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Ricostruzione microchirurgica
del nervo ricorrente
CAPITOLO
Andrea Ortensi, Valerio D’Orazi,
Enrico De Antoni
“et inciduntur reversivi...
e chirurgicis operantibus in collo,
ignorantibus anatomiam”
Berengario da Carpi,
Commentaria super anatomia Mundini
L
e lesioni del nervo laringeo inferiore
(NLI) sono tra le possibili complicanze della chirurgia del collo e del mediastino. Tutta la chirurgia del mediastino e della regione anteriore del collo,
compresa la chirurgia della carotide e
dei vasi epiaortici 1, 13, nonché gli accessi
anteriori alla colonna cervicale 15, 27, sono
gravati dal rischio di una lesione di tale
nervo. Sono state inoltre descritte in letteratura lesioni ricorrenziali iatrogeniche nella chirurgia di distretti lontani
dal decorso del nervo, a seguito di errori tecnici legati all’uso della maschera laringea, in corso di anestesia generale 23.
È comunque nella chirurgia della tiroide che la lesione iatrogenica del NLI acquista un’incidenza significativa, in considerazione degli stretti rapporti anatomici tra esso e la ghiandola tiroide.
Oggi le lesioni del NLI possono essere
riparate con tecniche di ricostruzione
microchirurgiche. La ricostruzione del
nervo può essere effettuata tramite neu-
rorrafia termino-terminale, fascicolare, o
utilizzando un innesto, sia intervenendo immediatamente, sia intervenendo
in un tempo successivo. In alternativa si
può eseguire un’anastomosi tra il NLI e
l’ansa dell’ipoglosso, in particolare la
branca terminale diretta al muscolo sternotiroideo. Tali tecniche non sono in
grado di ripristinare una normale motilità della corda vocale, ma ne migliorano comunque il tono e il trofismo muscolare, consentendo una adeguata funzione fonatoria e ventilatoria.
Indicazione e tipologie
di trattamento
L’obiettivo del trattamento delle paralisi
cordali unilaterali è quello di risolvere le
seguenti problematiche cliniche: impedire i fenomeni di aspirazione, contrastare, se presente, la dispnea e recupera-
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re una buona funzione vocale. A tale scopo sono state proposte essenzialmente
tre tipologie di trattamento: le tireoplastiche, l’iniezione di sostanze inerti nella
corda vocale e le metodiche di reinnervazione microchirurgica. Le prime due,
di pertinenza otorinolaringoiatrica, si
propongono entrambe, con l’inserzione
di materiale protesico, di medializzare in
maniera fissa la corda vocale, stabilizzando al tempo stesso il piano glottico;
la reinnervazione microchirurgica si presenta potenzialmente come la soluzione
più fisiologica, proponendosi di restituire una certa funzione muscolare all’apparato laringeo. Sfortunatamente nessun
tipo di reinnervazione è in grado di ripristinare il movimento attivo della corda vocale paralizzata.
È necessario distinguere fra le lesioni ricorrenziali riconosciute intraoperatoriamente e quelle diagnosticate in base al
riconoscimento di una disfonia postoperatoria. In questi ultimi casi l’indicazione chirurgica va posta dopo un periodo di attesa fra i sei mesi e un anno,
per escludere la possibilità di un recupero spontaneo, che si osserva in circa la
metà dei casi. Inoltre il trattamento operativo deve essere preceduto anche da
un’adeguata terapia foniatrica, sia per la
possibilità che ciò si traduca in un sufficiente miglioramento funzionale, sia per
favorire i risultati dell’intervento.
Le condizioni generali del paziente e la
sintomatologia condizionano notevolmente la scelta del trattamento. Condizioni scadute e frequenti episodi di aspirazione mettono in secondo piano la
funzione vocale. L’intervento più semplice e meno costoso è rappresentato
dall’iniezione di materiale inerte, tipo teflon, per medializzare la corda; tale intervento inoltre è di immediata efficacia
e necessita della sola anestesia locale.
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D’altra parte però offre solo modesti risultati vocali, contro la sostanziale efficacia sui fenomeni ab ingestis. I limiti di
tale metodica sono rappresentati dalla
sua irreversibilità e dalla scarsa efficacia
sulla capacità fonatoria. Le maggiori
complicanze sono costituite dalla migrazione o espulsione dell’impianto e dalla
formazione di granulomi; ne conseguono un peggioramento della qualità della
voce ma anche, seppure raramente, fenomeni ostruttivi della via aerea 19.
