Italia Italia centrale centrale 5.05 5.05 (1) US Centers for Disease Control and Prevention, August, 2002 (2) ISTAT Indagine multiscopo: “Aspetti della vita quotidiana 1999”, Statisitiche in breve 2001 BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 2. EPIDEMIOLOGIA: mortalità Nel mondo nel 2000 l’OMS ha stimato che ci siano state 2.8 milioni di morti per BPCO Negli USA la BPCO è la 4a causa di morte (dopo cardiopatie, neoplasie e malattie cerebrovascolari) In Europa ~ 200 – 300.000 persone muoiono ogni anno per BPCO. Nel 2020 la BPCO diventerà la 3a causa di morte. GOLD Global initiative on chronic Obstructive Lung Disease. OMS, NHLBI, Bethesda 2002 BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 2. EPIDEMIOLOGIA: mortalità IN ITALIA • Le malattie dell’ apparato respiratorio rappresentano la 3a causa di morte • Le BPCO rappresentano il 50-55% delle morti per malattie dell’apparato respiratorio • La mortalita’ interessa le fasce di età piu’ avanzate e maggiormente i maschi rispetto alle femmine BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 2. EPIDEMIOLOGIA: mortalità Percent Change in Age-Adjusted Death Rates, U.S., 1965-1998 Proportion of 1965 Rate 3.0 2.5 Coronary Heart Disease Stroke Other CVD COPD All Other Causes –59% –64% –35% +163% –7% 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 2.0 1.5 1.0 0.5 0 1965 - 1998 BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 1. Definizione 2. Epidemiologia 3. Fattori di rischio 4. Patogenesi 5. Anatomia Patologica 6. Fisiopatologia 7. Clinica 8. Diagnosi 9. Classificazione di gravità 10.Terapia BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 3. FATTORI DI RISCHIO FATTORI LEGATI ALL’OSPITE: • geni (ad esempio deficit di α1 antitripsina ~ 0,05%) • ipereattività bronchiale • crescita del polmone FATTORI LEGATI ALL’AMBIENTE: • fumo di sigaretta • esposizione professionale • inquinamenti in - out door • infezioni • stato socio-economico BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 3. FATTORI DI RISCHIO Il fumo di sigaretta è il principale fattore di rischio della BPCO Negli USA 47 milioni di persone fumano (28% dei maschi e 23% delle femmine) L’OMS stima nel mondo oltre 1 miliardo di fumatori, con un aumento fino ad oltre 1,5 miliardi nel 2025. Nei Paesi a basso-medio tenore di vita la percentuale di fumatori sta crescendo in modo allarmante BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 1. Definizione 2. Epidemiologia 3. Fattori di rischio 4. Patogenesi 5. Anatomia Patologica 6. Fisiopatologia 7. Clinica 8. Diagnosi 9. Classificazione di gravità 10.Terapia BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 4. PATOGENESI AGENTI NOCIVI (fumo di sigaretta, inquinanti, agenti professionali) Fattori genetici Infezioni respiratorie Altri fattori BPCO BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 4. PATOGENESI Particelle e gas nocivi Fattori legati all’ospite Anti-ossidanti Infiammazione polmonare Stress ossidativo Anti-proteasi Proteasi Meccanismi di riparazione BPCO BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 4. PATOGENESI Fumo di sigaretta o inquinamento ambientale ? Macrofagi alveolari CD8+ T-cell CXCR3 Citochine infiammatorie (IL-8, LTB4) Neutrofili INF-γγ CXCL-10 Distruzione parete alveolare ENFISEMA Proteasi Ipersecrezione mucosa BRONCHITE CRONICA Modificato da Barnes, 1998 BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 4. PATOGENESI BPCO: malattia complessa Fattori ambientali Suscettibilità genetica Infiammazione vie aeree Rimodellamento vie aeree Ipersecrezione mucosa Broncocostrizione Distruzione parete alveolare Limitazione del flusso Iperinflazione Progressiva perdita della funzione polmonare Riduzione qualità di vita Esacerbazioni Mortalità BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA Correlation of of Quality Quality of of Life Life Scores Scores 4. PATOGENESI Correlation (SGRQ*) (SGRQ*) With With FEV FEV11 in in Patients Patients With With COPD COPD 100 r = 0.30 90 SGRQ score 80 70 60 50 40 30 20 Normal mean ± SD 10 0 0 20 40 60 80 100 120 FEV1 (% predicted) SGRQ=St. George’s Respiratory Questionnaire. *Higher scores=worse quality of life. Jones PW. Chest. 1995;107(suppl):187S-193S. BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 4. PATOGENESI: Aspetti sistemici della BPCO che possono influenzare la terapia • Astenia • Perdita di peso • Rischio cardio – vascolare • Aritmie • Alterazione bilancio coagulolitico • Depressione • Osteoporosi • Ritenzione di liquidi BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 4. PATOGENESI: Mortalità cardio – vascolare nella BPCO • Per ogni riduzione del 10% del FEV1, la mortalità cardio – vascolare aumenta di circa il 28% ed aumentano di circa il 20% eventi coronarici non fatali nelle forme lievi/moderate di BPCO. Anthonisen et al., Am J Respir Crit Care Med 2002 BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 4. PATOGENESI: Funzione polmonare e rischio fatale e non di stroke FEV1 e rischio fatale di stroke Il rischio relativo