Una tecnica analoga, che però prevede
l’iniezione di sostanze biologiche riassorbibili (collagene), è stata proposta come soluzione temporanea nell’attesa di
un recupero spontaneo o per il tempo
necessario alla reinnervazione.
Anche nella tireoplastica classica viene
ottenuta la medializzazione della corda
vocale mediante un impianto alloplastico; durante l’intervento, se eseguito in
anestesia locale, è possibile controllare la
voce del paziente, modificando a tal fine
la forma e le dimensioni dell’impianto.
Una tecnica combinata prevede la realizzazione della laringoplastica, associata a una reinnervazione con lembo neuromuscolare: in pratica l’impianto alloplastico viene utilizzato come misura
per confezionare un adeguato flap muscolare peduncolato sull’ansa dell’ipoglosso 34. Si evita in tal modo l’atrofia della corda, ottenendo al tempo stesso una
immediata risoluzione della disfonia.
La tireoplastica si dimostra superiore all’iniezione di teflon nel garantire una
buona fonazione e ottimale nel controllo dell’aspirazione. La tecnica è inoltre
reversibile o modulabile con successivi
interventi. Le complicanze comprendono la migrazione dell’impianto, la sua
estrusione nelle vie aeree e l’ostruzione
delle stesse per la comparsa di ematomi
o edema cordale. L’incidenza di compli-
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canze è ridotta dall’impiego di una tecnica accurata, con emostasi assoluta,
prestando molta attenzione a non procurare lesioni mucose o del ventricolo, e
ottenendo una salda fissazione dell’impianto alla cartilagine.
Le metodiche di reinnervazione rappresentano storicamente la più antica soluzione proposta. La prima segnalazione
in letteratura di una ricostruzione del
NLI risale al 1909 ed è opera di J. Horsley, che descrisse un caso di riparazione del NLI in seguito a una ferita d’arma da fuoco, caso in cui fu ottenuta (almeno così è riferito) una completa ripresa funzionale in tre mesi 21.
Nel 1926 Blalock e Crowe eseguirono
uno studio sperimentale sui cani, descrivendo tre casi di parziale recupero del
movimento della corda vocale, senza
atrofia della stessa, in seguito a neurorrafia del segmento distale del NLI sia con
ansa dell’ipoglosso, che con il frenico che
con una branca del ricorrente controlaterale. Mediante studi istologici gli Autori
dimostrarono una crescita degli assoni
dopo l’anastomosi in tutti e tre i casi 3.
Frazier e Mosser nello stesso anno riportarono una casistica di 10 pazienti nei
quali il NLI veniva anastomizzato con
l’ansa dell’ipoglosso a distanza di un periodo fra 8 mesi e 11 anni dalla lesione ricorrenziale monolaterale. Gli Autori riscontrarono in totale un miglioramento
nel 60% dei casi, notando però che i risultati migliori si ottenevano nella riparazione delle lesioni più recenti 17.
In contrasto con questi incoraggianti risultati iniziali, Hoover nel 1953 affermò
l’insuccesso dei tentativi di ripristino
della funzione laringea dopo anastomosi nervosa tra NLI e ansa dell’ipoglosso 20.
Tali affermazioni vennero ribadite e specificate nel 1963 da Siribodi, il quale dimostrò una ripresa dell’attività elettro-
miografica dopo riparazione del NLI,
ma non una ripresa dei movimenti funzionali. Egli suggerì che la rigenerazione aberrante delle fibre adduttrici e abduttrici fosse la causa della mancata
funzionalità laringea 31. Successivamente Crumley definì tale situazione come
“sincinesia laringea” 8.
Doyle nel 1967 riportò una quasi completa ripresa funzionale dopo anastomosi del nervo sia sui cani che sull’uomo 14; Gordon e McCabe nel 1968 descrissero il ripristino funzionale delle
sole fibre adduttrici dopo sezione completa del nervo e riparazione immediata con anastomosi termino-terminale 18.
Tashiro nel 1972 evidenziò con esame
elettromiografico la ripresa funzionale,
ma incoordinata, del nervo dopo la riparazione 32. Tali risultati vennero confermati da Murakami e Kirchner che,
sempre tramite esame EMG, rilevarono
la simultanea attivazione sia dei muscoli adduttori che abduttori dopo la reinnervazione, confermando l’ipotesi di
una crescita disordinata degli assoni 26.
Nel 1974 Sato, eseguendo rilievi elettromiografici dopo stimolazione diretta dei
muscoli laringei, concluse che la scarsa
funzionalità di tali muscoli reinnervati
dipendeva sia dalla crescita disordinata
degli assoni che dalla funzione muscolare danneggiata 30.
Mentre tutti gli Autori sono concordi nel
ritenere che la reinnervazione del laringe
costituisce l’unica opzione terapeutica
nelle paralisi ricorrenziali monolaterali,
notevoli controversie nascono su quale
nervo utilizzare nell’anastomosi per ottenere i migliori risultati funzionali.
Roger Crumley, che già in un suo lavoro
del 1982 aveva espresso delle perplessità
riguardo la ricostruzione T-T (terminoterminale) del NLI 11, nel 1988 ha proposto l’utilizzo dell’ansa dell’ipoglosso, in
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particolare della branca diretta al muscolo sternotiroideo 12. Egli raccomanda l’utilizzo di tale nervo per numerose ragioni: innanzitutto la branca dell’ipoglosso
diretta al muscolo sternotiroideo è disposta in posizione anatomica favorevole nei confronti del ricorrente stesso. Inoltre l’attivazione dello sternotiroideo avviene prevalentemente durante l’inspirazione, e durante il ciclo respiratorio è
possibile ottenere un tono di voce continuo. Infine la paralisi del muscolo sternotiroideo, conseguente alla denervazione, causa un rilasciamento della cartilagine tiroidea medializzando così la corda
paralizzata, senza provocare alterazioni
funzionali o danni estetici. Lo stesso Autore, in un lavoro del 1991, riporta le conclusioni di uno studio effettuato su 20 pazienti operati con tale metodica (di cui 12
con completo follow-up) nei quali ha ottenuto un buon risultato funzionale 10.
Altri Autori sono in disaccordo con
Crumley riguardo l’utilizzo dell’ansa
dell’ipoglosso, ritenendo che la sua
azione possa dare come risultato l’adduzione della corda in inspirazione
piuttosto che durante la fonazione 16.
Rice nel 1982 ha proposto l’utilizzo del
nervo laringeo superiore considerandolo
ideale per migliorare la fonazione nella
paralisi unilaterale della corda vocale 29.
Egli sosteneva che tale nervo è attivo
durante la fonazione ed è situato anatomicamente vicino al NLI Successive ricerche eseguite da Woodson hanno però
dimostrato che durante il normale ciclo
respiratorio il muscolo cricotiroideo viene attivato prevalentemente durante
l’inspirazione, potendo determinare
un’ostruzione delle vie aeree 35. Crumley
ha commentato l’utilizzo del nervo laringeo superiore con l’espressione “robbing Peter to pay Paul” (fare un debito
nuovo per pagarne uno vecchio), soste-
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nendo che in tal modo verrebbe meno la
normale azione adduttoria del muscolo
cricotiroideo 9.
Per la reinnervazione laringea nelle paralisi ricorrenziali unilaterali è stato proposto da Alcuni Autori 28 anche l’utilizzo
del nervo ipoglosso quale potenziale donatore. Tali Autori, in accordo con quanto già sostenuto da Crumley, ritengono
che un buon tono muscolare della corda,
con o senza motilità, debba essere preferito a una corda mobile ma incoordinata,
come si osserva in qualche caso di reinnervazione diretta del NLI; tuttavia preferiscono utilizzare il nervo ipoglosso e
non la sua ansa, in quanto in questo modo è possibile evitare sia il fenomeno della sincinesia sia quello dell’inadeguato
numero di assoni rigenerati. Tale nervo
presenta infatti sia il vantaggio di essere
costituito da oltre 9 000 assoni divisi in 5
fascicoli nella sua porzione più distale (si
tenga presente che il NLI è composto da
circa 1 000 assoni, e l’ansa dell’ipoglosso
ne possiede ancora meno), sia quello di
essere attivo quando è richiesta l’adduzione della corda vocale, cioè durante la
deglutizione e la fonazione, mentre è
inattivo durante l’inspirazione. Si tenga
presente inoltre che il nervo ipoglosso
viene impiegato con successo nelle reinnervazioni del nervo facciale con una
morbidità estremamente bassa 7, 25.
Sorprendentemente in letteratura non
sono riportati altri casi che prevedano
l’utilizzo del nervo ipoglosso per la reinnervazione laringea.
Recentemente Chou et al. 6 hanno riproposto la neurorrafia termino-terminale
diretta, sostenendo che i pazienti sottoposti a tale procedura, sebbene non abbiano presentato una motilità attiva della corda vocale, hanno comunque riportato un miglioramento della chiusura
glottica durante la fonazione, con un
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conseguente incremento del tono e del
timbro della voce.