è 1.11 per ogni riduzione del 10% di FEV1 % th Truelsen et al, Int J of Epidemiol 2001 BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 4. PATOGENESI: L’incremento della concentrazione della Proteina C Reattiva (PCR) è associata a: Fumo di sigaretta Incremento dell’indice di massa corporea Riduzione del FEV1 Incremento concentrazione trigliceridi Danesh et al, New Engl J Med 2004 BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 4. PATOGENESI: Cardiovascular morbidity in COPD Cardiac infarction injury score 8 7 P=0,001 6 5 4 3 2 1 0 High CRP Severe obstruction High CRP and severe obstruction Sin and Man, Circulation 2003 BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 4. PATOGENESI: BODE Index: indice di massa corporea, ostruzione delle vie aeree, dispnea, capacità nell’esercizio Grado di ostruzione, percezione dei sintomi e manifestazioni sistemiche della malattia Medical Research Council Celli B et al N Engl J Med 2004; 350: 1005-12 BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 4. PATOGENESI Apparato respiratorio Organi target Infiammazione sistemica BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 1. Definizione 2. Epidemiologia 3. Fattori di rischio 4. Patogenesi 5. Anatomia Patologica 6. Fisiopatologia 7. Clinica 8. Diagnosi 9. Classificazione di gravità 10.Terapia BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 5. Anatomia-patologica Vie aeree periferiche • Infiammazione e rimodellamento • Restringimento del lume Aumento delle resistenze BRONCHIOLITE BRONCHIOLITE Parenchima • Infiammazione e distruzione • Perdita attacchi alveolari Riduzione della pressione di ritorno elastico ENFISEMA ENFISEMA Polmone normale Microscopia elettronica Il difetto di elasticità è l’alterazione tipica dell’enfisema polmonare che è definito come una iperdistensione permanente delle vie aeree poste a valle dei bronchioli terminali (intracinari) con distruzione dei setti alveolari Enfisema polmonare BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 5. Anatomia-patologica B.P.C.O. in fase stabile Mucosa bronchiale: macrofagi e linfociti T CD8+ Lume bronchiale: neutrofilia BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 5. Anatomia-patologica B.P.C.O. in fase di riacutizzazione Aumento di: • Macrofagi e linfociti T CD8+ nella mucosa bronchiale • Neutrofilia nel lume bronchiale Possibile comparsa di eosinofili nella mucosa e nel lume bronchiale BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 1. Definizione 2. Epidemiologia 3. Fattori di rischio 4. Patogenesi 5. Anatomia Patologica 6. Fisiopatologia 7. Clinica 8. Diagnosi 9. Classificazione di gravità 10.Terapia BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 6. Fisiopatologia Legge di Hagen Poiseiulle Pressione di ritorno elastico Flusso = Πr4 Resistenze Parenchima Vie aeree periferiche • Infiammazione e rimodellamento • Restringimento del lume • Infiammazione e distruzione • Perdita attacchi alveolari (ENFISEMA) (BRONCHIOLITE) Aumento delle resistenze 8ηl Riduzione della pressione di ritorno elastico Limitazione al flusso aereo BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 6. Fisiopatologia A. Presenza di secrezione nel lume bronchiale B. Edema infiammatorio della parete bronchiale C. Alterazioni delle fibre elastiche BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 6. Fisiopatologia Collasso espiratorio delle vie aeree NORMALE BPCO BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 6. Fisiopatologia: Iperinflazione 8 Litri 6 Capacità polmonare totale Volume Tidal Capacità polmonare totale 4 Volume Tidal Capacità funzionale reidua 2 Capacità funzionale residua Volume residuo Volume residuo 0 Normale BPCO BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 8. Diagnosi OSTRUZIONE BRONCHIALE • FEV1 < 80% th • FEV1/FVC < 70% th BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 6. Fisiopatologia Effetti della frequenza respiratoria sul volume corrente in corso di BPCO BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 6. Fisiopatologia: curva flusso/volume OSTRUZIONE BRONCHIALE E LIMITAZIONE AL FLUSSO AEREO normale BPCO LIMITAZIONE AL FLUSSO ED IPERINFLAZIONE DINAMICA BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 6. Fisiopatologia: Effetti dell’iperinflazione dinamica sulla meccanica respiratoria BPCO IN SCOMPENSO VOLUME BPCO STABILE NORMALE PRESSIONE BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 1. Definizione 2. Epidemiologia 3. Fattori di rischio 4. Patogenesi 5. Anatomia Patologica 6. Fisiopatologia 7. Clinica 8. Diagnosi 9. Classificazione di gravità 10.Terapia FENOTIPO OSTRUZIONE DELLE PICCOLE VIE AEREE ED ENFISEMA NELLA BPCO Burrows et al. Lancet 1966 SINTOMI: SINTOMI: • • Tosse produttiva • Espettorato abbondante • Dispnea, anche a riposo. Dispnea da sforzo REPERTI OBIETTIVI: • • • • • • • Aspetto astenico Tachipnea Torace a botte Basi polmonari ipomobili Iperfonesi plessica Riduzione del rumore respiratorio Respirazione a labbra socchiuse REPERTI OBIETTIVI: • Aspetto pletorico • Edemi arti inferiori • Cianosi • Scompenso cuore destro • Rumori aggiunti all’ascoltazione BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 1. Definizione 2. Epidemiologia 3. Fattori di rischio 4. Patogenesi 5. Anatomia Patologica 6. Fisiopatologia 7. Clinica 8. Diagnosi 9. Classificazione di gravità 10.Terapia BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 8. Diagnosi La diagnosi di BPCO si basa su dati anamnestici concordanti per esposizione a fattori di rischio e sulla presenza di una riduzione del flusso aereo espiratorio non completamente reversibile, con o senza presenza di sintomi e/o segni clinici. Il rilievo di esposizione a fattori di rischio, di tosse cronica, di espettorazione cronica, anche in assenza di dispnea, induce a valutare la eventuale presenza di una riduzione del flusso aereo espiratorio. BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 8. Diagnosi FATTORI DI RISCHIO SINTOMI Fumo di tabacco Tosse Agenti occupazionali Espettorato Inquinamento in/out door Dispnea SPIROMETRIA Gold Standard BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 8. Diagnosi La spirometria è l’esame diagnostico meglio standardizzato, più riproducibile ed obiettivo: “Gold Standard“ nella diagnosi, nella valutazione di gravità e nel monitoraggio della BPCO Il trattamento della BPCO deve essere effettuato da personale sanitario in grado di eseguire un esame spirometrico completo di test di reversibilità farmacologica. BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 8. Diagnosi • Indagine strumentale centrale Spirometria: “Gold Standard diagnostico” • Indagini supplementari Test di broncoreversibilità con beta2-agonisti, corticosteroidi* Pulsossimetria diurna, notturna, in corso di sforzo Polisonnografia Emogasanalisi Test di diffusione alveolo- capillare (DLCO) Imaging: Rx torace, TC torace *il 30% dei paz. affetti da BPCO ha un’ostruzione parzialmente reversibile dopo beta2-agonisti o terapia steroidea BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 8. Diagnosi: Test di broncoreversibilità con beta2-agonisti • Spirometria di base: ostruzione bronchiale -> test farmacodinamico 200 (400) mcgr. Salbutamolo M.D.I. -> 20 min. spirometria. • L’evidenza post broncodilatazione di un rapporto FEV1/CVF < 70% ed un FEV1 < 80% del valore predetto confermano la presenza di una riduzione del flusso aereo espiratorio, che non è completamente reversibile. • Variazioni minime di FEV1 o CFV per evidenziare reversibilità: ERS 12% del predetto ATS 12% del basale e 200 ml ACCP 15-25% del basale in 2/3 dei test IMTS 12% del basale BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 8. Diagnosi: Test di broncoreversibilità con corticosteroidi Ciclo terapeutico: • Glucocorticoidi os.*: prednisone 0,5 – 1 mg/Kg o dosi equivalenti degli altri corticosteroidi per 10 giorni. • Glucocorticoidi inalatori a dosi abituali: 6 settimane 3 mesi. Aumento FEV1 > 15% oppure di almeno 200 ml rispetto ai valori iniziali del paziente in esame dopo broncodilatazione con beta2-agonisti. *Poco predittivo della risposta a lungo termine ai glucocorticoidi per via inalatoria (1,2) 1) Burge P.S. et al. BMJ 2000 2) Senderovitz T. et al. Resp. Med. 1999 Risposta al test farmacodinamico di broncorev. dopo 20’ dalla somministrazione di 200 mcg di salbutamolo con aumento FEV1, FVC del 12% = Positività test (ATS 1999) Enfisema primitivo: Gradi di severità della BPCO VEMS/CVF<70% e VEMS=80% lieve VEMS/CVF<70% e 80%<VEMS>50% media gravità VEMS/CVF<70% e 50%<VEMS>30% severa VEMS/CVF<70% e VEMS<30% oppure VEMS<50% + insuff. resp. cronica molto severa GOLD 2003 Enfisema postbronchitico: gradi di severità della sindrome ostruttiva BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 8. Diagnosi • Indagine strumentale centrale Spirometria: “Gold Standard diagnostico” • Indagini supplementari Test di broncoreversibilità con beta2-agonisti, corticosteroidi* Pulsossimetria diurna, notturna, in corso di sforzo Polisonnografia Emogasanalisi Test di diffusione alveolo- capillare (DLCO) Imaging: Rx torace, TC torace *il 30% dei paz. affetti da BPCO ha un’ostruzione parzialmente reversibile dopo beta2-agonisti o terapia steroidea Pulsossimetria notturna BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 8. Diagnosi • Indagine strumentale centrale Spirometria: “Gold Standard diagnostico” • Indagini supplementari Test di broncoreversibilità con beta2-agonisti, corticosteroidi* Pulsossimetria diurna, notturna, in corso di sforzo Polisonnografia Emogasanalisi Test di diffusione alveolo- capillare (DLCO) Imaging: Rx torace, TC torace *il 30% dei paz. affetti da BPCO ha un’ostruzione parzialmente reversibile dopo beta2-agonisti o terapia steroidea Polisonnografia Polisonnografia BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 8. Diagnosi • Indagine strumentale centrale Spirometria: “Gold Standard diagnostico” • Indagini supplementari Test di broncoreversibilità con beta2-agonisti, corticosteroidi* Pulsossimetria diurna, notturna, in corso di sforzo Polisonnografia