Risulta evidente come non esista un’univocità di pensiero riguardo il trattamento ideale delle lesioni ricorrenziali monolaterali, sebbene molti Autori sostengano
la validità dell’anastomosi ansa-NLI.
La lesione iatrogenica bilaterale dei nervi ricorrenti pone invece problematiche
strategico-terapeutiche totalmente differenti. Nel caso in cui la paralisi sia avvenuta in fase adduttoria e qualora non vi
sia la necessità di una tracheostomia
d’urgenza per risolvere un’insufficienza
respiratoria acuta, si deve comunque
prendere in considerazione il confezionamento di una tracheostomia d’attesa
nel caso di una dispnea invalidante, per
valutare se dopo 6-12 mesi vi sia una ripresa funzionale, specie nei casi in cui la
paralisi è insorta progressivamente (ematoma, edema, ischemia ricorrenziale) dopo un intervento di tiroidectomia 24.
Nel caso invece in cui non vi sia la necessità della tracheostomia, è comunque
necessario attendere 6-12 mesi per valutare l’eventuale ripresa funzionale, che,
qualora si verificasse da un lato, potrebbe porre l’indicazione all’esecuzione
dell’anastomosi ansa-NLI.
In tutte le altre situazioni sarà un otorinolaringoiatra a valutare quale tecnica
utilizzare per ottenere il giusto compromesso tra la possibilità di ripristinare la
funzione fonatoria e il mantenimento di
quella respiratoria.
Fig. 1
La neurorrafia termino-terminale eseguita apponendo 2-3 punti staccati epifascicolari in nylon 9-0
(nei quali normalmente abbiamo riscontrato 4 o 5 fascicoli) e apponendo 2-3 punti staccati epifascicolari in nylon 9-0 con
l’ausilio del Varioscopio (ingrandimento
3.6-9¥) oppure del microscopio operatore
(ingrandimento 4-40¥) (Fig. 2).
Ortensi riferisce nella sua esperienza alcune ricostruzioni con neurorrafia termino-terminale, effettuate contestualmente all’atto operatorio (tiroidectomia
totale per tireopatia plurinodulare). Successivamente l’Autore ha abbandonato
tale metodica, così come la maggior par-
Tecniche di ricostruzione
del NLI
La neurorrafia termino-terminale si esegue procedendo con l’accurata identificazione dei due monconi sezionati (Fig. 1)
Fig. 2
Neurorrafia eseguita mediante l’ausilio
del microscopio operatore (ingrandimento 4-40¥)
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te degli Autori esperti nel settore, per gli
scarsi risultati ottenuti. Quando si esegue infatti una neurorrafia termino-terminale il risultato funzionale è aleatorio:
può essere buono in alcuni casi, ma in
prevalenza è scarso o nullo, a causa della sincinesia dei muscoli adduttori e abduttori con conseguenti fascicolazioni e
scosse spasmodiche delle corde vocali.
Nell’intervento di neurorrafia ansa dell’ipoglosso-NLI si esegue un’incisione leggermente obliqua che dal margine anteriore del muscolo sternocleidomastoideo
(o un paio di centimetri più lateralmente) si dirige inferiormente e medialmente fino a livello del I-II anello tracheale. È
possibile così accedere alla regione paratracheale e identificare l’ansa dell’ipoglosso anteriormente alla vena giugulare interna. Tale accesso, per ovvie ragioni, non è necessario quando la ricostruzione avviene nel contesto dell’intervento in cui il NLI viene sezionato.
Si apre quindi la fascia tesa tra i muscoli
nastriformi e il muscolo sternocleidomastoideo, esponendo la vena giugulare interna. Si cerca la branca dell’ansa diretta
al muscolo sternotiroideo, eventualmente con l’ausilio di un elettrostimolatore
(ma alcuni Autori non ne vedono una
reale necessità), e, una volta identificata,
essa viene sezionata a livello della sua
inserzione muscolare (Fig. 3).
Alcuni Autori sostengono l’utilità di sezionare, a livello dell’inserzione muscolare, anche la branca diretta allo sternoioideo oltre a quella diretta allo sternotiroideo, per ottenere una maggiore
mobilizzazione dell’ansa cervicale (della quale entrambe costituiscono rami);
inoltre quest’ultimo ramo nervoso può
essere utilizzato insieme al ramo per lo
sternoioideo, aumentando così il numero di fibre nervose che porteranno un
ulteriore impulso al NLI 5.