Emogasanalisi Test di diffusione alveolo- capillare (DLCO) Imaging: Rx torace, TC torace *il 30% dei paz. affetti da BPCO ha un’ostruzione parzialmente reversibile dopo beta2-agonisti o terapia steroidea BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 8. Diagnosi Un VEMS inferiore al 40% del predetto e/o segni clinici di insufficienza respiratoria e/o di scompenso cardiaco destro indicano l’esecuzione di una emogasanalisi arteriosa per determinare la pressione parziale dei gas nel sangue. PaO2 <= 60 mmHg con I.A.P. <= 55 mmHg con o senza I.A.P. OSSIGENOTERAPIA G.O.L.D. = Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 8. Diagnosi: Indicazioni di OLT • Elettiva: B.P.C.O. • Con qualche riserva forme secondarie a: – malattie cardio-vascolari – patologie polmonari non ostruttive1,2 : ipoventilazione alveolare ventilazione meccanica invasiva e non con o senza O2 terapia 1. 2. Meecham Jones D.J. et al. Eur. Resp. J. 1995 Strom K. et al. Eur. Resp. J. 1993 BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 8. Diagnosi: Indicazioni di OLT • PaO2 ≤ 55 mmHg o SaO2 ≤ 88%. • PaO2 tra 56 e 59 mmHg o SaO2 = 89% – – – – – se evidenza di IAP (Ps > 25 mmHg) scompenso destro o poliglobulia (Ht >55%) cardiopatia ischemica con o senza aritmie cardiomiopatia con aritmia Ipossiemia stabile: controlli (ogni 15 gg. per 2-3 mesi), in condizioni standardizzate ed identiche: • stessa posizione • stessa ora del prelievo • riposo completo da almeno 15’ etc. – PaCO2 >= 60 mmHg: test tolleranza all’ossigeno di almeno 4 h. BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 8. Diagnosi: Indicazioni di OLT • Ipossiemia durante il sonno – Nomale variabilità respiratoria: Ipossiemia intermittente con apnee di durata < 10 sec. e con freq. di 8-12 episodi/h di sonno – SaO2 < 90% per 1/3 sonno con scomparsa o riduzione desaturazione in O2: OLT Polisonnografia – OSAS: apnee di durata > 15 sec. con freq. di 40-60 episodi/h di sonno -> CPAP + eventualmente O2 • Ipossiemia da esercizio fisico: i valori che indicano OLT vengono raggiunti durante l’esercizio fisico (camminare, per effettuare le normali attività giornaliere) -> O2 se utile a correzione della desaturazione e/o a miglioramento tolleranza allo sforzo BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 8. Diagnosi • Indagine strumentale centrale Spirometria: “Gold Standard diagnostico” • Indagini supplementari Test di broncoreversibilità con beta2-agonisti, corticosteroidi* Pulsossimetria diurna, notturna, in corso di sforzo Polisonnografia Emogasanalisi Test di diffusione alveolo- capillare (DLCO) Imaging: Rx torace, TC torace *il 30% dei paz. affetti da BPCO ha un’ostruzione parzialmente reversibile dopo beta2-agonisti o terapia steroidea BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 8. Diagnosi Diffusione Alveolo-Capillare Dopo espirazione forzata (A) il pz. effettua un’inspirazione forzata e massimale, inalando una miscela contenente He, o altro gas che non partecipa allo scambio dei gas; CO ed O2 in percentuali note. Dopo circa 10 sec. di apnea (C-D), che consente il passaggio del CO attraverso la membrana A-c, il pz. è invitato ad effettuare una espirazione forzata (D-H). Il tratto D-E costituisce spazio morto e viene scartato, il tratto E-G è indicativo dello scambio e viene analizzato dall’appareccho. Nella BPCO la misurazione di tale parametro in assoluto indica l’entità del danno anatomico. L’indice di Krogh (DL/VA) deve, però, rimanere normale, indicando così che la riduzione della diffusione va di pari passo con la riduzione della VA BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 8. Diagnosi • Indagine strumentale centrale Spirometria: “Gold Standard diagnostico” • Indagini supplementari Test di broncoreversibilità con beta2-agonisti, corticosteroidi* Pulsossimetria diurna, notturna, in corso di sforzo Polisonnografia Emogasanalisi Test di diffusione alveolo- capillare (DLCO) Imaging: Rx torace, TC torace *il 30% dei paz. affetti da BPCO ha un’ostruzione parzialmente reversibile dopo beta2-agonisti o terapia steroidea BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 8. Diagnosi: Imaging - Iperinsufflazione Diaframma piatto, abbassato Ipertrasparenza retrosternale - Alterata vascolarizzazione dei campi polmonari - Alterata immagine cardiaca - Presenza di bolle; aree ipertrasparenti avascolari Marker Vessell Arterial Deficency Increased Markings Immagine cardiaca allungata e ristretta Ingrandimento cardiaco Sporgenza del tronco della polmonare Delimitate da una linea opaca A contorni mal definiti Simon G. et al. 1964, 1969, 1973, 1975 Thurlbeck et al. 1970 BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 8. Diagnosi: imaging Torace normale BPCO: accentuazione della trama vascolare in medio tor. ed alle basi BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 8. Diagnosi: imaging Inspirazione Espirazione Enfisema primitivo moderato: iperdiafania evidente alle basi polmonari con ridistribuzione del flusso sanguigno ai campi medi e superiori. Il persistere di iperdiafania spiccata, dopo espirazione forzata, evidenzia consistente air trapping BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 8. Diagnosi: imaging Enfisema Primitivo Coste orizzontalizzate; abbassamento cupole diaframmatiche con aspetto a concavità verso l’alto; severa iperdiafania diffusa del parenchima polmonare in latero lat. sin., specie in retro sternale; vasi centrali ingranditi e congesti; ombra cardiaca allungata con angolo cardio frenico evidente, acuto; punta spostata in alto ed infuori (ipertrofia ventr. ds.) BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 8. Diagnosi: imaging Enfisema primitivo severo: rispetto all’immagine prec. evideza del I arco sin. (ectasia arco aortico), del II arco sin. (ipertensione arteriosa polm.), del II arco ds. (dilatazione atriale ds.) BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 8. Diagnosi: imaging Enfisema a componente mista Iperdiafania ai lobi sup ed in sopradiaframm.; accentuazione della trama vascolare in medio torace BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 8. Diagnosi: imaging In A enfisema post bronchitico con gossa bolla sopradiaframm. a sin. In B enfisema post bronchitico in fase di riacutizzaz. infettiva BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA (BPCO) 8. Diagnosi: imaging • Tomografia computerizzata: consente di evidenziare nelle fasi iniziali (HRTC) e nelle fasi più avanzate (TC), la tipologia di danno anatomico (rarefazione, assenza, formazioni bollose), che definisce la condizione di enfisema. BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 8. Diagnosi differenziale Asma bronchiale Bronchiectasie Scompenso cardiaco Bronchiolite diffusa Bronchiolite obliterante Tubercolosi BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 8. Diagnosi differenziale ASMA Allergeni BPCO Fumo di sigaretta Infiammazione bronchiale Linfociti T CD4+ Eosinofili Infiammazione bronchiale Linfociti T CD8+ Macrofagi, neutrofili COMPLETAMENTE REVERSIBILE RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO ESPIRATORIO COMPLETAMENTE IRREVERSIBILE BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 8. Diagnosi differenziale: Asma / BPCO • Caratteristiche specifiche che le differenziano. • Indubbiamente spesso è evidenziabile una “overlap” tra asma e BPCO • I pazienti affetti da asma, in particolare in età geriatrica, presentano spesso una ostruzione irreversibile, talora severa e a decorso cronico. • Un ostruzione irreversibile è presente nell’80% dei soggetti anziani siano essi asmatici che BPCO Soggetto di sesso femminile di a. 27 Revesibilità in sindrome disventilatoria di grado moderato da asma bronchiale allergica Nei soggetti iperreattivi 3 successive prove spirometriche, per la ventilazione di aria più fredda nelle vie aeree, possono provocare insorgenza di broncostruzione Test di stimolazione aspecifica con metacolina BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 1. Definizione 2. Epidemiologia 3. Fattori di rischio 4. Patogenesi 5. Anatomia Patologica 6. Fisiopatologia 7. Clinica 8. Diagnosi 9. Classificazione di gravità 10.Terapia BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 9. Classificazione di gravità Livello Caratteristiche 0: A rischio • Valori spirometrici normali • Sintomi cronici (tosse, espettorazione) I: Lieve • VEMS/CVF < 70% • VEMS = 80% del teorico • con o senza sintomi cronici (tosse, espettorazione) II: di Media Gravità • VEMS/CVF < 70% • 80% < VEMS > 50% del teorico • con o senza sintomi cronici (tosse, espettorazione, dispnea) III: Grave • VEMS/CVF < 70% • 50% < VEMS > 30% del teorico • con o senza sintomi cronici (tosse, espettorazione, dispnea) IV: Molto Grave • VEMS/CVF < 70% • VEMS < 30% del predetto o VEMS < 50% del teorico + insufficienza respiratoria cronica Linee guida GOLD – Agosto 2003 BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 9. Classificazione di gravità Gravità Post bronchodilatatore FEV1/FVC FEV1 % V.N. A rischio > 0.7 >= 80 Lieve BPCO <=0.7 >=80 Moderata BPCO <=0.7 50–80 Grave BPCO <=0.7 30–50 Molto Grave BPCO <=0.7 <30 Pazienti che: fumano o esposti a inquinanti con tosse, espettorato o dispnea familiarità per malattie respiratorie ATS / ERS 2004 BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 9. Classificazione di gravità •Esposizione a fattori di rischio •Sintomi: Tosse Espettorato Dispnea classificata secondo M.R.C.(1) •Dati spirometrici •Body Mass Index (BMI) kg/m2 valori < 21 kg/m2 associati ad un aumento della mortalità BPCO patologia che coinvolge l’organismo nella sua interezza, in particolare apparato respiratorio, apparato cardio-vascolare, muscolatura scheletrica (1) Medical Research Council ATS / ERS 2004 BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 4. PATOGENESI: BODE Index: indice di massa corporea, ostruzione delle vie aeree, dispnea, capacità nell’esercizio Grado di ostruzione, percezione dei sintomi e manifestazioni sistemiche della malattia Medical Research Council Celli B et al N Engl J Med 2004; 350: 1005-12 BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 9. Classificazione di gravità Scala della Dispnea secondo il Medical Research Council 0 mancanza di respiro solo con esercizio fisico intenso. 