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Fig. 3
Neurorrafia ansa dell’ipoglosso-NLI
A questo punto è opportuno fare alcune
considerazioni anatomiche sull’ansa
cervicale e sui suoi rami.
L’ansa cervicale (denominata nel passato “ansa dell’ipoglosso”) 5 è formata dall’unione di due radici nervose principali che si anastomizzano alla loro estremità. Dall’ansa cervicale originano i rami nervosi destinati ai muscoli nastriformi del collo (omoioideo, sternoioideo e
sternotiroideo). La radice superiore o ramo discendente dell’ipoglosso origina
dalla porzione superiore dell’arco del
nervo ipoglosso e discende lungo la superficie laterale del fascio vascolo-nervoso del collo, frequentemente adesa alla guaina carotidea. La radice inferiore o
ramo discendente del plesso cervicale
origina dall’unione di due rami cervicali, più comunemente C2 e C3, e assume
una posizione posterolaterale rispetto alla vena giugulare interna 33. I nervi diretti ai muscoli sternoioideo e sternotiroideo sono branche terminali di un tronco
comune che origina dall’estremità delle
due radici principali e presenta numerose varianti anatomiche 4.
L’intervento di reinnervazione prosegue, in tecnica microchirurgica e con ausilio di un mezzo ottico di ingrandi-
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mento, con la preparazione del moncone distale del NLI sezionato, che generalmente ha una lunghezza media tra 2
mm e 1 cm nel punto in cui si inserisce
in laringe, e pari a 2 cm inferiormente
all’articolazione cricotiroidea. Tale preparazione risulta ovviamente più agevole nei casi in cui la ricostruzione avvenga nell’ambito dell’intervento che ha
determinato la lesione.
Si esegue quindi l’anastomosi posizionando 2-3 punti staccati epifascicolari in
nylon 9-0 con l’ausilio del varioscopio o
del microscopio operatore; questa fase
presenta delle difficoltà tecniche legate
all’estrema sottigliezza dei fascicoli di
questo nervo, forse tra i più delicati da
manipolare tra tutte le strutture nervose. Dopo il confezionamento dell’anastomosi si iniettano 1-2 cc di colla di fibrina per stabilizzare l’anastomosi (Fig.
4). È necessario che al termine della
neurorrafia non vi sia tensione tra i due
monconi suturati, poiché altrimenti l’anastomosi potrebbe essere danneggiata
dalla fisiologica escursione del laringe
durante la deglutizione e la fonazione. È
inoltre fondamentale che i due nervi abbiano un diametro congruente, perché
se così non fosse non si otterrebbero dei
buoni risultati a causa del fenomeno
della fuga assonale. A tal proposito si
consideri che il NLI ha un diametro di
circa 1 mm e che il tronco nervoso comune che dall’ansa cervicale si dirige ai
muscoli sternoioideo e sternotiroideo
misura 0.9 mm di diametro 5.
Per la valutazione dei risultati vanno
presi in considerazione alcuni parametri pre- e postoperatori. Tutti i pazienti
devono essere sottoposti a videolaringoscopia postoperatoria; a videolaringoscopia preoperatoria devono essere
sottoposti invece solo coloro su cui viene effettuato l’intervento in elezione.
Criteri quali-quantitativi (spettrografia
vocale) della voce devono essere analizzati nell’immediato postoperatorio e a 6
mesi dall’intervento. Tutti i pazienti devono essere preferibilmente sottoposti a
terapia riabilitativa foniatrica.
Ortensi riporta 14 casi in cui ha eseguito
un’anastomosi tra il capo sezionato distale del NLI e il ramo dell’ansa dell’ipoglosso diretto al muscolo sternotiroideo, sei casi contestuali al riscontro operatorio della lesione, e otto casi a una distanza variabile da 6 mesi a 5 anni dall’intervento. Relativamente a questi ultimi, in sei casi è ricorso intraoperatoriamente a iniezione di pasta riassorbibile
della corda paralizzata al fine di darle un
sostegno provvisorio per un periodo di
8-12 settimane, nell’attesa di una ripresa
funzionale del nervo.