1 preoccupazione per la brevità del respiro quando corre o cammina in salita. 2 cammina più lentamente di persone della stessa età , per la mancanza di respiro o si deve fermare per respirare quando cammina su un piano orizzontale. 3 si deve fermare per respirare dopo aver camminato per circa m o dopo pochi minuti di cammino su un piano orizzontale. 4 mancanza di respiro nell’uscire da casa, nel vestirsi o nello svestirsi. 100 BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 9. Classificazione di gravità: FATTORI CHE DETERMINANO LA GRAVITA’ DELLA BPCO Limitazione del flusso aereo Iperinflazione polmonare Alterazioni dello scambio gassoso Ipossiemia, ipercapnia Ipertensione polmonare Dispnea Tolleranza all’esercizio Stato nutrizionale (BMI) Frequenza e gravità delle riacutizzazioni Alterazioni sistemiche Stato di salute BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 1. Definizione 2. Epidemiologia 3. Fattori di rischio 4. Patogenesi 5. Anatomia Patologica 6. Fisiopatologia 7. Diagnosi 8. Clinica 9. Classificazione di gravità 10.Terapia BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 10. Terapia: obbiettivi della profilassi Riduzione dell’esposizione complessiva agli inquinanti professionali, agli inquinanti in/out door, in particolare al fumo di tabacco attivo e passivo. La sospensione dell’abitudine tabagica, nella maggioranza delle persone, è l’intervento più efficace ed economicamente più vantaggioso per ridurre il rischio di sviluppare la BPCO ed arrestarne la progressione. BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 10. Terapia: obbiettivi della profilassi Smoking and lung function decline 100 Never smoked or not susceptible to smoke FEV1 75 Smoked regularly and susceptible to smoke 50 Stopped at 45 years Disability 25 Stopped at 65 years Death 0 25 50 75 Age (years) Fletcher and Peto, BMJ 1977, 1, 1645-1648 BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 10. Terapia: obbiettivi della educazione sanitaria • Migliora la capacità di gestire la malattia e lo stato di salute (1) (QoL) • Aiuta nella sospensione della abitudine tabagica(2) • Induce alla valutazione del rischio di malattia e di exitus • Migliora la risposta alle AECB 1) Celli B.R. Am. J. Resp. Crit. Care Med. 1995 2) Anthonisen N.R. et al. JAMA 1994 (A) BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 10. Terapia: profilassi Fumo di Tabacco Terapie farmacologiche efficaci, in assenza di controindicazioni: - terapia sostitutiva: nicotina, cerotti, gomme, cps. - terapia con farmaci: bupropione cloridrato (Zyban) cps 50mg/die per 5 giorni poi 2 cpr da 150 mg; ansiolitici etc. Consigli pratici Inquinanti professionali Strategie volte a ridurre la quantità di particelle o gas inalati possono limitare o controllare l’evoluzione di molti disturbi respiratori che insorgono in ambito professionale. Altri inquinanti in – outdoor BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 10. Terapia: B.P.C.O. in fase stabile La BPCO in fase stabile richiede un trattamento caratterizzato da un progressivo incremento della terapia in relazione alla gravità della malattia GOLD Global initiative on chronic Obstructive Lung Disease. OMS, NHLBI, Bethesda 2002 BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 10. Terapia: B.P.C.O. in fase stabile Nessuno dei farmaci, attualmente impiegati nel trattamento della BPCO, si è dimostrato efficace nel modificare il progressivo peggioramento della funzionalità respiratoria. (A)(1-2-3) La terapia farmacologica è, tuttavia, importante per prevenire e controlare i sintomi, ridurre la frequenza e la gravità delle riacutizzazioni, le complicanze della malattia, migliorare la qualità della vita (QoL) e la tolleranza allo sforzo 1) 2) 3) Anthonisen N.R. et al. JAMA 1994 (A) Pauwels R.A. et al. New Eng. J. Med. 1999 The Lung Health Study Reseach Group New. Eng. J. Med. 2000 BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 10. Terapia patogenetica: B.P.C.O. in fase stabile BRONCODILATATORI • β2-agonisti (short acting, long acting) • Anticolinergici (ipratropio br., oxitropio br., tiotropio bromuro) • Teofillinici (aminofillina, teofillina, diprofillina) - I Broncodilatatori sono i farmaci più efficaci (1-2); è utile la sommistrazione combinata (3-4) - Valutare attentamente l’utilizzo di β2 – agonisti, specie nelle forme con test farmacodinamico negativo: incidenza complicanze cardio - vascolari 1. Vathenen AS. et al. Am. Rev. Resp. Dis. 1988 (A) 2. 3. 