Risultati
Fig. 4
Iniezione di colla di fibrina per stabilizzare l’anastomosi
Ortensi non riferisce complicazioni legate a nessuno degli interventi di reinnervazione. La degenza postoperatoria non
ha mai superato i 4 giorni. I primi due
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pazienti della sua serie sottoposti a ricostruzione T-T per lesione unilaterale del
NLI non hanno avuto un miglioramento
del tono e del timbro della voce e alla videolaringoscopia non si è evidenziata
una ripresa del tono della corda vocale
paralizzata, che in un caso presentava
tremolio e fibrillazione tale da rendere
necessaria un’iniezione di teflon nella
corda stessa, in quanto il paziente rifiutava un eventuale reintervento (ansaNLI). Circa i casi trattati mediante anastomosi ansa-NLI, Ortensi riferisce un
buon miglioramento nel 70% dei casi,
miglioramento che è stato dimostrato sia
alla videolaringoscopia dall’aumento
del tono muscolare della corda vocale lesa, sia dall’incremento della voce e del
tono vocale. In questa serie di pazienti la
reinnervazione era avvenuta in alcuni
pazienti contestualmente al riscontro intraoperatorio della lesione, in altri successivamente con un intervallo di tempo
tra i 6 e i 31 mesi (in media 20 mesi).
Dei rimanenti 4 casi, in 3 ha comunque
ottenuto un incremento del tono della
corda vocale paralizzata dimostrato alla
videolaringoscopia, sebbene l’incremento della voce e del tono vocale non
siano stati del tutto soddisfacenti, mentre un caso è sfuggito al follow-up.
In nessun caso trattato ha verificato un
movimento attivo della corda vocale.
Considerazioni
conclusive
La ricostruzione termino-terminale del
nervo laringeo inferiore sezionato sembra essere la più accettabile qualora la
lesione venga riconosciuta nel corso dell’intervento chirurgico, anche perché, a
fronte di un limitato aumento del tempo
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operatorio, consente il miglior affrontamento selettivo dei singoli fascicoli e
non compromette la possibilità di ulteriori procedure correttive. Nonostante
l’apparente razionalità del trattamento,
i risultati sono spesso deludenti, anche
se un lavoro recente 6 rimette di nuovo
in discussione tale teoria per i buoni risultati funzionali pubblicati dagli Autori. L’anastomosi tra il capo laringeo del
NLI e l’ansa cervicale, in particolare la
sua branca terminale destinata al muscolo sternotiroideo, ideale sia dal punto di vista anatomico che per il suo meccanismo d’azione, sembra essere una
valida alternativa alla ricostruzione diretta del nervo sezionato, specie nei casi in cui la ricostruzione avviene in un
secondo tempo e il reperimento del
moncone prossimale del nervo presenta
notevoli difficoltà.
In considerazione dell’elevato rapporto
costi-benefici a fronte di risultati non
sempre eccellenti, i pazienti candidati a
tale intervento devono essere individui
che hanno una forte motivazione al recupero della loro perfetta funzione fonatoria, in buone condizioni generali, di età
non superiore a 70 anni, e che necessitano
della loro voce per motivi professionali.
Le tecniche alternative a tale intervento,
come la tireoplastica di tipo I (secondo
Isshiki 22) e le iniezioni cordali di teflon,
se da una parte presentano il vantaggio
di avere un minor costo (specie per
quanto riguarda il teflon), dall’altra non
presentano gli stessi risultati funzionali
12
. Va oltretutto tenuto presente che,
mentre la tireoplastica di tipo I secondo
Isshiki è reversibile, ciò non accade per
le iniezioni cordali di teflon.
Sulla base della sua esperienza Ortensi
ritiene che la ricostruzione termino-terminale del nervo laringeo inferiore sezionato non offra generalmente buoni ri-
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sultati funzionali; tuttavia, spinto da risultati incoraggianti pubblicati in letteratura, egli ha eseguito recentemente
delle ricostruzioni dirette del nervo sezionato senza che si siano verificati i noti fenomeni della sincinesia, sebbene
nessuno dei pazienti abbia presentato un
movimento attivo della corda vocale.
Benché alcuni Autori abbiano eseguito
esperimenti su animali utilizzando nervi motori di “maggior potenza” (nervo
ipoglosso e nervo frenico) facendo intravedere ottimi risultati anche sull’uomo,
e Autori cinesi riportino ottimi risultati
eseguendo un’anastomosi superselettiva
con la branca adduttoria del NLI sezionato 36, lo stato attuale dell’arte nel campo della reinnervazione del NLI non offre comunque in nessun caso la possibilità di una restitutio ad integrum.
È auspicabile che tali ricerche vengano
applicate in campo clinico in un prossimo futuro, nell’ipotesi concreta di poter realizzare una reinnervazione diretta e selettiva dei due gruppi di muscoli adduttori e abduttori, superando così la già descritta problematica della
sincinesia 35.
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