4. Higgins BG. et al. Eur. Resp. J. 1991 COMBIVENT Inhalation Aerosol Sutdy Group Chest 1994 Gross N. et al. Respiration 1998 BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 10. Terapia: B.P.C.O. in fase stabile Corticosteroidi: – – Riduzione AECB inalatoritori (budesonide, fluticasone, etc.) per os (prednisone, metilprednisolone, etc.) • Il trattamento regolare con corticosteroidi per via inalatoria dovrebbe essere indicato SOLTANTO - in pazienti sintomatici che presentano una risposta spirometrica ai corticosteroidi - o in quelli con un valore di VEMS ≤ 50% e con ripetute riacutizzazioni, che richiedono un trattamento antibiotico e con corticosteroidi per via (1-2) orale(1- • Uso prolungato per via sistemica = sfavorevole rapporto rischi/benefici: miopatia da steroidi(3-4), iperglicemia, osteoporosi, etc. 1) 2) 3) 4) Pauwels R.A. et al. New Eng. J. Med. 1999 (B) The Lung Health Study Reseach Group New. Eng. J. Med. 2000 (B) Rice KL. et al. Am. J. Rep. Crit. Care Med. 2000 (A) Decramer M. et al. Am. J. Resp. Crit. Care Med. 1992 (A) BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 10. Terapia B.P.C.O. in fase stabile: Riabilitazione “La durata minima di un programma di riabilitazione è due mesi; tuttavia maggiore è la durata più il trattamento sarà efficace”(1) (Evidenza B) • Durata del programma di riallenamento all’esercizio: indefinito • Durata delle sessioni: 20 min. buon effetto allenante 30 – 60 min. alto effetto allenante • Frequenza delle sessioni: 2 volte sett. miglioramento forma aerobica 3 – 5 volte sett. risultati ottimali • Carico di lavoro: 60% del carico raggiunto al test da sforzo incrementale 1)GOLD Global Initiative on Chronic Obstructive Lung Disease. OMS, NHLBI, agg. Ago 2003 BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 10. Terapia B.P.C.O. in fase stabile: Riabilitazione Indispensabile mantenimento della forma raggiunta - 2 settimane = perdita forma fisica - 10 settimane – 8 mesi = ritorno condizioni pre-allenamento - Programma di mantenimento < frequenza e durata sessioni, uguale intensità di allenamento. BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 10. Terapia B.P.C.O. in fase stabile: Ventil. Mecc. a lungo termine • NPPV in aggiunta a OLT puo’ migliorare scambi respiratori, sintomi, QoL e outcome clinico, ma non la sopravvivenza, in pazienti ipercapnici con BPCO stabile (B) NPPV: Noninvasive positive pressure ventilation BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 10. Terapia B.P.C.O. in fase stabile: Chirurgia • La bullectomia puo’ migliorare sintomi e funzione in casi altamente selezionati (C) • La riduzione chirurgica dei volumi polmonari è una terapia che puo’ produrre miglioramenti fisiologici a breve termine in pazienti selezionati (C) ma è controindicata in pazienti con BPCO grave (FEV1 <25% e/o DLCO <20% del teorico) (B). • Il trapianto polmonare per enfisema puo’ migliorare QoL e funzionalita’ in casi selezionati (C), ma non migliora la sopravvivenza a lungo termine (C). BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 10. Terapia B.P.C.O. in fase stabile: Chirurgia Surgery: LVRS nell’Enfisema Effetti sulla Curva F/V 6 FLUSSO (L/S) 4 2 0 10 -2 8 6 4 Basale 60 mesi 12-48 mesi 2 Teorica -4 -6 Lung Volume Reduction Small VOLUME (L) Gelb et al. AJRCCM, 2001 BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 10. Terapia Linee guida GOLD – Agosto 2003 BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA • • • • • • • • - Riacutizzazioni (complicanze): cause Infezioni respiratorie ~72% (virali, batteriche, ecc.) Scompenso cardiaco, aritmie, ecc. TEP Squilibri metabolici ed elettrolitici Pnx spontaneo Terapie inappropriate • Ossigeno • Ipnoinduttori, tranquillanti • Diuretici Miopatia e/o fatica respiratoria Altre ~5% ~20% ~3% (emorragia digestiva, etc) Rilievi effettuati nel quinquennio 2000-2004 presso l’U.O.C. di Mal. Resp. e Terap. dell’Insuff. Resp. dell’A.O. “S.Sebastiano” di Caserta BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA - Riacutizzazioni. Acute Exacerbations Chronic Bronchitis (A.E.C.B.) Persistente peggioramento delle condizioni cliniche di un paziente affetto da B.P.C.O., rispetto ad una condizione di precedente stabilità e comunque oltre le normali variazioni quotidiane, che comporti la necessità di cambiare la terapia abituale(1) • • • Episodio caratterizzato dall’aumento della dispnea e/o dell’espettorazione (e/o da purulenza dello stessa)(2) e/o della tosse(3) Frequente ricorrenza nella storia naturale della BPCO (da 1-4 fino a 6 episodi /anno) Espressività clinica e gravità variabili dalla gestione ambulatoriale al ricovero in UTI (1) R. Rodriguez Roisin. Chest 2000 (2) Anthonisen N.R. et al. Arch. Int. Med. 1987 (3) Grassi V. in Allegra L. et al. (Eds) Multimed Milano 1997 BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA - Riacutizzazione : Agenti infettivi responsabili • Maggiore frequenza: • H. influenzae 20-30% • S. pneumoniae 11-28% • M. catarrhalis 10-20% (resistenza alla penicillina non protetta 70-80%) • Minore frequenza • Altri Gram• • • 4-8%: Gruppo KES (Klebsiella, Enterobacter, Serratia); P. aeruginosa, H. parainfluenzae (20-30%) S. aureus M. pneumoniae (2-3%), C. pneumoniae (5-4%), Virus respiratori F. Blasi IBAT 2003 BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA - Riacutizzazioni: Indicazioni al trattamento domiciliare • • • • • • • TC < 38,5% °C FR < 25 atti / minuto FC < 110 b / minuto Assenza edemi recenti Assenza di cianosi Assenza di alterazioni neuropsichiche PEF > 100 L / minuto ERS, ATS 1995 BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA Riacutizzazioni: Indicazioni alla ospedalizzazione • • • • • • • • Insufficiente risposta clinica al trattamento domiciliare PEF < 100 L / minuto Sopravvenuta incapacità a deambulare, a mangiare o a dormire per la dispnea Gravi patologie associate (polmonite, miopata steroidea, crollo vertebrale, diabete scompensato) Comparsa o peggioramento di IP refrattaria al trattamento domiciliare Necessità di manovre invasive Iperpiressia in anziano o defedato Scarsa affidabilità del paziente nell’automonitoraggio Storia clinica, aspetti clinici e procedure diagnostiche LIVELLO I LIVELLO II LIVELLO III Comorbidità# + +++ +++ Frequenti esacerbazioni + +++ +++ Severità della BPCO lieve/moderata moderata/severa severa Emodinamici stabili stabili stabili/instabili Utilizzo dei muscoli respiratori accessori, tachipnea non presenti ++ +++ Persistenza dei sintomi dopo iniziale terapia No ++ +++ Saturazione dell’ossigeno Si Si Si Gas nel sangue arterioso No Si Si Radiografia del torace No Si Si Tests su sangue No Si Si Concentrazione sierica di farrmaci Se applicabile Se applicabile Se applicabile Colorazione gram e coltura dello sputo No Si Si - Storia clinica - Aspetti clinici - Procedure diagnostiche Elettrocardiogramma Tipologia di ricovero No Domicilio Si Ricovero ordinario/DH Si UTI Mod. da ATS/ERS 2004 BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA - Riacutizzazioni infettive: Terapia patogenetica Antibiotici: • Riacutizzazioni di BPCO con aumento del volume e viraggio di colore dell’escreato e/o febbre (segni clinici di infezione bronchiale) possono trarre beneficio da una terapia antibiotica • La valutazione della “purulenza” dell’espettorato e le sue variazioni possono essere determinate in microscopia oppure utilizzando una “striscia colorimetrica”(1). • La terapia antibiotica va comunque effettuata in presenza di almeno due dei criteri di Anthonisen (2). 1)Allegra L. et al Giorn. Ital. Mal. Tor. 2002;54:221-228; 2)Anthonisen N.R. et al. Arch Int Med 1987 BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA - Riacutizzazioni infettive (AECOPD): Caratterizzazione • Tipo 1: antibiotico SI Aumento della dispnea Aumento del volume dell’espettorato Comparsa o aumento della purulenza dell’espettorato • Tipo 2: antibiotico SI Due sintomi del tipo 1 • Tipo 3: antibiotico NO Un sintomo del tipo 1 più mal di gola o rinorrea negli ultimi 5 giorni; o febbre; o aumento dei sibili e della tosse; oppure aumento, rispetto al basale, della frequenza respiratoria e cardiaca. Anthonisen N.R. et al. Arch Int Med 1987 BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA - Riacutizzazioni infettive: AECB Forme morbose Br. cronica semplice FEV1 > 50% comorbilità assente < 4 riacutizzazioni/anno Agenti infettivi isolati Stadio BPCO H. influenzae 0: A rischio M. catarrhalis I: Lieve •Macrolidi •Fluorochinolonici •β-lattamici S. Pneumoniae Br. cronica complicata età> 65 anni FEV1: 50-35% comorbilità > riacutizzazioni/anno I precedenti patogeni Enterobacteriaceae Pseudomonas spp. Br. cronica complicata + espettorazione cronica I parametri precedenti + espettorazione cronica bronchite cronica > 10 anni II: di Media Gravità III: Severa Enterobacteriaceae Pseudomonas spp. Staphilococcus Aureus Modificata da R.F. Grossmann et al. Chest 1998 e Gold Agosto 2003 •fluorochinolonici o macrolidi •ciprofloxacina o β-lattamico antipseudomonas + aminoglucosidici ciprofloxacina IV: Molto Severa BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA - Riacutizzazioni infettive BRONCHITE CRONICA SEMPLICE •VEMS> 50% aumento del volume e/o purulenza dell’espettorato Analisi condotta su 2.414 pazienti BRONCHITE CRONICA COMPLICATA Maggiore frequenza di esacerbazioni •Età > 65 anni •Età avanzata •Dispnea persistente •VEMS < 50% •Presenza di ipersecrezione cronica •Comorbilità Maggiore frequenza di ospedalizzazione •4 riacutizzazioni/anno •Basso livello di VEMS (< 50% predetto) “INFEZIONE BRONCHIALE” CRONICA •Importante comorbilità •Gruppo 2 + espettorazione continua durante l’anno R.F. Grossmann. Chest 1998 mod. Miravitles et la., Eur. Resp. J. 2001 BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA (BPCO) Riacutizzazioni: Terapia patogenetica • Broncodilatatori somministrati per via inalatoria (anticolinergici, β2-agonisti) • Teofilline • Glucocorticoidi sistemici, preferibilmente quelli orali BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA (BPCO) Riacutizzazioni: Trattamento domiciliare in ADI (Assistenza Domiciliare Integrata) •La disponibilità di personale infermieristico specializzato in grado di assistere a domicilio il paziente affetto da riacutizzazione di BPCO consente sia di evitare il ricovero di pazienti presentatisi al Pronto Soccorso o dal medico curante, sia di ridurre la durata di degenza dei pazienti ricoverati